2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-急性冠脈綜合征教學(xué)查房

急性冠脈綜合征教學(xué)(jiāoxué)查房顧華麗(huálì)2015-12-08第一頁(yè)，共六十五頁(yè)。一、查房目的(mùdì)和要求（在示教室布置）掌握胸痛病史(bìnɡshǐ)采集要點(diǎn)掌握急性冠脈綜合征（急性心梗）診斷和處理原則熟悉AMI指南更新培養(yǎng)同學(xué)們臨床診斷思維第二頁(yè)，共六十五頁(yè)。二、病史(bìnɡshǐ)采集和體格檢查（在病房(bìngfáng)，患者床旁進(jìn)行）第三頁(yè)，共六十五頁(yè)。三、進(jìn)行(jìnxíng)查房進(jìn)一步提問(wèn)講解（再次回到示教室(jiàoshì)進(jìn)行）第四頁(yè)，共六十五頁(yè)。病歷(bìnglì)誘因(yòuyīn)？部位(bùwèi)、放射痛持續(xù)時(shí)間誘發(fā)緩解因素第五頁(yè)，共六十五頁(yè)。病例(bìnglì)病史采集要點(diǎn)1.主要癥狀：胸痛2.胸痛：部位、范圍、性質(zhì)、程度、放射痛、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)及緩解因素(yīnsù)3.治療的過(guò)程第六頁(yè)，共六十五頁(yè)。體格檢查心音(xīnyīn)？額外心音(xīnyīn)？第七頁(yè)，共六十五頁(yè)。體格檢查要點(diǎn)(yàodiǎn)1.生命體征（重點(diǎn)）2.心肺查體（要點(diǎn)）3.其他(qítā):頸靜脈、腹部（肝臟）、四肢（下肢水腫）等第八頁(yè)，共六十五頁(yè)。心臟(xīnzàng)聽(tīng)診問(wèn)題1：心臟聽(tīng)診(tīngzhěn)的內(nèi)容心率、心律、心音、額外心音、雜音(záyīn)、心包摩擦音第九頁(yè)，共六十五頁(yè)。心臟(xīnzàng)聽(tīng)診問(wèn)題2：舒張期奔馬(bēnmǎ)律聽(tīng)診的特點(diǎn)及意義奔馬律：心率100次/分以上，在S2以后出現(xiàn)的病理性S3或S4，分別形成室性奔馬律（舒張(shūzhāng)早期奔馬律）或房性奔馬律（舒張(shūzhāng)晚期奔馬律）室性奔馬律：是由于心室舒張期負(fù)荷過(guò)重，心肌張力減低和順應(yīng)性減退，致心室舒張時(shí)血液充盈引起室壁振動(dòng)。提示嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，常見(jiàn)于心衰、急性心肌梗死、重癥心肌炎和擴(kuò)張型心肌病等。房性奔馬律：其發(fā)生與心房收縮有關(guān)，是由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，致心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮產(chǎn)生的異常心房音。多見(jiàn)于阻力負(fù)荷過(guò)重引起心室肥厚的心臟病，如高心、肥心、主動(dòng)脈瓣狹窄等。第十頁(yè)，共六十五頁(yè)。本例臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)male58y，Diabetes，HypertentionClinicalmanifestationsofgraduallyincreasingMainSymptoms:chestpainfor2weeksdyspneaMainSigns:HypertentionmoistcracklesS1diminutionedemalowerextremity

第十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及輔助(fǔzhù)檢查心電圖心肌酶心超排除(páichú)其他疾病的陰性結(jié)果第十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。此患者(huànzhě)心電圖2015-11-1818:42第十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。第十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。2015-11-198:26第十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。2015-11-2019:15胸痛(xiōnɡtònɡ)第十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)11.15初入醫(yī)院(yīyuàn)11.16復(fù)查(fùchá)第十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。動(dòng)態(tài)(dòngtài)監(jiān)測(cè)心肌酶譜第十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。心超第十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。Diagnosis胸痛(xiōnɡtònɡ)診斷(zhěnduàn)？診斷依據(jù)？鑒別(jiànbié)診斷第二十頁(yè)，共六十五頁(yè)。診斷(zhěnduàn)心功能第二十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。急性(jíxìng)胸痛的鑒別診斷器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)儺愋孕慕g痛心肌炎心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎、腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損、肋骨骨折關(guān)節(jié)炎、腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過(guò)度通氣第二十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。此患者(huànzhě)的鑒別診斷急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism)主動(dòng)脈夾層(jiācéng)(dissectionofaorta)張力性氣胸(tentionpneumothorax)急性心包炎(acutepericarditis)第二十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。急性(jíxìng)冠脈綜合征問(wèn)題(wèntí)3：何為急性冠脈綜合征？(acutecoronarysyndromes，ACS)

指冠狀動(dòng)脈內(nèi)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，完全或不完全阻塞冠脈血管腔為病理基礎(chǔ)的一組心臟急性缺血綜合征，是冠心病病程中的嚴(yán)重事件，容易導(dǎo)致大面積心肌壞死甚至猝死。第二十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。急性(jíxìng)冠脈綜合征分類(lèi)ＡST段抬高的急性冠脈綜合征（STE-ACS）

（占１／４）－急性ST段抬高心肌梗死－STEMI

Ｂ非ST段抬高的急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）

（占３／４）

不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris－

UAP/UA）非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）

2014美國(guó)指南采用新的術(shù)語(yǔ)(shùyǔ)NSTE-ACS替代了不穩(wěn)定性心絞痛（UA）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。采用NSTE-ACS這個(gè)術(shù)語(yǔ)，是因?yàn)閁A和NSTEMI在病理生理學(xué)上是連續(xù)的，而且二者從臨床表現(xiàn)上難以區(qū)分。中國(guó)在2012年發(fā)布的指南也采用了NSTE-ACS統(tǒng)一定義。第二十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。急性(jíxìng)心梗的診斷從3:2模式(móshì)轉(zhuǎn)變?yōu)?+1模式第二十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。3:2模式(móshì)1缺血性胸痛的病史2心肌缺血及壞死的心電圖動(dòng)態(tài)演變3心肌壞死的血清(xuèqīng)標(biāo)志物動(dòng)態(tài)改變?nèi)龡l中兩條符合即可診斷急性心梗第二十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。1+1模式(móshì)第一個(gè)1：有典型心肌壞死標(biāo)志物（TnT、TnI或CKMB）的升高回落第二個(gè)1：有下述4種情況之一①心肌缺血的癥狀②冠脈介入證實(shí)③ST段抬高(táiɡāo)、新發(fā)左束支阻滯④出現(xiàn)病理性Q波第二十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。警惕癥狀不典型(diǎnxíng)的急性心梗1無(wú)痛性心梗2以腦循環(huán)障礙(zhàngài)為表現(xiàn)的心肌梗死3以休克和急性左心衰為表現(xiàn)4中老年人以胃腸癥狀為主表現(xiàn)的下壁心梗5以心律失常為表現(xiàn)的心梗6以牙痛、咽痛、背痛等為主要表現(xiàn)第二十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。提示(tíshì)ACS的非胸痛表現(xiàn)—輕體力相關(guān)/發(fā)作性SymptomsSuggestiveofACSintheAbsenceofChestPain呼吸困難／疲乏(pífá)Dyspnea/Fatigue腦力下降Diminishedmentalstatus不明原因高血糖Unexplainedhyperglycemia胃周痛EpigastricPain背痛BackPain頸痛NeckPain臂痛ArmPain頜痛JawPain出汗Diaphoresis第三十頁(yè)，共六十五頁(yè)。問(wèn)題(wèntí)：此類(lèi)胸痛患者就診后首先進(jìn)行哪些檢查？全導(dǎo)心電圖（最重要，10分鐘內(nèi)）生命體征監(jiān)護(hù)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血凝常規(guī)（包括D-二聚體）、心肌(xīnjī)酶學(xué)標(biāo)志物（TnI、CK-MB、MYO、BNP)、血生化（電解質(zhì)、血糖、腎功）影像學(xué)：CT、超聲等第三十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。心電圖EKG監(jiān)測(cè)(jiāncè)ST段的動(dòng)態(tài)變化可及時(shí)檢出STEMI患者，對(duì)立即啟動(dòng)再灌注治療至關(guān)重要（２胸導(dǎo)抬高≥0.2mv,２肢導(dǎo)抬高≥0.1mv）

EKG可明確患者有無(wú)缺血性ST-T改變，尤其是胸痛發(fā)作時(shí)EKG檢查有重要意義。有ST-T動(dòng)態(tài)變化--高危無(wú)ST-T動(dòng)態(tài)變化--低危

第三十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。此患者(huànzhě)診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性(jíxìng)冠脈綜合征

NSTE-ACSNSTEMI

心功能Ⅱ級(jí)（Killip分級(jí)）高血壓?。?級(jí)，極高危）2型糖尿病肺部感染第三十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。ACS患者危險(xiǎn)性的臨床(línchuánɡ)評(píng)估STEMI本身(běnshēn)均為高危ACS如伴有下列任何一項(xiàng)屬于高?；颊撸号?、高齡(＞70歲)

既往梗死史兩個(gè)或以上部位ST段異常心電圖導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：VF/VT、心房顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過(guò)速、肺部啰音、低血壓、伴發(fā)左右束支阻滯前壁心肌梗死合并糖尿?。ǘ嘀浡∽儯鑀CI/CABG）或未控制的高血壓第三十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。NSTE-ACS高?；颊?huànzhě)（至少具備1條）缺血癥狀48小時(shí)內(nèi)惡化長(zhǎng)時(shí)間（>20min）進(jìn)行性靜息胸痛缺血引起肺水腫、低血壓，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音增強(qiáng)，心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速，年齡(niánlíng)>75y靜息心絞痛伴一過(guò)性ST段改變，新出現(xiàn)束支阻滯，持續(xù)性室速肌鈣蛋白明顯增高第三十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。11-2620:23第三十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。復(fù)查(fùchá)心超第三十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。此患者(huànzhě)是高?；颊?huànzhě)嗎？第三十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。ACS治療(zhìliáo)原則開(kāi)通血管并保持通暢－再灌注治療，控制嚴(yán)重心肌缺血，避免(bìmiǎn)/減少心肌壞死促進(jìn)冠脈病變的穩(wěn)定，預(yù)防血栓再次形成穩(wěn)定心臟電與機(jī)械功能積極防治并發(fā)癥，有效保護(hù)左心功能，努力改善近、遠(yuǎn)期預(yù)后第三十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。ACS開(kāi)通(kāitōng)“罪犯”血管的方法溶栓PCI/PTCA急診(jízhěn)CABG：不適合行急診PCI或出現(xiàn)急性心梗機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修補(bǔ)者。第四十頁(yè)，共六十五頁(yè)。STEMI干預(yù)(gānyù)策略盡快/充分/持續(xù)開(kāi)通“罪犯”血管-IRA挽救心肌，挽救生命(shēngmìng)時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命

“Timingiseverything”第四十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。ACS的溶栓治療(zhìliáo)用于STEMI早期（6-12小時(shí)內(nèi)）溶栓開(kāi)始越早，獲益越明顯。AMI發(fā)病后2h~6h內(nèi)，溶栓治療每提前1h，死亡率降低1%對(duì)于發(fā)病時(shí)間＞12小時(shí)以上(yǐshàng)的AMI，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高，仍可考慮溶栓無(wú)禁忌癥年齡＞75歲的老年患者，若無(wú)法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療第四十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。ACS的溶栓治療(zhìliáo)非ST段抬高的ACS不主張進(jìn)行溶栓治療

1）非ST段抬高的ACS多為非完全閉塞性冠脈病變，其血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)差2）溶栓藥物具有(jùyǒu)潛在的促凝作用，可能使原來(lái)尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化第四十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。溶栓絕對(duì)(juéduì)禁忌癥出血性腦卒中或可能發(fā)生的不明原因的腦卒中已知腦血管結(jié)構(gòu)異常顱內(nèi)惡性腫瘤最近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中（不包括4.5h內(nèi)）可疑主動(dòng)脈夾層活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)(sùzhì)3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷2月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)嚴(yán)重高血壓SB>180和或DB>110,對(duì)治療無(wú)反應(yīng)第四十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。溶栓相對(duì)(xiāngduì)禁忌癥年齡>=75Y3個(gè)月前缺血性腦卒中3周內(nèi)創(chuàng)傷或持續(xù)>10min心肺復(fù)蘇3周內(nèi)大手術(shù)4周內(nèi)內(nèi)臟出血2周內(nèi)不可壓迫部位的穿刺正在接受口服抗凝藥物治療妊娠(rènshēn)晚期肝臟疾病消化性潰瘍活動(dòng)期非絕對(duì)禁忌癥的其他顱內(nèi)病變第四十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。溶栓劑(shuānjì)第一代：尿激酶/鏈激酶或重組鏈激酶第二代：組織(zǔzhī)型纖溶酶原激活劑(t-PA)第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)

t-PA分子的多位點(diǎn)突變體

TNK—tPA

n－PA第四十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。再通標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)--主要指標(biāo)1）溶栓后2小時(shí)(xiǎoshí)之內(nèi)或任何一個(gè)30分鐘間期的前后比較，抬高的ST段回降幅度≥50％2）CK-MB或CK峰值提前到距發(fā)病后的14小時(shí)以?xún)?nèi)冠脈造影:直接顯示溶栓后是否再通的金指標(biāo)第四十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。再通標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)--次要指標(biāo)1）開(kāi)始(kāishǐ)輸入溶栓劑的2小時(shí)之內(nèi)，胸痛迅速及顯著減輕或完全緩解2）開(kāi)始輸入溶栓劑的2小時(shí)之內(nèi)，出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或竇緩，伴一過(guò)性低血壓或房室傳導(dǎo)、束支阻滯消失。具有以上兩項(xiàng)主要指標(biāo)，或一項(xiàng)主要、兩項(xiàng)次要指標(biāo)者。臨床上判斷為血管再通。第四十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。STEMI介入(jièrù)治療治療時(shí)間窗口發(fā)病時(shí)間(shíjiān)在12h之內(nèi)，伴心源性休克可延長(zhǎng)至18-36h.急診室首診到直接PCI時(shí)間<=90min

DoortoTreatmentTimeFMC到預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)直接PCI<120min溶栓后PCI:溶栓成功者3-12小時(shí)溶栓失敗者盡早第四十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。NSTE-ACS干預(yù)(gānyù)策略對(duì)UA/NSTEMI患者(huànzhě)應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層第五十頁(yè)，共六十五頁(yè)。UAP/NSTEMI危險(xiǎn)分層(1)高危長(zhǎng)時(shí)間靜息心絞痛（＞20分鐘）伴有ST段抬高≥1mm的靜息心絞痛伴有心力衰竭、二尖瓣返流或低血壓的心絞痛CK-MB或肌鈣蛋白升高（NSTEMI）

中危伴有T波動(dòng)態(tài)變化的心絞痛最近發(fā)作的心絞痛（＜2周）多個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波或者ST段壓低夜間心絞痛低危心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度較前增加心絞痛的誘發(fā)閾值降低心電圖正常第五十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。UAP/NSTEMI的危險(xiǎn)(wēixiǎn)分層(2)

低危中危高危臨床癥狀輕中重伴HF、低血壓、VT

AF、出汗誘發(fā)因素 明顯中等(zhōngděng)

輕

ECGST↓≤1mm1-3mm≥3mm

范圍 局限導(dǎo)聯(lián)更多導(dǎo)聯(lián)廣泛導(dǎo)聯(lián)

CK-MB- ± +cTnT/I- ± +

第五十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。NSTE-ACS介入治療(zhìliáo)策略高?；颊?、藥物治療失敗的中/低危患者

盡早心導(dǎo)管檢查和血運(yùn)重建術(shù)介入治療技術(shù)細(xì)節(jié)等同于急性心梗患者2014ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脈綜合征診治指南推薦NSTE-ACS患者更適合采用血管重建治療。因?yàn)锳CS所引起(yǐnqǐ)的心肌缺血更容易演變成心梗，甚至死亡。另外，ACS患者用血管重建治療比藥物治療更能有效地減少心絞痛的發(fā)生。第五十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。此患者(huànzhě)是高危患者(huànzhě)！第五十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。問(wèn)題(wèntí)：經(jīng)過(guò)以上分析，此患者應(yīng)采取(cǎiqǔ)哪種治療方案？WHY?第五十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。第五十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。ACS一般(yībān)內(nèi)科治療方法抗血小板治療(zhìliáo)

阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、GPIIb/IIIa拮抗劑抗凝治療

肝素或低分子肝素、直接凝血酶抑制劑抗缺血治療：氧供－氧需

硝酸酯、β-阻斷劑、鈣阻斷劑調(diào)脂治療ACEI、醛固酮受體拮抗劑第五十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。問(wèn)題(wèntí)急性(jíxìng)心梗常見(jiàn)并發(fā)癥有哪些？第五十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。并發(fā)癥左心功能不全/急性左心衰竭右室梗死和功能不全心源性休克心律失常室性心律失常