外分遺補(bǔ)-p由一例患者引發(fā)思考

由一例患者

的思考：中年女性，4年前開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)的尿頻、尿急癥狀，曾有米湯樣尿和血尿出現(xiàn)。初診醫(yī)生以

治療，反復(fù)靜點(diǎn)抗生素，病情遷延不愈，癥狀逐漸加重。為腎結(jié)核，給予左腎切除后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)。術(shù)后抗結(jié)核治療半年，未規(guī)律復(fù)查。半年前患者開(kāi)始出現(xiàn)尿頻癥狀，逐漸加重，并伴有

、

、周身乏力，檢查發(fā)現(xiàn)肌酐達(dá)890umol/L。超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者

容量約50ml，伴有右腎重度積水，給予超聲引導(dǎo)下腎穿刺造瘺。患者

肌酐逐漸降至750umol/L，患者定期更換造瘺管并配合規(guī)律血液凈化治療，1次/周。問(wèn)

題初診醫(yī)生為何會(huì)出現(xiàn)誤診？當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院醫(yī)生為何會(huì)考慮泌尿系結(jié)核的

？如何

泌尿系結(jié)核？患者為何手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)尿頻、右腎積水癥狀，這符合結(jié)核的哪些病變過(guò)程？第五十章泌尿生殖系結(jié)核（Genitourinary

tuberculosis）教學(xué)大綱要求掌握：泌尿系統(tǒng)結(jié)核的※臨床表現(xiàn)、（☆

檢查、▲造影的影像學(xué)改變、※CT的影像學(xué)改變）、治療原則（※手術(shù)治療）。了解：泌尿系統(tǒng)結(jié)核的▲病理轉(zhuǎn)歸過(guò)程及病理變化；方生殖系統(tǒng)結(jié)核的臨床表現(xiàn)、療。第一節(jié)概述泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核是結(jié)核桿菌（mycobacterium

tuberculosis） 泌尿官引起的慢性特異 染。是全身結(jié)核病的一部分。一、流行病學(xué)世界范圍內(nèi)，結(jié)核病是的主要原因。性疾病引起2000150010005000190519211944198519952005我國(guó)結(jié)核病近況我國(guó)結(jié)核病的

近些年有所回升?！夺t(yī)師報(bào)〉

：據(jù)發(fā)布我國(guó)居前五位的傳染病是：肺結(jié)核、和麻疹。居世界第二位，占全球、痢疾、中國(guó)結(jié)核病15%。我國(guó)1979年—2003年，開(kāi)展了4次結(jié)核病普查（

疾病控制局，2006.11）。普查結(jié)果五多一高——結(jié)核的現(xiàn)患肺結(jié)核數(shù)多：5.5億人，10%發(fā)??；多：450萬(wàn)肺結(jié)核，占全球1/4，200萬(wàn)具有傳染性；?結(jié)核病 人數(shù)多：居傳染病之首；?耐藥菌的結(jié)核 多：耐藥率：40%；?農(nóng)村結(jié)核 多：80%在農(nóng)村；?傳染性肺結(jié)核病

居高不下：15年來(lái)無(wú)變化136．5/10萬(wàn)。原

因結(jié)核治療不規(guī)范導(dǎo)致大量耐藥菌株的產(chǎn)生；人們對(duì)結(jié)核病的

控制過(guò)于樂(lè)觀從而放松了警惕；HIV的流行，HIV能破 體免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致者容易罹患結(jié)核病。?的增加為傳染創(chuàng)造了條件。泌尿生殖系結(jié)核多見(jiàn)于

、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫缺陷病、長(zhǎng)期使用類(lèi)固醇激素及其他

免疫抑制劑等。二、

途徑肺部吸入結(jié)核桿菌后，在肺泡內(nèi)形成性結(jié)核灶；6個(gè)月后，肺結(jié)核病灶可自發(fā)性愈合，進(jìn)入潛伏期；若患者抵抗力下降，就可能

粟粒性結(jié)核。官——肺部的結(jié)核桿菌播散到泌尿血行接觸淋巴直接蔓延泌尿系統(tǒng)

經(jīng)泌尿生殖道順行或逆行蔓延。順行播散如腎結(jié)核繼發(fā)輸尿管結(jié)核；逆行播散主要見(jiàn)于

結(jié)核晚期，尿液返流到對(duì)側(cè)輸尿管，使健側(cè)上

也出現(xiàn)結(jié)核。三、原則早期

：早期癥狀不明顯，易誤診，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)結(jié)核的認(rèn)識(shí)。全面檢查：全身性疾病，各

可同時(shí)存在。全面檢查，以防漏診。四、治療原則一般治療——休息、營(yíng)養(yǎng)、陽(yáng)光、新鮮空氣、提高患者機(jī)體免疫力。合并非特異時(shí)應(yīng)給予有效抗生素。藥物治療早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程治療。督導(dǎo)治療、頓服給藥。泌尿生殖系結(jié)核化療效果良好——腎內(nèi)結(jié)核菌密度較低；主要抗結(jié)核藥物在尿液及腎臟、輸尿管、等組織中均能達(dá)到有進(jìn)入結(jié)核空洞并維持殺菌、

和效治療濃度；抗結(jié)核藥物。停藥標(biāo)準(zhǔn)——癥狀完全

；ESR和尿常規(guī)連續(xù)多次正常；細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果多次

；影像學(xué)檢查顯示病灶已愈合或保持穩(wěn)定；無(wú)其他部位活動(dòng)性結(jié)核病灶。手術(shù)治療治療原則——術(shù)前化療4-6周，術(shù)后繼續(xù)施行標(biāo)準(zhǔn)化療半年；盡量保持正常組織和恢復(fù)生理功能。切除病變組織、成形（重建）手術(shù)。第二節(jié)泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核均首發(fā)于腎臟，輸尿管和結(jié)核是腎結(jié)核的次發(fā)

變。泌尿系統(tǒng)結(jié)核是一個(gè)整體?！?、病理病理型腎結(jié)核：病限于雙側(cè)腎皮質(zhì)，結(jié)核菌

行播散至腎小球毛細(xì)血

，并在此形成結(jié)核肉芽腫。臨床型腎結(jié)核：細(xì)菌數(shù)量大、毒性高而機(jī)體抵抗力弱，細(xì)菌可經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后到達(dá)髓襻，或運(yùn)到達(dá)腎髓質(zhì)?；颊叱霈F(xiàn)臨床癥狀。破壞性改變——腎髓質(zhì)的結(jié)核菌大量繁殖，破壞周?chē)I實(shí)質(zhì)。結(jié)核結(jié)節(jié)相互融合，中心發(fā)生干酪樣膿腫。膿腫向腎盞破潰后，腎 處形成潰瘍型空洞。膿液順尿液進(jìn)入腎盂、輸尿管和

，發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核。破壞性改變——膿腫也可局限在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，形成閉合性膿腫。極少數(shù)嚴(yán)重者腎實(shí)質(zhì)大部分或全部被膿腫取代形成結(jié)核性膿腎。向腎外擴(kuò)展則產(chǎn)生腎周寒性膿腫或竇道。修復(fù)反應(yīng)——纖維化（cicatrization）造成腎內(nèi)動(dòng)脈狹窄、內(nèi)膜增厚，致使腎皮質(zhì)缺血、萎縮。干酪樣壞死區(qū)，形成結(jié)纖維瘢痕也可核瘤。腎盂和腎盞纖維化，管壁增厚、攣縮，造

成腎盞頸或腎盂輸尿管連接處產(chǎn)生瘢痕性

狹窄，致使尿流不暢，加重腎實(shí)質(zhì)的破壞。修復(fù)反應(yīng)——鈣化（calcification）發(fā)生在膿腫表面，其

仍

結(jié)核菌。病變晚期的腎臟因?qū)嵸|(zhì)破壞和瘢痕收縮而萎縮，表面高低不平，腎功能大部分甚至完全喪失。輸尿管結(jié)核——常見(jiàn)于下段，尤其是輸尿管也可累及全程輸尿管。連接處；粘膜層開(kāi)始，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，繼而形成潰瘍，逐步破壞管壁全層。

肉芽和纖維組織替代肌層，輸尿管壁增厚、變硬，輸尿管縮短、狹窄，收縮功能下降。輸尿管完全閉塞，尿液不能排入 ，結(jié)核性緩解甚至炎將逐漸好轉(zhuǎn)， 刺激癥狀可，腎臟卻因壞死物質(zhì)積聚而被廣泛破壞，功能逐漸喪失，即所謂的“自行腎切除”或“腎自截”（autonephrectomy）。結(jié)核——表現(xiàn)為局部

粘膜充血、水腫等一般炎性反應(yīng)，粘膜下形成結(jié)核結(jié)節(jié)。進(jìn)一步出現(xiàn)潰瘍、肉芽腫和纖維化。尿肌纖維化而晚期病變深達(dá)肌層，導(dǎo)致失去伸縮功能。輸尿管口周?chē)∪饫w維化則導(dǎo)致輸尿管口狹窄和（或）關(guān)閉不全。球洞征結(jié)核結(jié)節(jié)潰瘍攣縮、一側(cè)結(jié)核對(duì)側(cè)積水整個(gè)

受累，導(dǎo)致

瘢痕性收縮，膀胱容量明顯減少（50ml），臨稱(chēng)為膀胱攣縮（contractural

bladder）。

容量減少造成

內(nèi)壓增高，加上對(duì)側(cè)輸尿管口狹窄和關(guān)閉不全，使得對(duì)側(cè)上的尿液排出受阻，導(dǎo)致對(duì)側(cè)腎積水。結(jié)核——結(jié)核菌多來(lái)自腎臟、由生殖系統(tǒng)結(jié)核播散。狹而來(lái)、極少由

口直接從外界表現(xiàn)為粘膜潰瘍，后期因纖維化致窄。小結(jié)——病理特點(diǎn)是組織的破壞與修復(fù)混合存在。機(jī)體抵抗力弱而結(jié)核桿菌量大、毒力強(qiáng)時(shí)，病理改變以破壞為主，形成潰瘍、膿腫；抵抗力增強(qiáng)或使用抗結(jié)核藥后，則修復(fù)反應(yīng)較為明顯，表現(xiàn)為纖維化和鈣化。這種修復(fù)是病理性修復(fù)，也可能效應(yīng)，加重病情?！?、臨床表現(xiàn)尿頻（

frequent

micturition）膿尿（pyuria）血尿（hematuria）腰痛全身癥狀局部癥狀——尿頻（frequent

micturition）無(wú)痛性尿頻，出現(xiàn)早、持續(xù)長(zhǎng)。進(jìn)行性加重，抗生素治療無(wú)效。染時(shí)，表現(xiàn)為病變廣泛或合并非特異刺激癥狀。輸尿管完全閉塞造成“腎自截”，癥狀可好轉(zhuǎn)乃至

。出現(xiàn)

攣縮時(shí)尿頻最為嚴(yán)重，出現(xiàn)急迫性尿失禁（urinary

incontinence）。膿尿（pyuria）——尿液渾濁并伴有絮狀物，呈淘米水樣，病變組織排出大量干酪樣壞死物質(zhì)所致。普通細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果一般為

，即所謂“無(wú)菌性膿尿”。血尿（hematuria）——病理性腎結(jié)核時(shí)即有鏡下血尿。肉眼血尿

一般為晚期癥狀，也

首發(fā)或唯一癥狀。血尿來(lái)源可為腎臟，但多為

，系收縮時(shí)結(jié)核潰瘍

所致，表現(xiàn)為終末血尿。腰痛——血塊或脫落的鈣化片、壞死物質(zhì)堵塞輸尿管；腎臟病變累及腎包膜或并發(fā)嚴(yán)重腎積水；繼發(fā)普通細(xì)菌

；合并對(duì)側(cè)腎積水可引起對(duì)側(cè)腰痛。全身癥狀——全身性結(jié)核毒性癥狀，表現(xiàn)為消瘦、乏力、低熱、盜汗等。終末期慢性腎衰竭，見(jiàn)于雙側(cè)腎結(jié)核或一側(cè)腎結(jié)核伴對(duì)側(cè)重度腎積水者。高血壓是患腎

減少導(dǎo)致腎素

增多所致。局部體征——少數(shù)患者可觸及腫大的腎臟。若腎動(dòng)脈或其分支發(fā)生破壞性改變者，有時(shí)可在腎區(qū)聞及血管性雜音。?？砂l(fā)現(xiàn)

增粗呈結(jié)節(jié)樣改變、或

腫大變硬。三、下列情況提示泌尿系結(jié)核——抗生素長(zhǎng)期治療無(wú)效，并進(jìn)慢性行性加重；青壯年反復(fù)出現(xiàn)無(wú)痛性夜間尿頻或原因不明血尿；有結(jié)核病接觸史，或有肺或生殖系統(tǒng)（尤其是

）結(jié)核

。尿檢查——一般尿液檢查，多見(jiàn)膿細(xì)胞、紅細(xì)胞或少量蛋白，尿液一般呈酸性反應(yīng)；普通細(xì)菌培養(yǎng)，一般是

。檢查——尿結(jié)核桿菌檢查涂片找抗酸桿菌，應(yīng)每天收集24小時(shí)尿來(lái)檢驗(yàn)?zāi)虺猎?，而且至少連做3次；尿結(jié)核菌培養(yǎng)，特異性高，是

結(jié)核桿菌的金標(biāo)準(zhǔn)。做3次以上，取晨尿；聚合酶鏈反應(yīng)。檢查——血液檢查部分患者ESR增快，通常是結(jié)核病變?cè)诨顒?dòng)的表現(xiàn)。ESR也是對(duì)活動(dòng)性結(jié)核療效評(píng)估和隨訪的良好標(biāo)志，化療期間應(yīng)每月復(fù)查1次。檢查☆T-spot檢查：結(jié)核

T細(xì)胞檢測(cè)；☆

耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)(Xpert

MTB/RIF),

檢測(cè)尿液中的Mtb和RIF耐藥具有較髙的敏感度和特異度，對(duì)腎結(jié)核早期

和

耐藥檢測(cè)有較高的應(yīng)用價(jià)值。影像學(xué)檢查——X線平片KUB和胸片患側(cè)腎輪廓模糊、腰大肌陰影。腎區(qū)可見(jiàn)云絮狀或斑片狀鈣化影。自截腎表現(xiàn)為腎區(qū)彌漫性鈣化。胸片和脊柱片，尋找腎外結(jié)核病灶。造影（IVU）影像學(xué)檢查——▲腎結(jié)核初期表現(xiàn)是單個(gè)腎盞模糊，呈蟲(chóng)蝕樣改變，杯口甚至腎盞

；造影（IVU）影像學(xué)檢查——▲腎結(jié)核病變范圍擴(kuò)大，腎盂、腎盞出現(xiàn)變形，內(nèi)壁粗糙，一個(gè)或多個(gè)腎盞閉塞，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有多發(fā)性空洞，可與腎盞相通或分開(kāi)。造影（IVU）影像學(xué)檢查——▲腎結(jié)核晚期腎實(shí)質(zhì)被廣泛破壞，造影劑呈大塊狀填充，腎功能不全時(shí)則腎臟顯影變淡或不顯影。輸尿管結(jié)核節(jié)段性或全程性變細(xì)、狹窄、僵直、管壁不平甚至鋸齒狀或串珠狀輸尿管的多發(fā)性狹窄是泌尿系結(jié)核最具意義的特征性改表現(xiàn)。結(jié)核晚期可見(jiàn)邊緣粗糙、變形、容量縮小、輸尿管尿液反流等改變。攣縮時(shí)，形似核桃。晚期

結(jié)核IVU上可顯示“對(duì)側(cè)腎積水”。結(jié)核

狹窄、粗細(xì)不均、邊緣不規(guī)則呈串珠樣改變。影像學(xué)檢查——B超早期腎結(jié)核可無(wú)異常。隨著病情進(jìn)展，可表現(xiàn)多樣。破壞性改變呈低回聲，而纖維增生和鈣化等修復(fù)性改變呈高回聲。影像學(xué)檢查——※CT早期腎結(jié)核CT檢查可無(wú)明顯改變。病變后期，

價(jià)值高于IVU。CT檢查對(duì)確診腎結(jié)核有較重要的臨床意義。影像學(xué)檢查——※CT膿腫和空洞等破壞性改變表現(xiàn)為不規(guī)則的“蟲(chóng)蝕”樣低密度區(qū)。腎盂和腎盞壁以及空洞周?chē)蚶w維增生和鈣鹽沉著而表現(xiàn)為CT值增高。腎皮質(zhì)變薄，腎周模糊不清。影像學(xué)檢查——※CT輸尿管管壁增厚，外徑增粗，周?chē)忻虪罡淖儯瑑?nèi)腔階段性狹窄或擴(kuò)張。影像學(xué)檢查——※CT影像學(xué)檢查——

鏡檢查粘膜充血、水腫、潰瘍、瘢痕等改變?？蓽\黃色的粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)。輸尿管瘢痕收縮、向上牽拉，

鏡下可

見(jiàn)輸尿管口擴(kuò)大、內(nèi)陷，由正常裂隙狀變

成

狀，稱(chēng)為“

洞（Golf-hole）”征。可見(jiàn)輸尿

血性或膿性尿液。球洞征泌尿系結(jié)核的

主要包括——病史：肺結(jié)核；癥狀：無(wú)痛性尿頻；體檢：

結(jié)節(jié)；檢驗(yàn)：尿結(jié)核菌陽(yáng)性；IVU：泌尿系內(nèi)在結(jié)構(gòu)嚴(yán)重紊亂；CT：腎實(shí)質(zhì)破壞，輸尿管外徑增粗、管壁增厚。——以上三條符合，則可確診或高度疑似泌尿系結(jié)核。四、治療抗結(jié)核化療——常用的一線抗結(jié)核藥物：異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）。成人常用劑量為異煙肼300mg/d，450mg/d，吡嗪酰胺1500mg/d。抗結(jié)核化療周期較長(zhǎng)，多采用6個(gè)月的短程療法。國(guó)際

短程三聯(lián)化療方案：2HRZ/4HR。初始2個(gè)月為強(qiáng)化階段，后4個(gè)月為鞏固階段。對(duì)復(fù)發(fā)性結(jié)核，鞏固階段為6個(gè)月?；熯^(guò)程中應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)、ESR、細(xì)菌學(xué)檢查及B超等?；熼_(kāi)始后若病變控制良好，可繼續(xù)化療；反之，若病變進(jìn)行性加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)

癥，則應(yīng)考慮施行手術(shù)治療。定期檢查肝腎功能。出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害時(shí)應(yīng)予停藥。※手術(shù)治療——具體的治療方案依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果制定。一、腎切除術(shù)無(wú)功能腎；腎實(shí)質(zhì)破壞2/3或2個(gè)大盞以上，且化療無(wú)效；腎結(jié)核并發(fā)難以控制的高血壓；腎結(jié)核合并輸尿管?chē)?yán)重梗阻。二、腎部分切除術(shù)（NSS）：腎一極局限性鈣化病灶經(jīng)6周化療無(wú)好轉(zhuǎn)者；鈣化病灶逐漸增大者。三、病灶清除術(shù)與集尿系統(tǒng)不相通的腎內(nèi)局限性結(jié)核性膿腫。在超聲或X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺吸除內(nèi)容物，留置導(dǎo)管1-2周，

向膿腔內(nèi)灌注抗結(jié)核藥物。四、成形手術(shù)針對(duì)輸尿管狹窄

術(shù)——部分狹窄系由水腫引起，可先在確實(shí)有效的化療下試用3周激素療法。6周后復(fù)查IVU，若狹窄無(wú)變化或加重，可行擴(kuò)張或內(nèi)鏡切開(kāi)。也可采用輸尿管

再植術(shù)。針對(duì)

攣縮應(yīng)及早行術(shù)——擴(kuò)大術(shù)，改善癥狀和腎功能?；顒?dòng)性結(jié)核不是

擴(kuò)大術(shù)的

癥。

用于擴(kuò)大

的材料有盲腸或結(jié)腸等。尿流改道術(shù)（reconstructive）——腎造口術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)、回腸

術(shù)、原位新 術(shù)。腎功能不全時(shí)，先

尿液挽救腎臟功能輸尿管狹窄段過(guò)長(zhǎng)，無(wú)法行重建術(shù)尿失禁嚴(yán)重影響生活且藥物治療無(wú)效以下

嚴(yán)重梗阻。第三節(jié)

生殖系結(jié)核。主要來(lái)源于其他部位結(jié)核灶的血行少數(shù)繼發(fā)于泌尿系結(jié)核。主要包括

結(jié)核和

結(jié)核。一、

結(jié)核病理——主要病理改變?yōu)槿庋磕[、干酪樣變和纖維化，鈣化少見(jiàn)。一般從

尾開(kāi)始?？尚纬珊阅撃[。向陰囊皮膚破潰形成竇道。受累可致管腔閉塞。臨床表現(xiàn)——最常見(jiàn)的

生殖系結(jié)核。尾部腫大、變硬，向體部擴(kuò)展。腫塊一般無(wú)痛或微痛。進(jìn)一步發(fā)展

，使

腫大。侵及

至

增粗，呈無(wú)痛性結(jié)節(jié)狀或串珠樣改變。結(jié)核?！霈F(xiàn)上述癥狀和體征，考慮B超檢查有幫助。多合并腎臟、

結(jié)核，需做相應(yīng)檢查。鑒別與——和

的非特異性炎癥及腫瘤等相鑒別。難以明確時(shí)應(yīng)行手術(shù)探查。非特異性

炎癥：多表現(xiàn)為頭部腫塊，或呈均勻性腫大，壓痛明顯，一般不形成