低血容量休克復(fù)蘇指南及新進(jìn)展課件

出血那些事---麻醉關(guān)注點(diǎn)許丹陽赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院

麻醉科低血容量休克復(fù)蘇指南（2007版）出血那些事---麻醉關(guān)注點(diǎn)許丹陽赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科1內(nèi)容介紹失血性休克病例生理改變失血性休克監(jiān)測(cè)方法治療方法和復(fù)蘇目標(biāo)內(nèi)容介紹失血性休克病例生理改變2血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)3

心泵功能的調(diào)節(jié)

每分輸出量(CO)＝每搏輸出量

(SV)

×心率

每搏輸出量的調(diào)節(jié)

前負(fù)荷=心舒末期容量=異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)前負(fù)荷↑→心肌初長(zhǎng)度↑→肌縮力↑→搏出量↑

（Starling定律）等長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)‖‖前負(fù)荷、后負(fù)荷、心縮力↓心泵功能的調(diào)節(jié)（Starling定律）等長(zhǎng)4低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。

主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征(MODS)

創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血性休克死亡者占創(chuàng)傷總死亡例數(shù)的10％一40％

低血容量休克的病理生理低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血5交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細(xì)速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷心率↑心肌收縮力↑皮膚缺血出冷汗煩躁不安病理生理機(jī)制汗腺外周阻力↑BP(–)腎缺血少尿皮膚缺血出冷汗煩躁病理生6病理生理機(jī)制

微循環(huán)淤血

腎淤血回心血量↓心輸出量↓腎血流量↓少尿無尿動(dòng)脈血壓↓腦缺血神志淡漠昏迷淤血血細(xì)胞粘附皮膚紫紺皮膚花斑

微循環(huán)淤血

微循環(huán)淤血

微循環(huán)淤血

微循環(huán)淤血

微循環(huán)淤血

微循環(huán)淤血

腎淤血

微循環(huán)淤血

腎淤血

微循環(huán)淤血回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血

微循環(huán)淤血

微循環(huán)淤血

微循環(huán)淤血

腎淤血

微循環(huán)淤血

腎淤血

微循環(huán)淤血

腎淤血

微循環(huán)淤血回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血?jiǎng)用}血壓↓腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血?jiǎng)用}血壓↓腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血少尿無尿動(dòng)脈血壓↓腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血腦缺血少尿無尿動(dòng)脈血壓↓腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血神志淡漠昏迷腦缺血少尿無尿動(dòng)脈血壓↓腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血神志淡漠昏迷腦缺血少尿無尿動(dòng)脈血壓↓腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血病理生理機(jī)制微循環(huán)淤血腎淤血回心血量↓心輸出量↓7微循環(huán)衰竭期-不可逆休克

血液高凝狀態(tài)DIC溶酶體膜破裂細(xì)胞自溶細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能破壞多器官不可逆損傷病理生理機(jī)制微循環(huán)衰竭期-不可逆休克血液高凝狀態(tài)DIC溶酶體膜破裂細(xì)胞8原始病因有效循環(huán)血容量↓微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細(xì)胞損壞器官衰竭

代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理機(jī)制原始病因有效循環(huán)微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細(xì)胞9低血容量休克診斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征：精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷收縮壓下降(<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg)脈壓差減少(<20mmHg)尿量<0.5ml/kg.h心率>lOO/min中心靜脈壓(CVP)<5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)<8mmHg

低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)

低血容量休克診斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征：10低血容量休克推薦意見3：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測(cè)(E級(jí))

推薦意見4：應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征

正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧(E級(jí))。

推薦意見5：低血容量休克早期復(fù)蘇過程中，要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送(C級(jí))。

？？？低血容量休克推薦意見3：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳11

組織氧輸送與氧消耗

低血容量休克時(shí)，由于有效循環(huán)血容量下降，導(dǎo)致心輸出量下降，因而DO2降低。對(duì)失血性休克而言，DO2下降程度不僅取決于心輸出量，同時(shí)受血紅蛋白下降程度影響。

氧供（或稱氧輸送Oxygendelivery或oxygentransport,DO2）:機(jī)體通過循環(huán)系統(tǒng)在單位時(shí)間內(nèi)向外周組織提供的氧的量，--動(dòng)脈血單位時(shí)間內(nèi)運(yùn)送氧的速率。DO2=CI×CaO2×10ml/(min.m2)動(dòng)脈血氧含量（CaO2）=1.38×Hb×SaO2＋PaO2×0.00315決定組織供氧的因素：循環(huán)、呼吸、血液正常值：520-720ml/(min.m2)

組織氧輸送與氧消耗

低血容量休克時(shí)，由于有效循環(huán)血容量12血氧分壓（PO2）溶解在血漿中氧所產(chǎn)生的壓力以溶解狀態(tài)存在于血液中的氧很少（0.3ml氧溶解在100ml血液）主要是氧與血紅蛋白相結(jié)合的形式存在并運(yùn)輸PaO2(mmHg)=102-0.33×年齡反映機(jī)體氧合狀態(tài)，與組織供氧情況有關(guān)氧向組織中釋放并不直接取決于血氧飽和度的高低，而取決于PaO2的高低。血氧分壓（PO2）溶解在血漿中氧所產(chǎn)生的壓力13血氧飽和度（SO2）SO2指Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與最大結(jié)合氧量的百分比SO2=Hb氧含量/Hb氧容量×100%動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）由脈搏血氧飽和度（SPO2）間接反映由于氧離曲線的特點(diǎn)PaO2(60-100mmHg)SPO2(91-99%)之間變化不明顯。當(dāng)?shù)脱跹YPaO2<60mmHg時(shí)，氧離曲線處于陡直位，PaO2輕微↓SPO2急劇下降。臨床以SPO2<90%為缺氧危險(xiǎn)界限血氧飽和度（SO2）SO2指Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與最大結(jié)合氧量14氧耗（VO2）VO2=動(dòng)脈血氧含量-靜脈血氧含量=（CO×CaO2×10）-（CO×CvO2×10）正常的氧耗量是230ml氧/分鐘（1005mlO2/min-775mlO2/min=230mlO2/min）氧耗（oxygenconsumption）指單位時(shí)間全身組織消耗氧的總量，它決定于機(jī)體組織的功能代謝狀態(tài)。氧耗（VO2）VO2=動(dòng)脈血氧含量-靜脈血氧含量正常的氧耗量15Action/reactionSvO2反映全身組織的氧合（下腔靜脈、上腔靜脈及冠狀靜脈竇所回流血液的總血氧含量）右心導(dǎo)管自肺動(dòng)脈取血正常范圍65%～75%

ScvO2反映身體上半部分器官和腦的氧供需平衡上腔靜脈取血比SvO2低2-5%（健康人）循環(huán)不穩(wěn)定時(shí)比SvO2高

混合靜脈血氧飽和度(SvO2)

中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)ScvO2:受到氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)及氧利用三者的調(diào)節(jié)動(dòng)態(tài)反映影響氧供需平衡表示心臟的儲(chǔ)備功能(>65%好轉(zhuǎn)，60%-65%有限制，35%-50%儲(chǔ)備功能不足，35%組織氧合障礙)指導(dǎo)輸血維持ScvO2≥70％，以使機(jī)體在術(shù)中保持良好的氧合和組織灌注。Action/reactionSvO2反映全身組織的氧合（下16異常ScVO2意義ScVO2高氧供↑--

FIO2↑氧需↓--體溫低

麻醉

藥物性麻痹

敗血癥ScVO2低氧供↓--Hb↓貧血，出血SaO2↓低氧血癥CO↓低血容量、休克氧需↑--體溫高，疼痛、寒顫異常ScVO2意義ScVO2高ScVO2低17監(jiān)測(cè)及容量評(píng)估監(jiān)測(cè)及容量評(píng)估18Frank-Starling定律指出了心室前負(fù)荷與每搏輸出量(strokevolume，SV)之間的關(guān)系，即在一定范圍內(nèi)心室舒張末期容積越大，心肌收縮力越強(qiáng)，SV越大。

當(dāng)心室前負(fù)荷處于曲線上升段時(shí)，擴(kuò)容引起的前負(fù)荷增加可以顯著增加SV。（容量不足需要補(bǔ)液）

當(dāng)心室前負(fù)荷處于曲線平坦段時(shí)，擴(kuò)容不會(huì)引起SV增加，過度補(bǔ)液反而使容量負(fù)荷過重，引起組織水腫、心功能衰竭等。（容量尚可不需要補(bǔ)液）容量治療應(yīng)使患者的前負(fù)荷處于曲線的拐點(diǎn)，SV處于最大值，以保證組織灌注。SVV>10%~15%，進(jìn)行容量復(fù)蘇Frank-Starling定律指出了心室前負(fù)荷與每搏輸出量19若SVV<10%-15%，不輸液的情況下，患者仍出現(xiàn)低血壓或少尿如何處理？SV低，使用正性肌力藥物；SV正常，使用血管活性藥物升壓；SV高,可以嘗試使用小劑量利尿劑。若SVV<10%-15%，不輸液的情況下，患者仍出現(xiàn)低血壓20治療病因治療液體復(fù)蘇輸血治療血管活性藥物與正性肌力藥酸中毒體溫控制治療病因治療21病因治療推薦意見9：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施(D級(jí))。

推薦意見1O：對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血(D級(jí))推薦意見11：應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的

各種必要方法，檢查與評(píng)估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的病人(D級(jí))

創(chuàng)傷救治的黃金一小時(shí)病因治療推薦意見9：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本22液體復(fù)蘇—液體選擇每日用量：HES（200/0.5)<33ml/kg；成人（130/0.4）<50ml/kg，2歲以下<16ml/kg,2-12歲<36ml/kg液體復(fù)蘇—液體選擇每日用量：HES（200/0.5)<33m23容量負(fù)荷試驗(yàn)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過程中心血管反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負(fù)荷過多的風(fēng)險(xiǎn)容量負(fù)荷試驗(yàn)—輸液速度確定一定的時(shí)間內(nèi)的輸液量---沒有硬性規(guī)定SSC指南---晶體液500-1000ml/30min

膠體液300-500ml/30min容量負(fù)荷試驗(yàn)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者容量負(fù)荷試驗(yàn)—輸液速度24容量負(fù)荷試驗(yàn)—判斷標(biāo)準(zhǔn)CVP、BP↓---血容量不足，應(yīng)快速補(bǔ)液CVP↑、BP↓---心功能不全，應(yīng)緩慢補(bǔ)液并強(qiáng)心CVP正常，BP↓---血容量不足或心功能不全容量負(fù)荷試驗(yàn)（2-5法則）每10min測(cè)定CVP容量負(fù)荷試驗(yàn)—判斷標(biāo)準(zhǔn)CVP、BP↓---血容量不足，應(yīng)快速25容量負(fù)荷試驗(yàn)有效容量負(fù)荷試驗(yàn)無效容量負(fù)荷試驗(yàn)有效容量負(fù)荷試驗(yàn)無效26輸血治療凝血過程初期止血：血小板止血二期止血：凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)（凝血酶、纖維蛋白）推薦意見15：對(duì)于血紅蛋白<70g／L的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血治療(C級(jí))。

推薦意見16：大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充(C級(jí))。

輸血治療凝血過程推薦意見15：對(duì)于血紅蛋白<70g27共同途徑-殊途同歸VX凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白TheaPTTPathway內(nèi)源性凝血途徑ThePTPathway外源性凝血途徑7

纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）

纖溶酶12-11-9-8因子共同途徑-殊途同歸V凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白The28低血容量休克復(fù)蘇指南及新進(jìn)展課件29低血容量休克復(fù)蘇指南及新進(jìn)展課件30大量輸血方案大量輸血:為24h輸注紅細(xì)胞懸液≥18U（成人）；或者24h內(nèi)每千克體質(zhì)量輸注RBC≥0.3Ｕ。

1URBC=120ml取自200ml全血100ml血漿取自200ml全血1U血小板相當(dāng)于200ml全血中的血小板數(shù)量（1個(gè)治療量為10-12U）1U冷沉淀相當(dāng)于200ml全血中的纖維蛋白原大量輸血指導(dǎo)方案（推薦稿）

中國(guó)輸血雜志.2012,7大量輸血方案大量輸血:為24h輸注紅細(xì)胞懸液≥18U（成31成份血輸注指征對(duì)于沒有其他合并癥的患者：失血量>25%血容量--補(bǔ)充紅細(xì)胞失血量>50%--輸注血漿補(bǔ)充凝血因子失血量>100%--補(bǔ)充血小板失血量>150%--輸注冷沉淀補(bǔ)充纖維蛋白原對(duì)于嚴(yán)重產(chǎn)后出血，強(qiáng)調(diào)凝血因子的補(bǔ)充：失血量>20%血容量--補(bǔ)充紅細(xì)胞失血量>40%--輸注血漿補(bǔ)充凝血因子失血量>80%--補(bǔ)充血小板失血量>150%--輸注冷沉淀補(bǔ)充纖維蛋白原幫助記憶：二十、四十、八十原則成份血輸注指征對(duì)于沒有其他合并癥的患者：對(duì)于嚴(yán)重產(chǎn)后出血，強(qiáng)32休克指數(shù)估計(jì)失血量休克指數(shù)估計(jì)失血量（ml）占血容量（%）

0.6~0.9<500~750<201.0~1.51000~150020~301.5~2.01500~250030~50≥2.02500~3500≥50~70休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常值0.54±0.02）休克指數(shù)估計(jì)失血量33紅細(xì)胞紅細(xì)胞懸液的輸入U(xiǎn)=（失血量-20%血容量）/200ml=(失血量-1000ml)/200ml輸注時(shí)機(jī)：

紅細(xì)胞輸注多在失血30%時(shí)進(jìn)行，失血量超過40%要立即輸血，否則生命受到威脅。大量輸血時(shí),對(duì)心肺功能良好的患者,Hb維持在(80-1O0)g/L,或Hct維持在28%-30%即可。Hb和Hct應(yīng)每1-2h檢測(cè)一次

紅細(xì)胞紅細(xì)胞懸液的輸入U(xiǎn)=（失血量-20%血容量）/200m34新鮮冰凍血漿（FFP）新鮮冰凍血漿（FFP）輸入ml=(失血量-40%血容量）/2=(失血量-2000ml)/2應(yīng)用時(shí)機(jī)輸注RBC4u,應(yīng)加輸FFP。（FFP：RBC=1：1）當(dāng)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，對(duì)輸血超過3-5uRBC時(shí)早期應(yīng)用FFP。輸注RBC10u以后，RBCs:FFP比值為1.5:124小時(shí)內(nèi)，輸注紅細(xì)胞總量：血漿總量為1:1-2:1。新鮮冰凍血漿（FFP）35血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)，必須血小板干預(yù)輸注。大量輸血,輸注紅細(xì)胞懸液>18U時(shí)應(yīng)輸注血小板懸液以維持Plt≥75×109/L(未獲得實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)情況下)

目前推薦使用RBC:FFP:血小板的比例為1:1:1輸入血小板治療量=紅細(xì)胞輸入U(xiǎn)/20血小板成人輸用１個(gè)治療量機(jī)采血小板,可提高（7.5

-10)×109

/Ｌ血小板血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)，必須血小板干預(yù)輸注。血小板成36凝血功能檢測(cè)：根據(jù)情況1-2h檢測(cè)1次,Fib首先降低,降到1.0g/L時(shí),大約失血150%其他凝血因子活性降至25%時(shí)大約失血200%當(dāng)APTT和PT延長(zhǎng)至正常值1.5倍，凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。凝血功能檢測(cè)凝血功能檢測(cè)：根據(jù)情況1-2h檢測(cè)1次,凝血功能檢測(cè)37纖維蛋白原冷沉淀輸注治療量=紅細(xì)胞輸入U(xiǎn)/30即每輸入6000ml全血的30U紅細(xì)胞輸入1個(gè)治療量冷沉淀相當(dāng)于10U冷沉淀冷沉淀1U/10Kg可提高血漿纖維蛋白原約0.5g/L,可預(yù)防大量輸血后的出血傾向冷沉淀輸注指征：①大血管出血，纖維蛋白原為0.8～1ｇ/Ｌ者；②大量輸血發(fā)生大量微血管出血的患者，每單位冷沉淀含150～250mg纖維蛋白原提升血纖維蛋白原濃度1g/L需要60mg/kg的纖維蛋白原濃縮物纖維蛋白原（FIB）正常值2-4g/L纖維蛋白原冷沉淀輸注治療量=紅細(xì)胞輸入U(xiǎn)/30冷沉淀1U/138低血容量休克復(fù)蘇指南及新進(jìn)展課件39血管活性藥物與正性肌力推薦意見17：在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對(duì)于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物(E級(jí))。多巴胺，多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素血管活性藥物與正性肌力推薦意見17：在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況40糾正酸中毒和體溫推薦意見18：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉(D級(jí))。

在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH<7.20推薦意見19：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常(D級(jí))糾正酸中毒和體溫推薦意見18：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極41復(fù)蘇目標(biāo)在危重患者主要目標(biāo)包括：使CVP保持在8～12cmH20；MAP達(dá)到65～90mmHg；Scv02>70％Scv02>71％同時(shí)保證[P(CV-a)CO2]<6mmHg，機(jī)體才能達(dá)到細(xì)胞代謝所需的適當(dāng)容量負(fù)荷及組織灌注。

臨床具體治療方案包括1.以每0.5h500ml的速度輸入晶體直到CVP達(dá)到8～12cmH202.如果MAP仍<65mmHg則使用血管活性藥物3.如果Scv02<70％，則輸入紅細(xì)胞以維持紅細(xì)胞壓積>30％4.如果Scv02仍<70％，則使用多巴酚丁胺復(fù)蘇目標(biāo)在危重患者主要目標(biāo)包括：臨床具體治療方案包括42復(fù)蘇目標(biāo)中心靜脈－動(dòng)脈二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）指靜脈血中二氧化碳分壓（PvCO2）與動(dòng)脈血中二氧化碳分壓（PaCO2）之差，正常值為

2-5mmHg。P(cv-a)CO2取決于組織灌注水平，當(dāng)組織灌注不足，細(xì)胞進(jìn)行無氧代謝，進(jìn)而產(chǎn)生CO2增多，靜脈血流不足，不能帶走細(xì)胞產(chǎn)生的CO2，組織中CO2清除能力下降，即CO2淤滯現(xiàn)象，導(dǎo)致P(cv-a)CO2升高。P（cv-a）CO2聯(lián)合ScvO2可作為早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的目標(biāo)值，作為指導(dǎo)復(fù)蘇成功的終點(diǎn)目標(biāo)，排除高ScvO2但實(shí)際仍存在供氧不足的現(xiàn)象，避免過早終止液體復(fù)蘇而導(dǎo)致治療不足。復(fù)蘇目標(biāo)中心靜脈－動(dòng)脈二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）指靜43復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)推薦意見20：傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)(D級(jí))。推薦意見21：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)(C級(jí))。

持續(xù)高水平的血乳酸(>4mmol／L)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。復(fù)蘇的第一個(gè)24h血乳酸濃度恢復(fù)正常(≤2mmol／L)在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加堿缺失可分為：輕度(-2～-5mmol/L),中度-5～-15mmol/L)，重度(<-15mmol/L)。復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)推薦意見20：傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)44未控制出血的失血性休克復(fù)蘇推薦意見23：對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇(D級(jí))。推薦意見24：對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇(E級(jí))。未控制出血的失血性休克復(fù)蘇推薦意見23：對(duì)出血未控制的失血性45總結(jié)1.休克的診斷不能單純以血壓的改變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)，應(yīng)加入氧代謝和組織灌注的相關(guān)指標(biāo)。2.抗休克從增加心輸出量的影響因素入手。CO=SV×HR增加SV很重要：增加前負(fù)荷---補(bǔ)液擴(kuò)容，糾正貧血

增加心肌收縮力---正性肌力藥

后負(fù)荷----縮血管藥物3.監(jiān)測(cè)基本的生命體征外，可以把ScVO2,Pcv-Aco2,乳酸作為復(fù)蘇目標(biāo)，進(jìn)行綜合評(píng)估。4.創(chuàng)傷患者的早期限制性液體復(fù)蘇。

總結(jié)1.休克的診斷不能單純以血壓的改變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)，應(yīng)加入氧46謝謝大家！！謝謝大家??！47出血那些事---麻醉關(guān)注點(diǎn)許丹陽赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院

麻醉科低血容量休克復(fù)蘇指南（2007版）出血那些事---麻醉關(guān)注點(diǎn)許丹陽赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科48內(nèi)容介紹失血性休克病例生理改變失血性休克監(jiān)測(cè)方法治療方法和復(fù)蘇目標(biāo)內(nèi)容介紹失血性休克病例生理改變49血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)50

心泵功能的調(diào)節(jié)

每分輸出量(CO)＝每搏輸出量

(SV)

×心率

每搏輸出量的調(diào)節(jié)

前負(fù)荷=心舒末期容量=異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)前負(fù)荷↑→心肌初長(zhǎng)度↑→肌縮力↑→搏出量↑

（Starling定律）等長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)‖‖前負(fù)荷、后負(fù)荷、心縮力↓心泵功能的調(diào)節(jié)（Starling定律）等長(zhǎng)51低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。

主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征(MODS)

創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血性休克死亡者占創(chuàng)傷總死亡例數(shù)的10％一40％

低血容量休克的病理生理低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血52交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細(xì)速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷心率↑心肌收縮力↑皮膚缺血出冷汗煩躁不安病理生理機(jī)制汗腺外周阻力↑BP(–)腎缺血少尿皮膚缺血出冷汗煩躁病理生53病理生理機(jī)制

微循環(huán)淤血

腎淤血回心血量↓心輸出量↓腎血流量↓少尿無尿動(dòng)脈血壓↓腦缺血神志淡漠昏迷淤血血細(xì)胞粘附皮膚紫紺皮膚花斑

微循環(huán)淤血

微循環(huán)淤血

微循環(huán)淤血

微循環(huán)淤血

微循環(huán)淤血

微循環(huán)淤血

腎淤血

微循環(huán)淤血

腎淤血

微循環(huán)淤血回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血

微循環(huán)淤血

微循環(huán)淤血

微循環(huán)淤血

腎淤血

微循環(huán)淤血

腎淤血

微循環(huán)淤血

腎淤血

微循環(huán)淤血回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血?jiǎng)用}血壓↓腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血?jiǎng)用}血壓↓腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血少尿無尿動(dòng)脈血壓↓腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血腦缺血少尿無尿動(dòng)脈血壓↓腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血神志淡漠昏迷腦缺血少尿無尿動(dòng)脈血壓↓腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血神志淡漠昏迷腦缺血少尿無尿動(dòng)脈血壓↓腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細(xì)胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血病理生理機(jī)制微循環(huán)淤血腎淤血回心血量↓心輸出量↓54微循環(huán)衰竭期-不可逆休克

血液高凝狀態(tài)DIC溶酶體膜破裂細(xì)胞自溶細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能破壞多器官不可逆損傷病理生理機(jī)制微循環(huán)衰竭期-不可逆休克血液高凝狀態(tài)DIC溶酶體膜破裂細(xì)胞55原始病因有效循環(huán)血容量↓微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細(xì)胞損壞器官衰竭

代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理機(jī)制原始病因有效循環(huán)微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細(xì)胞56低血容量休克診斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征：精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷收縮壓下降(<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg)脈壓差減少(<20mmHg)尿量<0.5ml/kg.h心率>lOO/min中心靜脈壓(CVP)<5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)<8mmHg

低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)

低血容量休克診斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征：57低血容量休克推薦意見3：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測(cè)(E級(jí))

推薦意見4：應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征

正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧(E級(jí))。

推薦意見5：低血容量休克早期復(fù)蘇過程中，要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送(C級(jí))。

？？？低血容量休克推薦意見3：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳58

組織氧輸送與氧消耗

低血容量休克時(shí)，由于有效循環(huán)血容量下降，導(dǎo)致心輸出量下降，因而DO2降低。對(duì)失血性休克而言，DO2下降程度不僅取決于心輸出量，同時(shí)受血紅蛋白下降程度影響。

氧供（或稱氧輸送Oxygendelivery或oxygentransport,DO2）:機(jī)體通過循環(huán)系統(tǒng)在單位時(shí)間內(nèi)向外周組織提供的氧的量，--動(dòng)脈血單位時(shí)間內(nèi)運(yùn)送氧的速率。DO2=CI×CaO2×10ml/(min.m2)動(dòng)脈血氧含量（CaO2）=1.38×Hb×SaO2＋PaO2×0.00315決定組織供氧的因素：循環(huán)、呼吸、血液正常值：520-720ml/(min.m2)

組織氧輸送與氧消耗

低血容量休克時(shí)，由于有效循環(huán)血容量59血氧分壓（PO2）溶解在血漿中氧所產(chǎn)生的壓力以溶解狀態(tài)存在于血液中的氧很少（0.3ml氧溶解在100ml血液）主要是氧與血紅蛋白相結(jié)合的形式存在并運(yùn)輸PaO2(mmHg)=102-0.33×年齡反映機(jī)體氧合狀態(tài)，與組織供氧情況有關(guān)氧向組織中釋放并不直接取決于血氧飽和度的高低，而取決于PaO2的高低。血氧分壓（PO2）溶解在血漿中氧所產(chǎn)生的壓力60血氧飽和度（SO2）SO2指Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與最大結(jié)合氧量的百分比SO2=Hb氧含量/Hb氧容量×100%動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）由脈搏血氧飽和度（SPO2）間接反映由于氧離曲線的特點(diǎn)PaO2(60-100mmHg)SPO2(91-99%)之間變化不明顯。當(dāng)?shù)脱跹YPaO2<60mmHg時(shí)，氧離曲線處于陡直位，PaO2輕微↓SPO2急劇下降。臨床以SPO2<90%為缺氧危險(xiǎn)界限血氧飽和度（SO2）SO2指Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與最大結(jié)合氧量61氧耗（VO2）VO2=動(dòng)脈血氧含量-靜脈血氧含量=（CO×CaO2×10）-（CO×CvO2×10）正常的氧耗量是230ml氧/分鐘（1005mlO2/min-775mlO2/min=230mlO2/min）氧耗（oxygenconsumption）指單位時(shí)間全身組織消耗氧的總量，它決定于機(jī)體組織的功能代謝狀態(tài)。氧耗（VO2）VO2=動(dòng)脈血氧含量-靜脈血氧含量正常的氧耗量62Action/reactionSvO2反映全身組織的氧合（下腔靜脈、上腔靜脈及冠狀靜脈竇所回流血液的總血氧含量）右心導(dǎo)管自肺動(dòng)脈取血正常范圍65%～75%

ScvO2反映身體上半部分器官和腦的氧供需平衡上腔靜脈取血比SvO2低2-5%（健康人）循環(huán)不穩(wěn)定時(shí)比SvO2高

混合靜脈血氧飽和度(SvO2)

中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)ScvO2:受到氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)及氧利用三者的調(diào)節(jié)動(dòng)態(tài)反映影響氧供需平衡表示心臟的儲(chǔ)備功能(>65%好轉(zhuǎn)，60%-65%有限制，35%-50%儲(chǔ)備功能不足，35%組織氧合障礙)指導(dǎo)輸血維持ScvO2≥70％，以使機(jī)體在術(shù)中保持良好的氧合和組織灌注。Action/reactionSvO2反映全身組織的氧合（下63異常ScVO2意義ScVO2高氧供↑--

FIO2↑氧需↓--體溫低

麻醉

藥物性麻痹

敗血癥ScVO2低氧供↓--Hb↓貧血，出血SaO2↓低氧血癥CO↓低血容量、休克氧需↑--體溫高，疼痛、寒顫異常ScVO2意義ScVO2高ScVO2低64監(jiān)測(cè)及容量評(píng)估監(jiān)測(cè)及容量評(píng)估65Frank-Starling定律指出了心室前負(fù)荷與每搏輸出量(strokevolume，SV)之間的關(guān)系，即在一定范圍內(nèi)心室舒張末期容積越大，心肌收縮力越強(qiáng)，SV越大。

當(dāng)心室前負(fù)荷處于曲線上升段時(shí)，擴(kuò)容引起的前負(fù)荷增加可以顯著增加SV。（容量不足需要補(bǔ)液）

當(dāng)心室前負(fù)荷處于曲線平坦段時(shí)，擴(kuò)容不會(huì)引起SV增加，過度補(bǔ)液反而使容量負(fù)荷過重，引起組織水腫、心功能衰竭等。（容量尚可不需要補(bǔ)液）容量治療應(yīng)使患者的前負(fù)荷處于曲線的拐點(diǎn)，SV處于最大值，以保證組織灌注。SVV>10%~15%，進(jìn)行容量復(fù)蘇Frank-Starling定律指出了心室前負(fù)荷與每搏輸出量66若SVV<10%-15%，不輸液的情況下，患者仍出現(xiàn)低血壓或少尿如何處理？SV低，使用正性肌力藥物；SV正常，使用血管活性藥物升壓；SV高,可以嘗試使用小劑量利尿劑。若SVV<10%-15%，不輸液的情況下，患者仍出現(xiàn)低血壓67治療病因治療液體復(fù)蘇輸血治療血管活性藥物與正性肌力藥酸中毒體溫控制治療病因治療68病因治療推薦意見9：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施(D級(jí))。

推薦意見1O：對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血(D級(jí))推薦意見11：應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的

各種必要方法，檢查與評(píng)估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的病人(D級(jí))

創(chuàng)傷救治的黃金一小時(shí)病因治療推薦意見9：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本69液體復(fù)蘇—液體選擇每日用量：HES（200/0.5)<33ml/kg；成人（130/0.4）<50ml/kg，2歲以下<16ml/kg,2-12歲<36ml/kg液體復(fù)蘇—液體選擇每日用量：HES（200/0.5)<33m70容量負(fù)荷試驗(yàn)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過程中心血管反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負(fù)荷過多的風(fēng)險(xiǎn)容量負(fù)荷試驗(yàn)—輸液速度確定一定的時(shí)間內(nèi)的輸液量---沒有硬性規(guī)定SSC指南---晶體液500-1000ml/30min

膠體液300-500ml/30min容量負(fù)荷試驗(yàn)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者容量負(fù)荷試驗(yàn)—輸液速度71容量負(fù)荷試驗(yàn)—判斷標(biāo)準(zhǔn)CVP、BP↓---血容量不足，應(yīng)快速補(bǔ)液CVP↑、BP↓---心功能不全，應(yīng)緩慢補(bǔ)液并強(qiáng)心CVP正常，BP↓---血容量不足或心功能不全容量負(fù)荷試驗(yàn)（2-5法則）每10min測(cè)定CVP容量負(fù)荷試驗(yàn)—判斷標(biāo)準(zhǔn)CVP、BP↓---血容量不足，應(yīng)快速72容量負(fù)荷試驗(yàn)有效容量負(fù)荷試驗(yàn)無效容量負(fù)荷試驗(yàn)有效容量負(fù)荷試驗(yàn)無效73輸血治療凝血過程初期止血：血小板止血二期止血：凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)（凝血酶、纖維蛋白）推薦意見15：對(duì)于血紅蛋白<70g／L的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血治療(C級(jí))。

推薦意見16：大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充(C級(jí))。

輸血治療凝血過程推薦意見15：對(duì)于血紅蛋白<70g74共同途徑-殊途同歸VX凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白TheaPTTPathway內(nèi)源性凝血途徑ThePTPathway外源性凝血途徑7

纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）

纖溶酶12-11-9-8因子共同途徑-殊途同歸V凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白The75低血容量休克復(fù)蘇指南及新進(jìn)展課件76低血容量休克復(fù)蘇指南及新進(jìn)展課件77大量輸血方案大量輸血:為24h輸注紅細(xì)胞懸液≥18U（成人）；或者24h內(nèi)每千克體質(zhì)量輸注RBC≥0.3Ｕ。

1URBC=120ml取自200ml全血100ml血漿取自200ml全血1U血小板相當(dāng)于200ml全血中的血小板數(shù)量（1個(gè)治療量為10-12U）1U冷沉淀相當(dāng)于200ml全血中的纖維蛋白原大量輸血指導(dǎo)方案（推薦稿）

中國(guó)輸血雜志.2012,7大量輸血方案大量輸血:為24h輸注紅細(xì)胞懸液≥18U（成78成份血輸注指征對(duì)于沒有其他合并癥的患者：失血量>25%血容量--補(bǔ)充紅細(xì)胞失血量>50%--輸注血漿補(bǔ)充凝血因子失血量>100%--補(bǔ)充血小板失血量>150%--輸注冷沉淀補(bǔ)充纖維蛋白原對(duì)于嚴(yán)重產(chǎn)后出血，強(qiáng)調(diào)凝血因子的補(bǔ)充：失血量>20%血容量--補(bǔ)充紅細(xì)胞失血量>40%--輸注血漿補(bǔ)充凝血因子失血量>80%--補(bǔ)充血小板失血量>150%--輸注冷沉淀補(bǔ)充纖維蛋白原幫助記憶：二十、四十、八十原則成份血輸注指征對(duì)于沒有其他合并癥的患者：對(duì)于嚴(yán)重產(chǎn)后出血，強(qiáng)79休克指數(shù)估計(jì)失血量休克指數(shù)估計(jì)失血量（ml）占血容量（%）

0.6~0.9<500~750<201.0~1.51000~150020~301.5~2.01500~250030~50≥2.02500~3500≥50~70休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常值0.54±0.02）休克指數(shù)估計(jì)失血量80紅細(xì)胞紅細(xì)胞懸液的輸入U(xiǎn)=（失血量-20%血容量）/200ml=(失血量-1000ml)/200ml輸注時(shí)機(jī)：

紅細(xì)胞輸注多在失血30%時(shí)進(jìn)行，失血量超過40%要立即輸血，否則生命受到威脅。大量輸血時(shí),對(duì)心肺功能良好的患者,Hb維持在(80-1O0)g/L,或Hct維持在28%-30%即可。Hb和Hct應(yīng)每1-2h檢測(cè)一次

紅細(xì)胞紅細(xì)胞懸液的輸入U(xiǎn)=（失血量-20%血容量）/200m81新鮮冰凍血漿（FFP）新鮮冰凍血漿（FFP）輸入ml=(失血量-40%血容量）/2=(失血量-2000ml)/2應(yīng)用時(shí)機(jī)輸注RBC4u,應(yīng)加輸FFP。（FFP：RBC=1：1）當(dāng)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，對(duì)輸血超過3-5uRBC時(shí)早期應(yīng)用FFP。輸注RBC10u以后，RBCs:FFP比值為1.5:124小時(shí)內(nèi)，輸注紅細(xì)胞總量：血漿總量為1:1-2:1。新鮮冰凍血漿（FFP）82血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)，必須血小板干預(yù)輸注。大量輸血,輸注紅細(xì)胞懸液>18U時(shí)應(yīng)輸注血小板懸液以維持Plt≥75×109/L(未獲得實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)情況下)

目前推薦使用RBC:FFP:血小板的比例為1:1:1輸入血小板治療量=紅細(xì)胞輸入U(xiǎn)/20血小板成人輸用１個(gè)治療量機(jī)采血小板,可提高（7.5

-10)×109

/Ｌ血小板血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)，必須血小板干預(yù)輸注。血小板成83凝血功能檢測(cè)：根據(jù)情況1-2h檢測(cè)1次,Fib首先降低,降到1.0g/L時(shí),大約失血150%其他凝血因子活性降至25%時(shí)大約失血200%當(dāng)APTT和PT延長(zhǎng)至正常值1.5倍，凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。凝血功能檢測(cè)凝血功能檢測(cè)：根據(jù)情況1-2h檢測(cè)1次,凝血功能檢測(cè)84纖維蛋白原冷沉淀輸注治療量=紅細(xì)胞輸入U(xiǎn)/30即每輸入6000ml全血的30U紅細(xì)胞輸入1個(gè)治療量冷沉淀相當(dāng)于10U冷沉淀冷沉淀1U/10Kg可提高血漿纖維蛋白原約0.5g/L,可預(yù)防大量輸血后的出血傾向冷沉淀輸注指征：①大血管出血，纖維蛋白原為0.8～1ｇ