手足口病防控措施

手足口病防控措施臨海市疾病預(yù)防控制中心葉小紅二○○九年四月九日電話0576-8526691811/22/20221第1頁，共55頁。衛(wèi)生部印發(fā)指南

指導(dǎo)全國防控手足口病，為指導(dǎo)全國手足口病防控工作，向全國印發(fā)《手足口病預(yù)防控制指南（２００８年版）》。引起手足口病的病毒，主要經(jīng)糞口途徑和接觸傳播，傳染性強(qiáng)，潛伏期為２天至７天，病程一般為７天至１０天。ＥＶ７１感染引起重癥的比例高于其他類型腸道病毒，重癥患兒病死率較高。目前尚無疫苗和特效治療藥物。2009年3月20日衛(wèi)生部電視電話會議，實(shí)驗(yàn)室診斷的233例，EV71占82.4％，coxA166.01%,71.38%重癥是由EV71引起。（從感染到出現(xiàn)癥狀即潛伏期通常是3－6天。發(fā)熱是手足口病常見的首發(fā)癥狀。）第2頁，共55頁。

手足口病是一種多年存在的傳染病，在歐亞國家和地區(qū)均有發(fā)生?；颊咭詪胗變簽橹?，大多數(shù)病例癥狀輕微，主要表現(xiàn)為發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹等特征，多數(shù)患者可以自愈。少數(shù)病例可發(fā)生腦膜炎、腦炎、心肌炎和肺炎等重癥，個別重癥患兒病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡。少年兒童和成人感染后大多不發(fā)病，但能夠傳播病毒。第3頁，共55頁。資料顯示，5月至7月份是手足口病的發(fā)病高峰期。今后一段時間手足口病疫情還可能上升。為加強(qiáng)手足口病防治工作，衛(wèi)生部決定，將手足口病列入傳染病防治法規(guī)定的丙類傳染病進(jìn)行管理。按照規(guī)定，丙類傳染病應(yīng)該通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

第4頁，共55頁。2009年4月5日，慈溪市發(fā)生寧波首例手足口病死亡病例。該病例4月3日出現(xiàn)“發(fā)熱伴手足丘疹”，未及時就診，4月5日上午，患兒奶奶才領(lǐng)患兒到附近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診，因病情較重，轉(zhuǎn)至慈溪市第二人民醫(yī)院；患兒病情進(jìn)一步加重，又及時轉(zhuǎn)至慈溪市人民醫(yī)院，因病情變化異常迅速，經(jīng)專家全力搶救無效死亡。寧波市衛(wèi)生局在接到報(bào)告后，迅速組織專家采樣進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室病毒檢測，開展流行病學(xué)調(diào)查。該病例自發(fā)病至死亡，僅僅不到3天。寧波自2006年起對手足口病進(jìn)行監(jiān)測以來，該病例病程之短，病情變化之快，屬臨床罕見。第5頁，共55頁。寧波市衛(wèi)生局特別提醒廣大市民，對學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下兒童，具有持續(xù)高燒不退、精神差、嘔吐、肢體無力、抽搐、呼吸、心率增快、出冷汗等癥狀，有可能為手足口病患兒，家長務(wù)必高度重視，及時送定點(diǎn)醫(yī)院就診，以免延誤病情，造成嚴(yán)重后果。第6頁，共55頁。2009年1月1日至3月26日12時，全國30個省份(除西藏)共報(bào)告手足口病例41846例，其中重癥病例94例；報(bào)告病例仍以5歲及以下兒童為主(占93.96%)；在實(shí)驗(yàn)室確診的病例中，EV71型占75.00%。截至3月26日24時，報(bào)告死亡病例18例。山東：報(bào)告11489，死亡15例，貴州135例，上海1532例，海南366例。云南731，河南4761第7頁，共55頁。截至3月26日12時，河南省共報(bào)告手足口病例4761例，其中重癥37例。河南省民權(quán)縣報(bào)告手足口病例419例，其中重癥16例。5歲及以下病例占98.00%。感染EV71型病毒患兒在實(shí)驗(yàn)室確診的75例中占97.33%。湖南2300，山西588，江西1217廣東3245，第8頁，共55頁。手

足

口

病

概

述手足口病（Hand,footandmouthdisease,HFMD）是由腸道病毒引起的傳染病，多發(fā)生于嬰幼兒，可引起手、足、口腔等部位的皰疹，個別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種(型)，柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10型，B組的2、5型，以及腸道病毒71型均為手足口病較常見的病原體，其中以柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）最為常見。

第9頁，共55頁。第10頁，共55頁。第11頁，共55頁。第12頁，共55頁。第13頁，共55頁。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，對乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感，75%酒精和5%來蘇亦不能將其滅活，但對紫外線及干燥敏感。各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活病毒。病毒在50℃可被迅速滅活，但1mol濃度二價陽離子環(huán)境可提高病毒對熱滅活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可長期保存，在外環(huán)境中病毒可長期存活。第14頁，共55頁。一、疫情概況及趨勢預(yù)測二、流行環(huán)節(jié)及流行特征（一）傳染源（二）傳播途徑

(三）易感人群（四）流行方式三、預(yù)防控制措施四、家長普遍關(guān)心的問題

第15頁，共55頁。一、疫情概況及趨勢預(yù)測

(一)國際疫情概況。

第16頁，共55頁。手足口病是全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有流行報(bào)導(dǎo)。1957年新西蘭首次報(bào)導(dǎo)該病，1958年分離出柯薩奇病毒，1959年提出“手足口病”命名。美國、澳大利亞、意大利、法國、荷蘭、西班牙、羅馬尼亞、巴西、加拿大、德國等國家經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、埃可病毒和EV71引起的手足口病。第17頁，共55頁。日本是手足口病發(fā)病較多的國家，歷史上有過多次大規(guī)模流行，1969～1970年的流行以CoxA16感染為主，1973和1978年的2次流行則由EV71引起，1997～2000年手足口病在日本再度活躍，EV71、CoxA16病毒均有分離。20世紀(jì)90年代后期，EV71開始肆虐東亞地區(qū)。1997年馬來西亞發(fā)生了主要由EV71引起的手足口病流行，4～8月共有2628例發(fā)病，僅4～6月就有29例病人死亡，死者平均年齡1.5歲。1998年我國臺灣省發(fā)生EV71引起的手足口病和皰疹性咽峽炎暴發(fā)流行，在6月和10月兩波流行中，共監(jiān)測到129106例，重癥病人405例，死亡78例，死亡病例大多為5歲以下的兒童，并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性軟癱和心肌炎等。第18頁，共55頁。(二)我國疫情概況。第19頁，共55頁。我國自1981年在上海發(fā)現(xiàn)本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、廣東等十幾個省（市）均有報(bào)導(dǎo)。1983年天津發(fā)生CoxA16引起的手足口病暴發(fā)流行，5～10月間發(fā)生了7000余病例；經(jīng)過2年散發(fā)流行后，1986年又出現(xiàn)了以托兒所及幼兒園為主的暴發(fā)。1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV71病毒，1998年深圳市衛(wèi)生防疫站從患者分離出2株EV71病毒。2000年5～8月山東省招遠(yuǎn)市小兒手足口病暴發(fā)，市人民醫(yī)院接診患兒1698例，其中男1025例，女673例，年齡最小5個月，最大14歲；3例合并暴發(fā)心肌炎死亡。第20頁，共55頁。2006年，全國共報(bào)告手足口病13637例男性8460例，占62.04%；女性5177例，占37.96%），死亡6例（男性4例，女性2例）。除西藏自治區(qū)外，全國31個省、自治區(qū)、直轄市均有病例報(bào)告。報(bào)告發(fā)病數(shù)居前十位的省份依次為山東（3030例）、上海（2883例）、北京（2210例）、河北（1133例）、浙江（793例）、廣東（670例）、黑龍江（576例）、四川（335例）、江蘇（287例）和福建（240例）。

截止5月21日，2007年全國共報(bào)告手足口病5459例，死亡2例。與去年同期(2488例)相比，報(bào)告病例數(shù)上升119.41%。第21頁，共55頁。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年我國（不含港澳臺地區(qū)）共報(bào)告手足口病例約48.9萬例，其中重癥病例1165例，死亡病例126例，病死率為0.26％。全國31個省份均有病例報(bào)告，報(bào)告病例以5歲及以下兒童為主（占91.27％）。第22頁，共55頁。

（三）疫情趨勢預(yù)測由于手足口病之前尚未列入我國法定傳染病管理，目前掌握的疫情數(shù)據(jù)多來源于監(jiān)測或暴發(fā)疫情調(diào)查資料，難以對疫情的流行態(tài)勢做出準(zhǔn)確全面判斷。從近年報(bào)告的疫情資料來看，手足口病每年的發(fā)病時間高峰位于7月份左右。第23頁，共55頁。

二、流行環(huán)節(jié)及流行特征

（一）傳染源該病的潛伏期為3～6天，傳染源包括患者和隱性感染者。流行期間，患者是主要傳染源?；颊咴诎l(fā)病1-2周自咽部排出病毒，約3-5周從糞便中排出病毒，皰疹液中含大量病毒，破潰時病毒即溢出。帶毒者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。第24頁，共55頁。（二）傳播途徑

該病傳播方式多樣，以通過人群密切接觸傳播為主。病毒可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起間接接觸傳播；患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過飛沫傳播；如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)水感染；門診交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成傳播的原因之一。第25頁，共55頁。

（三）易感人群人對引起手足口病的腸道病毒普遍易感，受感后可獲得免疫力，由于不同病原型別感染后抗體缺乏交叉保護(hù)力，因此，人群可反復(fù)感染發(fā)病。各年齡組均可感染發(fā)病，但病毒隱性感染與顯性感染之比為100:1，成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)的抗體，因此，手足口病的患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以≤3歲年齡組發(fā)病率最高，4歲以內(nèi)占發(fā)病數(shù)85%~95%。第26頁，共55頁。據(jù)國外觀察報(bào)告，在人群中，每隔2－3年流行一次，主要是非流行期間新生兒出世，易感者逐漸積累，達(dá)到一定數(shù)量時，便為新的流行提供先決條件。我國天津市1983年流行后，散發(fā)病例不斷，1986年再次發(fā)生流行，而且兩次均為CoxAl6引起。第27頁，共55頁。（四）流行方式手足口病分布極廣泛，無嚴(yán)格地區(qū)性。四季均可發(fā)病，以夏秋季多見，冬季的發(fā)病較為少見。本病常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生，該病流行期間，幼兒園和托兒所易發(fā)生集體感染。家庭也有此類發(fā)病集聚現(xiàn)象。醫(yī)院門診的交叉感染和口腔器械消毒不嚴(yán)格，也可造成傳播。該病傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜，在短時間內(nèi)可造成較大規(guī)模流行。

第28頁，共55頁。天津市兩次較大流行，托幼單位兒童發(fā)病率明顯高于散居兒童。家庭散發(fā)，常一家一例；家庭暴發(fā)，一家多人或小孩子與成人全部感染發(fā)病。此病傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜，流行強(qiáng)度大，傳播快，在短時間內(nèi)即可造成大流行。第29頁，共55頁。三、預(yù)防控制措施手足口病傳播途徑多，嬰幼兒和兒童普遍易感。做好兒童個人、家庭和托幼機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生是預(yù)防本病感染的關(guān)鍵。第30頁，共55頁。（一）個

人

預(yù)

防

措

施

1.飯前便后、外出后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手，不要讓兒童喝生水、吃生冷食物，避免接觸患病兒童；

2.看護(hù)人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手，并妥善處理污物；

3.嬰幼兒使用的奶瓶、奶嘴使用前后應(yīng)充分清洗；第31頁，共55頁。

4.本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所，注意保持家庭環(huán)境衛(wèi)生，居室要經(jīng)常通風(fēng)，勤曬衣被；

5.兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀要及時到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。居家治療的兒童，不要接觸其他兒童，父母要及時對患兒的衣物進(jìn)行晾曬或消毒，對患兒糞便及時進(jìn)行消毒處理；輕癥患兒不必住院，宜居家治療、休息，以減少交叉感染。第32頁，共55頁。（二）托幼機(jī)構(gòu)及小學(xué)等集體單位的預(yù)防控制措施1.本病流行季節(jié)，教室和宿舍等場所要保持良好通風(fēng)；2.每日對玩具、個人衛(wèi)生用具、餐具等物品進(jìn)行清洗消毒；3.進(jìn)行清掃或消毒工作（尤其清掃廁所）時，工作人員應(yīng)穿戴手套。清洗工作結(jié)束后應(yīng)立即洗手；第33頁，共55頁。4.每日對門把手、樓梯扶手、桌面等物體表面進(jìn)行擦拭消毒；5.教育指導(dǎo)兒童養(yǎng)成正確洗手的習(xí)慣；6.每日進(jìn)行晨檢，發(fā)現(xiàn)可疑患兒時，要對患兒采取及時送診、居家休息的措施；對患兒所用的物品要立即進(jìn)行消毒處理；

7.患兒增多時，要及時向衛(wèi)生和教育部門報(bào)告。根據(jù)疫情控制需要當(dāng)教育和衛(wèi)生部門可決定采取托幼機(jī)構(gòu)或小學(xué)放假措施。第34頁，共55頁。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防控制措施

1.疾病流行期間，醫(yī)院應(yīng)實(shí)行預(yù)檢分診，并專辟診室（臺）接診疑似手足口病人，引導(dǎo)發(fā)熱出疹患兒到專門診室（臺）就診，候診及就診等區(qū)域應(yīng)增加清潔消毒頻次，室內(nèi)清掃時應(yīng)采用濕式清潔方式；

2.醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理每一位病人后，均應(yīng)認(rèn)真洗手或?qū)﹄p手消毒；第35頁，共55頁。

3.診療、護(hù)理病人過程中所使用的非一次性的儀器、物品等要擦拭消毒；

4.同一間病房內(nèi)不應(yīng)收治其他非腸道病毒感染的患兒。重癥患兒應(yīng)單獨(dú)隔離治療；

5.對住院患兒使用過的病床及桌椅等設(shè)施和物品必須消毒后才能繼續(xù)使用；第36頁，共55頁。

6.患兒的呼吸道分泌物和糞便及其污染的物品要進(jìn)行消毒處理；

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)手足口患者增多或腸道病毒感染相關(guān)死亡病例時，要立即向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾控機(jī)構(gòu)報(bào)告。第37頁，共55頁。

在熱線咨詢中，有三個疑問家長普遍關(guān)心

第38頁，共55頁。

問：腸道病毒EV71引發(fā)的手足口病主要有哪些癥狀？孩子在什么情況下應(yīng)去醫(yī)院就診？

答：手足口病是由腸道病毒引起的傳染病，多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒(3歲以下更多見)。家長們應(yīng)注意，如果年幼的孩子出現(xiàn)以下癥狀應(yīng)及時就診——發(fā)熱、手心、足心、口腔粘膜和肛周等特殊部位有小水泡樣(半顆米粒大小)的皮疹(皰疹)；疹子的特點(diǎn)是四不像：不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘，此外，疹子不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤。不過，最新發(fā)現(xiàn)的一個手足口病典型癥狀是，口腔部皰疹有明顯的疼痛感，家長應(yīng)注意觀察。第39頁，共55頁。

問：如果懷疑孩子得了病，應(yīng)到哪里就診？是去腸道門診嗎？答：如果孩子沒有腸道傳染病的相應(yīng)癥狀如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等，最好到兒童?？漆t(yī)院或是設(shè)有兒科的二級以上的綜合性醫(yī)院就診。第40頁，共55頁。問：對手足口病怎樣才算預(yù)防到位？答：手足口病以通過人群密切接觸傳播為主。病毒可通過唾液、糞便等污染的手、毛巾、玩具、床上用品等引起間接接觸傳播，患者的飛沫、被病毒污染的水源也可能造成傳染。第41頁，共55頁。最近，衛(wèi)生部對有效預(yù)防和控制手足口病提出易記易操作的15字防病口訣：“勤洗手、吃熟食、喝開水、勤通風(fēng)、曬太陽”。“吃熟食、喝開水”：避免了從污染的食物和水等途徑的傳播；“勤洗手、(衣被)曬太陽”：避免了接觸傳播，其中包括對孩子所能接觸到的各種物品都要消毒；“勤通風(fēng)”：不僅指室內(nèi)居室要勤開窗通風(fēng)，也要求盡量少去人員復(fù)雜、空氣質(zhì)量較差的公共場所，避免從空氣飛沫傳播的途徑。只要真正做到以上幾點(diǎn)，就算是預(yù)防到位了。第42頁，共55頁。腸道病毒消毒方法一、環(huán)境消毒要點(diǎn)二、消毒方法的適用第43頁，共55頁。

一、環(huán)境消毒要點(diǎn)

（一）不需要大規(guī)模噴灑消毒。（二）只需要對經(jīng)常接觸的物體表面（如門把手、課桌椅、餐桌、嬰兒床欄桿、樓梯把手等）、玩具、游樂設(shè)施、寢具及書本等做重點(diǎn)性消毒。（三）清潔完畢的物體可移至戶外，接受陽光照射，通過紫外線殺滅病毒。第44頁，共55頁。二、消毒方法的適用（一）糞便：可用生石灰以1:1的比例與其攪拌均勻消毒。（二）食、飲具：用250毫克/升有效氯含氯消毒劑溶液浸泡30分鐘。（三）生活用具、玩具、校舍、書籍：用500毫克/升含氯消毒劑溶液擦拭消毒，作用時間30分鐘，或用0.3%過氧乙酸作用60分鐘，或用紫外線燈直接照射30分鐘。第45頁，共55頁。（四）患者衣、被單：陽光下暴曬或煮沸20分鐘或用500毫克／升有效氯含氯消毒劑浸泡30分鐘。（五）盛放排瀉物的容器：用500毫克／升有效氯含氯消毒劑浸泡120分鐘。（六）飲用水：用1～3毫克/升有效氯含氯消毒劑如漂白粉、優(yōu)氯凈等作用30分鐘。第46頁，共55頁。（七）滅蠅：可用5%氯氰菊酯（奮斗吶）、2.5%溴氰菊酯或其他殺蟲劑，按說明書使用。（八）生活污水：用50毫克/升有效氯含氯消毒劑作用120分鐘。（九）垃圾：用1000毫克/升有效氯含氯消毒劑溶液噴霧作用120分鐘。第47頁，共55頁。消毒液配制的實(shí)用計(jì)算方法正確的消毒，恰當(dāng)?shù)呐浔燃艾F(xiàn)用現(xiàn)配是保證消毒效果的前提，而消毒液配比的計(jì)算成為很多人的難題，現(xiàn)將我們在實(shí)際工作中總結(jié)出來的簡單實(shí)用計(jì)算方法介紹如下第48頁，共55頁。1、實(shí)用計(jì)算方法A濃度配制成B濃度Cml，需A濃度消毒液的毫升數(shù)為X，X=B×C/A配制方法:取XmlA濃度消毒液加水至Cml即可。實(shí)際配制為方便量取并且保證濃度，X應(yīng)取整數(shù)，小數(shù)點(diǎn)后數(shù)字均進(jìn)位，不遵從四舍五入原則。第49頁，共55頁。2、舉例說明舉例（1）:15%過氧乙酸配成0.5%過氧乙酸1000ml。1000×0.5/15≈33.3取34ml15%過氧乙酸加水至1000ml即可。第50頁，共55頁。舉例（2）3%清洗消毒液配成1000mg/L含氯消毒液1000ml。（清洗消毒液標(biāo)注濃度為3%，因1％＝10000mg/L,即為30000mg/L）。1000×1000/30000=33.3ml≈34ml即用34ml的3％清洗消毒液加水至1000ml即可。第51頁，共55頁。舉例（3）：用含有效氯25%漂白粉配制成1000mg/L含氯消毒液1000ml。0.1％×1000g/25%=4g.(1000mg/L=0.1%,1000ml=1000g)綜上簡單的乘除即可算清所需的消毒液，消毒工作也變得簡單易行了，當(dāng)然我們還可以從乘除的表面去參透它的原理，從而做到融會貫通。第52頁，共55頁。Thanks第53頁，共55頁。lTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$VkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXleNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$mVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0yrZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdL6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOd