社區(qū)慢性病管理探索演示文稿

社區(qū)慢性病管理探索演示文稿第一頁，共五十九頁。（優(yōu)選）社區(qū)慢性病管理探索第二頁，共五十九頁。

傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健

（階段式的衛(wèi)生保?。?/p>

預(yù)防與治療脫節(jié),不強(qiáng)調(diào)預(yù)防

衛(wèi)生保健的資源

主要放在疾病治療上，

缺乏長遠(yuǎn)考慮。醫(yī)務(wù)人員開展預(yù)防

無激勵(lì)機(jī)制各醫(yī)療部門脫節(jié)，各自獨(dú)立，沒有整體的聯(lián)系，雙向轉(zhuǎn)診困難

無共享的信息系統(tǒng)

缺乏家庭康復(fù)和護(hù)理,病人得不到連續(xù)性服務(wù)

第三頁，共五十九頁。傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健

（階段式的衛(wèi)生保健）

醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式

不包括家庭保健、預(yù)防性服務(wù)（如病人教育）不包括慢病的長期護(hù)理保健

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，造成過度消費(fèi)

第四頁，共五十九頁。疾病管理發(fā)展背景利用管理診斷檢查利用的管理醫(yī)院管理急診管理

藥品管理第五頁，共五十九頁。發(fā)展疾病管理的要素

建立各部門的協(xié)作

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

雙向轉(zhuǎn)診通路

信息系統(tǒng)

醫(yī)生培訓(xùn)

貫徹實(shí)施指南

病例管理

病人的健康教育

初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)建設(shè)

第六頁，共五十九頁。慢性病的分類（一）按照國際疾病系統(tǒng)分類法標(biāo)準(zhǔn)將慢性病分為：1、精神行為障礙：老年癡呆、精神分裂癥、神經(jīng)衰弱、神經(jīng)癥（焦慮、抑郁、強(qiáng)迫）2、呼吸系統(tǒng)疾?。郝灾夤苎?、肺氣腫、慢性阻塞性肺?。–OPD）3、循環(huán)系統(tǒng)疾病：高血壓、冠心病、腦血管疾病、心肌梗塞、肺心病等4、消化系統(tǒng)疾?。郝晕秆?、消化性潰瘍、胰腺炎、膽石癥、膽囊炎、脂肪肝、肝硬化第七頁，共五十九頁。慢性病分類（二）5、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾病：血脂異常、糖尿病、痛風(fēng)、肥胖、營養(yǎng)缺乏6、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病：骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥等7、惡性腫瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、子宮癌、前列腺癌、白血病等第八頁，共五十九頁。慢性病防治策略

以公共衛(wèi)生觀念為主導(dǎo)，貫徹預(yù)防為主的方針

全人群干預(yù)和高危人群干預(yù)相結(jié)合

（分層管理）

以健康促進(jìn)為手段進(jìn)行綜合防治

（行為干預(yù)＋藥物）

2005年3月20日中國CDC《防治慢病專輯》第九頁，共五十九頁。社區(qū)管理的主要慢性病高血壓糖尿病冠心病腦卒中慢性阻塞性肺病腫瘤第十頁，共五十九頁。慢性病防治關(guān)鍵一般人群高危人群三個(gè)環(huán)節(jié)三個(gè)人群高危人群患病人群控制危險(xiǎn)因素早診早治規(guī)范管理第十一頁，共五十九頁。

處于低危險(xiǎn)狀態(tài)

健

康

疾

病進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病疾病管理健康管理科學(xué)基礎(chǔ)第十二頁，共五十九頁。健康信息知己健康管理軟件

建檔健康計(jì)劃記錄膳食復(fù)診運(yùn)動(dòng)膳食分析運(yùn)動(dòng)膳食處方調(diào)整膳食適量運(yùn)動(dòng)首診管理流程第十三頁，共五十九頁。

主要內(nèi)容1傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健方式2雙向轉(zhuǎn)診的流程及建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)3初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)與疾病管理策略和步驟4醫(yī)生培訓(xùn)與病人的自我管理5隨訪管理及評(píng)價(jià)第十四頁，共五十九頁。IntegratedHealthCaredeliverySystem

一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站PrimaryHealthStation社區(qū)健康教育CommunityHealthEducation社區(qū)護(hù)理與康復(fù)Communitynursingcare&rehabilitationMedicalCenter醫(yī)院全科?？乒蚕硇畔⑾到y(tǒng)Informationsystem質(zhì)量控制系統(tǒng)(CQI)第十五頁，共五十九頁。

建立各部門的協(xié)作形成

一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站三級(jí)醫(yī)院CDC醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作基礎(chǔ)

：共享風(fēng)險(xiǎn)、共享收益和共享信息第十六頁，共五十九頁。三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、中心

雙向轉(zhuǎn)診

由社區(qū)轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院

全科轉(zhuǎn)專科、住院、急診

由三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)社區(qū)

醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制

信息系統(tǒng)

臨床信息系統(tǒng)

是基礎(chǔ)

疾病管理信息系統(tǒng)

評(píng)價(jià)、制定保健計(jì)劃

注意信息系統(tǒng)應(yīng)能共用，節(jié)省人力和經(jīng)費(fèi)第十七頁，共五十九頁。建立轉(zhuǎn)診通路第十八頁，共五十九頁。社區(qū)高血壓病例管理初診流程圖第十九頁，共五十九頁。社區(qū)高血壓病例管理流程圖2項(xiàng)重點(diǎn)工作:隨訪和轉(zhuǎn)診

3個(gè)管理步驟:評(píng)估、分類、處理4種緊急程度:綠、黃、

橙、紅5個(gè)關(guān)鍵點(diǎn):病史

、血壓值(血糖值)、危險(xiǎn)癥狀和體征

、并發(fā)癥、藥物毒副作用第二十頁，共五十九頁。確定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：1.合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；2.患者年齡小于30歲且血壓水平達(dá)3級(jí)；3.懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；4.妊娠和哺乳期婦女；5.可能有“白大衣高血壓”的存在，需明確診斷者；6.因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。第二十一頁，共五十九頁。社區(qū)糖尿病病例管理初診流程圖第二十二頁，共五十九頁。社區(qū)糖尿病病例管理流程第二十三頁，共五十九頁。糖尿病患者轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)一、原則1.確?；颊叩陌踩陀行е委?；2.盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；3.最大限度的發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢及二者的協(xié)同作用。第二十四頁，共五十九頁。糖尿病患者轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)二、轉(zhuǎn)出：指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。符合下列條件之一的患者，應(yīng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出，及時(shí)轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療。1、出現(xiàn)低血糖、糖尿病酮癥、糖尿病高滲昏迷、乳酸酸中毒等急性并發(fā)癥的，此類患者應(yīng)作緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診；2、在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害；如：（1）心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ⑷毖曰虺鲅阅X血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽；（2）腎損害引起的微量白蛋白尿、水腫、高血壓；（3）視力模糊；3．下肢或上下肢感覺異?；蛱弁础Ｈ缫m子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重；4．妊娠和哺乳期婦女；5．有慢性并發(fā)癥，需要調(diào)整治療方案的患者；6．在沒有合并癥的情況下，規(guī)律藥物治療3個(gè)月，血糖降低效果不滿意；7．患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)；8．血糖波動(dòng)很大，臨床處理困難者；9．糖尿病伴發(fā)感染。10．血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制；11、病情穩(wěn)定的患者，按照隨訪的要求到醫(yī)院做相關(guān)的檢查和治療；第二十五頁，共五十九頁。糖尿病患者轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

三、轉(zhuǎn)回：指綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。綜合醫(yī)院應(yīng)判斷同時(shí)符合下列情況的患者，填寫綜合醫(yī)院糖尿病患者轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由社區(qū)醫(yī)生對患者進(jìn)行長期隨訪和管理。1、診斷明確；2、治療方案確定；3、血糖和伴隨的臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定第二十六頁，共五十九頁。

社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件1.按治療方案用藥2～3個(gè)月，血壓仍不能達(dá)標(biāo)；2.血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；3.血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；4.隨訪過程中發(fā)現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；5.患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。第二十七頁，共五十九頁。冠心病的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)1．首次發(fā)生心絞痛2．無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動(dòng)態(tài)異常改變3．首次發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死4．可疑心肌梗死

5．不穩(wěn)定心絞痛6．有新近發(fā)生的心力衰竭7．正在惡化的慢性心力衰竭第二十八頁，共五十九頁。冠心病的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)8．需要調(diào)整治療方案者

心律失常治療藥物的調(diào)整

經(jīng)強(qiáng)化藥物治療但仍有一般活動(dòng)明顯受限

需要藥物治療的危險(xiǎn)因素控制不理想

需要介入治療

需要外科搭橋手術(shù)治療

抗凝治療藥物調(diào)整9．需要作進(jìn)一步檢查者

需要做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素成像檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、多層螺旋CT或冠狀動(dòng)脈造影檢查等。10.病情穩(wěn)定的患者，定期到?？频某Ｒ?guī)隨訪

11.病人要求轉(zhuǎn)診第二十九頁，共五十九頁。

社區(qū)醫(yī)生與全科醫(yī)師的關(guān)系支持醫(yī)生不干擾醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐病人有緊急情況時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生全科醫(yī)生第三十頁，共五十九頁。建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)第三十一頁，共五十九頁。建立信息系統(tǒng)的重要性發(fā)展中的國家衛(wèi)生保健服務(wù)缺乏電子信息系統(tǒng)是最大的障礙，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)就更加缺乏。

很難獲得連續(xù)的患者信息，

實(shí)行連續(xù)性衛(wèi)生保健服務(wù)很難實(shí)施綜合的一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)及時(shí)地評(píng)價(jià)真實(shí)的管理效果存在困難

浪費(fèi)衛(wèi)生資源不能反映疾病的費(fèi)用，醫(yī)保部門難以做到監(jiān)督和管理第三十二頁，共五十九頁。資料收集測量臨床結(jié)果

（Clinicaloutcome）行為改變結(jié)果測量費(fèi)用結(jié)果（Economicoutcome）測量質(zhì)量結(jié)果

（Qualityoutcome）第三十三頁，共五十九頁。

主要內(nèi)容1傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健方式2雙向轉(zhuǎn)診的流程及建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)3初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)與疾病管理策略和步驟4醫(yī)生培訓(xùn)與病人的自我管理5隨訪管理及評(píng)價(jià)第三十四頁，共五十九頁。

疾病管理：

疾病管理是通過衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)完成的

社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)第三十五頁，共五十九頁。社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)生疾病管理者營養(yǎng)師、藥劑師、健康教育者等第三十六頁，共五十九頁。社區(qū)團(tuán)隊(duì)保健傳統(tǒng)的概念：一個(gè)病人來到診所經(jīng)過醫(yī)生、藥房人員、收款人員等，

大家面對一個(gè)病人，但相互從不交流。新的概念：每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員知道1.共享責(zé)任、信任和服務(wù)質(zhì)量2.理解各自的角色、責(zé)任和如何傳遞病人3.每個(gè)人都有共同的目標(biāo)，了解保健計(jì)劃和

如何提高質(zhì)量4.常規(guī)的會(huì)議和工作程序

第三十七頁，共五十九頁。疾病管理的策略

——疾病管理責(zé)任師的崗位設(shè)置第三十八頁，共五十九頁。

疾病管理責(zé)任師的職責(zé)制定病人的保健計(jì)劃提供最新的循證醫(yī)學(xué)信息對病人及家人提供干預(yù)指導(dǎo)臨床評(píng)價(jià)與保健隊(duì)伍其他人員溝通，

必要時(shí)轉(zhuǎn)診第三十九頁，共五十九頁。疾病管理者應(yīng)具備的技能疾病管理的知識(shí)和原則有關(guān)疾病的基本知識(shí)對成人開展健康教育的經(jīng)驗(yàn)溝通能力

與全科醫(yī)生、病人家屬等計(jì)算機(jī)使用技能

臨床信息系統(tǒng)對多變的環(huán)境的適應(yīng)能力第四十頁，共五十九頁。疾病管理過程與步驟

第四十一頁，共五十九頁。病人的篩查篩查方式健康檔案

社區(qū)建立居民檔案，

檔案的基本內(nèi)容包括個(gè)人一般情況、家族史、現(xiàn)病史、生活方式等，并可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行增補(bǔ)。

將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來，開展持續(xù)性保健服務(wù)。

體檢

體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的病人門診就診

常規(guī)門診就診的屬于管理范圍的病人進(jìn)行

登記或輸機(jī)。其他途徑的機(jī)會(huì)篩查

如流行病調(diào)查等第四十二頁，共五十九頁。病人分層分層目的：確定隨訪的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強(qiáng)度分層原則：

確定病人個(gè)體危險(xiǎn)確定病人自我保健意識(shí)預(yù)達(dá)到的目標(biāo)值

一般分3-5層第四十三頁，共五十九頁。常用的疾病管理干預(yù)方式

—————————————————————————干預(yù)方式

經(jīng)費(fèi)

效果—————————————————————————電話咨詢

中

中-高

郵寄文字材料

低

低-中

或上網(wǎng)閱讀門診或家訪

高

高——————————————————————————第四十四頁，共五十九頁。臨床資料收集

OLDCARTO(onset):什麼時(shí)候開始發(fā)病的L(Location)什麼部位D(Duration)時(shí)間和間期C(Character)特征A(Aggravatingfactor)

惡化因素R(Relieving)緩解因素T(Treatment)治療情況

藥物藥物名字藥物依從性劑量服藥反應(yīng)藥物相互作用藥物濫用保健用藥等完成問題列表利用信息系統(tǒng)評(píng)估臨床情況以指導(dǎo)下一步工作第四十五頁，共五十九頁。

制定保健計(jì)劃—設(shè)定目標(biāo)

為患者列出需要解決的問題，優(yōu)先次序逐步解決。

與病人共同探討制定目標(biāo)要具有可行性目標(biāo)要十分具體、清楚，

可操作。一次不要設(shè)定太多的目標(biāo)，最好一次一個(gè)目標(biāo)。

第四十六頁，共五十九頁。執(zhí)行保健計(jì)劃—指導(dǎo)要具體指導(dǎo)行為改變從小量開始咨詢指導(dǎo)要具體化

第四十七頁，共五十九頁。保健計(jì)劃的書寫

當(dāng)病人提出問題時(shí)，要根據(jù)疾病管理者的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)回答，

記錄可是敘述性的也可以用SOAP的格式。

S(subjective)主觀的：

69歲的糖尿病患者，3周以來多次有早晨輕度頭痛、饑俄，無胸痛、氣短、口齒不清、頭暈和糊涂。他沒改變藥物和服法，以前沒有過類似的發(fā)作，最近開始逛商店散步。O(Objective)客觀的：發(fā)生不適時(shí)病人在家里自測血糖為68mg/dl.A(Assessment)評(píng)價(jià)：

可能為低血糖反應(yīng)P(Plan)計(jì)劃：

繼續(xù)在不適時(shí)監(jiān)測血糖，與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)整胰島素劑量，指導(dǎo)病人改變活動(dòng)方式，發(fā)生低血糖應(yīng)該怎麼辦，如還有問題可隨時(shí)打電話。第四十八頁，共五十九頁。制定疾病管理工作指南疾病管理工作指南通常是按照癥狀和體征，事先設(shè)計(jì)好表格，以處理的輕重緩急分類而制定的。例如題目可包括“小兒發(fā)熱”、“成人胸痛”等，處理方式可分為家庭自我處理、

診所處理和急診處理。第四十九頁，共五十九頁。

主要內(nèi)容1傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健方式2雙向轉(zhuǎn)診的流程及建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)3初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)與疾病管理策略和步驟4醫(yī)生培訓(xùn)與病人的自我管理5隨訪管理及評(píng)價(jià)第五十頁，共五十九頁。醫(yī)生培訓(xùn)--貫徹臨床指南

貫徹臨床指南的重要性

1.信息具有權(quán)威性

2.專家的集體論證達(dá)成一致的建議

3.病人管理的建議

4.澄清臨床上有意義的爭論問題

第五十一頁，共五十九頁。實(shí)踐指南

發(fā)展幫助臨床實(shí)踐的工具技術(shù)操作規(guī)范基層醫(yī)生用的指南精簡本

建立臨床路徑

臨床路徑是保障醫(yī)療質(zhì)量、減低費(fèi)用的重要措施。

由醫(yī)療小組共同完成（醫(yī)生、護(hù)士、邊緣醫(yī)學(xué)等多種職業(yè)人員）；

規(guī)范化的程序圖；

患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員共同參與。

第五十二頁，共五十九頁。

提高病人的自我管理能力

提高病人的依從性

提高病人的自我管理能力

病人的行為矯正能力第五十三頁，共五十九頁。

提高病人的自我管理能力病人對自己血糖監(jiān)測的能力病人對自己血糖評(píng)估的能力病人對藥物作用及付作用的簡單了解病人加強(qiáng)藥物依從性的能力病人掌握行為矯正的基本技能

選擇食物、進(jìn)行體育鍛煉的能力

戒煙、戒酒、減重、壓力管理的技能尋求健康知識(shí)的能力就醫(yī)的能力病人的自信心第五十四頁，共五十九頁。慢性疾病不堅(jiān)持治療率發(fā)達(dá)國家50%發(fā)展中國家

更低第五十五頁，共五十九頁。依從性差的四個(gè)因素衛(wèi)