苯丙胺類興奮劑所致精神障礙的臨床診治問(wèn)題課件

2022/11/191苯丙胺類興奮劑所致精神障礙

的臨床診治問(wèn)題

DiagnosisandClinicalManagementofAmphetamine-inducedPsychosis

2022/11/111苯丙胺類興奮劑所致精神障礙

的臨床診治1*2精神活性物質(zhì)及相關(guān)概念one

ATS所致精神障礙診斷及鑒別診斷分類及編碼（ICD-10）twothree

交流提綱four診斷與治療需注意的問(wèn)題*2精神活性物質(zhì)及相關(guān)概念oneATS所致精神障礙診斷及2*3概述（1）近年來(lái)國(guó)內(nèi)苯丙胺類興奮劑（Amphetamine-typestimulant,ATS)濫用日益嚴(yán)重，ATS所致精神障礙的診治成為精神科臨床醫(yī)生的一個(gè)重要挑戰(zhàn)。精神癥狀多樣、復(fù)雜，涉及意識(shí)、感知覺(jué)、情感、行為、智能、人格等方面值得關(guān)注：軀體問(wèn)題、外傷、人格、醫(yī)保支付及司法問(wèn)題等*3概述（1）近年來(lái)國(guó)內(nèi)苯丙胺類興奮劑（Amphetamin3概述（2）ATS濫用是全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，據(jù)聯(lián)合國(guó)毒品與犯罪辦公室《2010世界毒品報(bào)告》，截止2009年，全球ATS濫用者約4000萬(wàn)，僅次于大麻濫用者，亞洲是ATS濫用的主要流行地區(qū)。截止2010年，我國(guó)登記在冊(cè)的ATS濫用者（吸食“搖頭丸、冰毒”）約36萬(wàn)余，約占我國(guó)吸毒人數(shù)的30%。隨著我國(guó)ATS濫用問(wèn)題的增加，ATS所致精神障礙已成為精神科臨床面臨的一個(gè)新挑戰(zhàn)。概述（2）ATS濫用是全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，據(jù)聯(lián)合國(guó)毒品與犯罪辦4*5精神活性物質(zhì)精神活性物質(zhì)指來(lái)自體外，可影響精神活動(dòng)（認(rèn)知、情感、行為和意識(shí)狀態(tài)），并可導(dǎo)致成癮的物質(zhì)毒品是社會(huì)學(xué)概念，指具有很強(qiáng)成癮性并在社會(huì)上禁止使用的化學(xué)物質(zhì)（“違禁藥物”）我國(guó)的毒品主要指阿片類、可卡因類、大麻類、興奮劑（苯丙胺類）等*5精神活性物質(zhì)精神活性物質(zhì)5*6藥理特性分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑(depressants)抑制CNS酒類阿片類：海洛因、鴉片、嗎啡、美沙酮等巴比妥和苯二氮卓類等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑

(stimulants)興奮CNS苯丙胺類、可卡因、咖啡因等煙草*6藥理特性分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑(depressants)6*7藥理特性分類致幻劑(hallucinogen)能改變意識(shí)狀態(tài)或感知覺(jué)大麻(cannabis)麥角二乙胺（LSD）、仙人掌毒素、苯環(huán)已哌啶（PCP)揮發(fā)性溶劑(solvents)中樞作用類似于中樞抑制劑苯類、汽油、亞硝酸類、丙酮等*7藥理特性分類致幻劑(hallucinogen)7*8藥物類型不同,精神、軀體依賴性和耐受性不同藥物類型精神依賴軀體依賴耐受性種類嗎啡類強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)阿片、嗎啡、海洛因、度冷丁、可待因、美沙酮、鎮(zhèn)痛新酒和巴比妥類較強(qiáng)強(qiáng)較強(qiáng)酒類、巴比妥、BZD可卡因類強(qiáng)不明顯不明顯COCA葉、可卡因大麻類較強(qiáng)不明顯不明顯北美印度大麻、四氫大麻酚苯丙胺類（ATS）強(qiáng)次強(qiáng)較強(qiáng)麻黃素、（甲基）苯丙胺、MDMA、芬氟拉明、利他林致幻劑類有不明顯較強(qiáng)LSD、仙人掌毒堿、PCPKhat類有不明顯不明顯卡塔葉及其制劑*8藥物類型不同,精神、軀體依賴性和耐受性不同藥物類型精神依8*9*99*10罌粟花，生長(zhǎng)在人類白骨上的美女*10罌粟花，生長(zhǎng)在人類白骨上的美女10*11搖頭丸（MDMA）一種人工合成的致幻性苯丙胺類毒品，1996年傳入我國(guó)，被認(rèn)為是21世紀(jì)最具危險(xiǎn)的毒品。*11搖頭丸（MDMA）一種人工合成的致幻性苯丙胺類毒品，111*12

冰毒“冰”即脫氧麻黃堿，為甲基苯丙胺的一種

*12

12*13“麻古”也稱麻果、麻骨，系泰語(yǔ)的音譯，其主要成分是“甲基苯丙胺(冰毒）"和“咖啡因”“麻古”外觀與搖頭丸相似，通常為紅色、黑色、綠色的片劑。麻古具有很強(qiáng)的成癮性，據(jù)濫用者稱，它是時(shí)下“耐力”最持久的毒品，能令女性情欲高漲，故亦有“迷奸丸"之稱，流連娛樂(lè)場(chǎng)所或喜愛(ài)狂野派對(duì)的藥物濫用者喜歡用它，甚至有不法之徒利用于犯罪用途。*13“麻古”也稱麻果、麻骨，系泰語(yǔ)的音譯，其主要成分是“甲13*14K粉氯胺酮的俗稱，靜脈局麻藥，2001年5月9日，列入二類精神藥品管理

*14K粉氯胺酮的俗稱，靜脈局麻藥，2001年5月9日，列入14*15臨床診斷類別（ICD-10）F10－F19使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙F10使用酒精所致的精神和行為障礙F11使用鴉片類物質(zhì)所致的精神和行為障礙F12使用大麻類物質(zhì)所致的精神和行為障礙F13使用鎮(zhèn)靜催眠劑所致的精神和行為障礙F14使用可卡因所致的精神和行為障礙F15使用其它興奮劑包括咖啡因所致的精神和行為障礙F16使用致幻劑所致的精神和行為障礙F17使用煙草所致的精神和行為障礙F18使用揮發(fā)性溶劑所致的精神和行為障礙F19使用多種藥物及其它精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障*15臨床診斷類別（ICD-10）F10－F19使用精神活性15*16許多患者服用一種以上的藥物，但只要可能就應(yīng)根據(jù)所使用的最重要的一種（或一類）活性物質(zhì)對(duì)疾病的診斷進(jìn)行歸類，往往根據(jù)某種或某類引起當(dāng)前障礙的特殊藥物做出判斷。如有疑問(wèn)，將病人最常濫用的藥物進(jìn)行編碼，尤其是連續(xù)使用或每日使用的藥物。*16許多患者服用一種以上的藥物，但只要可能就應(yīng)根據(jù)所使用的16*17

只有當(dāng)精神活性物質(zhì)的使用方式十分混亂或各種不同藥物的作用混合在一起無(wú)法區(qū)分時(shí)，方可采用編碼F19.－（多種藥物使用引起的障礙）。精神活性物質(zhì)所致精神障礙（尤其是發(fā)生在老年之譫妄），凡不伴本節(jié)中任何一種障礙（如有害使用或依賴綜合癥）者應(yīng)在F00－F09處編碼，而譫妄附加于本節(jié)中某種障礙者應(yīng)使用F1x．3或F1x．4進(jìn)行編碼。*17只有當(dāng)精神活性物質(zhì)的使用方式十分混亂或各種不同藥物的17*18精神障礙臨床類型急性中毒（10.X1）耐受性增加有害使用（10.X2）依賴綜合征（10.X3）戒斷綜合征（10.X4）★精神病性障礙（10.X5）遺忘綜合征（10.X6）智能損害（10.X7）★殘留性或遲發(fā)性精神障礙（10.X8）*18精神障礙臨床類型急性中毒（10.X1）★精神病性障礙（18*19精神障礙的臨床表現(xiàn)具體臨床表現(xiàn)依使用的精神活性物質(zhì)而定，可據(jù)此進(jìn)一步劃分并確定第五位編碼意識(shí)障礙（10.XX1）幻覺(jué)癥（10.XX2）妄想癥（10.XX3）抑郁綜合征（10.XX4）躁狂綜合征（10.XX5）病理性中毒（10.XX6）病理性重現(xiàn)（10.XX7）*19精神障礙的臨床表現(xiàn)具體臨床表現(xiàn)依使用的精神活性物質(zhì)而定19苯丙胺類興奮劑（Amphetamine-typestimulant,ATS)ATS是指以苯丙胺為代表的具有相似化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理作用的一類化合物，其主要藥理毒理學(xué)作用有：影響中腦邊緣區(qū)欣快中樞，產(chǎn)生欣快體驗(yàn)；中樞興奮作用，使活動(dòng)增加、疲勞感消失、睡眠減少；刺激延髓呼吸中樞，使呼吸頻率和呼吸深度增加；抑制攝食中樞，導(dǎo)致食欲下降；

苯丙胺類興奮劑（Amphetamine-typestimu20苯丙胺類興奮劑所致精神障礙的臨床診治問(wèn)題課件21對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生興奮作用可使血壓增高，心率加快；可導(dǎo)致體溫升高；作用于瞳孔括約肌，可使瞳孔擴(kuò)大；濫用過(guò)量可產(chǎn)生幻覺(jué)和妄想和認(rèn)知功能的損害

長(zhǎng)期大量濫用ATS可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的損傷（大腦結(jié)構(gòu)與功能改變），如有研究發(fā)現(xiàn)慢性ATS濫用者側(cè)腦室擴(kuò)大、基底節(jié)擴(kuò)大、海馬體積減少等，這與慢性SCH患者類似，提示這些結(jié)構(gòu)改變與ATS相關(guān)精神障礙有關(guān)。對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生興奮作用可使血壓增高，心率加快；22*23F1x．5精神病性障礙這是在使用精神活性物質(zhì)期間或之后立即出現(xiàn)的一類精神現(xiàn)象。其特點(diǎn)為生動(dòng)的幻覺(jué)（典型者為聽(tīng)幻覺(jué)，但常涉及一種以上的感官）、人物定向障礙、妄想和／或援引觀念（常具有偏執(zhí)或被害色彩）、精神運(yùn)動(dòng)性障礙（興奮或木僵）以及異常情感表現(xiàn)，后者可從極度恐懼到銷魂?duì)顟B(tài)。感覺(jué)往往清晰，有某種程度的意識(shí)混濁，但不存在嚴(yán)重的意識(shí)障礙。典型病例在1個(gè)月內(nèi)至少部分緩解，而在6個(gè)月內(nèi)痊愈。*23F1x．5精神病性障礙這是在使用精神活性物質(zhì)期間23*24【診斷要點(diǎn)】用藥期間或用藥后立即（往往在48小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)的精神病性障礙應(yīng)在此編碼，除非屬于伴譫妄之藥物戒斷狀態(tài)（見(jiàn)F1x．4）的表現(xiàn)或者為遲發(fā)性起病。遲發(fā)起病的精神病性障礙（用藥兩周以后起?。┮部沙霈F(xiàn)，但應(yīng)編碼為F1x．75。*24【診斷要點(diǎn)】用藥期間或用藥后立即（往往在48小時(shí)內(nèi)）24*25精神活性物質(zhì)所致的精神病性障礙可呈現(xiàn)不同形式的癥狀，癥狀的變異受藥物種類及使用者人格的影響?？煽ㄒ颉TS所致的精神病性障礙通常與高劑量和／或長(zhǎng)時(shí)間使用密切相關(guān)。當(dāng)病人使用了具有原發(fā)性致幻效應(yīng)的物質(zhì)（例如麥角二乙胺（LSD）、仙人球毒堿、高劑量的大麻）時(shí)，不應(yīng)僅依據(jù)知覺(jué)歪曲或幻覺(jué)性體驗(yàn)而診斷為精神病性障礙。對(duì)這些情況以及意識(shí)模糊狀態(tài)均應(yīng)考慮診斷為急性中毒（F1x．0）的可能性。*25精神活性物質(zhì)所致的精神病性障礙可呈現(xiàn)不同形式的癥狀，癥25*26當(dāng)適合于診斷為精神活性物質(zhì)所致精神病時(shí)應(yīng)特別注意避免誤診為更嚴(yán)重的狀態(tài)（例如精神分裂癥）。只要不再使用更多的藥物，精神活性物質(zhì)所致的精神病性狀態(tài)多數(shù)持續(xù)時(shí)間較短（如苯丙胺和可卡因性精神?。?。對(duì)這類病例的誤診會(huì)給病人及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶來(lái)痛苦和昂貴的代價(jià)（例如長(zhǎng)期住院，醫(yī)保付費(fèi)等）。*26當(dāng)適合于診斷為精神活性物質(zhì)所致精神病時(shí)應(yīng)特別注意避免誤26【鑒別診斷】應(yīng)考慮精神活性物質(zhì)加重或誘發(fā)另一種精神障礙的可能性（例如精神分裂癥；情感障礙；偏執(zhí)性或分裂樣人格障礙。如遇上述情況，精神活性物質(zhì)所致精神病性狀態(tài)這一診斷則可能不恰當(dāng)?！捐b別診斷】應(yīng)考慮精神活性物質(zhì)加重或誘發(fā)另一種精神障礙的可能27★與精神分裂癥的鑒別診斷鑒別要點(diǎn) ATS所致精神病性障礙

精神分裂癥ATS濫用史 肯定有

無(wú)起病形式 多數(shù)較急

不定病程

較短，大多數(shù)停用ATS后1月內(nèi)緩解，部分患者病程較長(zhǎng)

慢性意識(shí)狀態(tài) 可有意識(shí)模糊（譫妄）

清晰，定向、記憶完整精神病性癥狀 主要表現(xiàn)為幻覺(jué)妄想狀態(tài)，

幻覺(jué)、妄想、思維形式障礙常見(jiàn)

思維聯(lián)想障礙不太明顯，

可有Schneider一級(jí)癥狀

較少Schneider一級(jí)癥狀

情感反應(yīng) 焦慮，易激惹多見(jiàn)；對(duì)周圍環(huán)境興趣正常 較淡漠，對(duì)周圍環(huán)境不關(guān)心抗精神病藥物治療

具有較好的治療反應(yīng)，療效較好

不明確

引自趙敏，郝偉(上海精神醫(yī)學(xué)，2011，vol.23,No.6),略有修改★與精神分裂癥的鑒別診斷鑒別要點(diǎn) ATS所致精神病性障礙 28苯丙胺類興奮劑所致精神障礙的臨床診治問(wèn)題課件29*30F1x．7殘留性或遲發(fā)性精神病性障礙

酒或精神活性物質(zhì)所致的認(rèn)知、情感、人格或行為改變，其持續(xù)時(shí)間超過(guò)了與精神活性物質(zhì)有關(guān)的直接效應(yīng)所能達(dá)到的合理期限?！驹\斷要點(diǎn)】起病與酒或某種精神活性物質(zhì)有直接的聯(lián)系。如初次起病晚于活性物質(zhì)使用的發(fā)作，則需有明確和有力的依據(jù)證明本狀態(tài)為藥物的殘留影響所致，方可在此編碼。本癥應(yīng)表現(xiàn)出原有正常機(jī)能的改變或?qū)ζ涮攸c(diǎn)的顯著夸張。*30F1x．7殘留性或遲發(fā)性精神病性障礙酒或精神活30*31精神活性藥物所致的、停藥后持續(xù)存在且符合精神病性障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的狀況不應(yīng)在此處歸類（使用F1x．5，精神病性障礙）。表現(xiàn)出慢性柯薩可夫綜合征后期癥狀的病人應(yīng)在F1x．6處編碼。*31精神活性藥物所致的、停藥后持續(xù)存在且符合精神病性障礙診31精神病性癥狀持續(xù)較長(zhǎng)者的診斷問(wèn)題？對(duì)于精神癥狀持續(xù)較長(zhǎng)者（超過(guò)1個(gè)月），究竟是屬于ATS誘發(fā)的SCH？還是ATS所致CNS持久性損害的表現(xiàn)？目前觀點(diǎn)不一。西方學(xué)者對(duì)ATS所致精神障礙比較謹(jǐn)慎，因?yàn)镈SM-IV-TR中提出ATS所致精神障礙的癥狀不超過(guò)1個(gè)月，否則考慮其他診斷。日本、泰國(guó)等亞洲國(guó)家基于較多的臨床研究結(jié)果，認(rèn)為慢性精神病性癥狀可由長(zhǎng)期ATS濫用所致。精神病性癥狀持續(xù)較長(zhǎng)者的診斷問(wèn)題？對(duì)于精神癥狀持續(xù)較長(zhǎng)者（超32ATS的神經(jīng)敏化作用反復(fù)使用ATS可導(dǎo)致行為敏化，即有過(guò)ATS濫用者再次使用ATS時(shí)對(duì)ATS的反應(yīng)敏感性增加。研究認(rèn)為敏化的實(shí)質(zhì)是DA系統(tǒng)的內(nèi)在敏化目前認(rèn)為DA系統(tǒng)敏化與ATS所致精神癥狀的自發(fā)再現(xiàn)（“閃回”）有關(guān)。臨床所見(jiàn)ATS濫用者在精神癥狀消失后，再次濫用藥物或者非特異性應(yīng)激可導(dǎo)致精神癥狀再現(xiàn)。ATS的神經(jīng)敏化作用反復(fù)使用ATS可導(dǎo)致行為敏化，即有過(guò)AT33病程與轉(zhuǎn)歸ATS所致精神障礙一般較短暫，大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)治療10天內(nèi)癥狀會(huì)逐漸消失，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1個(gè)月。但也有部分患者精神癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。有研究顯示約1/3的患者精神癥狀的持續(xù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月；26%的患者精神癥狀的持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月。病程與轉(zhuǎn)歸ATS所致精神障礙一般較短暫，大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)治療134吸毒者的特征軀體問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力下降、注射瘢痕行為問(wèn)題：說(shuō)謊、吹牛、威脅；犯罪、性亂；生活無(wú)規(guī)律、懶惰情緒問(wèn)題：自卑、焦慮、抑郁、沖動(dòng)，要求立即滿足認(rèn)知問(wèn)題：“今日有酒今日醉”、“破罐子破摔”，沒(méi)有希望、被拋棄感、無(wú)助感

社會(huì)角色喪失、社會(huì)隔離、歸屬感喪失、安全感喪失吸毒者的特征軀體問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力下降、注射瘢痕35*36診斷注意的問(wèn)題（1）病史藥物使用史：種類、劑量、途徑、開(kāi)始使用年齡、使用時(shí)間、特別是入院前5天使用情況等治療史：既往治療環(huán)境（自愿、強(qiáng)制）、治療方法、期限與藥物濫用有關(guān)的內(nèi)科問(wèn)題：肝炎史、顱腦外傷史、軀體損傷時(shí)史、結(jié)核史、肺部感染史、性病史、HIV史*36診斷注意的問(wèn)題（1）病史36*37診斷注意的問(wèn)題（2）軀體檢查一般情況：營(yíng)養(yǎng)狀況、體重、脫水癥、意識(shí)狀態(tài)等。注意：嚴(yán)重高血壓可導(dǎo)致顱內(nèi)出血，致死性高熱綜合征皮膚：注射瘢痕（沿靜脈走形，四肢、頸部、乳房、腹股溝、陰莖處）、立毛肌豎起等瞳孔大小，有無(wú)流淚鼻：流涕、鼻腔潰瘍或感染提示通過(guò)鼻內(nèi)用藥肺部：結(jié)核及慢性感染*37診斷注意的問(wèn)題（2）軀體檢查37*38診斷注意的問(wèn)題軀體檢查心臟：有心臟雜音提示亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎腹部：特別注意肝臟情況神經(jīng)系統(tǒng)：注意腱反射、周圍神經(jīng)損傷、麻木等*38診斷注意的問(wèn)題軀體檢查38診斷注意的問(wèn)題（3）精神狀況檢查人格特征抑郁焦慮精神病性癥狀診斷注意的問(wèn)題（3）精神狀況檢查39診斷注意的問(wèn)題（4）實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)凝血功能肝腎功能、乙肝六項(xiàng)性病檢查：梅毒、HIV肺部x-線檢查心電圖必要時(shí)行頭顱CT或MRI診斷注意的問(wèn)題（4）實(shí)驗(yàn)室檢查40*41診斷原則有精神活性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)的證據(jù)：患者的自我報(bào)告，尿樣、血樣等的客觀分析或其它依據(jù)（病人的物品中混有藥物樣品、臨床體征和癥狀以及知情第三者的報(bào)告）的基礎(chǔ)上辨明所使用的精神活性物質(zhì)，最好從一種以上的來(lái)源去尋找使用活性物質(zhì)的有關(guān)確證。（引自ICD-10）出現(xiàn)急性中毒、依賴、戒斷、精神病性癥狀、遺忘、智能損害等精神障礙并有理由推斷精神障礙系該物質(zhì)所致*41診斷原則有精神活性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)的證據(jù)：患者的自我報(bào)告，41*42治療原則急性中毒支持和特殊治療:酒和阿片-納洛酮、BDZ-氟馬西尼依賴綜合征脫癮治療（戒斷綜合征治療）:替代或非替代治療康復(fù)治療：藥物康復(fù)治療、心理康復(fù)、社會(huì)康復(fù)回歸社會(huì)精神障礙合理地使用抗精神病藥物、抗抑郁藥物、心境穩(wěn)定劑遺忘綜合征和智能障礙*42治療原則急性中毒42AST所致精神障礙的處理（1）治療前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括意識(shí)狀態(tài)、生命體征、精神癥狀、精神病史、用藥史等盡量爭(zhēng)取患者配合，鼓勵(lì)其飲食如無(wú)明顯興奮、沖動(dòng)及行為紊亂，首選BZs藥物治療如出現(xiàn)明顯的興奮激越行為，可選擇抗精神病藥物許多臨床試驗(yàn)證實(shí)HPD2-5mg肌注效果較好一項(xiàng)有關(guān)ATS所致精神障礙調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，90%以上選擇奧氮平、氯氮平、利培酮或喹硫平等治療，故推薦首選非典型抗精神病藥物。AST所致精神障礙的處理（1）43

AST所致精神障礙的處理（2）研究還報(bào)告米氮平可有效改善ATS精神障礙的焦慮情緒和過(guò)度覺(jué)醒對(duì)于短暫精神障礙者，癥狀消失后一般不主張繼續(xù)使用抗精神病藥物對(duì)于精神障礙持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或發(fā)復(fù)發(fā)作者，應(yīng)該如何治療目前尚缺乏相關(guān)研究

AST所致精神障礙的處理（2）44AST所致精神障礙的處理（3）除了抗精神病藥物治療之外，最近有病例報(bào)告提示ECT對(duì)ATS所致精神障礙有較好的治療效果有研究提示小劑量抗精神病藥物可預(yù)防精神癥狀“回閃”（再現(xiàn)）最近一些研究提出，對(duì)于慢性藥物濫用者，可輔助改善認(rèn)知功能的藥物，如作用于GABA系統(tǒng)的藥物，可改善藥物濫用及精神障礙的治療效果。AST所致精神障礙的處理（3）除了抗精神病藥物治療之外，最近45小結(jié)有關(guān)ATS所致精神障礙的藥物治療，目前研究尚未形成一致的結(jié)論，有許多問(wèn)題值得探討興奮激越等精神癥狀持續(xù)存在時(shí)，如何選擇BZs和抗精神病藥物？抗精神病藥物應(yīng)該對(duì)急性精神障礙治療多長(zhǎng)時(shí)間？對(duì)慢性精神障礙及癥狀回閃如何治療？以上問(wèn)題有待于進(jìn)一步研究小結(jié)有關(guān)ATS所致精神障礙的藥物治療，目前研究尚未形成一致的46謝謝參與！謝謝參與！472022/11/1948苯丙胺類興奮劑所致精神障礙

的臨床診治問(wèn)題

DiagnosisandClinicalManagementofAmphetamine-inducedPsychosis

2022/11/111苯丙胺類興奮劑所致精神障礙

的臨床診治48*49精神活性物質(zhì)及相關(guān)概念one

ATS所致精神障礙診斷及鑒別診斷分類及編碼（ICD-10）twothree

交流提綱four診斷與治療需注意的問(wèn)題*2精神活性物質(zhì)及相關(guān)概念oneATS所致精神障礙診斷及49*50概述（1）近年來(lái)國(guó)內(nèi)苯丙胺類興奮劑（Amphetamine-typestimulant,ATS)濫用日益嚴(yán)重，ATS所致精神障礙的診治成為精神科臨床醫(yī)生的一個(gè)重要挑戰(zhàn)。精神癥狀多樣、復(fù)雜，涉及意識(shí)、感知覺(jué)、情感、行為、智能、人格等方面值得關(guān)注：軀體問(wèn)題、外傷、人格、醫(yī)保支付及司法問(wèn)題等*3概述（1）近年來(lái)國(guó)內(nèi)苯丙胺類興奮劑（Amphetamin50概述（2）ATS濫用是全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，據(jù)聯(lián)合國(guó)毒品與犯罪辦公室《2010世界毒品報(bào)告》，截止2009年，全球ATS濫用者約4000萬(wàn)，僅次于大麻濫用者，亞洲是ATS濫用的主要流行地區(qū)。截止2010年，我國(guó)登記在冊(cè)的ATS濫用者（吸食“搖頭丸、冰毒”）約36萬(wàn)余，約占我國(guó)吸毒人數(shù)的30%。隨著我國(guó)ATS濫用問(wèn)題的增加，ATS所致精神障礙已成為精神科臨床面臨的一個(gè)新挑戰(zhàn)。概述（2）ATS濫用是全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，據(jù)聯(lián)合國(guó)毒品與犯罪辦51*52精神活性物質(zhì)精神活性物質(zhì)指來(lái)自體外，可影響精神活動(dòng)（認(rèn)知、情感、行為和意識(shí)狀態(tài)），并可導(dǎo)致成癮的物質(zhì)毒品是社會(huì)學(xué)概念，指具有很強(qiáng)成癮性并在社會(huì)上禁止使用的化學(xué)物質(zhì)（“違禁藥物”）我國(guó)的毒品主要指阿片類、可卡因類、大麻類、興奮劑（苯丙胺類）等*5精神活性物質(zhì)精神活性物質(zhì)52*53藥理特性分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑(depressants)抑制CNS酒類阿片類：海洛因、鴉片、嗎啡、美沙酮等巴比妥和苯二氮卓類等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑

(stimulants)興奮CNS苯丙胺類、可卡因、咖啡因等煙草*6藥理特性分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑(depressants)53*54藥理特性分類致幻劑(hallucinogen)能改變意識(shí)狀態(tài)或感知覺(jué)大麻(cannabis)麥角二乙胺（LSD）、仙人掌毒素、苯環(huán)已哌啶（PCP)揮發(fā)性溶劑(solvents)中樞作用類似于中樞抑制劑苯類、汽油、亞硝酸類、丙酮等*7藥理特性分類致幻劑(hallucinogen)54*55藥物類型不同,精神、軀體依賴性和耐受性不同藥物類型精神依賴軀體依賴耐受性種類嗎啡類強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)阿片、嗎啡、海洛因、度冷丁、可待因、美沙酮、鎮(zhèn)痛新酒和巴比妥類較強(qiáng)強(qiáng)較強(qiáng)酒類、巴比妥、BZD可卡因類強(qiáng)不明顯不明顯COCA葉、可卡因大麻類較強(qiáng)不明顯不明顯北美印度大麻、四氫大麻酚苯丙胺類（ATS）強(qiáng)次強(qiáng)較強(qiáng)麻黃素、（甲基）苯丙胺、MDMA、芬氟拉明、利他林致幻劑類有不明顯較強(qiáng)LSD、仙人掌毒堿、PCPKhat類有不明顯不明顯卡塔葉及其制劑*8藥物類型不同,精神、軀體依賴性和耐受性不同藥物類型精神依55*56*956*57罌粟花，生長(zhǎng)在人類白骨上的美女*10罌粟花，生長(zhǎng)在人類白骨上的美女57*58搖頭丸（MDMA）一種人工合成的致幻性苯丙胺類毒品，1996年傳入我國(guó)，被認(rèn)為是21世紀(jì)最具危險(xiǎn)的毒品。*11搖頭丸（MDMA）一種人工合成的致幻性苯丙胺類毒品，158*59

冰毒“冰”即脫氧麻黃堿，為甲基苯丙胺的一種

*12

59*60“麻古”也稱麻果、麻骨，系泰語(yǔ)的音譯，其主要成分是“甲基苯丙胺(冰毒）"和“咖啡因”“麻古”外觀與搖頭丸相似，通常為紅色、黑色、綠色的片劑。麻古具有很強(qiáng)的成癮性，據(jù)濫用者稱，它是時(shí)下“耐力”最持久的毒品，能令女性情欲高漲，故亦有“迷奸丸"之稱，流連娛樂(lè)場(chǎng)所或喜愛(ài)狂野派對(duì)的藥物濫用者喜歡用它，甚至有不法之徒利用于犯罪用途。*13“麻古”也稱麻果、麻骨，系泰語(yǔ)的音譯，其主要成分是“甲60*61K粉氯胺酮的俗稱，靜脈局麻藥，2001年5月9日，列入二類精神藥品管理

*14K粉氯胺酮的俗稱，靜脈局麻藥，2001年5月9日，列入61*62臨床診斷類別（ICD-10）F10－F19使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙F10使用酒精所致的精神和行為障礙F11使用鴉片類物質(zhì)所致的精神和行為障礙F12使用大麻類物質(zhì)所致的精神和行為障礙F13使用鎮(zhèn)靜催眠劑所致的精神和行為障礙F14使用可卡因所致的精神和行為障礙F15使用其它興奮劑包括咖啡因所致的精神和行為障礙F16使用致幻劑所致的精神和行為障礙F17使用煙草所致的精神和行為障礙F18使用揮發(fā)性溶劑所致的精神和行為障礙F19使用多種藥物及其它精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障*15臨床診斷類別（ICD-10）F10－F19使用精神活性62*63許多患者服用一種以上的藥物，但只要可能就應(yīng)根據(jù)所使用的最重要的一種（或一類）活性物質(zhì)對(duì)疾病的診斷進(jìn)行歸類，往往根據(jù)某種或某類引起當(dāng)前障礙的特殊藥物做出判斷。如有疑問(wèn)，將病人最常濫用的藥物進(jìn)行編碼，尤其是連續(xù)使用或每日使用的藥物。*16許多患者服用一種以上的藥物，但只要可能就應(yīng)根據(jù)所使用的63*64

只有當(dāng)精神活性物質(zhì)的使用方式十分混亂或各種不同藥物的作用混合在一起無(wú)法區(qū)分時(shí)，方可采用編碼F19.－（多種藥物使用引起的障礙）。精神活性物質(zhì)所致精神障礙（尤其是發(fā)生在老年之譫妄），凡不伴本節(jié)中任何一種障礙（如有害使用或依賴綜合癥）者應(yīng)在F00－F09處編碼，而譫妄附加于本節(jié)中某種障礙者應(yīng)使用F1x．3或F1x．4進(jìn)行編碼。*17只有當(dāng)精神活性物質(zhì)的使用方式十分混亂或各種不同藥物的64*65精神障礙臨床類型急性中毒（10.X1）耐受性增加有害使用（10.X2）依賴綜合征（10.X3）戒斷綜合征（10.X4）★精神病性障礙（10.X5）遺忘綜合征（10.X6）智能損害（10.X7）★殘留性或遲發(fā)性精神障礙（10.X8）*18精神障礙臨床類型急性中毒（10.X1）★精神病性障礙（65*66精神障礙的臨床表現(xiàn)具體臨床表現(xiàn)依使用的精神活性物質(zhì)而定，可據(jù)此進(jìn)一步劃分并確定第五位編碼意識(shí)障礙（10.XX1）幻覺(jué)癥（10.XX2）妄想癥（10.XX3）抑郁綜合征（10.XX4）躁狂綜合征（10.XX5）病理性中毒（10.XX6）病理性重現(xiàn)（10.XX7）*19精神障礙的臨床表現(xiàn)具體臨床表現(xiàn)依使用的精神活性物質(zhì)而定66苯丙胺類興奮劑（Amphetamine-typestimulant,ATS)ATS是指以苯丙胺為代表的具有相似化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理作用的一類化合物，其主要藥理毒理學(xué)作用有：影響中腦邊緣區(qū)欣快中樞，產(chǎn)生欣快體驗(yàn)；中樞興奮作用，使活動(dòng)增加、疲勞感消失、睡眠減少；刺激延髓呼吸中樞，使呼吸頻率和呼吸深度增加；抑制攝食中樞，導(dǎo)致食欲下降；

苯丙胺類興奮劑（Amphetamine-typestimu67苯丙胺類興奮劑所致精神障礙的臨床診治問(wèn)題課件68對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生興奮作用可使血壓增高，心率加快；可導(dǎo)致體溫升高；作用于瞳孔括約肌，可使瞳孔擴(kuò)大；濫用過(guò)量可產(chǎn)生幻覺(jué)和妄想和認(rèn)知功能的損害

長(zhǎng)期大量濫用ATS可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的損傷（大腦結(jié)構(gòu)與功能改變），如有研究發(fā)現(xiàn)慢性ATS濫用者側(cè)腦室擴(kuò)大、基底節(jié)擴(kuò)大、海馬體積減少等，這與慢性SCH患者類似，提示這些結(jié)構(gòu)改變與ATS相關(guān)精神障礙有關(guān)。對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生興奮作用可使血壓增高，心率加快；69*70F1x．5精神病性障礙這是在使用精神活性物質(zhì)期間或之后立即出現(xiàn)的一類精神現(xiàn)象。其特點(diǎn)為生動(dòng)的幻覺(jué)（典型者為聽(tīng)幻覺(jué)，但常涉及一種以上的感官）、人物定向障礙、妄想和／或援引觀念（常具有偏執(zhí)或被害色彩）、精神運(yùn)動(dòng)性障礙（興奮或木僵）以及異常情感表現(xiàn)，后者可從極度恐懼到銷魂?duì)顟B(tài)。感覺(jué)往往清晰，有某種程度的意識(shí)混濁，但不存在嚴(yán)重的意識(shí)障礙。典型病例在1個(gè)月內(nèi)至少部分緩解，而在6個(gè)月內(nèi)痊愈。*23F1x．5精神病性障礙這是在使用精神活性物質(zhì)期間70*71【診斷要點(diǎn)】用藥期間或用藥后立即（往往在48小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)的精神病性障礙應(yīng)在此編碼，除非屬于伴譫妄之藥物戒斷狀態(tài)（見(jiàn)F1x．4）的表現(xiàn)或者為遲發(fā)性起病。遲發(fā)起病的精神病性障礙（用藥兩周以后起?。┮部沙霈F(xiàn)，但應(yīng)編碼為F1x．75。*24【診斷要點(diǎn)】用藥期間或用藥后立即（往往在48小時(shí)內(nèi)）71*72精神活性物質(zhì)所致的精神病性障礙可呈現(xiàn)不同形式的癥狀，癥狀的變異受藥物種類及使用者人格的影響。可卡因、ATS所致的精神病性障礙通常與高劑量和／或長(zhǎng)時(shí)間使用密切相關(guān)。當(dāng)病人使用了具有原發(fā)性致幻效應(yīng)的物質(zhì)（例如麥角二乙胺（LSD）、仙人球毒堿、高劑量的大麻）時(shí)，不應(yīng)僅依據(jù)知覺(jué)歪曲或幻覺(jué)性體驗(yàn)而診斷為精神病性障礙。對(duì)這些情況以及意識(shí)模糊狀態(tài)均應(yīng)考慮診斷為急性中毒（F1x．0）的可能性。*25精神活性物質(zhì)所致的精神病性障礙可呈現(xiàn)不同形式的癥狀，癥72*73當(dāng)適合于診斷為精神活性物質(zhì)所致精神病時(shí)應(yīng)特別注意避免誤診為更嚴(yán)重的狀態(tài)（例如精神分裂癥）。只要不再使用更多的藥物，精神活性物質(zhì)所致的精神病性狀態(tài)多數(shù)持續(xù)時(shí)間較短（如苯丙胺和可卡因性精神?。?。對(duì)這類病例的誤診會(huì)給病人及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶來(lái)痛苦和昂貴的代價(jià)（例如長(zhǎng)期住院，醫(yī)保付費(fèi)等）。*26當(dāng)適合于診斷為精神活性物質(zhì)所致精神病時(shí)應(yīng)特別注意避免誤73【鑒別診斷】應(yīng)考慮精神活性物質(zhì)加重或誘發(fā)另一種精神障礙的可能性（例如精神分裂癥；情感障礙；偏執(zhí)性或分裂樣人格障礙。如遇上述情況，精神活性物質(zhì)所致精神病性狀態(tài)這一診斷則可能不恰當(dāng)?！捐b別診斷】應(yīng)考慮精神活性物質(zhì)加重或誘發(fā)另一種精神障礙的可能74★與精神分裂癥的鑒別診斷鑒別要點(diǎn) ATS所致精神病性障礙

精神分裂癥ATS濫用史 肯定有

無(wú)起病形式 多數(shù)較急

不定病程

較短，大多數(shù)停用ATS后1月內(nèi)緩解，部分患者病程較長(zhǎng)

慢性意識(shí)狀態(tài) 可有意識(shí)模糊（譫妄）

清晰，定向、記憶完整精神病性癥狀 主要表現(xiàn)為幻覺(jué)妄想狀態(tài)，

幻覺(jué)、妄想、思維形式障礙常見(jiàn)

思維聯(lián)想障礙不太明顯，

可有Schneider一級(jí)癥狀

較少Schneider一級(jí)癥狀

情感反應(yīng) 焦慮，易激惹多見(jiàn)；對(duì)周圍環(huán)境興趣正常 較淡漠，對(duì)周圍環(huán)境不關(guān)心抗精神病藥物治療

具有較好的治療反應(yīng)，療效較好

不明確

引自趙敏，郝偉(上海精神醫(yī)學(xué)，2011，vol.23,No.6),略有修改★與精神分裂癥的鑒別診斷鑒別要點(diǎn) ATS所致精神病性障礙 75苯丙胺類興奮劑所致精神障礙的臨床診治問(wèn)題課件76*77F1x．7殘留性或遲發(fā)性精神病性障礙

酒或精神活性物質(zhì)所致的認(rèn)知、情感、人格或行為改變，其持續(xù)時(shí)間超過(guò)了與精神活性物質(zhì)有關(guān)的直接效應(yīng)所能達(dá)到的合理期限?！驹\斷要點(diǎn)】起病與酒或某種精神活性物質(zhì)有直接的聯(lián)系。如初次起病晚于活性物質(zhì)使用的發(fā)作，則需有明確和有力的依據(jù)證明本狀態(tài)為藥物的殘留影響所致，方可在此編碼。本癥應(yīng)表現(xiàn)出原有正常機(jī)能的改變或?qū)ζ涮攸c(diǎn)的顯著夸張。*30F1x．7殘留性或遲發(fā)性精神病性障礙酒或精神活77*78精神活性藥物所致的、停藥后持續(xù)存在且符合精神病性障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的狀況不應(yīng)在此處歸類（使用F1x．5，精神病性障礙）。表現(xiàn)出慢性柯薩可夫綜合征后期癥狀的病人應(yīng)在F1x．6處編碼。*31精神活性藥物所致的、停藥后持續(xù)存在且符合精神病性障礙診78精神病性癥狀持續(xù)較長(zhǎng)者的診斷問(wèn)題？對(duì)于精神癥狀持續(xù)較長(zhǎng)者（超過(guò)1個(gè)月），究竟是屬于ATS誘發(fā)的SCH？還是ATS所致CNS持久性損害的表現(xiàn)？目前觀點(diǎn)不一。西方學(xué)者對(duì)ATS所致精神障礙比較謹(jǐn)慎，因?yàn)镈SM-IV-TR中提出ATS所致精神障礙的癥狀不超過(guò)1個(gè)月，否則考慮其他診斷。日本、泰國(guó)等亞洲國(guó)家基于較多的臨床研究結(jié)果，認(rèn)為慢性精神病性癥狀可由長(zhǎng)期ATS濫用所致。精神病性癥狀持續(xù)較長(zhǎng)者的診斷問(wèn)題？對(duì)于精神癥狀持續(xù)較長(zhǎng)者（超79ATS的神經(jīng)敏化作用反復(fù)使用ATS可導(dǎo)致行為敏化，即有過(guò)ATS濫用者再次使用ATS時(shí)對(duì)ATS的反應(yīng)敏感性增加。研究認(rèn)為敏化的實(shí)質(zhì)是DA系統(tǒng)的內(nèi)在敏化目前認(rèn)為DA系統(tǒng)敏化與ATS所致精神癥狀的自發(fā)再現(xiàn)（“閃回”）有關(guān)。臨床所見(jiàn)ATS濫用者在精神癥狀消失后，再次濫用藥物或者非特異性應(yīng)激可導(dǎo)致精神癥狀再現(xiàn)。ATS的神經(jīng)敏化作用反復(fù)使用ATS可導(dǎo)致行為敏化，即有過(guò)AT80病程與轉(zhuǎn)歸ATS所致精神障礙一般較短暫，大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)治療10天內(nèi)癥狀會(huì)逐漸消失，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1個(gè)月。但也有部分患者精神癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。有研究顯示約1/3的患者精神癥狀的持續(xù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月；26%的患者精神癥狀的持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月。病程與轉(zhuǎn)歸ATS所致精神障礙一般較短暫，大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)治療181吸毒者的特征軀體問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力下降、注射瘢痕行為問(wèn)題：說(shuō)謊、吹牛、威脅；犯罪、性亂；生活無(wú)規(guī)律、懶惰情緒問(wèn)題：自卑、焦慮、抑郁、沖動(dòng)，要求立即滿足認(rèn)知問(wèn)題：“今日有酒今日醉”、“破罐子破摔”，沒(méi)有希望、被拋棄感、無(wú)助感

社會(huì)角色喪失、社會(huì)隔離、歸屬感喪失、安全感喪失吸毒者的特征軀體問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力下降、注射瘢痕82*83診斷注意的問(wèn)題（1）病史藥物使用史：種類、劑量、途徑、開(kāi)始使用年