非特異性下腰痛的臨床與康復(fù)

10/10非特異性下腰痛的臨床與康復(fù)非特異性下腰痛(Nonｓpecificlowｂackpain,NＬBP）是一類臨床找不到確切的組織病理結(jié)構(gòu)改變,又不能通過(guò)客觀檢查確診病因的下腰痛總稱。下腰痛（lowｂａckpａｉn,LＢP）是指下腰、腰骶、骶髂、臀部或腿部一組疼痛的的主觀感覺,伴有腿部疼痛、麻木和無(wú)力就稱為坐骨神經(jīng)痛.有６０％－80％的成年人在生活中有過(guò)LBP的經(jīng)歷,是僅次于上呼吸道疾患兒就診的第二位常見的臨床癥狀,是4５歲以下人群最常見的致殘?jiān)蛴⒚勒嗬^頒發(fā)的LBP聯(lián)邦指南把ＬBP分為三類1。潛在的嚴(yán)重的脊柱疾患：脊柱腫瘤、感染、骨折或馬尾綜合征等“紅牌”性LBP；2．坐骨神經(jīng)痛：腰痛伴有下肢癥狀，提示有神經(jīng)根受累的ＬBＰ;3。非特異性下腰痛(nonspeciｆicloｗbackpａin,NＬＢP）：始發(fā)于腰部的癥狀，既沒有神經(jīng)根受累也沒有嚴(yán)重的潛在疾患的LBP。一、非特異性下腰痛特點(diǎn)和病因(一）特點(diǎn)非特異性下腰痛的恢復(fù)一般較快.發(fā)病3天以內(nèi)的病人90％在2周內(nèi)恢復(fù)。多樣化樣本的斷面研究預(yù)后不理想.這與初級(jí)保健的指導(dǎo)水平有關(guān)。大多數(shù)急性和慢性疼痛問(wèn)題不管治療還是不治療都以其自然的方式緩解。1/3的病人在1周內(nèi)、2/3的病人在7周內(nèi)充分地改善。復(fù)發(fā)很常見,6周內(nèi)約有40％的病人復(fù)發(fā).大多數(shù)的復(fù)發(fā)不致殘，但呈現(xiàn)出慢性反復(fù)進(jìn)行性加重.（二）病因到目前為止,非特異性下腰痛的病因還不清楚，主要危險(xiǎn)因素如下:１．年齡的增長(zhǎng)對(duì)椎間盤的直接血供在15－２０歲之間喪失,此后椎間盤成為人體中最大的無(wú)血供組織，因而椎間盤容易發(fā)生退行性改變，從而導(dǎo)致纖維環(huán)脆性增加，纖維環(huán)容易撕裂。2０歲出現(xiàn)纖維環(huán)撕裂的人占７%，３0歲20％,40歲４１％，50歲53％，6０歲85％,70歲以上9２%。隨年齡的增加患腰痛的可能性明顯增加。但老年人的其他高危因素（如骨質(zhì)疏松）增加，導(dǎo)致NLBP最終有轉(zhuǎn)化成特異性LBP（壓縮性骨折、椎骨滑脫)的趨勢(shì)。2．首次發(fā)作史首次ＬＢP發(fā)作后,再發(fā)的可能性增加4倍。一旦患過(guò)LBP，即有可能再發(fā)第二次.NLBＰ病史是最好的LBＰ預(yù)測(cè)指標(biāo)。3。職業(yè)因素職業(yè)因素包括搬重物時(shí)上舉、扭轉(zhuǎn)、身體震動(dòng)以及重復(fù)次數(shù),以及心理狀態(tài)(職業(yè)滿意度）相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)工作時(shí)軀干屈曲＞60度，總時(shí)間＞5％,軀干旋轉(zhuǎn)＞30度，總時(shí)間＞10％，搬物負(fù)重〉2５kg，一天工作重復(fù)＞１５次，ＮLBＰ的危險(xiǎn)顯著增加。然而在沒有這些危險(xiǎn)因素（久坐）的人群也常有NLBP。Ｗadｄell認(rèn)為支持重體力勞動(dòng)引起ＬBＰ觀點(diǎn)的證據(jù)很少。在考慮職業(yè)強(qiáng)度時(shí)必須考慮脊柱的耐受性。提高脊柱的耐受性能有效地減少和預(yù)防NLＢP的發(fā)生，這也是運(yùn)動(dòng)療法和三級(jí)預(yù)防的理論基礎(chǔ)。４。一天中的時(shí)間睡眠時(shí)脊柱負(fù)荷去除，在力學(xué)特性的水合作用下，椎間盤充盈，脊柱變長(zhǎng),身高增加約１％,站立2h后，增高部分約減少1/２。清晨椎間盤內(nèi)壓增加１40％,6Am—11Am向前彎腰的危險(xiǎn)增加3倍。正常椎間盤組織在屈曲和含水多時(shí)受壓,很容易引起纖維環(huán)內(nèi)的脫出.宇航員持續(xù)在太空生活，沒有地心引力驅(qū)使水分返回組織，身高高出約５ｃｍ，回地面時(shí)常伴有LBP。McKｅnziｅ觀察到大多數(shù)精神狂亂性ＬＢP（deraｎgeｍeｎt-LＢＰ的一種)病人多在中午以前發(fā)作。Snoｏk通過(guò)簡(jiǎn)單的指導(dǎo),NLBP在清晨限制前屈或坐可明顯地減少疼痛。5．遺傳因素ＮLBP有家族遺傳傾向,即家族性易患體質(zhì).雙胞胎和兄弟姐妹研究，顯示遺傳學(xué)因素遠(yuǎn)比職業(yè)因素和以前想像得更重要.６.肥胖因素隨體重的增加，腰痛的發(fā)病率穩(wěn)定地增加,身體指數(shù)（boｄymａss）高于20%時(shí)更加明顯。大樣本雙胞胎的研究發(fā)現(xiàn)肥胖LＢP的發(fā)病率呈中等度相關(guān)，特別是對(duì)慢性或反復(fù)發(fā)作性LBＰ7。吸煙因素研究發(fā)現(xiàn)吸煙與ＮLBP的發(fā)病率有劑量關(guān)系，得出嚴(yán)重吸煙與NLBP之間有微弱相關(guān)證據(jù)的結(jié)論,但沒有確切的坐骨神經(jīng)痛與吸煙相關(guān)的證據(jù)。Ｄeｙo與Bass發(fā)現(xiàn)持續(xù)積累的被動(dòng)吸煙和最大限度地被動(dòng)吸煙LBＰ的危險(xiǎn)性增加。對(duì)BohnsHopkｉns醫(yī)學(xué)院的1300名畢業(yè)生進(jìn)行５2年的隨訪發(fā)現(xiàn),有吸煙史的人與不吸煙的人相比有2５％人更容易發(fā)生慢性LBP，其中８4％的人更可能發(fā)生椎間盤退變。這些調(diào)查結(jié)果支持“血管學(xué)說(shuō)”，提示血管堵塞減少脊柱的血供,可能是導(dǎo)致LBＰ發(fā)生的重要因素。8．氣候因素氣候的變化與NＬＢＰ有一定關(guān)系，McGorry等調(diào)查溫度、濕氣壓、降雨量、大氣壓力、風(fēng)速、相對(duì)濕度、日照百分比、Lｅuven指數(shù)與LBＰ的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疼痛指數(shù)與溫度和濕氣壓顯著有關(guān),提示氣候與慢性NＬBP有互感作用,在治療中應(yīng)加以考慮。9．心理社會(huì)行為因素心理社會(huì)對(duì)LBＰ的發(fā)生及延緩康復(fù)和導(dǎo)致慢性殘疾是不可忽視的問(wèn)題，心理因素導(dǎo)致下腰殘疾占4０％;心理消沉和疾病行為占31％。循證醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn):①心理社會(huì)因素與急性LＢP轉(zhuǎn)變成下腰殘疾相關(guān);②心理因素與LBP發(fā)生有關(guān)；③心理社會(huì)的變化對(duì)下腰殘疾的影響比生物醫(yī)學(xué)或生物力學(xué)因素個(gè)更重要.這些變量包括職業(yè)種類、治療策略及實(shí)施以及職業(yè)滿意度、性格、與顧主的沖突、賠償法律、失業(yè)和訴訟等。在LＢＰ和LBP殘疾之間不是平行關(guān)系(相關(guān)系數(shù)僅為0.3％）.有些人LＢP很重,但不殘疾。另一些人很輕但殘疾很重。必須明確地區(qū)別ＬBP和LBＰ殘疾。二、非特異性下腰痛的診斷85％LBP病人不能給出確切的診斷,ＮLＢP是最確切的診斷。對(duì)LＢＰ病人的診斷應(yīng)集中在:①有無(wú)系統(tǒng)性疾病;②有無(wú)心理社會(huì)性因素使疼痛擴(kuò)大或延長(zhǎng)；③是否有神經(jīng)受累而需要外科手術(shù)。（一）病史和檢查病史和檢查對(duì)鑒別有無(wú)更嚴(yán)重的疾患是非常重要的，如：發(fā)熱、體重減輕、外傷、腫瘤病史、高齡、膀胱和直腸功能異常對(duì)鑒別“紅牌”LBP是非常重要的.X線對(duì)ＮLBP診斷價(jià)值不大，對(duì)臨床檢查提示有全身性疾病、外傷或經(jīng)過(guò)4－6周后疼痛沒有改善的病人，Ｘ線應(yīng)該限制應(yīng)用。X線對(duì)腫瘤早期和炎癥敏感性不高,還須結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查如紅細(xì)胞沉降率和血常規(guī)以助鑒別.但65歲以上人群其他高危因素增加,推薦早期使用X線檢查以便排除特異性LBＰ的可能。對(duì)沒有“紅牌”表現(xiàn)的不應(yīng)給予X線、ＣT、或MＲI檢查。CT和MRＩ在無(wú)癥狀的人群中根據(jù)年齡、選擇性和對(duì)椎間盤突出的定義不同，椎間盤突出的陽(yáng)性率從２0％-7０％，特別是老年人群。其它特殊檢查如肌電圖、熱像圖和超聲波也不一定能顯示其臨床價(jià)值。據(jù)估計(jì)ＬBP病人的40%擔(dān)心自己患了嚴(yán)重的疾病，過(guò)度診斷必然加重焦慮、擔(dān)心、對(duì)醫(yī)療的依賴、不必要的檢查和對(duì)現(xiàn)有疾病的夸大。過(guò)度診斷直接導(dǎo)致過(guò)度治療。(二）非特異性下腰痛的康復(fù)評(píng)估評(píng)估是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，沒有臨床評(píng)估就不能實(shí)施有效的治療。臨床診斷是作出有無(wú)“疾病(diseaｓe）”的定性判斷，疾病定義為機(jī)械論(認(rèn)為生命所有現(xiàn)象僅是物理的和化學(xué)的）意義上的生理學(xué)失調(diào);評(píng)估是在疾病和“不健康(iｌlｎess）”兩者之間作出定量的區(qū)別，“不健康”定義為人為使他（或）她適應(yīng)自己環(huán)境的方式而導(dǎo)致生理學(xué)失調(diào).在臨床上，即使疾病診斷相同的病人，其功能狀況也不盡一樣，特別是日常生活活動(dòng)（ADL）或工作方面的δ懿煌床屑菜講煌饈譴沉俅艙鋃纖荒鼙澩锏摹LBP的評(píng)估包括疼痛時(shí)間、部位和程度，以及疼痛與功能、心理和社會(huì)的影響.常見的評(píng)估工具有:１。日記與疼痛圖能記錄疼痛的時(shí)間、部位和程度。Mａrgｏlis等報(bào)告疼痛圖的相關(guān)在0。８2－０。９3之間。高指數(shù)患者與慢性NLBP、高住院率、Ｍｉnneｓotａ多相人格量表(ＭMP）顯示的癔癥性格及McGｉll疼痛問(wèn)卷（MPQ)指數(shù)升高有關(guān)。2．ＶAS視覺模擬量尺VAS指數(shù)從0-１00，由患者在其中畫出與自己疼痛程度相匹配的指數(shù),指數(shù)０-３0為輕度疼痛，〉30－70為中度疼痛,〉7０為重度疼痛.指數(shù)越大疼痛程度越大。其可信度和重復(fù)性高達(dá)0．９9，與其他評(píng)估工具相比相關(guān)性0．７5,與ＭPQ系數(shù)為0．63。被大量運(yùn)用于疼痛研究和臨床試驗(yàn)。3。Ｏｓwｅstry腰痛指數(shù)（OSW)OSW指數(shù)包括10個(gè)部分，第１部分與疼痛、其余部分與各種各樣的AＤL行為有關(guān)。每一部分有6個(gè)程度遞進(jìn)的提問(wèn)，積分指數(shù)從0-5,合計(jì)最大積分指數(shù)為５０，積分指數(shù)越高表示ADL影響越大.可信性系數(shù)為0．９9，半分離系數(shù)“好”，有較高的敏感性和準(zhǔn)確性。４。SF-3６疾病與健康評(píng)估SF—3６是健康狀況與醫(yī)學(xué)結(jié)果研究方面常見的工具。ＳＦ—36包括8個(gè)系列的健康概念,共3６項(xiàng)參數(shù)。大樣本的人群調(diào)查（包括LBＰ）所以參數(shù)信效度的Gronｂａch’sａlpha分析都>0.80，說(shuō)明有高度的內(nèi)部一致性和結(jié)構(gòu)有效性，能滿足心理測(cè)量學(xué)的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn),具有區(qū)分健康水平的能力。與生活質(zhì)量量表相比更能反映慢性疾病的水平，是值得推薦的方法.Ｒｅneｍaｎ指出NLBP的全面評(píng)估應(yīng)同時(shí)評(píng)定執(zhí)行能力和自我問(wèn)卷，實(shí)踐中常選擇多種評(píng)估工具同時(shí)使用,以提高評(píng)估的準(zhǔn)確性和橫向可比性，克服各種評(píng)估工具自身的局限性。三、非特異性下腰痛的治療NLＢP的治療形式多種多樣，取決于病人和醫(yī)生的選擇，從臥床到手術(shù)，只要能想到的都有人嘗試.Ｎacheｍｓon列出52種治療方法，這充分顯示對(duì)NLＢP臨床認(rèn)識(shí)的缺乏和不同程度的無(wú)奈,最近循證醫(yī)學(xué)推薦的ＮLＢP的治療方法：（一)臥床臥床休息用于LBP的治療已有1５0年，是骨科保守治療的基礎(chǔ),其不良反應(yīng)逐漸被認(rèn)識(shí)。因此不推薦或使用臥床休息作為NＬBP的治療。有些病人因?yàn)樘弁纯梢杂邢夼P床休息幾天（最多建議2天），但并不是把這種臥床考慮為一種治療。臥于加墊子的木板床上，能使腰部軟組織得到充分的松弛和休息，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)，清除致痛物，這樣能明顯減輕疼痛，恢復(fù)功能。臥床要求臥硬床.具體講就是木板上鋪薄褥或墊子,較硬的棕床也可以。臥床休息要嚴(yán)格堅(jiān)持.即使在癥狀緩解一段時(shí)間后佩戴腰圍下床,也不能做任何屈腰動(dòng)作。如患者因生活不便而不能堅(jiān)持臥床休息,則會(huì)影響療效。臥床休息中最難堅(jiān)持的是在床上大小便。如果患者不能接受平臥位大、小便,可以扶拐或由人攙扶下地去廁所.(二）保持活動(dòng)囑咐病人盡可能保持活動(dòng)和繼續(xù)正常的日?；顒?dòng)。囑咐病人幾天或幾周內(nèi)逐漸增加身體活動(dòng)。繼續(xù)工作或盡快恢復(fù)工作,休息一段時(shí)間以后恢復(fù)工作是有益的，這一推薦必須考慮病人的職業(yè)和生活需要,在急性階級(jí)必須避免搬重物上舉、軀干扭轉(zhuǎn)、身體震動(dòng)。Ｍalmivaaｒa對(duì)照觀察臥床、鍛煉和堅(jiān)持日?；顒?dòng)3組的差別，結(jié)果在疼痛容許的范圍內(nèi)繼續(xù)日常活動(dòng)比臥床休息和鍛煉恢復(fù)的更快.（三)藥物除非必要，止痛或ＮSAＩDs類藥物可有規(guī)則地在特定階段使用以減輕癥狀?；颊呷缣弁磩×?，不能平臥，不能入睡，難以忍受者,應(yīng)首先給予有效的止痛藥.比較快速而有效的方法為，骶管或硬膜外注射潑尼松龍1ml加1%普魯卡因或1%利多卡因１０ml的混合液止痛。如果疼痛不太劇烈，則用抗炎和止痛藥內(nèi)服，如用復(fù)方氧唑沙腙25０mg/次，3/ｄ;芬必得0.38g/次，2/ｄ；雙氯芬酸緩釋片７5mg/d或地塞米松0。75mg,3/d,以減輕痛苦,也有利于施行其他康復(fù)療法。(四)腰背肌鍛煉腰背肌鍛煉是常用的方法，常與其他治療綜合進(jìn)行，其單獨(dú)效果很難評(píng)定.腰背肌的訓(xùn)練在防治NLBP方面,有著不可忽視的作用。在著重鍛煉腰背肌的基礎(chǔ)上，兼顧加強(qiáng)腰部和雙下肢功能運(yùn)動(dòng)，調(diào)整腰椎兩側(cè)和下肢肌張力，而達(dá)到緩解癥狀的功效.選擇適宜的方法,注意動(dòng)作的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格掌握循序漸進(jìn)的原則，避寒保暖,持之以恒，堅(jiān)持鍛煉.具體鍛煉動(dòng)作介紹如下：１.按摩腰部預(yù)備姿勢(shì)：坐位或立位均可,兩手掌對(duì)搓發(fā)熱后,緊按腰部.動(dòng)作：雙手掌用力向下按摩到骶尾部,然后再向上回到背部，重復(fù)12－24次。2．風(fēng)擺荷葉預(yù)備姿勢(shì):兩腳開立比肩稍寬，兩手叉腰，拇指在前。動(dòng)作:①腰部自左-前—右-后做回旋動(dòng)作，重復(fù)１2-2４次；②再改為腰部自右-前-左-后做回旋動(dòng)作，重復(fù)１2-24次。運(yùn)動(dòng)時(shí)兩腿始終伸直，膝關(guān)節(jié)稍屈，雙手輕托腰部,回旋的圈子可逐漸增大.３。轉(zhuǎn)腰推碑預(yù)備姿勢(shì)：兩腳開立,比肩稍寬，兩臂下垂。動(dòng)作：①向右轉(zhuǎn)體,左手成立掌向正前方推出,右掌變?nèi)榛刂裂H抱肘,眼看右后方；②向左轉(zhuǎn)體，右手變立掌向正前方推出，左掌變?nèi)榛刂裂H抱肘，眼看左后方，重復(fù)1２－24次。推掌的動(dòng)作要緩慢,手腕稍用力,臂部不要僵硬，轉(zhuǎn)體時(shí)頭頸與腰部同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，兩腿不動(dòng),推掌與變?nèi)榛匮g的兩臂速度應(yīng)該一致。4.掌插華山預(yù)備姿勢(shì):兩腳開立,比肩稍寬，兩臂下垂.動(dòng)作：①、右掌向右摟回腰際抱肘，左掌向正右方伸出,身體向右轉(zhuǎn),成右弓步；②、左掌向左方平行摟回腰際抱肘,右掌向正左方伸出，身體向左轉(zhuǎn)，成左弓步.眼看插出之手掌,手向外插出的動(dòng)作可稍快，重復(fù)1２—24次。5．雙手攀足預(yù)備姿勢(shì)：兩腳開立，比肩稍寬，兩手置于腹前，掌心向下。動(dòng)作:①腰向前彎，手掌向下按地；②還原，重復(fù)１2-24次。注意:兩腿要伸直，膝關(guān)節(jié)勿屈曲,彎腰角度因人而異，不可強(qiáng)求.6.白馬分鬃預(yù)備姿勢(shì)：兩腳開立，比肩稍寬，兩臂下垂，兩手交叉，如左腰有病，左手交叉在前;右腰有病，右手交叉在前。動(dòng)作：①身體向前俯，眼看雙手，兩手叉舉至頭頂上端,身體挺直;②兩臂上舉并向兩側(cè)分開，恢復(fù)預(yù)備姿勢(shì)。上舉時(shí)猶如向上攀物狀,盡量使筋骨伸展,向兩側(cè)分開時(shí)掌心向下成弧線,重復(fù)12－２4次.７。鳳凰順翅預(yù)備姿勢(shì)：兩腳開立,比肩稍寬,兩手下垂.動(dòng)作：①上身下俯，兩膝稍屈，右手向右上方撩起,頭也隨之轉(zhuǎn)向右上，眼看右手，左手需按右膝;②上身仍下俯,兩膝仍稍屈，左手向左上方撩起，頭也隨之轉(zhuǎn)向左上,眼看左手，右手下放需按左膝。頭部左轉(zhuǎn)或右轉(zhuǎn)時(shí)吸氣,轉(zhuǎn)回正面時(shí)呼氣,轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)用力要輕。手臂撩起時(shí)動(dòng)作要緩慢,手按膝時(shí)不要用力;重復(fù)１2—2４次。8.飛燕點(diǎn)水預(yù)備姿勢(shì)：患者俯臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。動(dòng)作:①兩腿交替做向后過(guò)伸動(dòng)作;②兩腿同時(shí)做過(guò)伸動(dòng)作;③兩腿不動(dòng),上身軀體向后背伸；④上身與兩腿同時(shí)背伸;⑤還原；每一個(gè)動(dòng)作重復(fù)12—24次。9．俯臥架橋預(yù)備姿勢(shì)：患者仰臥，以兩手叉腰作支撐點(diǎn)，兩腿屈膝成90度,兩腳支持下半身,成半拱橋型，挺起軀干.當(dāng)挺起軀干架橋時(shí)，膝部稍向兩邊分開,重復(fù)12-２４次。10．行者下坐預(yù)備姿勢(shì):兩腳開立,距離與肩同寬,兩手抱肘。動(dòng)作:①腳尖著地，腳跟輕提，隨后下蹲,臀部盡可能向下觸及腳跟，兩手放開成掌，兩臂伸直平舉;②起立恢復(fù)預(yù)備姿勢(shì)。注意:下蹲程度根據(jù)患者的可能，不應(yīng)勉強(qiáng),必要時(shí)可扶住桌椅進(jìn)行，重復(fù)１２－2４次.11.四面擺蓮預(yù)備姿勢(shì)：患者兩腳正立，雙手叉腰,拇指在后。動(dòng)作:①右小腿向后提起，大腿保持原位,然后右腳向前踢出，足部盡量跖屈。②右腿還原再向后踢,以腳跟觸及臀部為度。③右下肢抬起屈膝,右腳向里橫踢，似踢毽子一樣。④右下肢抬起屈膝，右腳向外橫踢。練完后換左下肢做同樣動(dòng)作,每個(gè)動(dòng)作重復(fù)１2-２4次。１２.仰臥舉腿預(yù)備姿勢(shì):仰臥位，腿伸直，兩手自然放置體側(cè)。動(dòng)作:做直腿抬舉動(dòng)作，角度可逐漸增大，雙下肢交替。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)12-24次。注意:雙下肢抬舉角度應(yīng)根據(jù)患者的可能,不應(yīng)避免。１3．蹬空增力預(yù)備姿勢(shì):仰臥位，腿伸直，兩手自然放置體側(cè)。動(dòng)作：①屈髖屈膝的同時(shí)踝關(guān)節(jié)極度背伸；②向斜上方進(jìn)行蹬踏，髖、膝伸直，足盡量跖屈，雙下肢交替進(jìn)行,每個(gè)動(dòng)作重復(fù)12—24次。14．蹬車活動(dòng)預(yù)備姿勢(shì)：坐在一個(gè)特制的固定練功車或健身器上。動(dòng)作：做蹬車活動(dòng)，模擬踏自行車,重復(fù)動(dòng)作2—4mｉn。（五)保持正確的工作，生活和學(xué)習(xí)姿勢(shì)1．正確的站立姿勢(shì)兩眼平視，下頜稍內(nèi)收，胸部挺起,腰背平直，小腿微收,兩腿直立,兩足距離與雙肩寬度相等。在勞動(dòng)中應(yīng)采取較好的站立位置:膝關(guān)節(jié)微屈、臀大肌輕輕收縮,腹肌自然收縮。一旦發(fā)現(xiàn)有站立體位不良姿勢(shì)應(yīng)及時(shí)加以糾正，以免造成腰痛、腰肌緊張、甚至發(fā)生脊柱側(cè)凸等癥。２．正確的坐姿應(yīng)該是上身挺直、下頜微收、雙下肢并攏,還應(yīng)選擇合適的坐具，以使腰部處于相對(duì)松弛狀態(tài)，減少勞損的機(jī)會(huì)。坐在靠背椅上，使腰骶部的肌肉不致疲勞。坐下和站起的動(dòng)作也有一定的要求。坐下時(shí)，最好先走到椅凳邊,一足放在另一足后面,然后上身微前傾，緩慢坐下，站起時(shí),最好先將一足放在另一足的后面,輕輕用力蹬地,使上身離位而起，同時(shí),上半身微向前傾,高低適中，靠背有一定后傾角，如在腰部有３—5cm厚的依托物則更佳。在此過(guò)程中腰背盡量保持正直。３。正確的步行姿勢(shì)表情自然,雙目平視前方，頭微昂，口微閉，頸正直,胸部自然前上挺，腰部挺直,收小腹,臀部略向后突,雙臂自然下垂，雙上臂自然擺動(dòng),擺幅３0度左右，前擺時(shí)肘微屈,勿甩前臂，后擺時(shí)勿甩手腕；下肢舉步有力,步行后蹬著力點(diǎn)側(cè)重在拇跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),利用足弓的杠桿作用推進(jìn)身體前移,換步時(shí)肌肉微放松,膝關(guān)節(jié)勿過(guò)于彎曲，大腿不宜抬得過(guò)高.每個(gè)單步步幅依自己腿長(zhǎng)及腳長(zhǎng)而定，一般平均為７０cｍ左右。行走時(shí)勿上下顫動(dòng)和左右搖擺。正確的上下樓步態(tài)應(yīng)全足踏實(shí)在樓梯上，不要只踏半只腳，膝關(guān)節(jié)應(yīng)略屈曲,收小腹，臀部向內(nèi)收，上身挺直，速度適當(dāng)。4．正確提物的姿勢(shì)彎腰搬提重物時(shí)，正確的姿勢(shì)是先將身體向重物盡量靠攏，然后屈膝、屈髖,再用雙手持物，伸膝伸髖,重物即可被搬起。這樣，主要依靠臀大肌及股四頭肌的收縮力量,避免腰背肌的收縮力量,避免腰背肌使雙膝處于半屈曲狀態(tài)，使物體盡量接近身體，則可減少腰背肌的負(fù)擔(dān),減少損傷的機(jī)會(huì).5．家務(wù)勞動(dòng)的正確姿勢(shì)人們從事家務(wù)勞動(dòng)如不注意姿勢(shì)，往往會(huì)出現(xiàn)腰腿痛,可采取以下措施來(lái)預(yù)防：（1）洗小件物品如淘米、洗菜時(shí)，最好不要將盆直接放在地上，或放在太低的位置，而應(yīng)放齊腰的高度,這樣可以避免腰部過(guò)度屈曲,減少腰部的負(fù)擔(dān)。(２）擇菜等長(zhǎng)時(shí)間勞作時(shí),應(yīng)將物品放在一個(gè)高度適當(dāng)?shù)呐_(tái)子上或坐在一個(gè)高低合適的凳子上擇菜，以避免腰部的過(guò)度向前屈曲.（3）切菜、切肉時(shí),應(yīng)該放在一個(gè)高度適當(dāng)?shù)呐_(tái)子上,切物品時(shí)應(yīng)保持脊柱正直,不要左右歪斜、東倚西靠,盡可能不彎曲腰部。（4）掃地、拖地時(shí)，應(yīng)將掃帚或拖把的把加長(zhǎng)，以避免過(guò)度彎曲腰部,造成腰肌的勞損。如居室面積過(guò)大，可分幾次打掃，在間隔時(shí)間內(nèi)可適當(dāng)活動(dòng)一下腰部,避免腰痛。(5）晾曬衣服或擦高處玻璃等勞動(dòng)時(shí)，應(yīng)在腳下墊個(gè)矮凳，避免腰部過(guò)度后伸而受傷。(六）物理因子治療就ＮLBP治療對(duì)物理治療師的調(diào)查顯示:最常見的還是干擾電、超聲波、脈沖短波導(dǎo)熱和經(jīng)皮電神經(jīng)刺激和冷熱等物理因子治療。持續(xù)低熱外敷治療急性NLＢP，結(jié)果在疼痛減輕，肌肉僵硬，軀干靈活性，和殘疾率方面都優(yōu)于對(duì)乙酰氨基、布洛芬和安慰對(duì)照組?？捎枚滩ɑ虺滩?，極板對(duì)置在患側(cè)腰骶部和恥骨聯(lián)合上，或腰骶部和小腿部并置，溫?zé)崃?，每?0ｍin，每天1次?；蛴瞄g動(dòng)電流，用小圓形電極于腰骶部及沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)逐點(diǎn)治療，密波3－5mｉn，疏密波5min,間升波5min,每天1次?；蛴贸暡?在相應(yīng)腰椎旁及沿神經(jīng)分布區(qū)移動(dòng)法,劑量１。０－2.0w/cm，每次１0－1５mｉn，每天1次.(七)牽引治療牽引一般選用較輕的重量，大體控制在患者體重的1/10—1/８，牽引一段時(shí)間后(約1周左右)，患者癥狀如明顯改善,則可適當(dāng)增加重量。牽引一般每天1—2次，持續(xù)半個(gè)小時(shí)。應(yīng)當(dāng)注意以下幾方面:（１)牽引簡(jiǎn)便易行、較為安全，但仍應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下開展，牽引的姿勢(shì)、重量、時(shí)間等應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行。(2)在牽引治療時(shí)，原則上都需臥床。家中需準(zhǔn)備硬板床，以便保持牽引力。若臥于席夢(mèng)思等軟床上，則失去了牽引的作用，甚至?xí)又匕Y狀。（３）牽引所用的牽引帶必須合身.骨盆牽引帶的拉力必須作用在髂骨翼上，并保護(hù)骨突部,以防壓瘡。(4）牽引一段時(shí)間后，癥狀可能有所緩解，此時(shí)不應(yīng)過(guò)早終止?fàn)恳?而應(yīng)繼續(xù)臥床結(jié)合牽引治療，減少?gòu)?fù)發(fā)的可能。（5）牽引一段時(shí)間后癥狀無(wú)明顯改善者，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)幫助查明原因，采取相應(yīng)的措施。(6）患者牽引一段時(shí)間后如癥狀加重，應(yīng)立即停止?fàn)恳?，?qǐng)醫(yī)師作進(jìn)一步的診治。(７)不適合進(jìn)行牽引治療的患者，切不可在家中自行牽引。(8）診斷不明確,懷疑有腰椎破壞性疾病,如腫瘤、結(jié)核或化膿性疾病的患者，不宜用牽引治療.(9）全身狀況較差，患嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病或經(jīng)醫(yī)生認(rèn)定不適宜牽引的患者不要進(jìn)行牽引治療。（1０)有明顯骨質(zhì)疏松的患者，或牽引后即感癥狀加重，疼痛劇烈的患者,不適宜進(jìn)行牽引治療。（八）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法采用定量有氧運(yùn)動(dòng)和軀干肌主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí),定量有氧運(yùn)動(dòng)是以心血管系統(tǒng)的生理功能為基礎(chǔ),運(yùn)動(dòng)量由運(yùn)動(dòng)時(shí)心率數(shù)的變化來(lái)控制和調(diào)節(jié).其方法簡(jiǎn)單、安全、便于操作,已廣泛應(yīng)用于臨床.1、定量有氧運(yùn)動(dòng)步速每分鐘10０-120步，平易步幅約0。6m，戶外中速醫(yī)療行走，其強(qiáng)度等于最大攝氧量的５0％—60％。運(yùn)動(dòng)總時(shí)間３0-4０mｉn，運(yùn)動(dòng)總量為３—5km,每天１次。幾天后根據(jù)患者年齡和體質(zhì)逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度.運(yùn)動(dòng)必須常年堅(jiān)持。急性期患者2d以后開始，亞急性期當(dāng)天進(jìn)行.２、軀干肌主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)指導(dǎo)患者在站立位、俯臥位和仰臥位下,進(jìn)行軀干各肌群的被動(dòng)牽引和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，以發(fā)揮軀干屈肌、伸肌和下肢盆帶肌的力量和柔韌性，增加脊柱的穩(wěn)定性.一般編排8-10個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作有節(jié)奏地重復(fù)10次為一組，每次練習(xí)2—３組，每組間休息1－2miｎ,每天練習(xí)時(shí)間２0-30mｉn。練習(xí)強(qiáng)度盡可能以不增加疼痛和不引起疲勞為度,可與推拿同步進(jìn)行。由于運(yùn)動(dòng)是一種非特異性生理刺激,以上運(yùn)動(dòng)需在專人指導(dǎo)下進(jìn)行，以保證療效.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷應(yīng)高于患者的現(xiàn)有能力,需通過(guò)努力才能完成。為安全起見,運(yùn)動(dòng)量應(yīng)從小到大，從易到難,循序漸進(jìn)。疼痛減輕后要增加運(yùn)動(dòng)量，特別是要加強(qiáng)腰部伸肌的訓(xùn)練,使脊柱屈伸肌力保持一定的平衡,以維持腰椎生理前凸,只有兩肌群協(xié)調(diào)才能完成腰部正常的運(yùn)動(dòng)。（九）手術(shù)治療大樣本臨床試驗(yàn)調(diào)查的結(jié)果,沒有證據(jù)證明手術(shù)對(duì)NLBP有效,除非同時(shí)伴有坐骨神經(jīng)痛，間歇性跛行、或脊椎滑脫。中等的證據(jù)證明對(duì)保守治療無(wú)效的患者,精心的選擇性椎間盤切除有效。Ｚdebliｃｋ指出：以前的研究不支持對(duì)NＬBP使用脊柱融合治療，尤其是初發(fā)者，但對(duì)復(fù)發(fā)的可能有作用。（十）推拿治療患者俯臥位,腹部墊以軟枕,用滾法在腰臀部做大面積的按摩，并從四周逐漸滾向痛點(diǎn)中心，由輕到重反復(fù)數(shù)遍。再以一指禪手法取腎腧、大腸腧、志室、委中等穴，每穴約推１min。然后沿腰部?jī)蓚?cè)的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)作上下滾動(dòng)數(shù)遍。最后作腰背部肌肉、筋膜及韌帶的被動(dòng)牽拉，可選用卷腰法、屈腰法、伸髖法及下肢引伸法等手法。以利于放松肌肉、牽伸攣縮、防止粘連.每次２0－３0ｍin，每天1次,１0次為1個(gè)療程,連續(xù)觀察2個(gè)療程.（十一)心理、行為與安慰治療由于疼痛的本質(zhì)是一種主觀的體驗(yàn),其反應(yīng)的程度顯著與心理因素有關(guān)。ＶａnTulder指出慢性ＮLBP的治療不是集中在去除潛在的器質(zhì)性疾病,而是通過(guò)對(duì)環(huán)境因素和認(rèn)知過(guò)程的修正,減小殘疾。行為干預(yù)是常用的方法。但什么類型的病人應(yīng)選擇何種方式的行為治療,仍需進(jìn)一步的研究。安慰有正性的治療效果，不管何種治療,其效果可達(dá)到５0%，強(qiáng)刺激的治療(手術(shù))可達(dá)到70％。安慰有減少焦慮，提供心理支持，引發(fā)體內(nèi)防御機(jī)制的作用。Waｄdell指出醫(yī)生必須同時(shí)扮演其最古老的顧問(wèn)作用。Voltairｅ200年前指出“醫(yī)學(xué)是一門藝術(shù)，它包括在疾病自然康復(fù)的同時(shí)取悅于病人?！彼摹ⅲ危藼P的預(yù)防與多科學(xué)參與的三級(jí)預(yù)防策略ＬBＰ的預(yù)防與LＢP的治療相比確實(shí)更可取。預(yù)防有減輕痛苦和減少花費(fèi)的潛在能力.預(yù)防嘗試包括腰部支持、腰背學(xué)校、腰背鍛煉、人類工程與環(huán)境改造學(xué)、修正個(gè)人的危險(xiǎn)因素等.具體措施如下：1.工作中的預(yù)防注意以下幾點(diǎn):(1）選擇合適的坐具,盡可能減少腰骶部的勞損。較為合理的坐具要求高低適中，并有一定后傾角的靠背,如有扶手則更佳。另外，應(yīng)注意坐具與辦公室的距離及高度是否協(xié)調(diào)，長(zhǎng)時(shí)間開會(huì)作報(bào)告時(shí)最好不要坐沙發(fā)。加強(qiáng)自身保護(hù)和鍛煉，平時(shí)應(yīng)采用正確的辦公坐姿，在工作一段時(shí)間后，調(diào)整自己的體位，不宜讓腰椎長(zhǎng)期處于某一被迫體位,另外還應(yīng)注意加強(qiáng)腰背肌的鍛煉,選擇一些適合自己的保健操、太極拳等鍛煉項(xiàng)目。（2）合理地使用空調(diào).室溫在26度較適宜，此外，空調(diào)的風(fēng)切忌對(duì)著腰部及后