高危急性胸痛的診斷和處理課件

急性胸痛的診斷和處理

1ppt課件急性胸痛的診斷和處理1ppt

急性胸痛包括了一組致命性疾病其特點(diǎn)是:

起病急變化快死亡率高預(yù)后與搶救是否及時(shí)密切相關(guān)2ppt課件急性胸痛包括了一組致命性疾病2ppt課件

時(shí)刻保持對(duì)這些疾病的警惕性掌握這些疾病主要的臨床特征鑒別這些疾病的合理流程能夠提供必要的檢查手段避免失誤的條件3ppt課件時(shí)刻保持對(duì)這些疾病的警惕性避免失誤的條件3ppt課件

診斷思維的程序

4ppt課件4ppt課件

急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以講清楚確切的開(kāi)始時(shí)間慢性發(fā)生的胸痛，開(kāi)始的時(shí)間往往不明確急診醫(yī)生關(guān)注的主要對(duì)象是急性胸痛急性還是慢性胸痛？5ppt課件急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以講清楚確切的開(kāi)始時(shí)間急性還

腹部疾病也可引起胸痛：急性胰腺炎和潰瘍病可引起左側(cè)胸痛，膈下膿腫和肝膽疾病可引起右側(cè)胸痛。通過(guò)腹部體征、血清生化檢查、B超、內(nèi)鏡等檢查不難鑒別是否由胸外疾病引起的？6ppt課件腹部疾病也可引起胸痛：是否由胸外疾病引起的？6ppt課件

胸壁疾病包括皮膚、皮下組織、肌肉、神經(jīng)和骨骼關(guān)節(jié)病變特點(diǎn)：疼痛部位固定患處、局部壓痛明顯、胸廓活動(dòng)時(shí)疼痛加劇胸壁疾病還是胸腔內(nèi)疾?。?ppt課件胸壁疾病包括皮膚、皮下組織、肌肉、神經(jīng)和骨骼關(guān)節(jié)病變胸壁疾

胸痛部位不明確、患者情緒激動(dòng)、煩躁等，體檢常無(wú)明顯異常，如過(guò)度換氣綜合征是否是功能性改變引起的？8ppt課件胸痛部位不明確、患者情緒激動(dòng)、煩躁等，體檢常無(wú)明顯異常，如

胸痛劇烈的程度與病情的嚴(yán)重程度往往不成比例要注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定，如出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常、甚至休克者，提示病情兇險(xiǎn)病情是否危重？9ppt課件胸痛劇烈的程度與病情的嚴(yán)重程度往往不成比例病情是否危重？9

鑒別診斷要考慮的問(wèn)題10ppt課件鑒別診斷要考慮的問(wèn)題10ppt課件

年齡性別病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查第一印象主要參考項(xiàng)目11ppt課件年齡主要參考項(xiàng)目11ppt課件詢問(wèn)病史應(yīng)該注意起病緩急，過(guò)去有無(wú)類似的胸痛出現(xiàn)有無(wú)外傷，誘發(fā)、加重及緩解的因素胸痛的部位、性質(zhì)伴隨情況：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、吞咽困難、惡心、嘔吐、進(jìn)行性消瘦等12ppt課件詢問(wèn)病史應(yīng)該注意起病緩急，過(guò)去有無(wú)類似的胸痛出現(xiàn)12ppt課

檢查的選擇13ppt課件檢查的選擇13ppt課件

檢查胸痛原因的手段很多，但在選擇時(shí)我們要考慮的是：選擇最需要的檢查檢查要有先后順序常用的檢查有：心電圖

X線化驗(yàn)

B超14ppt課件檢查胸痛原因的手段很多，但在選擇時(shí)我們要考慮的是：14pp

心律失常冠心病，心肌梗塞心包炎肺梗塞心電圖15ppt課件心律失常心電圖15ppt課件

肺部炎癥肺動(dòng)脈栓塞氣胸肺及胸膜腫瘤主動(dòng)脈夾層心影大小及心臟搏動(dòng)X線檢查（常規(guī)、CT、MR）16ppt課件肺部炎癥X線檢查（常規(guī)、CT、MR）16ppt課件

膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等肺動(dòng)脈栓塞主動(dòng)脈夾層二維超聲及血管多普勒17ppt課件膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等二維超聲及血管多普勒17ppt

血、尿、便常規(guī)CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer其他：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能等化驗(yàn)檢查18ppt課件血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)檢查18ppt課件

最可能的疾病最需要排除的疾病最能明確診斷的檢查最便捷的檢查如何檢查對(duì)病人最安全生命體征的檢測(cè)是最基本的決定檢查的順序時(shí)要考慮19ppt課件最可能的疾病決定檢查的順序時(shí)要考慮19ppt課件

心電圖

CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、血?dú)夥治?、電解質(zhì)；

放射檢查

二維超聲及彩色多普勒

急性胸痛輔助檢查的順序20ppt課件心電圖急性胸痛輔助檢查的順序

常見(jiàn)胸痛的診斷與鑒別診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征21ppt課件常見(jiàn)胸痛的診斷與鑒別診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征21ppt課件

急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分型：

心電圖有兩種形式，

ST段抬高，ST段不抬高。

ST段抬高的ACS表現(xiàn)為ST段抬高的心梗（STEMI）

ST段不抬高的ACS分為非ST段抬高心梗（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）22ppt課件急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分型：22ppt課件

NSTEMI與UAP的區(qū)別仍可采用CK-MB，即CK-MB≥正常上限的2倍稱為NSTEMI，反之稱為UAP。據(jù)觀察，在伴有休息胸痛的不穩(wěn)定心絞痛的病人中，大約1/3的人肌鈣蛋白升高，而肌鈣蛋白升高的病人隨訪發(fā)生MI或死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于不升高者。23ppt課件NSTEMI與UAP的區(qū)別仍可采用CK-MB，即CK-

急性冠狀動(dòng)脈綜合征的識(shí)別（1）不穩(wěn)定性心絞痛：凡有冠心病危險(xiǎn)因素的病人，一旦出現(xiàn)下列癥狀，都應(yīng)考慮ACS的可能。

①胸部不適，壓迫感、壓榨感、充填感；可持續(xù)數(shù)分鐘或反復(fù)發(fā)作。

②上半身其他部位不適，上肢、背部、頸部、頜部或胃部等任何部位。

③氣短，可伴有胸部不適，也可先出現(xiàn)。

④其他，如出冷汗、惡心等。24ppt課件

急性冠狀動(dòng)脈綜合征的識(shí)別24ppt課件

（2）心電圖：ST段缺血性壓低即使僅0.05mV的動(dòng)態(tài)改變對(duì)診斷和預(yù)后判斷亦有重要價(jià)值，而單獨(dú)T波倒置必須≥0.3mV才有診斷特異性。（3）心臟標(biāo)志物：CK-MB、TnT、TnI陽(yáng)性者應(yīng)診為AMI。但心肌細(xì)胞損傷4小時(shí)，TnT(TnI)才開(kāi)始升高，故可疑病例應(yīng)予復(fù)查。25ppt課件（2）心電圖：ST段缺血性壓低25ppt課件

（4）非ST段抬高心肌梗死：

NSTEMI的主要診斷依據(jù)為缺血性胸痛，心電圖大多數(shù)有彌漫性缺血型ST段壓低，心肌損傷標(biāo)記物增高且有動(dòng)態(tài)變化。預(yù)測(cè)將發(fā)生NSTEAM的危險(xiǎn)因素有：① 過(guò)去未作過(guò)PTCA者。

②胸痛持續(xù)≥60分鐘。

③來(lái)診時(shí)ST段偏移者。

④新近發(fā)生的心絞痛。26ppt課件（4）非ST段抬高心肌梗死：26ppt課件

（5）ST段抬高的心肌梗死：確診需要符合下列三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)；

①持續(xù)性缺血性胸痛。

②心電圖出現(xiàn)心肌缺血壞死的ST段抬高和異常的Q波等動(dòng)態(tài)變化。

③心肌酶譜、心肌損傷標(biāo)記物肌鈣蛋白（TnT）(TnI)升高且有動(dòng)態(tài)變化。27ppt課件（5）ST段抬高的心肌梗死：27ppt課件

不穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)度分層分層 心絞痛 ST時(shí)間TnT

低危

初發(fā)、惡化性勞力性心絞痛，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作 ≤1mm＜20min(-)

中危 1.一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作（多由勞力性心絞痛進(jìn)展）

2.梗死后心絞痛 ＞1mm

＜20min(-)or±

高危 1.48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛

2.梗死后心絞痛 ＞1mm

＞20min（++） 5.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的危險(xiǎn)度分層：28ppt課件不穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)度分層5.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的危

無(wú)合并癥，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；

低危

不伴有反復(fù)缺血發(fā)作；先以肝素等治療，穩(wěn)定后行冠造

中危伴有持續(xù)性或發(fā)作性心絞痛短期藥物治療觀察，并做冠造準(zhǔn)備

高危 并發(fā)心源性休克，急性肺水腫或持續(xù)性低血壓。在藥物治療的基礎(chǔ)上盡早冠造以決定進(jìn)一步針對(duì)性治療非ST段抬高心梗危險(xiǎn)度分層29ppt課件無(wú)合并癥，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；非ST

ST段抬高的心梗危險(xiǎn)度分層低危 無(wú)肺淤血或休克表現(xiàn)（KiLLiPI級(jí)），預(yù)后好。僅有輕度肺淤血或僅有S3奔馬律（KiLLiPⅡ

級(jí)），預(yù)后較好中危 肺水腫（KiLLiPⅢ級(jí)）病人常有彌漫性左室功能不全或二尖瓣關(guān)閉不全，需進(jìn)行強(qiáng)化治療

高危有心源性休克（KiLLiPⅣ級(jí)）病人預(yù)后嚴(yán)重30ppt課件ST段抬高的心梗危險(xiǎn)度分層30pp

KiLLiP分級(jí)死亡率Ⅰ級(jí)：肺部無(wú)濕羅音，無(wú)S38%Ⅱ級(jí)：肺部濕羅音不足肺野的50%，或有S3。30%

Ⅲ級(jí)：肺部濕羅音在肺野的50%以上，多有肺水腫。44%Ⅳ級(jí)：心源休克80-100%31ppt課件KiLLiP分級(jí)4．急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療對(duì)策

ST段抬高的病人應(yīng)盡早、完全和徹底地實(shí)現(xiàn)冠脈的再灌注（TIMI3級(jí)），主要方法是溶栓治療、PTCA或CABG。

32ppt課件4．急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療對(duì)策32ppt課件

6.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的早期處理（1） 不穩(wěn)定性心絞痛一旦UAP診斷確立，特別是仍有癥狀者，應(yīng)盡快開(kāi)始強(qiáng)化治療。強(qiáng)化治療原則：盡快收入CCU，吸氧，鎮(zhèn)靜，阿司匹林，低分子肝素，硝酸鹽，β-阻滯劑。如仍有復(fù)發(fā)性胸痛或癥狀加重者，急診冠造。33ppt課件6.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的早期處理33ppt課件

（2）非ST段抬高心梗特別強(qiáng)調(diào)，UAP及NSTEMI病人不應(yīng)使用溶栓劑。以血小板為主，故溶栓效果差；相反，溶栓劑可激活血小板，并因溶解少量纖維蛋白使創(chuàng)面暴露，致使斑塊更不穩(wěn)定，并引起斑塊內(nèi)出血。34ppt課件（2）非ST段抬高心梗34ppt課件

7.ST段抬高的ACS的救治（1） 概念：STEACS是由于冠脈粥樣斑塊破裂，致血栓形成阻塞冠脈，治療目的是盡早開(kāi)通冠脈血流，防止梗死擴(kuò)大，挽救瀕死心肌，預(yù)防猝死及并發(fā)癥。（2） 一般治療，臥床，止痛，通便。（3） 抗血小板治療：阿司匹林，抵克力得/氯吡格雷。35ppt課件7.ST段抬高的ACS的救治35ppt課件

硝酸酯類：

對(duì)于SBP＜90mmHg，心率＜50次/min，右室梗塞者避免使用硝甘。（4） 抗心肌缺血治療36ppt課件硝酸酯類：（4） 抗心肌缺血治療36ppt課件

β-阻滯劑：除非有肺水腫，不穩(wěn)定的左心衰竭，低血壓（SBP＜90mmHg），支喘，嚴(yán)重的緩慢性心律失常等，應(yīng)常規(guī)使用。阿替洛爾12.5-25mg/天，美托洛爾25-50mg/天。鈣拮抗劑：僅用于β阻滯劑有禁忌或經(jīng)上述治療仍有頑固性缺血的患者。無(wú)心功不全者，優(yōu)先考慮使用二氫吡啶類，合心爽30mg3次/日。有心功不全者，可用長(zhǎng)效二氫吡啶類，洛活喜。37ppt課件β-阻滯劑：除非有肺水腫，不穩(wěn)定的左心衰竭，低血壓

(5)ACEI：對(duì)于ST段抬高的前壁AMI或伴有心功不全者，應(yīng)盡早使用ACEI。對(duì)于下壁AMI或心功正常者，亦考慮使用，早期應(yīng)用ACEI可降低AMI病死率，其EF值越低受益越明顯。

38ppt課件(5)ACEI：對(duì)于ST段抬高的前壁AMI或伴有心功不

(6)再灌注治療：再灌注治療是AMI治療史上降低病死率、改善預(yù)后最顯著的一項(xiàng)措施；有三種手段。溶栓治療：對(duì)于胸痛發(fā)?。?0分鐘且≤12小時(shí)，兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，于肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，于胸導(dǎo)≥0.2mV，（或新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯）如無(wú)禁忌癥，均應(yīng)考慮溶栓治療。39ppt課件(6)再灌注治療：再灌注治療是AMI治療史上降低病死率

絕對(duì)禁忌癥：①任何時(shí)候發(fā)生的出血性中風(fēng)、一年內(nèi)發(fā)生的缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外。

②合并顱內(nèi)腫瘤。

③活動(dòng)性內(nèi)出血（不包括行經(jīng)期）高度懷疑主動(dòng)脈夾層。40ppt課件絕對(duì)禁忌癥：40ppt課件

尿激酶150萬(wàn)U+5%GS250mlIV點(diǎn)/30分鐘內(nèi)阿替普酶90分鐘或3小時(shí)方案41ppt課件尿激酶150萬(wàn)U+5%GS250mlI

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）有條件者考慮直接PCI，尤其是對(duì)溶栓禁忌者或?qū)τ诤喜⒈盟ソ?、心源性休克者，行急診PCI，或?qū)τ谌芩ㄊ⌒醒a(bǔ)救性PCI。

PCI的主要目的是迅速開(kāi)通“罪犯血管”，恢復(fù)其遠(yuǎn)端血流。冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）如造影顯示為左主干病變或多支彌漫性血管病變，應(yīng)行緊急CABG。42ppt課件經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）42ppt課件

7.抗凝治療低分子肝素療效優(yōu)于肝素，且不用檢測(cè)APTT，停藥后無(wú)反跳，使用方便，可優(yōu)先考慮。43ppt課件7.抗凝治療43ppt課件

8.他汀類藥物他汀類除降脂以外還能改善內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊，減輕炎癥，抑制脂蛋白氧化，提高糖耐量，改善血流變及抗血栓。44ppt課件8.他汀類藥物44ppt課件

肺動(dòng)脈栓塞

PULMONRYEMBOLIST（PE）

45ppt課件肺動(dòng)脈栓塞

PULMONRY

一.定義肺栓塞：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。46ppt課件一.定義46ppt課件

四.臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際上是一較廣的臨床譜，所見(jiàn)主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的狀態(tài)。47ppt課件四.臨床表現(xiàn)47ppt課件

但基本上有五個(gè)臨床征候群：1.

猝死2. 急性肺心病：突然呼吸困難，瀕死感，紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷，突然栓塞2個(gè)肺葉以上的患者。3.

肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血胸膜摩擦音或胸腔積液。不能解釋的呼吸困難：梗塞面積較小，是提示死腔增加的唯一癥狀。5. 慢性反復(fù)性肺血栓栓塞48ppt課件但基本上有五個(gè)臨床征候群：48ppt課件

（一）肺栓塞的常見(jiàn)癥狀1．呼吸困難：最常見(jiàn)，約占84-90%，尤以活動(dòng)后明顯，靜息下緩解。2．胸痛：約占70%，突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，呼吸時(shí)加重。3．咯血：提示肺梗死的癥狀，多在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。4．驚恐：發(fā)生率55%，與胸痛或低氧血癥有關(guān)。5．咳嗽：約占37%，干咳或少痰。6．暈厥：約占13%，主要原因是大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的腦供血不全。

7.腹痛：可能與膈肌刺激或腸缺血有關(guān)。49ppt課件（一）肺栓塞的常見(jiàn)癥狀49ppt課件

（一）體格檢查1．一般檢查：低熱，占肺栓塞的43%，持續(xù)一周。

70%有呼吸頻率加快，＞20次/分有診斷意義。2．心血管體征：

53%有肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)。頸靜脈充盈，搏動(dòng)增強(qiáng)，肺栓塞重要的體征。肝臟增大，肝頸反流征和下肢浮腫。50ppt課件（一）體格檢查50ppt課件

3．呼吸系統(tǒng)體征：病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性羅音（15%）；

51ppt課件3．呼吸系統(tǒng)體征：病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性

4．實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）化驗(yàn)檢查：血漿D-二聚體測(cè)定,其敏感性在90%以上,＜500mg/L提示無(wú)急性肺栓塞，有排除診斷的價(jià)值。（2）動(dòng)脈血氧檢查：肺血管床堵塞15-20%即可出現(xiàn)血氧分壓下降，PaO2＜80mmHg者發(fā)生率為88%，12%患者血氧正常，76%有低氧血癥，93%有低碳酸血癥。52ppt課件4．實(shí)驗(yàn)室檢查：52ppt課件

（3）心電圖：肺栓塞的心電圖無(wú)特異性改變。較有意義的是SIQⅢTⅢ改變。TV1-4倒置，類似冠狀T。（4）X線檢查：

①胸片：急性肺栓塞患者約80%胸部X線不正常。常見(jiàn)有浸潤(rùn)或梗死陰影。

②肺動(dòng)脈造影：是唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)），小到3mm的栓子也可確定。檢查致殘率1%，死亡率0.01-0.5%。

③螺旋CT和電子束CT：可直接顯示肺血管，后者可顯示肺段血管。53ppt課件（3）心電圖：53ppt課件

（4）超聲心動(dòng)圖檢查：

直接征象：右心可見(jiàn)血栓；間接征象：右心室擴(kuò)張（71-100%）；右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加（72%）；左室徑變?。?8%）。

54ppt課件（4）超聲心動(dòng)圖檢查：54ppt課件

（5）放射性核素掃描：

55ppt課件55ppt課件

肺栓塞的治療：（一）急性肺栓塞的治療1.急救措施：第1-2天最危險(xiǎn)，收入CCU。①一般處理：鎮(zhèn)靜、吸氧。②抗休克：56ppt課件肺栓塞的治療：56ppt課件

（3）改善呼吸：有支氣管哮喘可用氨茶堿57ppt課件（3）改善呼吸：57ppt課件

1.溶栓治療：是藥物直接或間接的將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，溶解血栓。58ppt課件1.溶栓治療：58ppt課件（1） 尿激酶（UrokinaseUK）：

59ppt課件（1） 尿激酶（UrokinaseUK）：59ppt課件（2） 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）系最新的溶栓劑，rt-PA無(wú)抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，對(duì)纖維蛋白比SK/UK更具有特異性。60ppt課件（2） 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）系最新的急性肺栓塞溶栓適應(yīng)癥：①大塊肺栓塞（超過(guò)兩個(gè)肺葉血管）。②不管栓塞血管大小伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者。③并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注。61ppt課件急性肺栓塞溶栓適應(yīng)癥：61ppt課件

栓塞溶栓治療的具體實(shí)施：① 溶栓前必須確定診斷。② 溶栓時(shí)間窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓時(shí)間限在5天之內(nèi)，但現(xiàn)在已將溶栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至14天。62ppt課件栓塞溶栓治療的具體實(shí)施：62ppt課件

3.抗凝治療

肺栓塞的抗凝治療是有效而重要的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，抗凝治療組的生存率是92%，復(fù)發(fā)率是16%。而非抗凝組則分別是42%和55%,差異顯著。63ppt課件3.抗凝治療63ppt課件

法華令肝素/低分子肝素

64ppt課件法華令64ppt課件

4.介入治療①導(dǎo)管破碎肺栓塞：用于伴休克的大塊肺栓塞，而溶栓和抗凝治療禁忌的患者，有效率60%，死亡率20%。②安裝下腔靜脈濾器：可防止肺栓塞的復(fù)發(fā)。

5.手術(shù)治療：用于伴休克的大的肺栓塞，收縮壓低到100mmHg，中心靜脈壓上升，腎功衰竭，內(nèi)科治療失敗或不宜者。65ppt課件4.介入治療65ppt課件主動(dòng)脈夾層

66ppt課件主動(dòng)脈夾層66ppt課件定義：主動(dòng)脈夾層（aorticdissection）主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫。67ppt課件67ppt課件

（一）疼痛:

夾層分離突然發(fā)生時(shí)85%患者突感疼痛,73%患者胸痛,A型多在前胸,B型多在背部、腹部，疼痛劇烈難以忍受，起病后驟達(dá)高峰，呈刀割樣或撕裂樣68ppt課件68ppt課件（二）高血壓：

B型患者70%有高血壓。因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低69ppt課件（二）高血壓：69ppt課件

(三)

心血管癥狀（1）

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期吹風(fēng)樣雜音，脈壓增寬，可有心力衰竭

(2)

脈搏改變：一側(cè)脈搏減弱或消失，見(jiàn)于頸、肱、股動(dòng)脈

(3)

胸鎖關(guān)節(jié)或在胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性包塊

(4)

可有心包摩擦音，破入心包引起心包填塞（5）胸腔積液:夾層破入胸膜腔

70ppt課件(三)

心血管癥狀70ppt課件

（四）神經(jīng)癥狀:

主動(dòng)脈夾層延伸到主動(dòng)脈分支頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、截癱、麻木、視力和二便障礙（五）壓迫癥狀：主動(dòng)脈夾層壓迫腹腔動(dòng)脈，腸系膜動(dòng)脈可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑便等還可出現(xiàn)霍納氏綜合癥，上腔靜脈綜合癥、血尿、尿閉

71ppt課件（四）神經(jīng)癥狀:71ppt課件輔助檢查：（一）心電圖：左室肥大、非特異性ST-T改變，病變累及冠脈時(shí)可出現(xiàn)急性缺血或心梗改變

72ppt課件輔助檢查：72ppt課件（二）X線：上縱隔或主動(dòng)脈弓影增大，外形不規(guī)則，主動(dòng)脈壁明顯增厚（正常2-3mm）到10mm時(shí)提示主動(dòng)脈夾層分離可能性，若超過(guò)10mm則肯定本病

CT可顯示病變的主動(dòng)脈擴(kuò)張，鈣化的內(nèi)膜向中央移位提示主動(dòng)脈夾層，向外移位提示單純動(dòng)脈瘤73ppt課件（二）X線：73ppt課件（三）超聲心動(dòng)圖：對(duì)診斷升主動(dòng)脈夾層分離有重要意義。可出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層分離的內(nèi)膜片呈內(nèi)膜擺動(dòng)征和主動(dòng)脈真假雙腔74ppt課件（三）超聲心動(dòng)圖：74ppt課件（四）MRI：能直接顯示主動(dòng)脈夾層的真假腔，顯示內(nèi)膜撕裂的位置和剝離的內(nèi)膜片或血栓，能確定夾層的范圍和分型及與分支的關(guān)系

（五）DSA：數(shù)字減影血管造影，對(duì)B型主動(dòng)脈夾層分離的診斷較明確，可發(fā)現(xiàn)夾層的位置、范圍

75ppt課件（四）MRI：75ppt課件診斷：急起劇烈胸痛、血壓高、突發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，兩側(cè)脈搏不等或觸及搏動(dòng)性腫塊應(yīng)考慮此癥，可進(jìn)行一系列檢查確診

76ppt課件診斷：76ppt課件治療：一旦疑似或診為本病，馬上住院、監(jiān)測(cè)治療目標(biāo)：減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度和外周動(dòng)脈壓，控制收縮壓在100-120mmHg，心率在60-75次/分77ppt課件治療：77ppt課件

（一）緊急治療：（1）止痛：?jiǎn)岱龋?）補(bǔ)充血容量（3）降壓：合并高血壓者硝普鈉靜點(diǎn)2.5-5mg/min，艾司洛爾、美托洛爾、阿替洛爾，使收縮壓110mmHg或足以維持尿量30ml/h。血壓不高者可靜脈給普萘洛爾1mg/4-6h或口服20mg/6h，血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層分離停止擴(kuò)展的臨床指征。

78ppt課件（一）緊急治療：78ppt課件（二）鞏固治療：緩慢發(fā)展的遠(yuǎn)端主動(dòng)脈夾層，可繼續(xù)內(nèi)科治療，保持收縮壓在100-120mmHg，可加服開(kāi)博通25-50mg3次/日

79ppt課件（二）鞏固治療：79ppt課件

氣胸

80ppt課件氣胸80ppt課件

定義：當(dāng)胸膜因病變或外傷破裂時(shí)，胸膜腔與大氣溝通，氣流進(jìn)入胸腔，形成胸膜腔積氣，稱為氣胸（Pneumothorax）

81ppt課件定義：81ppt課件

臨床表現(xiàn)：

取決于發(fā)生的快慢、肺萎縮的程度常有咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因，不少在正?；顒?dòng)或休息時(shí)發(fā)病典型癥狀呈突發(fā)胸痛、銳痛，常位于氣胸同側(cè)。繼之出現(xiàn)呼吸困難和刺激性干咳，氣急顯著，紫紺、不能平臥胸廓膨隆，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診鼓音，心、肝濁音界消失，語(yǔ)顫、呼吸音均減弱或消失，心臟、氣管移位82ppt課件臨床表現(xiàn)：82ppt課件

X線檢查：

典型表現(xiàn)為肺向肺門萎陷呈圓球形陰影，氣體常聚集于胸腔外側(cè)或肺尖，局部透光度增加，無(wú)肺紋理83ppt課件X線檢查：83ppt課件

診斷：突發(fā)的劇烈胸痛和呼吸困難，可做X線檢查明確血?dú)庑兀盒啬ふ尺B帶的血管撕裂，發(fā)病急驟，除胸悶氣短外，胸痛呈持續(xù)性加重，伴有頭暈、蒼白、脈細(xì)速、低血壓、液氣平面，穿刺為全血84ppt課件診斷：突發(fā)的劇烈胸痛和呼吸困難，可做X線檢查明確84ppt

治療：（一）一般治療：臥床、少言

，肺壓縮20%以下不伴有呼吸困難者，每日吸收1.25%，高流量吸氧>3L/分，可使氣體吸收加快到4.2%85ppt課件治療：85ppt課件

（二）排氣療法：1.氣胸箱穿刺抽氣：坐位或仰臥位，患者第二前肋鎖中線外或第四肋腋前線處，消毒、鋪巾、局麻、進(jìn)針、測(cè)壓抽氣至呼吸困難緩解胸內(nèi)壓在-2~-4cmH2o，留針3分鐘，壓力不增加，出針

2.胸腔閉式引流：肺壓縮30%以上或復(fù)發(fā)性氣胸、或張力性氣胸、血?dú)庑?/p>

86ppt課件（二）排氣療法：86ppt課件謝謝87ppt課件謝謝87ppt課件

急性胸痛的診斷和處理

88ppt課件急性胸痛的診斷和處理1ppt

急性胸痛包括了一組致命性疾病其特點(diǎn)是:

起病急變化快死亡率高預(yù)后與搶救是否及時(shí)密切相關(guān)89ppt課件急性胸痛包括了一組致命性疾病2ppt課件

時(shí)刻保持對(duì)這些疾病的警惕性掌握這些疾病主要的臨床特征鑒別這些疾病的合理流程能夠提供必要的檢查手段避免失誤的條件90ppt課件時(shí)刻保持對(duì)這些疾病的警惕性避免失誤的條件3ppt課件

診斷思維的程序

91ppt課件4ppt課件

急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以講清楚確切的開(kāi)始時(shí)間慢性發(fā)生的胸痛，開(kāi)始的時(shí)間往往不明確急診醫(yī)生關(guān)注的主要對(duì)象是急性胸痛急性還是慢性胸痛？92ppt課件急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以講清楚確切的開(kāi)始時(shí)間急性還

腹部疾病也可引起胸痛：急性胰腺炎和潰瘍病可引起左側(cè)胸痛，膈下膿腫和肝膽疾病可引起右側(cè)胸痛。通過(guò)腹部體征、血清生化檢查、B超、內(nèi)鏡等檢查不難鑒別是否由胸外疾病引起的？93ppt課件腹部疾病也可引起胸痛：是否由胸外疾病引起的？6ppt課件

胸壁疾病包括皮膚、皮下組織、肌肉、神經(jīng)和骨骼關(guān)節(jié)病變特點(diǎn)：疼痛部位固定患處、局部壓痛明顯、胸廓活動(dòng)時(shí)疼痛加劇胸壁疾病還是胸腔內(nèi)疾?。?4ppt課件胸壁疾病包括皮膚、皮下組織、肌肉、神經(jīng)和骨骼關(guān)節(jié)病變胸壁疾

胸痛部位不明確、患者情緒激動(dòng)、煩躁等，體檢常無(wú)明顯異常，如過(guò)度換氣綜合征是否是功能性改變引起的？95ppt課件胸痛部位不明確、患者情緒激動(dòng)、煩躁等，體檢常無(wú)明顯異常，如

胸痛劇烈的程度與病情的嚴(yán)重程度往往不成比例要注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定，如出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常、甚至休克者，提示病情兇險(xiǎn)病情是否危重？96ppt課件胸痛劇烈的程度與病情的嚴(yán)重程度往往不成比例病情是否危重？9

鑒別診斷要考慮的問(wèn)題97ppt課件鑒別診斷要考慮的問(wèn)題10ppt課件

年齡性別病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查第一印象主要參考項(xiàng)目98ppt課件年齡主要參考項(xiàng)目11ppt課件詢問(wèn)病史應(yīng)該注意起病緩急，過(guò)去有無(wú)類似的胸痛出現(xiàn)有無(wú)外傷，誘發(fā)、加重及緩解的因素胸痛的部位、性質(zhì)伴隨情況：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、吞咽困難、惡心、嘔吐、進(jìn)行性消瘦等99ppt課件詢問(wèn)病史應(yīng)該注意起病緩急，過(guò)去有無(wú)類似的胸痛出現(xiàn)12ppt課

檢查的選擇100ppt課件檢查的選擇13ppt課件

檢查胸痛原因的手段很多，但在選擇時(shí)我們要考慮的是：選擇最需要的檢查檢查要有先后順序常用的檢查有：心電圖

X線化驗(yàn)

B超101ppt課件檢查胸痛原因的手段很多，但在選擇時(shí)我們要考慮的是：14pp

心律失常冠心病，心肌梗塞心包炎肺梗塞心電圖102ppt課件心律失常心電圖15ppt課件

肺部炎癥肺動(dòng)脈栓塞氣胸肺及胸膜腫瘤主動(dòng)脈夾層心影大小及心臟搏動(dòng)X線檢查（常規(guī)、CT、MR）103ppt課件肺部炎癥X線檢查（常規(guī)、CT、MR）16ppt課件

膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等肺動(dòng)脈栓塞主動(dòng)脈夾層二維超聲及血管多普勒104ppt課件膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等二維超聲及血管多普勒17ppt

血、尿、便常規(guī)CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer其他：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能等化驗(yàn)檢查105ppt課件血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)檢查18ppt課件

最可能的疾病最需要排除的疾病最能明確診斷的檢查最便捷的檢查如何檢查對(duì)病人最安全生命體征的檢測(cè)是最基本的決定檢查的順序時(shí)要考慮106ppt課件最可能的疾病決定檢查的順序時(shí)要考慮19ppt課件

心電圖

CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、血?dú)夥治?、電解質(zhì)；

放射檢查

二維超聲及彩色多普勒

急性胸痛輔助檢查的順序107ppt課件心電圖急性胸痛輔助檢查的順序

常見(jiàn)胸痛的診斷與鑒別診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征108ppt課件常見(jiàn)胸痛的診斷與鑒別診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征21ppt課件

急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分型：

心電圖有兩種形式，

ST段抬高，ST段不抬高。

ST段抬高的ACS表現(xiàn)為ST段抬高的心梗（STEMI）

ST段不抬高的ACS分為非ST段抬高心梗（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）109ppt課件急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分型：22ppt課件

NSTEMI與UAP的區(qū)別仍可采用CK-MB，即CK-MB≥正常上限的2倍稱為NSTEMI，反之稱為UAP。據(jù)觀察，在伴有休息胸痛的不穩(wěn)定心絞痛的病人中，大約1/3的人肌鈣蛋白升高，而肌鈣蛋白升高的病人隨訪發(fā)生MI或死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于不升高者。110ppt課件NSTEMI與UAP的區(qū)別仍可采用CK-MB，即CK-

急性冠狀動(dòng)脈綜合征的識(shí)別（1）不穩(wěn)定性心絞痛：凡有冠心病危險(xiǎn)因素的病人，一旦出現(xiàn)下列癥狀，都應(yīng)考慮ACS的可能。

①胸部不適，壓迫感、壓榨感、充填感；可持續(xù)數(shù)分鐘或反復(fù)發(fā)作。

②上半身其他部位不適，上肢、背部、頸部、頜部或胃部等任何部位。

③氣短，可伴有胸部不適，也可先出現(xiàn)。

④其他，如出冷汗、惡心等。111ppt課件

急性冠狀動(dòng)脈綜合征的識(shí)別24ppt課件

（2）心電圖：ST段缺血性壓低即使僅0.05mV的動(dòng)態(tài)改變對(duì)診斷和預(yù)后判斷亦有重要價(jià)值，而單獨(dú)T波倒置必須≥0.3mV才有診斷特異性。（3）心臟標(biāo)志物：CK-MB、TnT、TnI陽(yáng)性者應(yīng)診為AMI。但心肌細(xì)胞損傷4小時(shí)，TnT(TnI)才開(kāi)始升高，故可疑病例應(yīng)予復(fù)查。112ppt課件（2）心電圖：ST段缺血性壓低25ppt課件

（4）非ST段抬高心肌梗死：

NSTEMI的主要診斷依據(jù)為缺血性胸痛，心電圖大多數(shù)有彌漫性缺血型ST段壓低，心肌損傷標(biāo)記物增高且有動(dòng)態(tài)變化。預(yù)測(cè)將發(fā)生NSTEAM的危險(xiǎn)因素有：① 過(guò)去未作過(guò)PTCA者。

②胸痛持續(xù)≥60分鐘。

③來(lái)診時(shí)ST段偏移者。

④新近發(fā)生的心絞痛。113ppt課件（4）非ST段抬高心肌梗死：26ppt課件

（5）ST段抬高的心肌梗死：確診需要符合下列三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)；

①持續(xù)性缺血性胸痛。

②心電圖出現(xiàn)心肌缺血壞死的ST段抬高和異常的Q波等動(dòng)態(tài)變化。

③心肌酶譜、心肌損傷標(biāo)記物肌鈣蛋白（TnT）(TnI)升高且有動(dòng)態(tài)變化。114ppt課件（5）ST段抬高的心肌梗死：27ppt課件

不穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)度分層分層 心絞痛 ST時(shí)間TnT

低危

初發(fā)、惡化性勞力性心絞痛，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作 ≤1mm＜20min(-)

中危 1.一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作（多由勞力性心絞痛進(jìn)展）

2.梗死后心絞痛 ＞1mm

＜20min(-)or±

高危 1.48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛

2.梗死后心絞痛 ＞1mm

＞20min（++） 5.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的危險(xiǎn)度分層：115ppt課件不穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)度分層5.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的危

無(wú)合并癥，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；

低危

不伴有反復(fù)缺血發(fā)作；先以肝素等治療，穩(wěn)定后行冠造

中危伴有持續(xù)性或發(fā)作性心絞痛短期藥物治療觀察，并做冠造準(zhǔn)備

高危 并發(fā)心源性休克，急性肺水腫或持續(xù)性低血壓。在藥物治療的基礎(chǔ)上盡早冠造以決定進(jìn)一步針對(duì)性治療非ST段抬高心梗危險(xiǎn)度分層116ppt課件無(wú)合并癥，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；非ST

ST段抬高的心梗危險(xiǎn)度分層低危 無(wú)肺淤血或休克表現(xiàn)（KiLLiPI級(jí)），預(yù)后好。僅有輕度肺淤血或僅有S3奔馬律（KiLLiPⅡ

級(jí)），預(yù)后較好中危 肺水腫（KiLLiPⅢ級(jí)）病人常有彌漫性左室功能不全或二尖瓣關(guān)閉不全，需進(jìn)行強(qiáng)化治療

高危有心源性休克（KiLLiPⅣ級(jí)）病人預(yù)后嚴(yán)重117ppt課件ST段抬高的心梗危險(xiǎn)度分層30pp

KiLLiP分級(jí)死亡率Ⅰ級(jí)：肺部無(wú)濕羅音，無(wú)S38%Ⅱ級(jí)：肺部濕羅音不足肺野的50%，或有S3。30%

Ⅲ級(jí)：肺部濕羅音在肺野的50%以上，多有肺水腫。44%Ⅳ級(jí)：心源休克80-100%118ppt課件KiLLiP分級(jí)4．急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療對(duì)策

ST段抬高的病人應(yīng)盡早、完全和徹底地實(shí)現(xiàn)冠脈的再灌注（TIMI3級(jí)），主要方法是溶栓治療、PTCA或CABG。

119ppt課件4．急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療對(duì)策32ppt課件

6.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的早期處理（1） 不穩(wěn)定性心絞痛一旦UAP診斷確立，特別是仍有癥狀者，應(yīng)盡快開(kāi)始強(qiáng)化治療。強(qiáng)化治療原則：盡快收入CCU，吸氧，鎮(zhèn)靜，阿司匹林，低分子肝素，硝酸鹽，β-阻滯劑。如仍有復(fù)發(fā)性胸痛或癥狀加重者，急診冠造。120ppt課件6.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的早期處理33ppt課件

（2）非ST段抬高心梗特別強(qiáng)調(diào)，UAP及NSTEMI病人不應(yīng)使用溶栓劑。以血小板為主，故溶栓效果差；相反，溶栓劑可激活血小板，并因溶解少量纖維蛋白使創(chuàng)面暴露，致使斑塊更不穩(wěn)定，并引起斑塊內(nèi)出血。121ppt課件（2）非ST段抬高心梗34ppt課件

7.ST段抬高的ACS的救治（1） 概念：STEACS是由于冠脈粥樣斑塊破裂，致血栓形成阻塞冠脈，治療目的是盡早開(kāi)通冠脈血流，防止梗死擴(kuò)大，挽救瀕死心肌，預(yù)防猝死及并發(fā)癥。（2） 一般治療，臥床，止痛，通便。（3） 抗血小板治療：阿司匹林，抵克力得/氯吡格雷。122ppt課件7.ST段抬高的ACS的救治35ppt課件

硝酸酯類：

對(duì)于SBP＜90mmHg，心率＜50次/min，右室梗塞者避免使用硝甘。（4） 抗心肌缺血治療123ppt課件硝酸酯類：（4） 抗心肌缺血治療36ppt課件

β-阻滯劑：除非有肺水腫，不穩(wěn)定的左心衰竭，低血壓（SBP＜90mmHg），支喘，嚴(yán)重的緩慢性心律失常等，應(yīng)常規(guī)使用。阿替洛爾12.5-25mg/天，美托洛爾25-50mg/天。鈣拮抗劑：僅用于β阻滯劑有禁忌或經(jīng)上述治療仍有頑固性缺血的患者。無(wú)心功不全者，優(yōu)先考慮使用二氫吡啶類，合心爽30mg3次/日。有心功不全者，可用長(zhǎng)效二氫吡啶類，洛活喜。124ppt課件β-阻滯劑：除非有肺水腫，不穩(wěn)定的左心衰竭，低血壓

(5)ACEI：對(duì)于ST段抬高的前壁AMI或伴有心功不全者，應(yīng)盡早使用ACEI。對(duì)于下壁AMI或心功正常者，亦考慮使用，早期應(yīng)用ACEI可降低AMI病死率，其EF值越低受益越明顯。

125ppt課件(5)ACEI：對(duì)于ST段抬高的前壁AMI或伴有心功不

(6)再灌注治療：再灌注治療是AMI治療史上降低病死率、改善預(yù)后最顯著的一項(xiàng)措施；有三種手段。溶栓治療：對(duì)于胸痛發(fā)病＞30分鐘且≤12小時(shí)，兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，于肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，于胸導(dǎo)≥0.2mV，（或新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯）如無(wú)禁忌癥，均應(yīng)考慮溶栓治療。126ppt課件(6)再灌注治療：再灌注治療是AMI治療史上降低病死率

絕對(duì)禁忌癥：①任何時(shí)候發(fā)生的出血性中風(fēng)、一年內(nèi)發(fā)生的缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外。

②合并顱內(nèi)腫瘤。

③活動(dòng)性內(nèi)出血（不包括行經(jīng)期）高度懷疑主動(dòng)脈夾層。127ppt課件絕對(duì)禁忌癥：40ppt課件

尿激酶150萬(wàn)U+5%GS250mlIV點(diǎn)/30分鐘內(nèi)阿替普酶90分鐘或3小時(shí)方案128ppt課件尿激酶150萬(wàn)U+5%GS250mlI

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）有條件者考慮直接PCI，尤其是對(duì)溶栓禁忌者或?qū)τ诤喜⒈盟ソ摺⑿脑葱孕菘苏?，行急診PCI，或?qū)τ谌芩ㄊ⌒醒a(bǔ)救性PCI。

PCI的主要目的是迅速開(kāi)通“罪犯血管”，恢復(fù)其遠(yuǎn)端血流。冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）如造影顯示為左主干病變或多支彌漫性血管病變，應(yīng)行緊急CABG。129ppt課件經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）42ppt課件

7.抗凝治療低分子肝素療效優(yōu)于肝素，且不用檢測(cè)APTT，停藥后無(wú)反跳，使用方便，可優(yōu)先考慮。130ppt課件7.抗凝治療43ppt課件

8.他汀類藥物他汀類除降脂以外還能改善內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊，減輕炎癥，抑制脂蛋白氧化，提高糖耐量，改善血流變及抗血栓。131ppt課件8.他汀類藥物44ppt課件

肺動(dòng)脈栓塞

PULMONRYEMBOLIST（PE）

132ppt課件肺動(dòng)脈栓塞

PULMONRY

一.定義肺栓塞：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。133ppt課件一.定義46ppt課件

四.臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際上是一較廣的臨床譜，所見(jiàn)主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的狀態(tài)。134ppt課件四.臨床表現(xiàn)47ppt課件

但基本上有五個(gè)臨床征候群：1.

猝死2. 急性肺心?。和蝗缓粑щy，瀕死感，紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷，突然栓塞2個(gè)肺葉以上的患者。3.

肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血胸膜摩擦音或胸腔積液。不能解釋的呼吸困難：梗塞面積較小，是提示死腔增加的唯一癥狀。5. 慢性反復(fù)性肺血栓栓塞135ppt課件但基本上有五個(gè)臨床征候群：48ppt課件

（一）肺栓塞的常見(jiàn)癥狀1．呼吸困難：最常見(jiàn)，約占84-90%，尤以活動(dòng)后明顯，靜息下緩解。2．胸痛：約占70%，突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，呼吸時(shí)加重。3．咯血：提示肺梗死的癥狀，多在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。4．驚恐：發(fā)生率55%，與胸痛或低氧血癥有關(guān)。5．咳嗽：約占37%，干咳或少痰。6．暈厥：約占13%，主要原因是大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的腦供血不全。

7.腹痛：可能與膈肌刺激或腸缺血有關(guān)。136ppt課件（一）肺栓塞的常見(jiàn)癥狀49ppt課件

（一）體格檢查1．一般檢查：低熱，占肺栓塞的43%，持續(xù)一周。

70%有呼吸頻率加快，＞20次/分有診斷意義。2．心血管體征：

53%有肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)。頸靜脈充盈，搏動(dòng)增強(qiáng)，肺栓塞重要的體征。肝臟增大，肝頸反流征和下肢浮腫。137ppt課件（一）體格檢查50ppt課件

3．呼吸系統(tǒng)體征：病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性羅音（15%）；

138ppt課件3．呼吸系統(tǒng)體征：病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性

4．實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）化驗(yàn)檢查：血漿D-二聚體測(cè)定,其敏感性在90%以上,＜500mg/L提示無(wú)急性肺栓塞，有排除診斷的價(jià)值。（2）動(dòng)脈血氧檢查：肺血管床堵塞15-20%即可出現(xiàn)血氧分壓下降，PaO2＜80mmHg者發(fā)生率為88%，12%患者血氧正常，76%有低氧血癥，93%有低碳酸血癥。139ppt課件4．實(shí)驗(yàn)室檢查：52ppt課件

（3）心電圖：肺栓塞的心電圖無(wú)特異性改變。較有意義的是SIQⅢTⅢ改變。TV1-4倒置，類似冠狀T。（4）X線檢查：

①胸片：急性肺栓塞患者約80%胸部X線不正常。常見(jiàn)有浸潤(rùn)或梗死陰影。

②肺動(dòng)脈造影：是唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)），小到3mm的栓子也可確定。檢查致殘率1%，死亡率0.01-0.5%。

③螺旋CT和電子束CT：可直接顯示肺血管，后者可顯示肺段血管。140ppt課件（3）心電圖：53ppt課件

（4）超聲心動(dòng)圖檢查：

直接征象：右心可見(jiàn)血栓；間接征象：右心室擴(kuò)張（71-100%）；右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加（72%）；左室徑變小（38%）。

141ppt課件（4）超聲心動(dòng)圖檢查：54ppt課件

（5）放射性核素掃描：

142ppt課件55ppt課件

肺栓塞的治療：（一）急性肺栓塞的治療1.急救措施：第1-2天最危險(xiǎn)，收入CCU。①一般處理：鎮(zhèn)靜、吸氧。②抗休克：143ppt課件肺栓塞的治療：56ppt課件

（3）改善呼吸：有支氣管哮喘可用氨茶堿144ppt課件（3）改善呼吸：57ppt課件

1.溶栓治療：是藥物直接或間接的將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，溶解血栓。145ppt課件1.溶栓治療：58ppt課件（1） 尿激酶（UrokinaseUK）：

146ppt課件（1） 尿激酶（UrokinaseUK）：59ppt課件（2） 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）系最新的溶栓劑，rt-PA無(wú)抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，對(duì)纖維蛋白比SK/UK更具有特異性。147ppt課件（2） 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）系最新的急性肺栓塞溶栓適應(yīng)癥：①大塊肺栓塞（超過(guò)兩個(gè)肺葉血管）。②不管栓塞血管大小伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者。③并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注。148ppt課件急性肺栓塞溶栓適應(yīng)癥：61ppt課件

栓塞溶栓治療的具體實(shí)施：① 溶栓前必須確定診斷。② 溶栓時(shí)間窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓時(shí)間限在5天之內(nèi)，但現(xiàn)在已將溶栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至14天。149ppt課件栓塞溶栓治療的具體實(shí)施：62ppt課件

3.抗凝治療

肺栓塞的抗凝治療是有效而重要的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，抗凝治療組的生存率是92%，復(fù)發(fā)率是16%。而非抗凝組則分別是42%和55%,差異顯著。150ppt課件3.抗凝治療63ppt課件

法華令肝素/低分子肝素

151ppt課件法華令64ppt課件

4.介入治療①導(dǎo)管破碎肺栓塞：用于伴休克的大塊肺栓塞，而溶栓和抗凝治療禁忌的患者，有效率60%，死亡率20%。②安裝下腔靜脈濾器：可防止肺栓塞的復(fù)發(fā)。

5.手術(shù)治療：用于伴休克的大的肺栓塞，收縮壓低到100mmHg，中心靜脈壓上升，腎功衰竭，內(nèi)科治療失敗或不宜者。152ppt課件4.介入治療65ppt課件主動(dòng)脈夾層

153ppt課件主動(dòng)脈夾層66ppt課件定義：主動(dòng)脈夾層（aorticdissection）主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫。154ppt課件67ppt課件

（一）疼痛:

夾層分離突然發(fā)生時(shí)85%患者突感疼痛,73%患者胸痛,A型多在前胸,B型多在背部、腹部，疼痛劇烈難以