單純皰疹病毒感染課件

單純皰疹病毒感染簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院新生兒科張林1ppt課件單純皰疹病毒感染簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院新生兒科張林1ppt課件1內(nèi)容病原學(xué)發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后2ppt課件內(nèi)容病原學(xué)2ppt課件2精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無(wú)顏見爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說(shuō)早早早……”單純皰疹病毒感染課件4皰疹病毒概述皰疹病毒科病毒在自然界中廣泛分布，目前在自然界中已經(jīng)分離鑒定出大約２００多種感染不同宿主的皰疹病毒，這些皰疹病毒感染的宿主非常廣泛，包括哺乳動(dòng)物、鳥類、爬行動(dòng)物、兩棲動(dòng)物以及魚類。雖然目前在不同宿主中鑒定出來(lái)的皰疹病毒種類數(shù)量繁多，但這些皰疹病毒的核心組成結(jié)構(gòu)基本相似，都有一個(gè)由雙鏈ＤＮＡ基因組+衣殼+被膜+包膜組成。（對(duì)細(xì)胞感染過(guò)程基本相似）皰疹病毒ＤＮＡ合成和核衣殼組裝發(fā)生在細(xì)胞核中，病毒體加工和成熟在細(xì)胞質(zhì)中進(jìn)行，新的病毒產(chǎn)生和釋放最終導(dǎo)致宿主細(xì)胞死亡。5ppt課件皰疹病毒概述皰疹病毒科病毒在自然界中廣泛分布，目前在自然界中5人皰疹病毒α皰疹病毒：?jiǎn)渭儼捳畈《荆毙停ǎ龋樱郑保渭儼捳畈《荆残停ǎ龋樱郑玻┡c水痘帶狀皰疹病毒（ＶＺＶ）β皰疹病毒：人巨細(xì)胞病毒（ＨＣＭＶ）、人皰疹病毒６型（ＨＨＶ－６）與人皰疹病毒７型（ＨＨＶ－７）γ皰疹病毒：ＥＢ病毒和人皰疹病毒８型（ＨＨＶ－８，又名ＫＳＨＶ即卡西波肉瘤相關(guān)皰疹病毒）α亞科病毒其宿主范圍廣，復(fù)制周期短，繁殖速度快，是一類溶細(xì)胞性感染的病毒，多潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)；β亞科病毒，該亞科病毒的宿主范圍窄，在細(xì)胞培養(yǎng)中復(fù)制緩慢，繁殖周期長(zhǎng)，受感染細(xì)胞變大形成巨細(xì)胞，病毒在淋巴細(xì)胞內(nèi)潛伏感染，也可潛伏于分泌腺、腎臟或其他組織；γ亞科病毒，主要感染淋巴細(xì)胞并長(zhǎng)期潛伏，大多不引起溶細(xì)胞性病變EBV、KSHV感染與某些腫瘤發(fā)生有關(guān)病原學(xué)6ppt課件α皰疹病毒：?jiǎn)渭儼捳畈《荆毙停ǎ龋樱郑保?、單純皰疹病毒２?單純皰疹病毒屬于皰疹病毒科α亞科其形態(tài)為直徑的球體（120-150nm），由線狀雙鏈DNA（約160kb）、衣殼、被膜及包膜等組成。復(fù)制周期短、繁殖速度快。按照血清型分為型Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型主要侵犯上部軀干、頭和頸部和Ⅱ型主要侵犯腰部以下（但新生兒兩型間臨床表現(xiàn)無(wú)區(qū)別，特別是宮內(nèi)和圍生期感染者）7ppt課件單純皰疹病毒屬于皰疹病毒科α亞科其形態(tài)為直徑的球體（120-7單純皰疹病毒結(jié)構(gòu)模式圖電鏡下單純皰疹病毒8ppt課件單純皰疹病毒結(jié)構(gòu)模式圖電鏡下單純皰疹病毒8ppt課件8HSV低溫乙醚、氯仿、乙醇、甲醛、各種氧化劑、熱、紫外線不敏感敏感9ppt課件低溫乙醚、氯仿、乙醇、甲醛、各種氧化劑、熱、紫外線不敏感敏感9發(fā)病機(jī)制單純皰疹病毒的感染分為急性感染、潛伏感染以及復(fù)活感染。(潛伏感染、裂解性感染兩種形式)10ppt課件發(fā)病機(jī)制單純皰疹病毒的感染分為急性感染、潛伏感染以及復(fù)活感染10發(fā)病機(jī)制HSV感染上皮細(xì)胞后,進(jìn)行復(fù)制,引起細(xì)胞發(fā)生病變直至裂解死亡。與此同時(shí),部分病毒沿軸突上行至神經(jīng)節(jié)潛伏,在神經(jīng)元細(xì)胞中建立潛伏感染。潛伏期的HSV在宿主細(xì)胞中不進(jìn)行復(fù)制,但過(guò)度勞累或免疫力下降等因素可以將潛伏的HSV病毒激活,導(dǎo)致病毒遷移至上皮細(xì)胞造成再次感染,這是造成HSV反復(fù)感染的主要原因11ppt課件發(fā)病機(jī)制HSV感染上皮細(xì)胞后,進(jìn)行復(fù)制,引起細(xì)胞發(fā)生病變直至11發(fā)病機(jī)制侵犯局部皮膚、粘膜經(jīng)逆行感覺神經(jīng)至神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)元中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多臟器播散性感染（中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、肝、腎上腺、皮膚、眼、口腔）局部皮膚、粘膜（皮膚、口腔、生殖器）原發(fā)感染潛伏感染（持續(xù)終生）復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)逆軸突？宮內(nèi)、圍生期感染病毒血癥，逆軸突播散病毒血癥預(yù)后極差12ppt課件發(fā)病機(jī)制侵犯局部皮膚、粘膜經(jīng)逆行感覺神經(jīng)至神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)元中樞12發(fā)病機(jī)制細(xì)胞感染機(jī)制：病毒通過(guò)黏附、包膜表面蛋白與細(xì)胞受體識(shí)別、膜融合等來(lái)完成了單純皰疹病毒入侵細(xì)胞的過(guò)程在細(xì)胞中病毒的通過(guò)核孔轉(zhuǎn)移到細(xì)胞核，在核中完成子代的復(fù)制以及編碼所需蛋白的轉(zhuǎn)錄，新病毒裝配后出核膜新裝配病毒在胞質(zhì)成熟（形成被膜及包膜）胞吐出細(xì)胞。13ppt課件發(fā)病機(jī)制細(xì)胞感染機(jī)制：病毒通過(guò)黏附、包膜表面蛋白與細(xì)胞受體識(shí)13HSV感染復(fù)制過(guò)程1：病毒吸附與侵入；2：病毒核衣殼轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞核；3：病毒基因在核內(nèi)表達(dá)；4：病毒基因組復(fù)制；5：病毒核衣殼組裝；6：核衣殼成熟；7：包膜形成；8：成熟病毒顆粒釋放；α-proteins極早期蛋白，β-proteins早期蛋白，γ-proteibs晚期蛋白14ppt課件HSV感染復(fù)制過(guò)程1：病毒吸附與侵入；2：病毒核衣殼轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)14病毒的吸附、侵入：目前發(fā)現(xiàn)ＨＳＶ進(jìn)入細(xì)胞可能有兩種主要途徑。Ⅰ：通過(guò)病毒包膜上糖蛋白與細(xì)胞表面特異性受體結(jié)合后發(fā)生融合，細(xì)胞膜包裹病毒后介導(dǎo)病毒進(jìn)入細(xì)胞。gB和gC識(shí)別并結(jié)合細(xì)胞膜上的糖胺聚糖，特別是細(xì)胞表面的硫酸乙酰肝素蛋白聚糖；gB，gD，以及gH-L形成的四聚體Ⅱ：細(xì)胞內(nèi)吞蛋白介導(dǎo)的途徑進(jìn)入細(xì)胞15ppt課件病毒的吸附、侵入：目前發(fā)現(xiàn)ＨＳＶ進(jìn)入細(xì)胞可能有兩種主要途徑。15HSV進(jìn)入細(xì)胞過(guò)程圖示16ppt課件HSV進(jìn)入細(xì)胞過(guò)程圖示16ppt課件16病毒的入核、基因轉(zhuǎn)錄啟動(dòng)、病毒組裝和出核：（入核過(guò)程）病毒進(jìn)入細(xì)胞，包裹病毒顆粒包膜結(jié)構(gòu)脫去，剩下被膜結(jié)構(gòu)包裹的病毒核心部分沿著細(xì)胞微管蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞核，將病毒基因從核孔處釋放進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)。（基因轉(zhuǎn)錄啟動(dòng)）病毒包膜中VP16蛋白招募細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄相關(guān)蛋白因子：hostcellfactor1(HCF1),octamerbindingprotein1(Oct-1,八聚物結(jié)合蛋白),lysinespecificdemethylase1(LSD1，賴氨酸特異性脫甲基酶)，至病毒即早期基因啟動(dòng)子區(qū)幫助HSV即早期基因的起始轉(zhuǎn)錄，并最先表達(dá)合成出病毒即早期蛋白IPC0，IPC0破壞阻遏復(fù)合物，推進(jìn)DNA轉(zhuǎn)錄進(jìn)行。α、β蛋白非結(jié)構(gòu)蛋白，調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄過(guò)程，γ蛋白為結(jié)構(gòu)蛋白組成子代DNA以及衣殼。17ppt課件病毒的入核、基因轉(zhuǎn)錄啟動(dòng)、病毒組裝和出核：17ppt課件17HSV轉(zhuǎn)錄啟動(dòng)與VP16相關(guān)的分子基礎(chǔ)VP16招募HCF1、Oct1啟動(dòng)轉(zhuǎn)錄，翻譯出即早蛋白ICP0，IPC0破壞阻遏復(fù)合體（LSD1、HDAC1或HDAC2、CoREST共同組成）促進(jìn)轉(zhuǎn)錄進(jìn)行VP16在啟動(dòng)轉(zhuǎn)錄中的重要作用促進(jìn)轉(zhuǎn)錄進(jìn)行18ppt課件HSV轉(zhuǎn)錄啟動(dòng)與VP16相關(guān)的分子基礎(chǔ)VP16招募HCF1、18病毒顆粒出核成熟病毒顆粒（包膜、被膜形成，具有感染性）出胞病毒在細(xì)胞中的整個(gè)復(fù)制周期時(shí)間約為18-20小時(shí)19ppt課件病毒顆粒出核成熟病毒顆粒（包膜、被膜形成，具有感19發(fā)病機(jī)制中的疑問一、該病毒如何在侵入機(jī)體的感染處成功阻斷機(jī)體的天然免疫防御而大量復(fù)制；二、該病毒如何成功的躲避機(jī)體的免疫系統(tǒng)清除并在神經(jīng)元細(xì)胞中中潛伏下來(lái)保持沉默；三、潛伏狀態(tài)下該病毒是如何被激活并再次發(fā)生裂解細(xì)胞感染20ppt課件發(fā)病機(jī)制中的疑問一、該病毒如何在侵入機(jī)體的感染處成功阻斷機(jī)體20HSV潛伏感染與激活21ppt課件HSV潛伏感染與激活21ppt課件21流行病學(xué)傳播方式：密切接觸、感染性分泌物接觸、皮膚粘膜、性接觸易感人群：人群普遍易感，重癥發(fā)生與免疫功能低下患者（新生兒、接受器官移植者、免疫抑制治療等）流行時(shí)間：無(wú)明確流行季節(jié)22ppt課件流行病學(xué)傳播方式：密切接觸、感染性分泌物接觸、皮膚粘膜、性接22據(jù)世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),截至2012年,全球50歲以下人口中,約有2/3人數(shù)感染過(guò)HSV-1,而在15-49歲人群中,有超過(guò)5.5億人感染過(guò)HSV-2。23ppt課件據(jù)世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganizat23各年齡段HSV感染特點(diǎn)：據(jù)國(guó)外資料顯示：

新生兒感染率0.2%（HSV-2）（無(wú)癥狀病毒激活孕婦）新生兒感染率3%（HSV-2）5歲兒童（社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件差）40-60%感染HSV（其中90%為HSV-1）成人（社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件差）HSV-1感染率75-90%

HSV-2感染率60%；

青春期開始，性活動(dòng)增加導(dǎo)致HSV-2感染率增加，側(cè)面說(shuō)明其傳播途徑24ppt課件各年齡段HSV感染特點(diǎn)：青春期開始，性活動(dòng)增加導(dǎo)致HSV-224Assuminganincidenceof1in5000deliveriesandthatintrauterinediseaseaccountsfor5%ofallneonatalcases,thenintrauterineinfectionoccursin1in100,000deliveries.25ppt課件Assuminganincidenceof1in25孕婦往往發(fā)生HSV-2激活或病毒逃逸國(guó)外研究：1/5孕婦已感染過(guò)HSV-2，通常無(wú)臨床表現(xiàn)；1/10孕婦在孕期接觸無(wú)癥狀HSV-2性伴侶而感染。26ppt課件孕婦往往發(fā)生HSV-2激活或病毒逃逸26ppt課件26病理學(xué)通常侵犯皮膚表層細(xì)胞，但播散性感染可引起多臟器損害（腦、肝、肺、心、腎上腺、皮膚等）。典型病理表現(xiàn)：皮膚出現(xiàn)水皰，粘膜出現(xiàn)表淺潰瘍，細(xì)胞水腫，形成多核巨細(xì)胞，可見核內(nèi)、胞質(zhì)包涵體。27ppt課件病理學(xué)通常侵犯皮膚表層細(xì)胞，但播散性感染可引起多臟器損害（腦27臨床表現(xiàn)皮膚、粘膜病變急性皰疹性齦口炎復(fù)發(fā)性口腔炎和唇皰疹皰疹性濕疹眼部感染生殖器皰疹中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染先天性和圍生期感染免疫缺陷個(gè)體的HSV感染28ppt課件臨床表現(xiàn)皮膚、粘膜病變28ppt課件28皮膚、粘膜病變紅色皮膚基礎(chǔ)上聚集的幾個(gè)薄壁的水皰，7-10天內(nèi)破潰、生痂、愈合，可有輕度不適或燒灼感。29ppt課件皮膚、粘膜病變紅色皮膚基礎(chǔ)上聚集的幾個(gè)薄壁的水皰，7-10天29急性皰疹性齦口炎1-3歲常見口痛、流涎、拒食、口臭、發(fā)熱（可達(dá)40℃）口腔粘膜皰疹，伴偽膜、齦齒炎，常見位于舌與頰粘膜，常伴下頦淋巴結(jié)腫大。病程4-9天30ppt課件急性皰疹性齦口炎1-3歲常見30ppt課件30復(fù)發(fā)性口腔炎及唇皰疹口腔部皮膚—粘膜連接處水皰，伴疼痛、刺痛、癢常全身無(wú)癥狀病程3-7天31ppt課件復(fù)發(fā)性口腔炎及唇皰疹口腔部皮膚—粘膜連接處水皰，伴疼痛、刺痛31皰疹性濕疹濕疹基礎(chǔ)上的HSV廣泛感染皮膚濕疹范圍內(nèi)出現(xiàn)大片水皰高熱7-10天可繼發(fā)細(xì)菌感染（葡萄球菌、鏈球菌）32ppt課件皰疹性濕疹濕疹基礎(chǔ)上的HSV廣泛感染32ppt課件32眼部感染結(jié)膜炎、角膜炎、角膜結(jié)合膜炎嚴(yán)重或反復(fù)感染可形成角膜瘢痕，影響視力33ppt課件眼部感染結(jié)膜炎、角膜炎、角膜結(jié)合膜炎33ppt課件33生殖器皰疹排尿困難，會(huì)陰紅腫，皰疹，淺表小潰瘍。局部淋巴結(jié)腫大伴壓痛，可有發(fā)熱。34ppt課件生殖器皰疹排尿困難，會(huì)陰紅腫，皰疹，淺表小潰瘍。局部淋巴結(jié)腫34中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦炎、腦膜炎表現(xiàn)腦脊液病毒核酸陽(yáng)性超過(guò)半數(shù)遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥35ppt課件中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦炎、腦膜炎表現(xiàn)35ppt課件35免疫缺陷個(gè)體的HSV感染局限性、慢性皮膚粘膜病變播散性疾病36ppt課件免疫缺陷個(gè)體的HSV感染局限性、慢性皮膚粘膜病變36ppt課36先天性感染先天性感染（占所有新生兒HSV感染的5%），后果嚴(yán)重出生時(shí)或生后不久出現(xiàn)的水皰樣皮疹、IUGR、皮膚潰瘍、肝脾大伴隨先天畸形（60%）、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎（40-50%）、小眼畸形（25%）、顱內(nèi)鈣化（15%）腦損害：腦壞死、腦萎縮、視神經(jīng)萎縮37ppt課件先天性感染先天性感染（占所有新生兒HSV感染的5%），后果嚴(yán)37出生時(shí)或出生后HSV感染播散性HSV感染，死亡率80%CNSHSV感染，死亡率15%局限于皮膚、眼、口腔的HSV感染（SEM?。?8ppt課件出生時(shí)或出生后HSV感染播散性HSV感染，死亡率80%38p38播散性HSV感染多臟器損害膿毒癥表現(xiàn)39ppt課件播散性HSV感染多臟器損害39ppt課件3940ppt課件40ppt課件4041ppt課件41ppt課件4142ppt課件42ppt課件4243ppt課件43ppt課件43tudy/CaseType*SkinCNS?OcularStudy/CaseTypeSkinCNSOcularMitSchell(1963)1

+++Bendon(1987)28

+

Sieber(1964)2

++

Bendon(1987)

+

Sieber(1964)

++

Beck(1987)292++

Schaffer(1965)3

+++Parish(1989)302++

Guha(1968)4

+

Rabalais(1991)312++

Hovig(1968)5

+

Rabalais(1991)2++

Hovig(1968)

+

Garland(1991)321+

Hovig(1968)

+

Garland(1991)1+++South(1969)62+++Gray(1992)332+++Hagler(1969)72+

+Gray(1992)2+++Strawn

(1973)81+

Sarkell(1992)342++

Florman(1973)91

+

Mansour(1993)352+++Montgomery(1973)102+

+Hyde(1993)362++

Hutchison(1975)111+

+Cliff(1997)372+

Chalhub(1977)122+++Anderson(1999)38

+++Komorous(1977)132+++Chaterjee(2001)392++

Komorous(1977)2+++Barefoot(2002)402++

VonHerzen(1977)142+++Vasileiadis(2003)41

++

Dublin(1977)15

Lee(2003)422++

Walpole(1979)16

+

Johansson(2004)432+++Hain(1980)17

++

Bedolla(2004)442

+

Honig

(1982)181+

+Diguet(2006)451+

Honig(1982)2+

Duin(2007)462++

Karesh(1983)19

++

Tornhage(2007)472++

Tomer(1983)202+

Dubois-Lebbe(2007)481

Monif(1985)212++

Dunlavy(2008)492++

Harris

(1986)222+

+Malik(2008)502+

+Beers(1986)23

+++Koch(2009)512++

Reynolds(1986)242+++Koch(2009)

++

Christie(1986)252++

Baylor1+++Suh(1987)262+++Baylor2+++Glover(1987)271+

Baylor2+++新生兒HSV感染“三聯(lián)征”44ppt課件tudy/CaseType*SkinCNS?OcularSt44ClinicalSpectrumofIntrauterineHerpesSimplexVirusInfectionClinicalManifestationNumber(%)Cutaneous61(95)InitialskinlesionVesiculobullous（囊皰）35Erosion/ulceration（侵蝕、潰瘍）10Pustular（膿皰）7Erythematous（紅斑）6Plaqueorhypopigmentedscar（色素減退）3Centralnervoussystem43(67)Calcifications（鈣化）19Porencephaly/encephalomalacia（腦穿通、腦軟化）16Ventriculomegaly（腦室擴(kuò)大）13Microcephaly（小頭）10Hemorrhage8Seizures7Meningoencephalitis4Hypertonia/spasticity（肌張力增高、強(qiáng)直狀態(tài)）3Preterm41(64)Ophthalmologic（眼科）25(39)Visceral(liver,adrenal,lungs)23(36)Limbandboneabnormalities11(17)Alteredfetalgrowth7(11)Hydrops（積水）6(9)Intrauterinedemise（宮內(nèi)死胎）4(6)Totalcases6445ppt課件ClinicalSpectrumofIntrauter45實(shí)驗(yàn)室檢查病毒分離（腦脊液、咽拭子、皰液）HSV-DNA：ELISA、PCRHSV抗原檢測(cè)病理學(xué)檢查（不能區(qū)分皰疹病毒類型）：見巨細(xì)胞、包涵體血清學(xué)檢查：IgG恢復(fù)期增高4倍以上，急性期出現(xiàn)IgM，但I(xiàn)gM陰性不能排除感染（新生兒免疫系統(tǒng)不成熟，可能出現(xiàn)IgM延遲出現(xiàn)）46ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查病毒分離（腦脊液、咽拭子、皰液）46ppt課件46診斷全身感染癥狀，同時(shí)典型皮膚皰疹皰疹患者接觸病史實(shí)驗(yàn)室檢查47ppt課件診斷全身感染癥狀，同時(shí)典型皮膚皰疹47ppt課件47鑒別診斷手足口病先天性梅毒水痘-帶狀皰疹病毒感染先天性風(fēng)疹病毒感染48ppt課件鑒別診斷手足口病48ppt課件48新生兒期治療阿昔洛韋SEM?。?0mg/kg.次q8h×14天播散性、CNSHSV感染：20mg/kg.次q8h×21天肝腎功能障礙：血肌酐0.8-1.1mg/dl時(shí)減為20mg/kg.次q12h血肌酐1.2-1.5mg/dl時(shí)減為20mg/kg.次q24h血肌酐＞1.5mg/dl或尿量＜1ml/kg.h時(shí)減為10mg/kg.次q24h所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)累積患兒均要復(fù)查要穿，如果腦脊液PCRHSV-DNA陽(yáng)性，則繼續(xù)靜脈使用阿昔洛韋至PCR轉(zhuǎn)陰禁用口服阿昔洛韋治療新生兒期急性HSV感染—延誤治療49ppt課件新生兒期治療阿昔洛韋49ppt課件49注意事項(xiàng)：一周2次隨訪中性粒細(xì)胞數(shù)絕對(duì)計(jì)數(shù)，（發(fā)生中性粒細(xì)胞減少時(shí)考慮暫時(shí)減量或停藥，但療程仍應(yīng)繼續(xù)完成—個(gè)人觀點(diǎn)）50ppt課件注意事項(xiàng)：一周2次隨訪中性粒細(xì)胞數(shù)絕對(duì)計(jì)數(shù)，（發(fā)生中性粒細(xì)胞50兒童期治療SEM?。嚎诜⑽袈屙f15mg/kg.次一日5次×7天51ppt課件兒童期治療SEM?。嚎诜⑽袈屙f15mg/kg.次一日551預(yù)防美國(guó)婦產(chǎn)醫(yī)師學(xué)會(huì)建議：患原發(fā)性、活動(dòng)性復(fù)發(fā)性生殖器皰疹的孕婦，在胎齡≥36周給于抗病毒治療?；忌车繦SV感染孕婦建議剖宮產(chǎn)避免接觸HSV感染者（醫(yī)護(hù)人員、親屬等）對(duì)于HSV感染孕婦分娩新生兒應(yīng)該嚴(yán)密觀察，完善實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)臨床高度懷疑的（出現(xiàn)皮膚皰疹等表現(xiàn)），可先給于阿昔洛韋治療，同時(shí)完善標(biāo)本采集（血、腦脊液、皰液，咽拭子等）52ppt課件預(yù)防美國(guó)婦產(chǎn)醫(yī)師學(xué)會(huì)建議：患原發(fā)性、活動(dòng)性復(fù)發(fā)性生殖器皰疹的52預(yù)后未經(jīng)治療的播散性HSV感染的死亡率＞80%，存活者多有后遺癥。53ppt課件預(yù)后未經(jīng)治療的播散性HSV感染的死亡率＞80%，存活者多有后53186名新生兒HSV感染臨床特征及結(jié)局人口學(xué)特征疾病分類播散型中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮膚、眼、口腔嬰兒人數(shù)（%）93（32）95（33）102（35）早產(chǎn)兒＜36周33（35）20（21）24（24）胎齡36.5±0.437.9±0.437.8±0.3年齡11.6±0.717.4±0.812.1±1.1臨床表現(xiàn)（%）皮膚損害72（77）60（63）86（84）大腦受累69（74）96（100）0（0）肺炎46（49）4（4）3（3）一歲死亡56（60）13（14）0（0）54ppt課件186名新生兒HSV感染臨床特征及結(jié)局人口學(xué)特征疾病分類播散54參考文獻(xiàn)陳竹君.Ⅱ型單純皰疹病毒糖蛋白的表達(dá)、純化、結(jié)晶以及結(jié)構(gòu)解析.[D].安徽農(nóng)業(yè)大學(xué).2011年邵肖梅，葉鴻瑁.實(shí)用新生兒學(xué).[M].4thJacksS.Remington，JeromeO.Klein，ChristopherB.wilson.[M].InfectiousDiseasesofthefetusandNewbornInfant.7thed.諸福棠實(shí)用兒科學(xué).8th任科.BRD4溴結(jié)構(gòu)域抑制劑促進(jìn)人單純皰疹病毒復(fù)制及其機(jī)理研究.[D].南京大學(xué).2017年P(guān)UBMED相關(guān)文獻(xiàn)55ppt課件參考文獻(xiàn)陳竹君.Ⅱ型單純皰疹病毒糖蛋白的表達(dá)、純化、結(jié)晶以及55謝謝聆聽！56ppt課件謝謝聆聽！56ppt課件56單純皰疹病毒感染簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院新生兒科張林57ppt課件單純皰疹病毒感染簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院新生兒科張林1ppt課件57內(nèi)容病原學(xué)發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后58ppt課件內(nèi)容病原學(xué)2ppt課件58精品資料精品資料59你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無(wú)顏見爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說(shuō)早早早……”單純皰疹病毒感染課件60皰疹病毒概述皰疹病毒科病毒在自然界中廣泛分布，目前在自然界中已經(jīng)分離鑒定出大約２００多種感染不同宿主的皰疹病毒，這些皰疹病毒感染的宿主非常廣泛，包括哺乳動(dòng)物、鳥類、爬行動(dòng)物、兩棲動(dòng)物以及魚類。雖然目前在不同宿主中鑒定出來(lái)的皰疹病毒種類數(shù)量繁多，但這些皰疹病毒的核心組成結(jié)構(gòu)基本相似，都有一個(gè)由雙鏈ＤＮＡ基因組+衣殼+被膜+包膜組成。（對(duì)細(xì)胞感染過(guò)程基本相似）皰疹病毒ＤＮＡ合成和核衣殼組裝發(fā)生在細(xì)胞核中，病毒體加工和成熟在細(xì)胞質(zhì)中進(jìn)行，新的病毒產(chǎn)生和釋放最終導(dǎo)致宿主細(xì)胞死亡。61ppt課件皰疹病毒概述皰疹病毒科病毒在自然界中廣泛分布，目前在自然界中61人皰疹病毒α皰疹病毒：?jiǎn)渭儼捳畈《荆毙停ǎ龋樱郑保?、單純皰疹病毒２型（ＨＳＶ－２）與水痘帶狀皰疹病毒（ＶＺＶ）β皰疹病毒：人巨細(xì)胞病毒（ＨＣＭＶ）、人皰疹病毒６型（ＨＨＶ－６）與人皰疹病毒７型（ＨＨＶ－７）γ皰疹病毒：ＥＢ病毒和人皰疹病毒８型（ＨＨＶ－８，又名ＫＳＨＶ即卡西波肉瘤相關(guān)皰疹病毒）α亞科病毒其宿主范圍廣，復(fù)制周期短，繁殖速度快，是一類溶細(xì)胞性感染的病毒，多潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)；β亞科病毒，該亞科病毒的宿主范圍窄，在細(xì)胞培養(yǎng)中復(fù)制緩慢，繁殖周期長(zhǎng)，受感染細(xì)胞變大形成巨細(xì)胞，病毒在淋巴細(xì)胞內(nèi)潛伏感染，也可潛伏于分泌腺、腎臟或其他組織；γ亞科病毒，主要感染淋巴細(xì)胞并長(zhǎng)期潛伏，大多不引起溶細(xì)胞性病變EBV、KSHV感染與某些腫瘤發(fā)生有關(guān)病原學(xué)62ppt課件α皰疹病毒：?jiǎn)渭儼捳畈《荆毙停ǎ龋樱郑保?、單純皰疹病毒２?2單純皰疹病毒屬于皰疹病毒科α亞科其形態(tài)為直徑的球體（120-150nm），由線狀雙鏈DNA（約160kb）、衣殼、被膜及包膜等組成。復(fù)制周期短、繁殖速度快。按照血清型分為型Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型主要侵犯上部軀干、頭和頸部和Ⅱ型主要侵犯腰部以下（但新生兒兩型間臨床表現(xiàn)無(wú)區(qū)別，特別是宮內(nèi)和圍生期感染者）63ppt課件單純皰疹病毒屬于皰疹病毒科α亞科其形態(tài)為直徑的球體（120-63單純皰疹病毒結(jié)構(gòu)模式圖電鏡下單純皰疹病毒64ppt課件單純皰疹病毒結(jié)構(gòu)模式圖電鏡下單純皰疹病毒8ppt課件64HSV低溫乙醚、氯仿、乙醇、甲醛、各種氧化劑、熱、紫外線不敏感敏感65ppt課件低溫乙醚、氯仿、乙醇、甲醛、各種氧化劑、熱、紫外線不敏感敏感65發(fā)病機(jī)制單純皰疹病毒的感染分為急性感染、潛伏感染以及復(fù)活感染。(潛伏感染、裂解性感染兩種形式)66ppt課件發(fā)病機(jī)制單純皰疹病毒的感染分為急性感染、潛伏感染以及復(fù)活感染66發(fā)病機(jī)制HSV感染上皮細(xì)胞后,進(jìn)行復(fù)制,引起細(xì)胞發(fā)生病變直至裂解死亡。與此同時(shí),部分病毒沿軸突上行至神經(jīng)節(jié)潛伏,在神經(jīng)元細(xì)胞中建立潛伏感染。潛伏期的HSV在宿主細(xì)胞中不進(jìn)行復(fù)制,但過(guò)度勞累或免疫力下降等因素可以將潛伏的HSV病毒激活,導(dǎo)致病毒遷移至上皮細(xì)胞造成再次感染,這是造成HSV反復(fù)感染的主要原因67ppt課件發(fā)病機(jī)制HSV感染上皮細(xì)胞后,進(jìn)行復(fù)制,引起細(xì)胞發(fā)生病變直至67發(fā)病機(jī)制侵犯局部皮膚、粘膜經(jīng)逆行感覺神經(jīng)至神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)元中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多臟器播散性感染（中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、肝、腎上腺、皮膚、眼、口腔）局部皮膚、粘膜（皮膚、口腔、生殖器）原發(fā)感染潛伏感染（持續(xù)終生）復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)逆軸突？宮內(nèi)、圍生期感染病毒血癥，逆軸突播散病毒血癥預(yù)后極差68ppt課件發(fā)病機(jī)制侵犯局部皮膚、粘膜經(jīng)逆行感覺神經(jīng)至神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)元中樞68發(fā)病機(jī)制細(xì)胞感染機(jī)制：病毒通過(guò)黏附、包膜表面蛋白與細(xì)胞受體識(shí)別、膜融合等來(lái)完成了單純皰疹病毒入侵細(xì)胞的過(guò)程在細(xì)胞中病毒的通過(guò)核孔轉(zhuǎn)移到細(xì)胞核，在核中完成子代的復(fù)制以及編碼所需蛋白的轉(zhuǎn)錄，新病毒裝配后出核膜新裝配病毒在胞質(zhì)成熟（形成被膜及包膜）胞吐出細(xì)胞。69ppt課件發(fā)病機(jī)制細(xì)胞感染機(jī)制：病毒通過(guò)黏附、包膜表面蛋白與細(xì)胞受體識(shí)69HSV感染復(fù)制過(guò)程1：病毒吸附與侵入；2：病毒核衣殼轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞核；3：病毒基因在核內(nèi)表達(dá)；4：病毒基因組復(fù)制；5：病毒核衣殼組裝；6：核衣殼成熟；7：包膜形成；8：成熟病毒顆粒釋放；α-proteins極早期蛋白，β-proteins早期蛋白，γ-proteibs晚期蛋白70ppt課件HSV感染復(fù)制過(guò)程1：病毒吸附與侵入；2：病毒核衣殼轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)70病毒的吸附、侵入：目前發(fā)現(xiàn)ＨＳＶ進(jìn)入細(xì)胞可能有兩種主要途徑。Ⅰ：通過(guò)病毒包膜上糖蛋白與細(xì)胞表面特異性受體結(jié)合后發(fā)生融合，細(xì)胞膜包裹病毒后介導(dǎo)病毒進(jìn)入細(xì)胞。gB和gC識(shí)別并結(jié)合細(xì)胞膜上的糖胺聚糖，特別是細(xì)胞表面的硫酸乙酰肝素蛋白聚糖；gB，gD，以及gH-L形成的四聚體Ⅱ：細(xì)胞內(nèi)吞蛋白介導(dǎo)的途徑進(jìn)入細(xì)胞71ppt課件病毒的吸附、侵入：目前發(fā)現(xiàn)ＨＳＶ進(jìn)入細(xì)胞可能有兩種主要途徑。71HSV進(jìn)入細(xì)胞過(guò)程圖示72ppt課件HSV進(jìn)入細(xì)胞過(guò)程圖示16ppt課件72病毒的入核、基因轉(zhuǎn)錄啟動(dòng)、病毒組裝和出核：（入核過(guò)程）病毒進(jìn)入細(xì)胞，包裹病毒顆粒包膜結(jié)構(gòu)脫去，剩下被膜結(jié)構(gòu)包裹的病毒核心部分沿著細(xì)胞微管蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞核，將病毒基因從核孔處釋放進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)。（基因轉(zhuǎn)錄啟動(dòng)）病毒包膜中VP16蛋白招募細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄相關(guān)蛋白因子：hostcellfactor1(HCF1),octamerbindingprotein1(Oct-1,八聚物結(jié)合蛋白),lysinespecificdemethylase1(LSD1，賴氨酸特異性脫甲基酶)，至病毒即早期基因啟動(dòng)子區(qū)幫助HSV即早期基因的起始轉(zhuǎn)錄，并最先表達(dá)合成出病毒即早期蛋白IPC0，IPC0破壞阻遏復(fù)合物，推進(jìn)DNA轉(zhuǎn)錄進(jìn)行。α、β蛋白非結(jié)構(gòu)蛋白，調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄過(guò)程，γ蛋白為結(jié)構(gòu)蛋白組成子代DNA以及衣殼。73ppt課件病毒的入核、基因轉(zhuǎn)錄啟動(dòng)、病毒組裝和出核：17ppt課件73HSV轉(zhuǎn)錄啟動(dòng)與VP16相關(guān)的分子基礎(chǔ)VP16招募HCF1、Oct1啟動(dòng)轉(zhuǎn)錄，翻譯出即早蛋白ICP0，IPC0破壞阻遏復(fù)合體（LSD1、HDAC1或HDAC2、CoREST共同組成）促進(jìn)轉(zhuǎn)錄進(jìn)行VP16在啟動(dòng)轉(zhuǎn)錄中的重要作用促進(jìn)轉(zhuǎn)錄進(jìn)行74ppt課件HSV轉(zhuǎn)錄啟動(dòng)與VP16相關(guān)的分子基礎(chǔ)VP16招募HCF1、74病毒顆粒出核成熟病毒顆粒（包膜、被膜形成，具有感染性）出胞病毒在細(xì)胞中的整個(gè)復(fù)制周期時(shí)間約為18-20小時(shí)75ppt課件病毒顆粒出核成熟病毒顆粒（包膜、被膜形成，具有感75發(fā)病機(jī)制中的疑問一、該病毒如何在侵入機(jī)體的感染處成功阻斷機(jī)體的天然免疫防御而大量復(fù)制；二、該病毒如何成功的躲避機(jī)體的免疫系統(tǒng)清除并在神經(jīng)元細(xì)胞中中潛伏下來(lái)保持沉默；三、潛伏狀態(tài)下該病毒是如何被激活并再次發(fā)生裂解細(xì)胞感染76ppt課件發(fā)病機(jī)制中的疑問一、該病毒如何在侵入機(jī)體的感染處成功阻斷機(jī)體76HSV潛伏感染與激活77ppt課件HSV潛伏感染與激活21ppt課件77流行病學(xué)傳播方式：密切接觸、感染性分泌物接觸、皮膚粘膜、性接觸易感人群：人群普遍易感，重癥發(fā)生與免疫功能低下患者（新生兒、接受器官移植者、免疫抑制治療等）流行時(shí)間：無(wú)明確流行季節(jié)78ppt課件流行病學(xué)傳播方式：密切接觸、感染性分泌物接觸、皮膚粘膜、性接78據(jù)世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),截至2012年,全球50歲以下人口中,約有2/3人數(shù)感染過(guò)HSV-1,而在15-49歲人群中,有超過(guò)5.5億人感染過(guò)HSV-2。79ppt課件據(jù)世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganizat79各年齡段HSV感染特點(diǎn)：據(jù)國(guó)外資料顯示：

新生兒感染率0.2%（HSV-2）（無(wú)癥狀病毒激活孕婦）新生兒感染率3%（HSV-2）5歲兒童（社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件差）40-60%感染HSV（其中90%為HSV-1）成人（社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件差）HSV-1感染率75-90%

HSV-2感染率60%；

青春期開始，性活動(dòng)增加導(dǎo)致HSV-2感染率增加，側(cè)面說(shuō)明其傳播途徑80ppt課件各年齡段HSV感染特點(diǎn)：青春期開始，性活動(dòng)增加導(dǎo)致HSV-280Assuminganincidenceof1in5000deliveriesandthatintrauterinediseaseaccountsfor5%ofallneonatalcases,thenintrauterineinfectionoccursin1in100,000deliveries.81ppt課件Assuminganincidenceof1in81孕婦往往發(fā)生HSV-2激活或病毒逃逸國(guó)外研究：1/5孕婦已感染過(guò)HSV-2，通常無(wú)臨床表現(xiàn)；1/10孕婦在孕期接觸無(wú)癥狀HSV-2性伴侶而感染。82ppt課件孕婦往往發(fā)生HSV-2激活或病毒逃逸26ppt課件82病理學(xué)通常侵犯皮膚表層細(xì)胞，但播散性感染可引起多臟器損害（腦、肝、肺、心、腎上腺、皮膚等）。典型病理表現(xiàn)：皮膚出現(xiàn)水皰，粘膜出現(xiàn)表淺潰瘍，細(xì)胞水腫，形成多核巨細(xì)胞，可見核內(nèi)、胞質(zhì)包涵體。83ppt課件病理學(xué)通常侵犯皮膚表層細(xì)胞，但播散性感染可引起多臟器損害（腦83臨床表現(xiàn)皮膚、粘膜病變急性皰疹性齦口炎復(fù)發(fā)性口腔炎和唇皰疹皰疹性濕疹眼部感染生殖器皰疹中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染先天性和圍生期感染免疫缺陷個(gè)體的HSV感染84ppt課件臨床表現(xiàn)皮膚、粘膜病變28ppt課件84皮膚、粘膜病變紅色皮膚基礎(chǔ)上聚集的幾個(gè)薄壁的水皰，7-10天內(nèi)破潰、生痂、愈合，可有輕度不適或燒灼感。85ppt課件皮膚、粘膜病變紅色皮膚基礎(chǔ)上聚集的幾個(gè)薄壁的水皰，7-10天85急性皰疹性齦口炎1-3歲常見口痛、流涎、拒食、口臭、發(fā)熱（可達(dá)40℃）口腔粘膜皰疹，伴偽膜、齦齒炎，常見位于舌與頰粘膜，常伴下頦淋巴結(jié)腫大。病程4-9天86ppt課件急性皰疹性齦口炎1-3歲常見30ppt課件86復(fù)發(fā)性口腔炎及唇皰疹口腔部皮膚—粘膜連接處水皰，伴疼痛、刺痛、癢常全身無(wú)癥狀病程3-7天87ppt課件復(fù)發(fā)性口腔炎及唇皰疹口腔部皮膚—粘膜連接處水皰，伴疼痛、刺痛87皰疹性濕疹濕疹基礎(chǔ)上的HSV廣泛感染皮膚濕疹范圍內(nèi)出現(xiàn)大片水皰高熱7-10天可繼發(fā)細(xì)菌感染（葡萄球菌、鏈球菌）88ppt課件皰疹性濕疹濕疹基礎(chǔ)上的HSV廣泛感染32ppt課件88眼部感染結(jié)膜炎、角膜炎、角膜結(jié)合膜炎嚴(yán)重或反復(fù)感染可形成角膜瘢痕，影響視力89ppt課件眼部感染結(jié)膜炎、角膜炎、角膜結(jié)合膜炎33ppt課件89生殖器皰疹排尿困難，會(huì)陰紅腫，皰疹，淺表小潰瘍。局部淋巴結(jié)腫大伴壓痛，可有發(fā)熱。90ppt課件生殖器皰疹排尿困難，會(huì)陰紅腫，皰疹，淺表小潰瘍。局部淋巴結(jié)腫90中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦炎、腦膜炎表現(xiàn)腦脊液病毒核酸陽(yáng)性超過(guò)半數(shù)遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥91ppt課件中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦炎、腦膜炎表現(xiàn)35ppt課件91免疫缺陷個(gè)體的HSV感染局限性、慢性皮膚粘膜病變播散性疾病92ppt課件免疫缺陷個(gè)體的HSV感染局限性、慢性皮膚粘膜病變36ppt課92先天性感染先天性感染（占所有新生兒HSV感染的5%），后果嚴(yán)重出生時(shí)或生后不久出現(xiàn)的水皰樣皮疹、IUGR、皮膚潰瘍、肝脾大伴隨先天畸形（60%）、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎（40-50%）、小眼畸形（25%）、顱內(nèi)鈣化（15%）腦損害：腦壞死、腦萎縮、視神經(jīng)萎縮93ppt課件先天性感染先天性感染（占所有新生兒HSV感染的5%），后果嚴(yán)93出生時(shí)或出生后HSV感染播散性HSV感染，死亡率80%CNSHSV感染，死亡率15%局限于皮膚、眼、口腔的HSV感染（SEM?。?4ppt課件出生時(shí)或出生后HSV感染播散性HSV感染，死亡率80%38p94播散性HSV感染多臟器損害膿毒癥表現(xiàn)95ppt課件播散性HSV感染多臟器損害39ppt課件9596ppt課件40ppt課件9697ppt課件41ppt課件9798ppt課件42ppt課件9899ppt課件43ppt課件99tudy/CaseType*SkinCNS?OcularStudy/CaseTypeSkinCNSOcularMitSchell(1963)1

+++Bendon(1987)28

+

Sieber(1964)2

++

Bendon(1987)

+

Sieber(1964)

++

Beck(1987)292++

Schaffer(1965)3

+++Parish(1989)302++

Guha(1968)4

+

Rabalais(1991)312++

Hovig(1968)5

+

Rabalais(1991)2++

Hovig(1968)

+

Garland(1991)321+

Hovig(1968)

+

Garland(1991)1+++South(1969)62+++Gray(1992)332+++Hagler(1969)72+

+Gray(1992)2+++Strawn

(1973)81+

Sarkell(1992)342++

Florman(1973)91

+

Mansour(1993)352+++Montgomery(1973)102+

+Hyde(1993)362++

Hutchison(1975)111+

+Cliff(1997)372+

Chalhub(1977)122+++Anderson(1999)38

+++Komorous(1977)132+++Chaterjee(2001)392++

Komorous(1977)2+++Barefoot(2002)402++

VonHerzen(1977)142+++Vasileiadis(2003)41

++

Dublin(1977)15

Lee(2003)422++

Walpole(1979)16

+

Johansson(2004)432+++Hain(1980)17

++

Bedolla(2004)442

+

Honig

(1982)181+

+Diguet(2006)451+

Honig(1982)2+

Duin(2007)462++

Karesh(1983)19

++

Tornhage(2007)472++

Tomer(1983)202+

Dubois-Lebbe(2007)481

Monif(1985)212++

Dunlavy(2008)492++

Harris

(1986)222+

+Malik(2008)502+

+Beers(1986)23

+++Koch(2009)512++

Reynolds(1986)242+++Koch(2009)

++

Christie(1986)252++

Baylor1+++Suh(1987)262+++Baylor2+++Glover(1987)271+

Baylor2+++新生兒HSV感染“三聯(lián)征”100ppt課件tudy/CaseType*SkinCNS?OcularSt100ClinicalSpectrumofIntrauterineHerpesSimplexVirusInfectionClinicalManifestationNumber(%)Cutaneous61(95)InitialskinlesionVesiculobullous（囊皰）35Erosion/ulceration（侵蝕、潰瘍）10Pustular（膿皰）7Erythematous（紅斑）6Plaqueorhypopigmentedscar（色素減退）3Centralnervoussystem43(67)Calcifications（鈣化）19Porencephaly/encephalomalacia（腦穿通、腦軟化）16Ventriculomegaly（腦室擴(kuò)大）13Microcephaly（小頭）10Hemorrhage8Seizures7Meningoencephalitis4Hypertonia/spasticity（肌張力增高、強(qiáng)直狀態(tài)）3Preterm41(64)Ophthalmologic（眼科）25(39)Visceral(liver,adrenal,lungs)23(36)Limbandboneabnormalities11(17)Alteredfetalgrowth7(11)H