危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)通道的建立課件

a1危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)通道的

建立a1危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)通道的

建立a21、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施:益處及難點(diǎn)2、危重癥患者幽門后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門后置管方法a21、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施:益處及難點(diǎn)a3如腸道具有功能,應(yīng)首選經(jīng)胃腸喂養(yǎng).a3如腸道具有功能,應(yīng)首選經(jīng)胃腸喂養(yǎng).a4腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，因前者有助于保持腸道功能及結(jié)構(gòu)完整、減少細(xì)菌移位進(jìn)而減少感染并發(fā)癥。但由于不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)、以及返流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高，高達(dá)60%接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者不能達(dá)到其目標(biāo)攝入量。a4腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，因前者有助于保持腸道功能及結(jié)構(gòu)完整a5幽門后喂養(yǎng)的益處改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性減少VAP等并發(fā)癥更易達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量a5幽門后喂養(yǎng)的益處改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性a6幽門前與幽門后喂養(yǎng)生理學(xué)差異（1）機(jī)械方面的差異幽門后喂養(yǎng)明顯降低由胃食道反流引起的誤吸及嘔吐，特別是空腸喂養(yǎng)尤其如此。（2）神經(jīng)激素分泌方面的差異；幽門前與幽門后喂養(yǎng)對胰腺、膽汁的分泌，以及小腸、膽囊的運(yùn)動(dòng)作用有差別。有研究顯示十二指腸喂養(yǎng)較經(jīng)胃喂養(yǎng)有更強(qiáng)的胃腸道反應(yīng)—刺激膽囊收縮、加速小腸轉(zhuǎn)運(yùn)，增加膽囊收縮素及胰腺多肽的釋放。而經(jīng)空腸喂養(yǎng)不刺激胰腺分泌，而經(jīng)胃和經(jīng)十二指腸喂養(yǎng)則可。a6幽門前與幽門后喂養(yǎng)生理學(xué)差異（1）機(jī)械方面的差異a7鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)的區(qū)別

鼻胃管鼻空腸管適應(yīng)證納差、吞咽困難、胃癱、胃出口梗阻、反復(fù)誤吸吞咽痛重癥胰腺炎、妊娠劇吐、近段腸瘺誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者（昏迷者）插管技術(shù)容易實(shí)施、不需內(nèi)鏡或需內(nèi)鏡或胃動(dòng)力藥

X線或藥物費(fèi)用因所用導(dǎo)管便宜以及護(hù)士器械貴，需由醫(yī)生來操作，因而即可完成，因此費(fèi)用低費(fèi)用高

生理保持正常的胃腸運(yùn)動(dòng)及胃腸運(yùn)動(dòng)及激素分泌所受控制減少。激素分泌特性，更符合生理如導(dǎo)管尖于Trietz韌帶以遠(yuǎn)對胰腺刺激減少a7鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)的區(qū)別a8鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)的區(qū)別

(續(xù))

鼻胃管鼻空腸管喂養(yǎng)方式快速推注或連續(xù)泵注。持續(xù)給予。多數(shù)情況下需用營養(yǎng)泵泵注泵注不是必須的誤吸風(fēng)險(xiǎn)有胃食道反流及吞咽功能誤吸不常發(fā)生但不能絕對防止。降低的患者為高風(fēng)險(xiǎn)者。管道堵塞由于管徑較大，發(fā)生率低較常發(fā)生a8鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)的區(qū)別

(續(xù))a91、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施:益處及難點(diǎn)2、危重癥患者幽門后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門后置管方法a91、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施:益處及難點(diǎn)a10

經(jīng)口 經(jīng)鼻胃 經(jīng)鼻十二指腸/空腸 胃造口(手術(shù),內(nèi)窺鏡)

空腸造口(手術(shù),內(nèi)窺鏡)幽門前喂養(yǎng)與幽門后喂養(yǎng)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑a10 經(jīng)口實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑a11幽門后喂養(yǎng)管放置1、X線透視下放置南京軍區(qū)總醫(yī)院,

北京同仁醫(yī)院a11幽門后喂養(yǎng)管放置1、X線透視下放置a12幽門后喂養(yǎng)管放置2、內(nèi)鏡輔助鼻腸管置管國外a12幽門后喂養(yǎng)管放置2、內(nèi)鏡輔助鼻腸管置管a13幽門后喂養(yǎng)管放置3、螺旋型鼻腸管a13幽門后喂養(yǎng)管放置3、螺旋型鼻腸管a144、電磁導(dǎo)航CORTRAKa144、電磁導(dǎo)航CORTRAKa15

5、continuousstomach

electrocardiogram

(ECG)forpost-pyloricplacement.94%sensitivity

IntensiveCareMed(2004)30:103–107

a15

5、continuousstomachelecta166.超聲引導(dǎo)GublerC,BauerfeindP,VavrickaSR,MullhauptB,FriedM,WildiSM.Bedsidesonographiccontrolforpositioningenteralfeedingtubes:acontrolledstudyinintensivecareunitpatients.Endoscopy.2006Dec;38(12):1256-60..a166.超聲引導(dǎo)GublerC,Bauerfeinda17幽門后鼻飼管置管的傳統(tǒng)方法有內(nèi)鏡或X線透視輔助下置管，具有較高的成功率，但這些技術(shù)對危重癥患者來講組織實(shí)施困難，需轉(zhuǎn)運(yùn)到內(nèi)鏡室或放射導(dǎo)管室而增加危重癥患者風(fēng)險(xiǎn)，以及射線或有創(chuàng)操作的風(fēng)險(xiǎn)，因組織實(shí)施困難進(jìn)而延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施，且費(fèi)用較高。CORTRAK電磁追蹤法需用特殊設(shè)備,費(fèi)用貴。a17幽門后鼻飼管置管的傳統(tǒng)方法有內(nèi)鏡或X線透視輔助下置管，a18a18a19建立更為實(shí)用的幽門后喂養(yǎng)途徑，目前仍是危重病醫(yī)學(xué)面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。a19建立更為實(shí)用的幽門后喂養(yǎng)途徑，目前仍是危重病醫(yī)學(xué)面臨的a201、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施:益處及難點(diǎn)2、危重癥患者幽門后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門后置管方法a201、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施:益處及難點(diǎn)a21介紹一種床邊徒手幽門后置管方法置管原因1、需短期腸內(nèi)營養(yǎng)但有誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者（如昏迷病人、老年人）2、胃動(dòng)力障礙,對促動(dòng)力藥無反應(yīng)3、SAP4、食道氣管瘺a21介紹一種床邊徒手幽門后置管方法置管原因a22介紹一種床邊徒手幽門后置管方法排除標(biāo)準(zhǔn)包括（1）遠(yuǎn)端腸道梗阻、穿孔或瘺；（2）不能耐受插管者；（3）對甲氧氯普胺有禁忌者（如癲癇）（4）年齡小于16歲者。a22介紹一種床邊徒手幽門后置管方法排除標(biāo)準(zhǔn)包括a23介紹一種床邊徒手幽門后置管方法本置管技術(shù)涉及3個(gè)階段，即食管段、胃段、幽門后段導(dǎo)管的放置。操作成功的關(guān)鍵是在進(jìn)入下一階段操作前要確認(rèn)導(dǎo)管頭端到達(dá)指定位置。流程見圖1。a23介紹一種床邊徒手幽門后置管方法本置管技術(shù)涉及3個(gè)階段，a24病人體位抬高30°~45°

食道管置管證實(shí)管尖位置胃段放置證實(shí)管尖位置幽門后段放置證實(shí)管尖位置開始鼻飼前腹部平片證實(shí)注入氣體聽氣過水聲導(dǎo)絲喉鏡氣過水聲及真空試驗(yàn)導(dǎo)絲回抽液PH值氣過水聲及真空試驗(yàn)導(dǎo)絲回抽液PH值否否是是a24病人體位抬高30°~45°食道管置管證實(shí)管尖位置胃段a25導(dǎo)管位置的確認(rèn)聽診法吸引術(shù)：消化液pH值真空試驗(yàn)導(dǎo)絲回抽試驗(yàn)腹部平片a25導(dǎo)管位置的確認(rèn)聽診法a26導(dǎo)管位置的確認(rèn)聽診法氣過水聲最強(qiáng)點(diǎn)的變化a26導(dǎo)管位置的確認(rèn)聽診法a27導(dǎo)管位置的確認(rèn)吸引術(shù)：回抽消化液的顏色及pH值

pH>7.0pH<5.0a27導(dǎo)管位置的確認(rèn)吸引術(shù)：a28導(dǎo)管位置的確認(rèn)真空試驗(yàn)經(jīng)導(dǎo)管注入100ml空氣，再回抽。如回抽量<20ml，為陽性。提示導(dǎo)管已過幽門進(jìn)入腸道。a28導(dǎo)管位置的確認(rèn)真空試驗(yàn)a29導(dǎo)管位置的確認(rèn)導(dǎo)絲回抽試驗(yàn)可判斷導(dǎo)管是否在胃內(nèi)打卷a29導(dǎo)管位置的確認(rèn)導(dǎo)絲回抽試驗(yàn)a30導(dǎo)管位置的確認(rèn)腹部平片金標(biāo)準(zhǔn)a30導(dǎo)管位置的確認(rèn)腹部平片a31床邊鼻腸管放置：一種新方法結(jié)果：成功率高：成功率93%,到達(dá)空腸75%。平均置管時(shí)間15分鐘。從開始決定腸內(nèi)營養(yǎng)到實(shí)施時(shí)間平均4小時(shí)。a31床邊鼻腸管放置：一種新方法結(jié)果：a32a32a33a33a34注意事項(xiàng)管道維護(hù)：細(xì)，相對容易堵塞導(dǎo)管異位：進(jìn)入氣道---胸腔氣胸a34注意事項(xiàng)管道維護(hù)：細(xì)，相對容易堵塞a35綜上所述，本研究證實(shí)床邊徒手放置幽門后喂養(yǎng)管是可能的。聯(lián)合采用各種方法有利于導(dǎo)管位置的判斷。本方法不需要特殊設(shè)備，只需普通帶導(dǎo)絲鼻胃腸管，一個(gè)工作人員床邊即可完成操作，為臨床提供了一安全、性價(jià)比高的營養(yǎng)支持途徑，值得推廣使用。a35綜上所述，本研究證實(shí)床邊徒手放置幽門后喂養(yǎng)管是可能的。a36a36a37Thanksa37Thanksa38危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)通道的

建立a1危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)通道的

建立a391、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施:益處及難點(diǎn)2、危重癥患者幽門后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門后置管方法a21、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施:益處及難點(diǎn)a40如腸道具有功能,應(yīng)首選經(jīng)胃腸喂養(yǎng).a3如腸道具有功能,應(yīng)首選經(jīng)胃腸喂養(yǎng).a41腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，因前者有助于保持腸道功能及結(jié)構(gòu)完整、減少細(xì)菌移位進(jìn)而減少感染并發(fā)癥。但由于不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)、以及返流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高，高達(dá)60%接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者不能達(dá)到其目標(biāo)攝入量。a4腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，因前者有助于保持腸道功能及結(jié)構(gòu)完整a42幽門后喂養(yǎng)的益處改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性減少VAP等并發(fā)癥更易達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量a5幽門后喂養(yǎng)的益處改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性a43幽門前與幽門后喂養(yǎng)生理學(xué)差異（1）機(jī)械方面的差異幽門后喂養(yǎng)明顯降低由胃食道反流引起的誤吸及嘔吐，特別是空腸喂養(yǎng)尤其如此。（2）神經(jīng)激素分泌方面的差異；幽門前與幽門后喂養(yǎng)對胰腺、膽汁的分泌，以及小腸、膽囊的運(yùn)動(dòng)作用有差別。有研究顯示十二指腸喂養(yǎng)較經(jīng)胃喂養(yǎng)有更強(qiáng)的胃腸道反應(yīng)—刺激膽囊收縮、加速小腸轉(zhuǎn)運(yùn)，增加膽囊收縮素及胰腺多肽的釋放。而經(jīng)空腸喂養(yǎng)不刺激胰腺分泌，而經(jīng)胃和經(jīng)十二指腸喂養(yǎng)則可。a6幽門前與幽門后喂養(yǎng)生理學(xué)差異（1）機(jī)械方面的差異a44鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)的區(qū)別

鼻胃管鼻空腸管適應(yīng)證納差、吞咽困難、胃癱、胃出口梗阻、反復(fù)誤吸吞咽痛重癥胰腺炎、妊娠劇吐、近段腸瘺誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者（昏迷者）插管技術(shù)容易實(shí)施、不需內(nèi)鏡或需內(nèi)鏡或胃動(dòng)力藥

X線或藥物費(fèi)用因所用導(dǎo)管便宜以及護(hù)士器械貴，需由醫(yī)生來操作，因而即可完成，因此費(fèi)用低費(fèi)用高

生理保持正常的胃腸運(yùn)動(dòng)及胃腸運(yùn)動(dòng)及激素分泌所受控制減少。激素分泌特性，更符合生理如導(dǎo)管尖于Trietz韌帶以遠(yuǎn)對胰腺刺激減少a7鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)的區(qū)別a45鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)的區(qū)別

(續(xù))

鼻胃管鼻空腸管喂養(yǎng)方式快速推注或連續(xù)泵注。持續(xù)給予。多數(shù)情況下需用營養(yǎng)泵泵注泵注不是必須的誤吸風(fēng)險(xiǎn)有胃食道反流及吞咽功能誤吸不常發(fā)生但不能絕對防止。降低的患者為高風(fēng)險(xiǎn)者。管道堵塞由于管徑較大，發(fā)生率低較常發(fā)生a8鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)的區(qū)別

(續(xù))a461、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施:益處及難點(diǎn)2、危重癥患者幽門后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門后置管方法a91、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施:益處及難點(diǎn)a47

經(jīng)口 經(jīng)鼻胃 經(jīng)鼻十二指腸/空腸 胃造口(手術(shù),內(nèi)窺鏡)

空腸造口(手術(shù),內(nèi)窺鏡)幽門前喂養(yǎng)與幽門后喂養(yǎng)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑a10 經(jīng)口實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑a48幽門后喂養(yǎng)管放置1、X線透視下放置南京軍區(qū)總醫(yī)院,

北京同仁醫(yī)院a11幽門后喂養(yǎng)管放置1、X線透視下放置a49幽門后喂養(yǎng)管放置2、內(nèi)鏡輔助鼻腸管置管國外a12幽門后喂養(yǎng)管放置2、內(nèi)鏡輔助鼻腸管置管a50幽門后喂養(yǎng)管放置3、螺旋型鼻腸管a13幽門后喂養(yǎng)管放置3、螺旋型鼻腸管a514、電磁導(dǎo)航CORTRAKa144、電磁導(dǎo)航CORTRAKa52

5、continuousstomach

electrocardiogram

(ECG)forpost-pyloricplacement.94%sensitivity

IntensiveCareMed(2004)30:103–107

a15

5、continuousstomachelecta536.超聲引導(dǎo)GublerC,BauerfeindP,VavrickaSR,MullhauptB,FriedM,WildiSM.Bedsidesonographiccontrolforpositioningenteralfeedingtubes:acontrolledstudyinintensivecareunitpatients.Endoscopy.2006Dec;38(12):1256-60..a166.超聲引導(dǎo)GublerC,Bauerfeinda54幽門后鼻飼管置管的傳統(tǒng)方法有內(nèi)鏡或X線透視輔助下置管，具有較高的成功率，但這些技術(shù)對危重癥患者來講組織實(shí)施困難，需轉(zhuǎn)運(yùn)到內(nèi)鏡室或放射導(dǎo)管室而增加危重癥患者風(fēng)險(xiǎn)，以及射線或有創(chuàng)操作的風(fēng)險(xiǎn)，因組織實(shí)施困難進(jìn)而延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施，且費(fèi)用較高。CORTRAK電磁追蹤法需用特殊設(shè)備,費(fèi)用貴。a17幽門后鼻飼管置管的傳統(tǒng)方法有內(nèi)鏡或X線透視輔助下置管，a55a18a56建立更為實(shí)用的幽門后喂養(yǎng)途徑，目前仍是危重病醫(yī)學(xué)面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。a19建立更為實(shí)用的幽門后喂養(yǎng)途徑，目前仍是危重病醫(yī)學(xué)面臨的a571、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施:益處及難點(diǎn)2、危重癥患者幽門后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門后置管方法a201、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施:益處及難點(diǎn)a58介紹一種床邊徒手幽門后置管方法置管原因1、需短期腸內(nèi)營養(yǎng)但有誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者（如昏迷病人、老年人）2、胃動(dòng)力障礙,對促動(dòng)力藥無反應(yīng)3、SAP4、食道氣管瘺a21介紹一種床邊徒手幽門后置管方法置管原因a59介紹一種床邊徒手幽門后置管方法排除標(biāo)準(zhǔn)包括（1）遠(yuǎn)端腸道梗阻、穿孔或瘺；（2）不能耐受插管者；（3）對甲氧氯普胺有禁忌者（如癲癇）（4）年齡小于16歲者。a22介紹一種床邊徒手幽門后置管方法排除標(biāo)準(zhǔn)包括a60介紹一種床邊徒手幽門后置管方法本置管技術(shù)涉及3個(gè)階段，即食管段、胃段、幽門后段導(dǎo)管的放置。操作成功的關(guān)鍵是在進(jìn)入下一階段操作前要確認(rèn)導(dǎo)管頭端到達(dá)指定位置。流程見圖1。a23介紹一種床邊徒手幽門后置管方法本置管技術(shù)涉及3個(gè)階段，a61病人體位抬高30°~45°

食道管置管證實(shí)管尖位置胃段放置證實(shí)管尖位置幽門后段放置證實(shí)管尖位置開始鼻飼前腹部平片證實(shí)注入氣體聽氣過水聲導(dǎo)絲喉鏡氣過水聲及真空試驗(yàn)導(dǎo)絲回