健康保險(xiǎn)課件

第五章健康保險(xiǎn)第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)第三節(jié)疾病保險(xiǎn)第四節(jié)收入保障保險(xiǎn)第五節(jié)我國健康保險(xiǎn)的常見險(xiǎn)種11/22/20221第五章健康保險(xiǎn)第一節(jié)一、健康保險(xiǎn)的概念（一）定義以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)對(duì)象，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用支出或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險(xiǎn)。（二）含義1、承保的事故：疾病和意外傷害事故疾病是由于人體內(nèi)部的原因，造成身體或精神的痛苦或不健全。

11/22/20222第五章健康保險(xiǎn)一、健康保險(xiǎn)的概念

2、保險(xiǎn)責(zé)任（1）疾病和意外傷害事故而致醫(yī)療費(fèi)用；（2）疾病和意外傷害事故而致收入損失.

11/22/20223第五章健康保險(xiǎn)一、健康保險(xiǎn)的概念（三）我國的定義中國保監(jiān)會(huì)頒布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》：健康保險(xiǎn)，是商業(yè)保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)健康因素導(dǎo)致?lián)p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。

11/22/20224第五章健康保險(xiǎn)二、健康保險(xiǎn)的特征

（一）保險(xiǎn)標(biāo)的、保險(xiǎn)事故具有特殊性

1、健康保險(xiǎn)以人的身體健康為保險(xiǎn)標(biāo)的，以疾?。òㄉ┗蛞馔鈧σ鸬尼t(yī)療費(fèi)用和收入損失或由于疾病或生育致殘、失能或死亡為保險(xiǎn)事故。我國《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定：長期健康保險(xiǎn)中的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，可以包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。前款規(guī)定以外的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任，但因疾病引發(fā)的死亡保險(xiǎn)責(zé)任除外。醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任。2、健康保險(xiǎn)的危險(xiǎn)具有變動(dòng)性且難以測定。11/22/20225第五章健康保險(xiǎn)二、健康保險(xiǎn)的特征（二）健康保險(xiǎn)經(jīng)營內(nèi)容具有特殊性1、承保標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜（1）按照風(fēng)險(xiǎn)程度將被保險(xiǎn)人分為標(biāo)準(zhǔn)體保險(xiǎn)和非標(biāo)準(zhǔn)體保險(xiǎn)兩類。（2）保險(xiǎn)人針對(duì)被保險(xiǎn)人所患特殊疾病制定特種條款。（3）設(shè)立非保體規(guī)定，具體包括拒保體和延期保險(xiǎn)。（4）健康保險(xiǎn)的核保需要考慮被保險(xiǎn)人的年齡、既往病癥、現(xiàn)病癥、家族病史、職業(yè)、居住環(huán)境及生活方式等多種因素。11/22/20226第五章健康保險(xiǎn)二、健康保險(xiǎn)的特征2、厘定保險(xiǎn)費(fèi)率的因素復(fù)雜（1）疾病的發(fā)生率、疾病持續(xù)時(shí)間、殘疾發(fā)生率、死亡率、續(xù)保率、附加費(fèi)用、利率等因素；（2）保險(xiǎn)公司展業(yè)方式、承保理賠管理以及公司主要目標(biāo)也會(huì)對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)測定、費(fèi)率厘定產(chǎn)生一定影響。（3）道德風(fēng)險(xiǎn)、逆選擇，使健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)測定比較困難，保險(xiǎn)費(fèi)率計(jì)算誤差較大。3、提存未到期責(zé)任準(zhǔn)備金11/22/20227第五章健康保險(xiǎn)二、健康保險(xiǎn)的特征（三）保險(xiǎn)合同內(nèi)容具有特殊性1、健康保險(xiǎn)合同具有補(bǔ)償性費(fèi)率厘定和準(zhǔn)備金提存與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)一致；醫(yī)療費(fèi)用和收入損失－－按實(shí)際損失賠償、存在重復(fù)保險(xiǎn)、第三者責(zé)任追償2、保險(xiǎn)期限短絕大多數(shù)健康保險(xiǎn)尤其是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)常為一年期的短期合同（重大疾病保險(xiǎn)除外）。

3、健康保險(xiǎn)一般不指定受益人，且被保險(xiǎn)人和受益人常為同一個(gè)人。（重大疾病保險(xiǎn)除外）。11/22/20228第五章健康保險(xiǎn)二、健康保險(xiǎn)的特征（四）成本分?jǐn)傇诮】当ｋU(xiǎn)中，保險(xiǎn)人對(duì)所承擔(dān)的疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付責(zé)任往往帶有很多限制或制約性條款。

11/22/20229第五章健康保險(xiǎn)三、健康保險(xiǎn)合同的特殊條款（一）一般條款1、責(zé)任期限責(zé)任期限是自被保險(xiǎn)人遭受意外傷害之日起的一定時(shí)期(90天或180天等)。在此期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用或收入損失由保險(xiǎn)人承擔(dān)。11/22/202210第五章健康保險(xiǎn)三、健康保險(xiǎn)合同的特殊條款2、觀察期條款觀察期，也稱試保期，是指健康保險(xiǎn)合同成立之后到正式開始生效之前的一段時(shí)間。在首次投保的健康保險(xiǎn)單中規(guī)定一個(gè)觀察期(90天或180天等),觀察期結(jié)束后保險(xiǎn)單才正式生效。及時(shí)續(xù)保的健康保險(xiǎn)合同不再設(shè)置觀察期。11/22/202211第五章健康保險(xiǎn)三、健康保險(xiǎn)合同的特殊條款3、猶豫期條款投保人收到保單之日起10日內(nèi)的一段時(shí)間，可以無條件地要求保險(xiǎn)公司退還保費(fèi)，保險(xiǎn)公司除收取成本費(fèi)以外，不得扣除任何費(fèi)用。我國《健康保險(xiǎn)管理辦法》第十五條規(guī)定:"長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險(xiǎn)條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的猶豫期不得少于10天。"11/22/202212第五章健康保險(xiǎn)三、健康保險(xiǎn)合同的特殊條款4、等待期條款等待期，也稱免賠期，是指健康保險(xiǎn)中因疾病、生育及其導(dǎo)致的病、殘、亡發(fā)生后到保險(xiǎn)金給付之前的一段時(shí)間。5、免賠額條款

在規(guī)定的免賠額以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用支出由被保險(xiǎn)人自已負(fù)擔(dān)，保險(xiǎn)人不予賠付。在健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中通常都采用絕對(duì)免賠額。11/22/202213第五章健康保險(xiǎn)三、健康保險(xiǎn)合同的特殊條款6、比例給付條款或稱共保比例條款,對(duì)超過免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用部分采用保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人共同分?jǐn)偟谋壤o付辦法。7、給付限額條款規(guī)定保險(xiǎn)人給付醫(yī)療保險(xiǎn)金的最高限額，以控制總支出水平。11/22/202214第五章健康保險(xiǎn)三、健康保險(xiǎn)合同的特殊條款（二）個(gè)人健康保險(xiǎn)條款1、可續(xù)保條款。通過續(xù)保使健康保單成為連續(xù)有效的保單，避免反復(fù)投保一年期保單的麻煩。（1）定期條款。規(guī)定了有效期限，保險(xiǎn)人承諾在有效期內(nèi)不能解除或終止合同，也不能要求變更保費(fèi)或保險(xiǎn)責(zé)任。一旦期限屆滿，被保險(xiǎn)人必須重新投保，這時(shí)保險(xiǎn)人有權(quán)拒絕承?；蛞蟾淖儽ＹM(fèi)或保險(xiǎn)責(zé)任。

（2）可取消條款。被保險(xiǎn)人或保險(xiǎn)人在任何時(shí)候都可以提出終止合同或改變保費(fèi)、保險(xiǎn)條件、保障范圍。11/22/202215第五章健康保險(xiǎn)三、健康保險(xiǎn)合同的特殊條款（3）續(xù)保條款。條件性續(xù)保：被保險(xiǎn)人在符合合同規(guī)定條件的前提下，可以續(xù)保直至某一特定的時(shí)間或年數(shù)；保證性續(xù)保：只要被保險(xiǎn)人繼續(xù)繳費(fèi)，合同就可以持續(xù)有效，直到既定的年齡，在此期間保險(xiǎn)人不能單方面變更合同的任何條件。

按照我國《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十條規(guī)定:"含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)明確約定保證續(xù)保條款的生效時(shí)間。含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得約定在續(xù)保時(shí)保險(xiǎn)公司有調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除范圍的權(quán)利。"11/22/202216第五章健康保險(xiǎn)三、健康保險(xiǎn)合同的特殊條款（4）不可取消條款被保險(xiǎn)人不能要求退保，當(dāng)其無力繼續(xù)繳費(fèi)時(shí)，保險(xiǎn)人可以自動(dòng)終止保險(xiǎn)合同。11/22/202217第五章健康保險(xiǎn)三、健康保險(xiǎn)合同的特殊條款

2、既存狀況條款在保單生效的約定期間內(nèi)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的既往病癥不給付保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人必須向保險(xiǎn)人告知保單簽發(fā)前2年或更多年內(nèi)所患過的疾病，對(duì)被保險(xiǎn)人因既往疾病而發(fā)生屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的損失時(shí)，保險(xiǎn)人只在保單生效2年后才給付保險(xiǎn)金。11/22/202218第五章健康保險(xiǎn)三、健康保險(xiǎn)合同的特殊條款

3、職業(yè)變更條款。如果被保險(xiǎn)人的職業(yè)發(fā)生危險(xiǎn)性提高，保險(xiǎn)人可以在不改變保險(xiǎn)費(fèi)率的前提下降低保險(xiǎn)金額。4、理賠條款。索賠人有及時(shí)將損失通知保險(xiǎn)人的義務(wù)，保險(xiǎn)人有迅速理賠的責(zé)任。5、超額保險(xiǎn)條款為防止被保險(xiǎn)人因疾病或殘疾后獲利，對(duì)于超額保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人可以適當(dāng)降低保險(xiǎn)金額，并退還超額部分的保費(fèi)。11/22/202219第五章健康保險(xiǎn)三、健康保險(xiǎn)合同的特殊條款6、防衛(wèi)原因時(shí)間限制條款保單生效一定時(shí)期后，除非被保險(xiǎn)人有欺詐行為，否則保險(xiǎn)人不得以重大不實(shí)告知為由決定保單無效或拒絕賠付。規(guī)定：保單生效2年后，僅限于欺詐性的不實(shí)告知，保險(xiǎn)公司才能終止合同；否則，不能以保單生效前的既存狀況而拒絕賠付，除非既存狀況屬于保單列舉的除外責(zé)任。－－與不可抗辯條款相對(duì)照11/22/202220第五章健康保險(xiǎn)三、健康保險(xiǎn)合同的特殊條款（三）團(tuán)體健康保險(xiǎn)的特殊條款1、既存狀況條款除非被保險(xiǎn)人享受保險(xiǎn)保障已達(dá)到約定的期限，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)對(duì)被保險(xiǎn)人的既存狀況給付保險(xiǎn)金的責(zé)任；但被保險(xiǎn)人如果對(duì)某一既存狀況已連續(xù)3個(gè)月未因此而接受治療，或者參加團(tuán)體保險(xiǎn)的時(shí)間已達(dá)12個(gè)月，則該疾病不屬于既存狀況，由此而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或收入損失可以向保險(xiǎn)人提出索賠。11/22/202221第五章健康保險(xiǎn)三、健康保險(xiǎn)合同的特殊條款2、轉(zhuǎn)換條款團(tuán)體保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人在脫離團(tuán)體后若購買個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)，可不提供可保證明。但不得以此進(jìn)行重復(fù)保險(xiǎn)。11/22/202222第五章健康保險(xiǎn)三、健康保險(xiǎn)合同的特殊條款3、協(xié)調(diào)給付條款享有雙重團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，將兩份保單規(guī)定為優(yōu)先給付計(jì)劃和第二給付計(jì)劃。被保險(xiǎn)人在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由優(yōu)先給付計(jì)劃給付其承諾的全額保險(xiǎn)金；若其給付的保險(xiǎn)金不足以補(bǔ)償被保險(xiǎn)人花費(fèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用，被保險(xiǎn)人可以要求第二給付計(jì)劃履行賠付差額部分保險(xiǎn)金的責(zé)任，同時(shí)告知優(yōu)先給付計(jì)劃的給付金額，第二給付計(jì)劃據(jù)此確定給付金額。11/22/202223第五章健康保險(xiǎn)三、健康保險(xiǎn)合同的特殊條款優(yōu)先給付計(jì)劃的確定：不含有協(xié)調(diào)給付條款的是優(yōu)先給付計(jì)劃；若兩份保單都有協(xié)調(diào)給付條款，則以雇員身份擁有的那份團(tuán)體保單是優(yōu)先給付給付計(jì)劃；受扶養(yǎng)者持有多份保單，則以生日較早或男性雇員所享有的保單作為受扶養(yǎng)者的優(yōu)先給付計(jì)劃。11/22/202224第五章健康保險(xiǎn)四、健康保險(xiǎn)的分類(一)按照保障內(nèi)容劃分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)1、醫(yī)療保險(xiǎn)是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。2、疾病保險(xiǎn)是指以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。

11/22/202225第五章健康保險(xiǎn)四、健康保險(xiǎn)的分類3、收入保障保險(xiǎn)?；蚍Q為喪失工作能力保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故導(dǎo)致殘疾，部分或全部喪失工作能力而造成的收入損失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。4、護(hù)理保險(xiǎn)是指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。11/22/202226第五章健康保險(xiǎn)四、健康保險(xiǎn)的分類(二)按照投保方式劃分為個(gè)人保險(xiǎn)與團(tuán)體保險(xiǎn)1、個(gè)人健康保險(xiǎn)是保險(xiǎn)人以一個(gè)或數(shù)個(gè)自然人為保險(xiǎn)對(duì)象提供健康保險(xiǎn)保障的保險(xiǎn)。2、團(tuán)體健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)人與團(tuán)體保險(xiǎn)單持有人(投保人一般為雇主或法人代表)之間達(dá)成的合同，是保險(xiǎn)人對(duì)于主契約下的群體提供的保險(xiǎn)。（1）保險(xiǎn)費(fèi)率較低；（2）核保條件寬松；（3）給付條件優(yōu)厚。11/22/202227第五章健康保險(xiǎn)四、健康保險(xiǎn)的分類（三）按承保標(biāo)準(zhǔn)劃分1、標(biāo)準(zhǔn)體健康保險(xiǎn)。2、簡單健康保險(xiǎn)。或稱簡易健康保險(xiǎn)，保費(fèi)、保額較低，保險(xiǎn)期限較短。3、高齡健康保險(xiǎn)?；蚍Q老年健康保險(xiǎn)，以身體健康、年齡在60歲以上的老年人為對(duì)象，彌補(bǔ)社會(huì)保險(xiǎn)的不足。4、特殊疾病健康保險(xiǎn)?；蚍Q特種風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人對(duì)特殊疾病制定特殊條款，以特定費(fèi)率承保。5、次標(biāo)準(zhǔn)體健康保險(xiǎn)。沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)條款規(guī)定的身體健康要求的人，通過提高保費(fèi)和重新規(guī)定承保范圍來予以承保的健康保險(xiǎn)。11/22/202228第五章健康保險(xiǎn)四、健康保險(xiǎn)的分類(四)按照保險(xiǎn)金給付方式劃分1、定額給付型保險(xiǎn)。是指保險(xiǎn)人在被保險(xiǎn)人發(fā)生合同約定的保險(xiǎn)事件(罹患合同約定的某種疾病)時(shí)，按照合同約定的保險(xiǎn)金額和方法一次或分次給付保險(xiǎn)金。2、實(shí)報(bào)實(shí)銷型保險(xiǎn)。是指保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人因患疾病或發(fā)生意外傷害實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用，按照保險(xiǎn)合同的約定補(bǔ)償其經(jīng)濟(jì)損失。3、津貼給付型保險(xiǎn)。是指保險(xiǎn)人按照被保險(xiǎn)人的實(shí)際住院天數(shù)和合同約定的每天住院補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)額度給付保險(xiǎn)金。11/22/202229第五章健康保險(xiǎn)第二節(jié)一、醫(yī)療保險(xiǎn)的概念醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的簡稱。醫(yī)療費(fèi)用一般包括醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、各種檢查費(fèi)和住院費(fèi)及醫(yī)院雜費(fèi)等。11/22/202230第五章健康保險(xiǎn)二、醫(yī)療保險(xiǎn)的特征（一）出險(xiǎn)頻率高，保險(xiǎn)費(fèi)率高（二）保險(xiǎn)費(fèi)率確定復(fù)雜且不準(zhǔn)確（三）賠付不穩(wěn)定且不易確定（四）具有補(bǔ)償性11/22/202231第五章健康保險(xiǎn)三、醫(yī)療保險(xiǎn)的種類（一）按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。（二）按照醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)保障范圍分類，可以分為普通醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)、高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、門診醫(yī)療保險(xiǎn)、特種疾病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)。11/22/202232第五章健康保險(xiǎn)三、醫(yī)療保險(xiǎn)的種類1、普通醫(yī)療保險(xiǎn)通醫(yī)療保險(xiǎn)是主要保障被保險(xiǎn)人治療疾病時(shí)所發(fā)生的一般性醫(yī)療費(fèi)用，主要對(duì)住院期間的門診醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用和手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)償(主要包括門診、醫(yī)藥、檢查等項(xiàng)費(fèi)用)的醫(yī)療保險(xiǎn)。普通醫(yī)療保險(xiǎn)一般采取補(bǔ)償費(fèi)用的方式給付保險(xiǎn)金，有免賠額和共保比例規(guī)定，被保險(xiǎn)人每次疾病所發(fā)生的費(fèi)用累計(jì)超過約定保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人不再負(fù)責(zé)。11/22/202233第五章健康保險(xiǎn)三、醫(yī)療保險(xiǎn)的種類2、住院醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療保險(xiǎn)是以保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害住院而支出的各種醫(yī)療費(fèi)用提供保障的醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于首次投保或非連續(xù)投保住院醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)有免賠期規(guī)定，且重大疾病住院免責(zé)期長于一般疾病住院免責(zé)期。但是，對(duì)于意外傷害住院和連續(xù)投保的則無免責(zé)期規(guī)定。通常規(guī)定最長住院天數(shù)和每日補(bǔ)貼金額等。11/22/202234第五章健康保險(xiǎn)三、醫(yī)療保險(xiǎn)的種類(三)手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)人承擔(dān)被保險(xiǎn)人在患病治療過程中所必須進(jìn)行的各種大小外科手術(shù)而產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)償范圍包括手術(shù)費(fèi)、麻醉師費(fèi)、各種手術(shù)材料費(fèi)、器械費(fèi)和手術(shù)室費(fèi)等。既可以獨(dú)立承保，也可以附加險(xiǎn)承保。11/22/202235第五章健康保險(xiǎn)三、醫(yī)療保險(xiǎn)的種類(四)高額醫(yī)療保險(xiǎn)高額醫(yī)療保險(xiǎn)是針對(duì)支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用不足部分而專門設(shè)計(jì)的補(bǔ)充性保險(xiǎn)險(xiǎn)種，該險(xiǎn)種主要對(duì)于被保險(xiǎn)人遭遇重大且不可預(yù)期的疾病提供廣泛的保障。承保的醫(yī)療費(fèi)用主要有:住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、就診費(fèi)、急診及看護(hù)費(fèi)等。11/22/202236第五章健康保險(xiǎn)三、醫(yī)療保險(xiǎn)的種類(五)門診醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人門診發(fā)生的診斷、治療費(fèi)用提供保險(xiǎn)保障的一種保險(xiǎn)。主要費(fèi)用包括檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等。門診醫(yī)療保險(xiǎn)主要采取團(tuán)體方式承保，且僅限于被保險(xiǎn)人住院前后一段時(shí)間內(nèi)的門診診斷和治療費(fèi)用的補(bǔ)償。11/22/202237第五章健康保險(xiǎn)三、醫(yī)療保險(xiǎn)的種類6、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)綜合醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)人為被保險(xiǎn)人提供的一種保障范圍較全面的醫(yī)療保險(xiǎn)。保障內(nèi)容主要包括住院床位費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)和門診費(fèi)及某些康復(fù)治療費(fèi)用的補(bǔ)償。這種保單的保險(xiǎn)費(fèi)率較高，同時(shí)還確定一個(gè)較低的免賠額及適當(dāng)?shù)姆謹(jǐn)偙壤?1/22/202238第五章健康保險(xiǎn)第三節(jié)一、疾病保險(xiǎn)的概念及特點(diǎn)疾病保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人罹患合同約定的疾病時(shí),保險(xiǎn)人按合同約定的保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金,以補(bǔ)償被保險(xiǎn)人損失的保險(xiǎn)。11/22/202239第五章健康保險(xiǎn)一、疾病保險(xiǎn)的概念及特點(diǎn)（一）疾病保險(xiǎn)所承保的"疾病"首先應(yīng)符合健康保險(xiǎn)"疾病"的基本條件1、明顯非外來原因所造成的；2、非先天性的原因所造成的；3、非長存的原因所造成的－－偶然且可以治愈。11/22/202240第五章健康保險(xiǎn)一、疾病保險(xiǎn)的概念及特點(diǎn)（二）疾病保險(xiǎn)單是以特定的疾病為保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)、以特定的群體為保險(xiǎn)對(duì)象。疾病種類，以及所承擔(dān)的有關(guān)費(fèi)用等保險(xiǎn)責(zé)任有專門定義。（三）保險(xiǎn)期限既有短期的，也有長期的。

11/22/202241第五章健康保險(xiǎn)二、疾病保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種(一)重大疾病保險(xiǎn)1、保險(xiǎn)責(zé)任：重大疾病保險(xiǎn)是指當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同有效期間內(nèi)罹患合同所指定的重大疾病時(shí)由保險(xiǎn)人按合同的約定給付保險(xiǎn)金。11/22/202242第五章健康保險(xiǎn)二、疾病保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種2、我國重大疾病保險(xiǎn)品種發(fā)展（1）引進(jìn)階段:1995年被引進(jìn)；以定期附加險(xiǎn)的方式承保，保障的疾病為癌癥、腦中風(fēng)、心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)、尿毒癥、癱瘓、重要器官移植。11/22/202243第五章健康保險(xiǎn)二、疾病保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種（2）發(fā)展階段:A.第一代產(chǎn)品:1998年以后，將附加定期形式的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品改為終身產(chǎn)品，并以獨(dú)立方式承保，承保疾病由7種擴(kuò)大為10-12種。如中國人壽保險(xiǎn)公司的康寧終身重大疾病保險(xiǎn)(承保10種重大疾病)、平安人壽保險(xiǎn)公司的平安康泰終身保險(xiǎn)(甲)條款(承保11種重大疾病)。11/22/202244第五章健康保險(xiǎn)二、疾病保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種B.第二代產(chǎn)品:21世紀(jì)初，細(xì)分為一類和二類，按照保險(xiǎn)金額的不同比例承擔(dān)給付責(zé)任。如平安人壽的常青樹終身男性重大疾病保險(xiǎn)(分紅型)(一類20種和二類5種)；平安康乃繁終身女性重大疾病保險(xiǎn)(分紅型)(一類22種和二類6種)。11/22/202245第五章健康保險(xiǎn)二、疾病保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種C.第三代產(chǎn)品:現(xiàn)階段，各公司將所承保的重大疾病擴(kuò)大至30－45種。如中國人壽保險(xiǎn)公司的國壽康恒重大疾病保險(xiǎn)承保29種更大疾??；民生人壽保險(xiǎn)公司的康吉重大疾病保險(xiǎn)承保40種重大疾病；中英人壽保險(xiǎn)公司的中英人壽利呈祥男性重大疾病保險(xiǎn)(B款)承保45種吏大疾病。11/22/202246第五章健康保險(xiǎn)二、疾病保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種(二)特種疾病保險(xiǎn)特種疾病保險(xiǎn)是保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人罹患某些特殊疾病為保險(xiǎn)給付條件，按照合同約定金額給付保險(xiǎn)金或者對(duì)被保險(xiǎn)人治療該種疾病的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。

11/22/202247第五章健康保險(xiǎn)二、疾病保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種1、生育保險(xiǎn)。是以身體健康的孕婦和新生兒為保險(xiǎn)對(duì)象的母嬰安康保險(xiǎn)，承保產(chǎn)婦或嬰兒在產(chǎn)婦辦理住院手續(xù)之日開始至產(chǎn)婦出院時(shí)為止的一段間，因分娩或疾病或意外事故造成產(chǎn)婦或嬰兒死亡的保險(xiǎn)金給付責(zé)任。11/22/202248第五章健康保險(xiǎn)二、疾病保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種2、牙科費(fèi)用保險(xiǎn)。保險(xiǎn)人為被保險(xiǎn)人的牙齒常規(guī)檢查、牙病預(yù)防、齲齒等口腔疾病治療而提供醫(yī)療費(fèi)用保障的一種保險(xiǎn)。3、眼科保健保險(xiǎn)。保險(xiǎn)人為被保險(xiǎn)人提供接受眼科常規(guī)檢查和視力矯正時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。11/22/202249第五章健康保險(xiǎn)二、疾病保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種4、艾滋保險(xiǎn)。保險(xiǎn)人承保因輸血導(dǎo)致的艾滋病病毒感染或其他因工作中的意外感染、受犯罪侵害感染等引起的賠償責(zé)任。保險(xiǎn)期限1年，保險(xiǎn)金額為每份1萬元，總保險(xiǎn)金額最高不超過30萬元。11/22/202250第五章健康保險(xiǎn)二、疾病保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種5、團(tuán)體傳染性非典型肺炎疾病保險(xiǎn)。團(tuán)體投保；保險(xiǎn)人主要承保被保險(xiǎn)人經(jīng)確診罹患傳染性非典型肺炎，在縣級(jí)以上(含縣級(jí))醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)院住院治療或者經(jīng)住院治療并在住院期間身故的疾病保險(xiǎn)金和身故保險(xiǎn)金。11/22/202251第五章健康保險(xiǎn)二、疾病保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種6、禽流感保險(xiǎn)。保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同生效10日后被確診患有禽流感，且因此身故的給付身故金，被保險(xiǎn)人年齡在18歲以上的保險(xiǎn)金額為每份10萬元，保險(xiǎn)期間為1年。11/22/202252第五章健康保險(xiǎn)第四節(jié)一、收入保障保險(xiǎn)的概念

(一）一般定義或稱為喪失工作能力保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故的發(fā)生導(dǎo)致殘疾，部分或全部喪失工作能力而造成的收入損失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。（二）我國定義稱之為失能收入損失保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。11/22/202253第五章健康保險(xiǎn)二、收入保障保險(xiǎn)的特征（一）投保條件投保的前提是被保險(xiǎn)人必須有固定的全職工作和收入。（二）保險(xiǎn)金額的確定難度大（三）保險(xiǎn)責(zé)任是因病或意外傷害而喪失工作能力（四）保險(xiǎn)費(fèi)率的厘定要考慮時(shí)間因素（五）保障形式可以單獨(dú)投保也可以附加投保11/22/202254第五章健康保險(xiǎn)三、殘疾的界定由于傷病等原因在人體上遺留的固定癥狀，并影響正常生活和工作能力。（一）全殘

1、絕對(duì)全殘。指永久喪失全部勞動(dòng)能力，不能參加工作（原來的工作或任何新工作）以獲得工資收入。2、原職業(yè)全殘。喪失從事其原先工作的能力。

11/22/202255第五章健康保險(xiǎn)三、殘疾的界定

3、現(xiàn)時(shí)通用的全殘概念如果在致殘初期，被保險(xiǎn)人不能完成其慣常職業(yè)的基本工作，則可認(rèn)定為全殘，領(lǐng)取全殘收人保險(xiǎn)金。當(dāng)致殘以后的約定時(shí)期內(nèi)(通常為2-5年)若被保險(xiǎn)人仍不能從事任何與其所受教育、訓(xùn)練或經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)?shù)穆殬I(yè)時(shí)，還可認(rèn)定為全殘，領(lǐng)取相應(yīng)保險(xiǎn)金。4、收入損失全殘兩種情況：因全殘喪失工作能力，無法從事任何職業(yè)；尚能工作，但因殘疾導(dǎo)致收入減少。11/22/202256第五章健康保險(xiǎn)三、殘疾的界定5、推定全殘被保險(xiǎn)人在定殘期限屆滿時(shí)仍無明顯好轉(zhuǎn)征兆；被保險(xiǎn)人發(fā)生了保單約定的傷殘情況時(shí)。推定全殘時(shí)，保險(xiǎn)人一次性給付保險(xiǎn)金。6、列舉式全殘?jiān)诤贤辛信e全殘的情況，并根據(jù)治療結(jié)束后的情況由保險(xiǎn)人指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)被保險(xiǎn)人的全殘做出鑒定。如果180天仍未結(jié)束治療的，按第180天的情況鑒定。（二）部分殘廢部分喪失勞動(dòng)能力11/22/202257第五章健康保險(xiǎn)四、承保的風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任認(rèn)定

（一）保險(xiǎn)承擔(dān)因意外傷害造成被保險(xiǎn)人身體殘疾或失能所產(chǎn)生的收入損失賠償責(zé)任。（二）保險(xiǎn)承擔(dān)因疾病造成被保險(xiǎn)人殘疾或失能所產(chǎn)生的收入損失。被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)首次發(fā)生的疾病，如果是既往癥保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)。11/22/202258第五章健康保險(xiǎn)四、承保的風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任認(rèn)定（三）免責(zé)期規(guī)定免責(zé)期又稱等待期或免賠期間。是指在殘疾失能開始后無保險(xiǎn)金可領(lǐng)取的一段時(shí)間，即殘廢后的前一段時(shí)間，在這期間不給付任何補(bǔ)償。首次投保本保險(xiǎn)或非連續(xù)投保本保險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人因疾病住院治療的，等待期為1-3個(gè)月。續(xù)保或因意外傷害住院治療無等待期規(guī)定。11/22/202259第五章健康保險(xiǎn)五、給付金額和給付方式

（一）給付金額的確定1、定額給付。個(gè)人收入保障保險(xiǎn)采用，按合同訂立時(shí)約定的保險(xiǎn)金額給付。確定保險(xiǎn)金額時(shí)應(yīng)考慮的因素：稅前勞動(dòng)收入、非勞動(dòng)收入、殘疾期間其它收入、所得稅率。2、比例給付。團(tuán)體收入保障保險(xiǎn)采用。保險(xiǎn)事故發(fā)生之后，保險(xiǎn)人根據(jù)被保險(xiǎn)人的傷殘程度給付相當(dāng)于被保險(xiǎn)人原收入一定比例的保險(xiǎn)金。11/22/202260第五章健康保險(xiǎn)五、給付金額和給付方式

（1）全殘的，保險(xiǎn)人按原收入的一定比例，70－80％；（2）部分殘疾的，給付全殘保險(xiǎn)金的一定比例。計(jì)算公式為：部分殘廢給付＝全部殘廢給付×（殘廢前的收入－殘廢后收入）/殘廢前的收入11/22/202261第五章健康保險(xiǎn)五、給付金額和給付方式

（二）給付方式1、一次性給付2、分期給付（1）按月或按周進(jìn)行補(bǔ)償，每月或每周可提供金額相一致的收入補(bǔ)償。從等待期末開始給付，直到最長給付期間。（2）按給付期限給付。給付至被保險(xiǎn)人年滿60周歲或退休年齡；若此期間被保險(xiǎn)人死亡，保險(xiǎn)責(zé)任即告終止。11/22/202262第五章健康保險(xiǎn)五、給付金額和給付方式（3）按推遲期給付超過推遲期仍不能正常工作的保險(xiǎn)人開始給付保險(xiǎn)金。

11/22/202263第五章健康保險(xiǎn)5一、國壽大額疾病醫(yī)療保險(xiǎn)（一）投保范圍

凡年齡在十六周歲至六十周歲、未參加當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（或公費(fèi)醫(yī)療）的身體健康者，均可作為被保險(xiǎn)人，由本人或?qū)ζ渚哂斜ｋU(xiǎn)利益的人作為投保人向中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡稱本公司）投保本保險(xiǎn)。

11/22/202264第五章健康保險(xiǎn)一、國壽大額疾病醫(yī)療保險(xiǎn)（二）保險(xiǎn)期間和續(xù)保本合同保險(xiǎn)期間為一年，自本合同生效時(shí)開始，至本合同約定終止日二十四時(shí)止。投保人在本合同保險(xiǎn)期間屆滿前十日內(nèi)，可向本公司提出續(xù)保一年的書面申請(qǐng)，經(jīng)本公司審核同意,并由投保人于保險(xiǎn)期間屆滿前交付保險(xiǎn)費(fèi)后，本合同于保險(xiǎn)期間屆滿的次日起延續(xù)有效一年。本公司保留終止本合同續(xù)保的權(quán)利，并有權(quán)調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

11/22/202265第五章健康保險(xiǎn)一、國壽大額疾病醫(yī)療保險(xiǎn)（三）保險(xiǎn)責(zé)任

在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人自本合同生效之日起九十日后因疾?。ò幢竞贤s定續(xù)保的，不受九十日的限制）在二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或本公司認(rèn)可的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診（含急診）或住院診療實(shí)際支出的、并在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，本公司依下列約定給付保險(xiǎn)金：

1、藥品費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、處置費(fèi)和手術(shù)費(fèi)：本公司扣除人民幣1,000元免賠額后，在本合同約定的保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，按下表約定的比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。11/22/202266第五章健康保險(xiǎn)一、國壽大額疾病醫(yī)療保險(xiǎn)

人民幣1,000元至5,000元60%

人民幣5,000元至20,000元75%

人民幣20,000元至100,000元85%

2、檢查費(fèi)：本公司按被保險(xiǎn)人實(shí)際支出檢查費(fèi)的70%給付，但對(duì)每項(xiàng)檢查費(fèi)給付不能超過300元，且累計(jì)給付金額不能超過保險(xiǎn)金額的10%。

11/22/202267第五章健康保險(xiǎn)一、國壽大額疾病醫(yī)療保險(xiǎn)

3、住院床位費(fèi)：每日給付不能超過人民幣10元，且累計(jì)給付日數(shù)不能超過四十日。

4、本公司承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任以本合同約定的保險(xiǎn)金額為限，對(duì)被保險(xiǎn)人一次或累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到