2022年醫(yī)學(xué)專題-急性呼吸窘迫綜合征診治現(xiàn)狀及思考(2012.122濟(jì)南)剖析

ARDS的診斷與治療(zhìliáo)

—您了解了嗎？山東省千佛山醫(yī)院(yīyuàn)

解建第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。ARDS基本概念

ARDS是指心源性以外的各種肺內(nèi)外(nèiwài)致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸困難、頑固性低氧血癥及胸部X線顯示雙肺彌漫性浸潤(rùn)為特征。

葉任高，陸再英主編(zhǔbiān)內(nèi)科學(xué)6版第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。肺毛細(xì)血管(xuèguǎn)通透性增加，血管(xuèguǎn)內(nèi)大量液體滲入肺泡內(nèi)，使肺泡面積縮??；呼吸膜水腫，氣體彌散間距(jiānjù)拉大，氧彌散困難；肺表面活性物質(zhì)(wùzhì)分泌減少，肺泡萎陷致肺不張；導(dǎo)致頑固性低氧血癥，難以用一般氧療糾正。ARDS主要病理生理第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。目前(mùqián)主要還是沿用美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)于1994年在邁阿密和巴塞羅那會(huì)議上提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（AECC)。ARDS的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)BernardGR,ArtigasA,BrighamKL,etal.TheAmerican-EuropeanconsensusconferenceonARDS:definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed1994;149:818-824.第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。ARDS診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)（AECC）急性(jíxìng)起病氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200mmHg(不管(bùguǎn)PEEP水平)正位X線胸片顯示雙肺浸潤(rùn)影PAWP≤18mmHg，或無(wú)左房壓升高的臨床證據(jù)ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)：氧合指數(shù)≤300mmHg第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。AECC診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)的局限性AECCDefinitionAECCLimitations發(fā)病急性起病未定義具體起病時(shí)間ALI/ARDS氧合指數(shù)為界從ARDS中分出ALI實(shí)則沒(méi)有很大的必要氧合指數(shù)氧合指數(shù)<300mmHg（不考慮PEEP的水平)PEEP的高低對(duì)氧合的影響是不一樣的胸片胸部X線雙側(cè)浸潤(rùn)

胸片評(píng)價(jià)可靠性差PAWPPAWP≤18mmHg，或無(wú)左房高壓臨床證據(jù)

高PAWP和ARDS可以同時(shí)存在，PAWP有不確定性危險(xiǎn)因素未提及未提及第六頁(yè)，共四十二頁(yè)。1、臨床醫(yī)生(yīshēng)對(duì)胸片判斷一致性差A(yù)mJRespirCritCareMed2000;161:85–90841張胸片來(lái)自99個(gè)ARDS患者，特點(diǎn)：24h內(nèi)插管，氣道峰壓<30mmHg，氧合指數(shù)(zhǐshù)<200mmHg。每天一張胸片，平均每個(gè)患者有7~9張胸片，由兩名臨床醫(yī)生閱片，一致性只有48%。AECC標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)判斷ARDS的局限性第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。8西班牙一所醫(yī)院ICU1991~2002年10年間對(duì)382例死亡(sǐwáng)患者進(jìn)行尸檢，以判斷有否ARDS。臨床診斷：127例符合AECCARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，另外255例不符合。尸檢結(jié)果：臨床診斷為ARDS的127例患者中有43例（34%）不是ARDS；而臨床沒(méi)有診斷為ARDS的255例患者中有28例是ARDS。AECC標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)判斷ARDS的局限性AnnInternMed.

20042、臨床診斷與尸檢結(jié)果(jiēguǒ)的誤差第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。JAMA.2012;307(23):2526-2533第九頁(yè)，共四十二頁(yè)。AECC標(biāo)準(zhǔn)與柏林(bǎilín)標(biāo)準(zhǔn)比較

AECCDefinitionAddressedinBerlinDefinition發(fā)病急性起病定義了具體起病時(shí)間ALI/ARDS氧合指數(shù)為界刪除ALI，根據(jù)氧合指數(shù)將ARDS分為三型PEEP與氧合指數(shù)氧合指數(shù)<300mmHg（不考慮PEEP水平)對(duì)PEEP的高低提出了具體要求胸片胸部X線雙側(cè)浸潤(rùn)

認(rèn)為CT較胸片更具診斷價(jià)值PAWPPAWP≤18mmHg，或無(wú)左房高壓臨床證據(jù)

刪除PAWP，臨床影像學(xué)和超聲可幫助排除心源性肺水腫危險(xiǎn)因素未提及加入第十頁(yè)，共四十二頁(yè)。柏林(bǎilín)ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病時(shí)間1周以內(nèi)發(fā)生的疾病或損傷、或新發(fā)、惡化的呼吸癥狀胸部影像學(xué)雙肺浸潤(rùn)影，強(qiáng)調(diào)了CT診斷的重要性肺水腫起因不能由心衰或容量過(guò)負(fù)荷解釋的呼吸衰竭.沒(méi)有發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除心源性肺水腫氧合指數(shù)輕度200mmHg<氧合指數(shù)≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O中度100mmHg<氧合指數(shù)≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度氧合指數(shù)≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2O

第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。柏林標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)--ARDS高危因素與發(fā)病率嚴(yán)重感染：25％～50％大量輸血(shūxuè)、輸液：40％多發(fā)性創(chuàng)傷：11％～25％嚴(yán)重誤吸：9％～26％12JAMA.2012;307(23):2526-2533第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。柏林(bǎilín)標(biāo)準(zhǔn)--ARDS胸部影像學(xué)改變1、仍然認(rèn)定雙肺浸潤(rùn)改變?cè)\斷ARDS。2、CT檢查較胸片更準(zhǔn)確。3、病變累及(lěijí)的范圍（≥3/4肺野）可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)。JAMA.2012;307(23):2526-2533第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。柏林標(biāo)準(zhǔn)--ARDS發(fā)病時(shí)間(shíjiān)的界定ARDS的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素出現(xiàn)后，在一周之內(nèi)累積(lěijī)ARDS的發(fā)病率逐漸接近于100%，也就是說(shuō)可以將1W以內(nèi)作為ARDS的診斷時(shí)間點(diǎn)。JAMA.2012;307(23):2526-2533第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。PAWP和CVP在ARDS診斷(zhěnduàn)中的價(jià)值29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中心臟功能正常(zhèngcháng)。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)。NEnglJMed.

2006May25;354(21):2213-24.第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。一、ARDS的治療(zhìliáo)--原發(fā)病危險(xiǎn)因素持續(xù)

24h48h72hARDS患病率

76％85％93％

迅速祛除各種誘因；積極(jījí)處理各種感染、合理使用抗生素；立即進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)和檢查。推薦意見(jiàn)：積極控制原發(fā)病是遏制ARDS發(fā)展的必要措施。(E級(jí))中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷(zhěnduàn)和治療指南(2006)》第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。首先使用鼻導(dǎo)管吸氧，當(dāng)需要較高的吸氧濃度時(shí)，可采用面罩吸氧。ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重(yánzhòng)，大多數(shù)患者一旦確診，常規(guī)氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣應(yīng)該是最主要的呼吸支持手段。

推薦意見(jiàn)：氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段。(E級(jí))

二、ARDS的治療--改善組織(zǔzhī)氧供、糾正低氧血癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《急性肺損傷/急性呼吸(hūxī)窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。PaO2<60mmHg或SaO2<90%氧合指數(shù)(zhǐshù)≤200mmHg極度呼吸困難(hūxīkùnnán)或焦慮、恐懼排痰困難(kùnnɑn)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)任一項(xiàng)如果短暫保守治療無(wú)效，應(yīng)行機(jī)械通氣循環(huán)狀況異常ARDS機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率>40次/min或<10次/minPaCO2>50mmHg或pH<7.25第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。正壓通氣（PEEP)—ARDS機(jī)械通氣治療(zhìliáo)的金標(biāo)準(zhǔn)第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。PEEP的主要(zhǔyào)治療機(jī)理1、保持肺泡在呼氣末開(kāi)放，并使肺泡保持一定的充盈狀態(tài)避免肺泡在呼吸中發(fā)生大幅度張縮，減少(jiǎnshǎo)肺損傷的發(fā)生；將塌陷的肺組織打開(kāi)，并防止肺不張使肺組織在呼氣末仍然保持氣體交換。2、增大了組織液靜水壓，阻止(zǔzhǐ)血管內(nèi)液體繼續(xù)向組織間隙流動(dòng)并有利于組織液的重吸收。第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)。開(kāi)始先給患者一個(gè)較低PEEP（一般5cmH2O），此時(shí)(cǐshí)FiO2可以高一些，觀察患者氧合的情況。氧合不理想可以增加PEEP，直至達(dá)到一個(gè)比較理想的氧合；PEEP的選擇(xuǎnzé)與調(diào)整患者氧合改善后應(yīng)先降低FiO2，待FiO2降至<45%時(shí)再降低PEEP。PEEP的增加及減少一般以1~2cmH2O/次的速度進(jìn)行，每改變一次一般觀察4~6h，沒(méi)有(méiyǒu)問(wèn)題再進(jìn)行下一次的改變。第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。

氣道平臺(tái)壓低于30~35cmH2o

小潮氣量通氣(tōngqì)（潮氣量=6~8ml/kg）允許性高碳酸血癥肺保護(hù)性通氣(tōngqì)策略第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。3、糖皮質(zhì)激素2、前列腺素E1應(yīng)用藥物干預(yù)，主要(zhǔyào)包括以下幾類：三、ARDS的治療--減輕(jiǎnqīng)肺和全身?yè)p傷4、魚(yú)油(yúyóu)（ω-3脂肪酸）1、沐舒坦第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。沐舒坦--肺保護(hù)(bǎohù)機(jī)制調(diào)節(jié)肺組織漿液與粘液(zhānyè)的分泌增強(qiáng)肺纖毛擺動(dòng)刺激肺泡II型細(xì)胞合成及分泌表面活性物質(zhì)（PS）抗炎及抗氧化與部分(bùfen)抗生素有協(xié)同作用沐舒坦，直接針對(duì)ARDS藥物治療的2大作用靶點(diǎn)HohlfeldJ,etal.EurRespirJ1997;10:482–491.WauerRR,etal.EurJPediatr1992;151:357-363.WinselK.Pneumologie1992;46(9);461-475[German]FraschiniF,etal.CurrTherRes1988;43:734-742.第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。沐舒坦對(duì)PS的促進(jìn)作用

——?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)(shíyàn)的形態(tài)學(xué)檢測(cè)分析研究方法：50只大鼠被分為5組，分別接受：A組和B組：沐舒坦100mg，治療3~6d；C組和D組：沐舒坦200mg，治療3~6d；T組：安慰劑。

觀察項(xiàng)目：治療結(jié)束后1d處死實(shí)驗(yàn)鼠，分別用光學(xué)和電子顯微鏡進(jìn)行肺形態(tài)學(xué)檢測(cè)(jiǎncè)分析。CeruttiP,etal..Respiration1979;37:241-251.第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。沐舒坦對(duì)PS的促進(jìn)作用

——?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)(shíyàn)的形態(tài)學(xué)檢測(cè)分析結(jié)論：沐舒坦顯著(xiǎnzhù)增加肺泡II型上皮細(xì)胞/肺泡組織的體積比率（Vep2/VT），并顯著增加板層小體/肺泡組織（VLB/VT）和板層小體/肺泡II型上皮細(xì)胞比率（VLB/Vep2），促進(jìn)PS的生成。CeruttiP,etal..Respiration1979;37:241-251.沐舒坦(shūtɑn)200mg治療3d（C組）或6d（D組）與對(duì)照組（T組）的比較沐舒坦治療可提高肺泡II型細(xì)胞及板層小體比率，增加PS的合成第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。沐舒坦(shūtɑn)的抗炎作用

——對(duì)ALI肺保護(hù)作用的研究方法：75例ALI患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組（37例）和沐舒坦(shūtɑn)治療組（38例），沐舒坦治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用沐舒坦1g/d，靜滴3d。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：血液中的IL-6，IL-8和TNF-a水平動(dòng)脈血?dú)夥治鯯IRS評(píng)分兩組患者ARDS的發(fā)病率和死亡率趙中江，等。中國(guó)(zhōnɡɡuó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2004；14（22):106-108第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。沐舒坦的抗炎作用

——對(duì)ALI肺保護(hù)(bǎohù)作用的研究治療后的炎癥(yánzhèng)介質(zhì)濃度（ng/mL）趙中江，等。中國(guó)(zhōnɡɡuó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2004；14（22):106-108常規(guī)治療組沐舒坦組沐舒坦組患者的IL-6、IL-8和TNF-α下降更明顯，與常規(guī)治療組相比，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05020406080100120140160180IL-6IL-8TNF-α1317416781279145P<0.05沐舒坦顯著抑制炎癥介質(zhì)釋放，抗炎療效顯著第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。大劑量沐舒坦(shūtɑn)治療ARDS的研究目的－觀察大劑量沐舒坦對(duì)ARDS患者呼吸功能方面的影響(yǐngxiǎng)及其臨床療效方法

－42例確診ARDS患者

－對(duì)照組：生理鹽水500ml，緩慢靜脈滴注3h

－沐舒坦組：沐舒坦20mg/kg+生理鹽水500ml，

緩慢靜脈滴注3h，觀察持續(xù)7d。張清,等.華中(Huázhōng)醫(yī)學(xué)雜志.2003;27(4):174-6.第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。大劑量沐舒坦治療(zhìliáo)ARDS的研究氧合指數(shù)（PaO2/FIO2

）均值(mmHg)P<0.05P<0.05P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01張清,等.華中(Huázhōng)醫(yī)學(xué)雜志.2003;27(4):174-6.1、沐舒坦(shūtɑn)有效改善氧合，治療ARDS療效顯著。第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)。大劑量沐舒坦治療(zhìliáo)ARDS的研究肺順應(yīng)性（CL)均值(ml/cmH2O)P<0.05P<0.05P<0.01P<0.05P<0.05P<0.01張清,等.華中(Huázhōng)醫(yī)學(xué)雜志.2003;27(4):174-6.2、沐舒坦有效(yǒuxiào)提高肺順應(yīng)性，治療ARDS療效顯著。第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。大劑量沐舒坦(shūtɑn)治療ARDS的研究肺損傷(sǔnshāng)評(píng)分P<0.05P<0.05張清,等.華中(Huázhōng)醫(yī)學(xué)雜志.2003;27(4):174-6.3、沐舒坦有效減輕肺損傷，治療ARDS療效顯著。第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。病變(bìngbiàn)血管痙攣(jìnɡluán)血管炎性病變靶向擴(kuò)張(kuòzhāng)病變血管、緩解炎性病變前列腺素E1--血管擴(kuò)張劑第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。糖皮質(zhì)激素不能預(yù)防ARDS的發(fā)生，對(duì)早期ARDS也沒(méi)有(méiyǒu)治療作用，下列情況可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：過(guò)敏原因?qū)е碌腁RDS；感染性休克并發(fā)ARDS，有腎上腺皮質(zhì)功能不全。推薦意見(jiàn)：不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS。(B級(jí))糖皮質(zhì)激素中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷(zhěnduàn)和治療指南(2006)》

第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)?？寡鬃饔?，減輕炎癥(yánzhèng)反應(yīng)；減輕(jiǎnqīng)血管滲透性，治療毛細(xì)血管滲漏；穩(wěn)定(wěndìng)細(xì)胞作用，維持肺泡II型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)的功能；緩解支氣管痙攣，減輕肺組織纖維化。糖皮質(zhì)激素的作用第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充魚(yú)油，可以明顯改善氧合，并可縮短機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院(zhùyuàn)時(shí)間，減少新發(fā)的器官功能衰竭，降低28d病死率。此外，腸外補(bǔ)充魚(yú)油也可縮短嚴(yán)重感染患者ICU住院時(shí)間，并有降低病死率的趨勢(shì)。

推薦意見(jiàn)：補(bǔ)充魚(yú)油，有助于改善ARDS患者氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。(c級(jí))魚(yú)油(yúyóu)（ω-3脂肪酸）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《急性(jíxìng)肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》

第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。肺水腫的程度與ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，與非限制液體相比，限制液體的患者氧合指數(shù)明顯改善，肺損傷評(píng)分明顯降低，而且ICU住院時(shí)間明顯縮短(suōduǎn)。因此，在維持循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，限制液體對(duì)ARDS患者是有利的；四、ARDS的治療(zhìliáo)--消除肺水腫中華醫(yī)學(xué)(yīxué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)(yīxué)分會(huì)《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》

第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。推薦意見(jiàn)：在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ARDS患者(huànzhě)的氧合和肺損