腦卒中與營養(yǎng)管理

關于腦卒中與營養(yǎng)管理第1頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六卒中的發(fā)生和轉歸是多因素的，卒中后腦損害的恢復是建立在人體內環(huán)境穩(wěn)定的基礎上，其中機體營養(yǎng)狀態(tài)直接影響卒中的轉歸。第2頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六藥物治療吞咽康復營養(yǎng)治療心理康復預防感染語言康復肢體康復第3頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六

腦卒中患者營養(yǎng)不良的

發(fā)生因素及危害第4頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六

以藥物為主體的治療模式

仍然是目前我國臨床治療腦卒中的基本模式長期以來，我國對卒中患者的醫(yī)療主要依賴于對藥物的選擇和應用。病人從住院到出院，始終處于被動的接受藥物的治療。臨床醫(yī)生在卒中整體治療的措施中往往忽略營養(yǎng)狀態(tài)，對卒中患者施行營養(yǎng)管理的必要性缺乏足夠的認識。第5頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六腦卒中后出現(xiàn)營養(yǎng)不良的相關因素病前因素腦卒中好發(fā)于老年人，他們在患病前就已存在營養(yǎng)不良，如牙齒脫落、胃腸功能減退或其他慢性疾病，進食、營養(yǎng)吸收等均受到影響。而腦卒中使病人的營養(yǎng)狀況進一步惡化。神經內分泌因素神經內分泌功能的穩(wěn)定是機體保持正常營養(yǎng)代謝的首要條件。腦卒中發(fā)生后，病人下丘腦、垂體、腦干以及皮質功能均可能受到不同程度的影響，直接影響到體溫調節(jié)、激素分泌、食欲、消化吸收、能量消耗及水、電解質平衡等，導致營養(yǎng)風險。第6頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六意識障礙和顱內壓增高意識障礙導致病人不能主動進食，顱內高壓則引起的頻繁嘔吐，不僅妨礙病人的消化吸收，而且還會伴有體液喪失等。吞咽障礙根據不同的評估的方法和時間，約30%～65%的急性腦卒中病人可出現(xiàn)吞咽障礙。吞咽障礙導致營養(yǎng)成分攝入減少，甚至引發(fā)吸入性肺炎。腦卒中后出現(xiàn)營養(yǎng)不良的相關因素第7頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六神經功能缺損腦卒中所致的肢體或面肌癱瘓、感覺異常、視野受損及共濟失調等，都會不同程度地影響病人進食。具體表現(xiàn)為體位不穩(wěn)、操作困難、張口或閉口、咀嚼、吞咽等障礙，進食太慢，嚴重者需他人協(xié)助，影響病人進食的主動性，影響營養(yǎng)物質的攝取。應激狀態(tài)腦卒中后的高應激狀態(tài)可使機體呈高分解代謝，蛋白質急劇消耗，造成機體負氮平衡。應激可使胃腸道黏膜和屏障功能破壞，也影響病人營養(yǎng)物質的消化與吸收。腦卒中后出現(xiàn)營養(yǎng)不良的相關因素第8頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六心理因素這也是引起病人食欲缺乏和進食減少的一個因素。病人因腦卒中的意外打擊，工作和生活能力下降或喪失，而導致抑郁或焦慮，會極大地影響病人的食欲，使其進食減少。并發(fā)癥感染是腦卒中最常見的并發(fā)癥。出現(xiàn)感染后，機體消耗增加，進一步加重營養(yǎng)狀況惡化。隨著心、肝、腎功能的受損，也從各方面影響腦卒中后病人的營養(yǎng)狀況。腦卒中后出現(xiàn)營養(yǎng)不良的相關因素第9頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六腦卒中后營養(yǎng)不良的發(fā)生率營養(yǎng)不良發(fā)生率（%）住院時間16.3%35%50%第10頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六營養(yǎng)不良的危害營養(yǎng)不良是肺炎的重要危險因素能改變口咽部細菌的種類，使呼吸道寄生菌轉移到口腔；營養(yǎng)不良可減少咳嗽力量及肺部的清除能力；導致患者乏力、力弱甚至意識清醒程度下降，從而增加誤吸的可能；降低免疫力。第11頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六營養(yǎng)不良的危害降低整體功能狀態(tài)肌肉、皮膚松弛骨質疏松、骨量減少缺鐵性貧血損傷愈合能力降低第12頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六營養(yǎng)不良的危害與營養(yǎng)正常的患者相比，營養(yǎng)不良者6個月病死率或嚴重致殘率更高患病時間（月）身體狀況平均水平第13頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六

腦卒中合并營養(yǎng)不良者，其并發(fā)癥發(fā)生率（如肺炎及肺部感染、褥瘡、胃腸道出血、深靜脈血栓及其它并發(fā)癥）顯著高于營養(yǎng)正常者。

結論：腦卒中合并營養(yǎng)不良是導致不良結局的獨立危險因素。

（2007年《卒中患者營養(yǎng)管理的中國專家共識》）第14頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六

腦卒中患者的營養(yǎng)管理第15頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六入院時對患者進行營養(yǎng)風險的篩查對卒中患者的營養(yǎng)需求進行評估有營養(yǎng)不良風險和營養(yǎng)不良者宜制定營養(yǎng)支持計劃入院后每周進行營養(yǎng)狀況的評估出院時制定出院后營養(yǎng)支持計劃第16頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六營養(yǎng)不良風險篩查包括以下內容：體重指數（bodymassindex，BMI）進食能力食欲身體狀況認知狀況第17頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六營養(yǎng)不良篩選入院后48小時內完成營養(yǎng)不良風險篩查應選擇一個適合卒中患者的營養(yǎng)不良風險篩查方法具有較高的信度和效度住院期間定期進行篩選篩選應該側重于卒中對營養(yǎng)狀況的影響，而不是卒中前患者的營養(yǎng)狀況篩查完畢后應根據結果請營養(yǎng)師進行評估和治療第18頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六營養(yǎng)狀況指標生化指標血漿白蛋白：<35g/dl血漿前白蛋白：男<0.2g/L，女<0.17g/L血紅蛋白、紅細胞壓積人體測量學指標體重、身高、BMI(18.5-24)右臂三頭肌皮褶厚度：男<6mm，女<12mm右肩胛下皮褶厚度：男<6mm，女<12mm右臂中部周徑：男<24cm，女<20cm第19頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六營養(yǎng)管理卒中后吞咽功能管理吞咽障礙是卒中后發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因吞咽障礙的篩查吞咽障礙的全面臨床評估第20頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六吞咽障礙的篩查是否有進食或飲水相關的嗆咳主訴？本次發(fā)病后經口進食量是否減少？目前是否存在咽下困難或者進食緩慢？是否存在發(fā)聲困難甚至發(fā)聲不能？是否存在自主咳嗽無力？是否存在構音障礙或者吞咽時食物或水從鼻腔中流出？是否新出現(xiàn)咳嗽咳痰或者原有情況加重？醫(yī)師用勺給予患者1ml涼開水三次，是否有2次及以上嗆咳？或吞咽完畢后1分鐘后嗆咳？或聲音改變？或沒有真正的吞咽動作？或吞咽很慢？給予5ml涼開水吞咽三次，是否有2次及以上嗆咳？或吞咽完畢后1分鐘后嗆咳？或聲音改變？或沒有真正的吞咽動作？第21頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六吞咽障礙的管理流程評估患者能經口進食不能經口進食不需要采取康復策略需要采取康復策略食物形態(tài)、姿勢胃腸營養(yǎng)康復策略再評估任何可能情況下，經口進食都是最好的營養(yǎng)選擇！第22頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六吞咽障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥；營養(yǎng)不良是腦卒中后重要并發(fā)癥；造成不良預后：顯著增加病死率，嚴重影響生活質量，延長住院時間，增加醫(yī)療費用；必須加以科學管理。2007年《中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識》第23頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六飲食管理每位患者的飲食應該根據病情而個體化使用特殊餐具保證義齒佩戴舒適軟的食物更容易咀嚼和吞咽康復治療肢體功能康復語言康復營養(yǎng)管理第24頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六含義：經口、腸道或腸外途徑為患者提供全面的營養(yǎng)素。分類：根據途徑不同腦卒中患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)(PN)腸內營養(yǎng)(EN)口服營養(yǎng)(ONS)鼻飼營養(yǎng)

(TF)營養(yǎng)治療第25頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六腸內營養(yǎng)指營養(yǎng)物質經胃腸道吸收后進人人體的一種營養(yǎng)支持方法，這種途徑符合人體生理要求，適用于絕大多數卒中患者。最理想的營養(yǎng)支持途徑是主動經口進食，但高達51%的急性卒中患者入院時有吞咽困難。管飼成為腸內營養(yǎng)支持的重要途徑，可通過鼻胃管、咽造口、食管造口、胃造口或空腸造口等途徑進行。第26頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六

腸內營養(yǎng)的優(yōu)點腸內營養(yǎng)更加符合人體生理要求，食物通過對胃腸粘膜的營養(yǎng)和刺激作用，有利于維持胃腸道粘膜結構和功能的完整性，維持胃腸道粘膜屏障功能，防止腸道細菌移位和減少腸原性感染；腸內營養(yǎng)可刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，增加胃腸蠕動和內臟血流，有助于胃腸道粘膜分泌免疫球蛋白，從而維持腸道免疫功能；腸道營養(yǎng)過程中添加膳食纖維，可刺激腸道蠕動，保持正常排便，減少便秘的發(fā)生。腸內營養(yǎng)第27頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六

常用管飼途徑管飼的主要途徑是鼻飼管和胃造口術。鼻飼管：置管方便，臨床上常用于不能主動經口進食的卒中患者。但部分患者，尤其是神志不清或不合作者置管困難。也有人認為，鼻飼管可增加食物反流的可能性，增高吸入性肺炎的發(fā)生率。胃造口術：通過手術、放射、內鏡操作等進行放置。絕大多數患者選擇經皮內視鏡胃造瘺術（PEG）。腸內營養(yǎng)第28頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六管飼飲食的管理早期管飼飲食有減少死亡率的趨勢；在發(fā)病后1周內盡早開始管飼飲食；目前認為，卒中急性期首選鼻飼管營養(yǎng)支持，不支持早期開始PEG飲食；短期內不能恢復經口進食者，4周后應改為PEG；必須經過患者同意才進行PEG；住院期間及出院后有完備的管理。腸內營養(yǎng)第29頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六兩種經導管腸內營養(yǎng)的比較腸內營養(yǎng)鼻飼管胃造瘺術插入插入簡易、快速有創(chuàng)性操作更換經常不經常導管壽命近1個月數月患者耐受性差好營養(yǎng)獲益確定確定降低死亡率可以可以并發(fā)癥+/-++相關致死率非常低0～2.5%第30頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六

常用的膳食：腸內膳食很多，不下百余種。根據成分可分為完全膳食、不完全膳食和特殊應用膳食。卒中患者一般應選用完全膳食，其中非要素膳以整蛋白為氮源，只有在消化功能正常時才能被利用，其特點為營養(yǎng)完全、口味好、滲透壓不高和不易引起胃腸道反應，既能口服，又能管飼，加有膳食纖維的膳食在維持腸道的正常功能方面起重要作用。腸內營養(yǎng)第31頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六液體食物分類及黏度特性稀的液體，流質如水、咖啡等果茶樣液體如果茶、果汁等蜂蜜樣液體如蜂蜜、酸奶等布丁樣液體如布丁、土豆泥等由上而下，吞咽難度逐漸減小腸內營養(yǎng)第32頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六

地中海飲食泛指希臘、西班牙、法國和意大利南部等處于地中海沿岸的南歐各國的飲食風格，以蔬菜、水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主，富含高單不飽和脂肪酸、膳食纖維和抗氧化營養(yǎng)素。能顯著降低患者的卒中發(fā)生率和致死性事件。推薦腸內營養(yǎng)配方具備地中海飲食特征。腸內營養(yǎng)第33頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六管飼飲食常用的投給方法一次性投給法：用注射器將營養(yǎng)液經鼻飼管緩慢注入胃內，200mL/次，6～8次/d。由于工作量大，易污染，患者易出現(xiàn)腹脹、嘔吐和反流，國外已基本不再采用。連續(xù)輸注法：通過重力或輸液泵連續(xù)12～24h輸注營養(yǎng)液。這一方法尤其適用于有意識障礙的卒中患者，且并發(fā)癥較少。輸入的量、濃度和速度必須由低到高逐漸調節(jié)到患者能耐受的程度。腸內營養(yǎng)第34頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六

腸內營養(yǎng)支持的并發(fā)癥：同其他任何治療方法一樣，營養(yǎng)支持也有發(fā)生并發(fā)癥的危險，有的甚至是致死性的。常見的有①機械性并發(fā)癥(喂養(yǎng)管放置不當、局部損傷、鼻竇炎、吸人性肺炎、造口周圍感染、膳食固化、喂養(yǎng)管脫出、阻塞和拔管困難等)；②胃腸道并發(fā)癥(惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹和便秘等)；③代謝性并發(fā)癥(高血糖癥、高滲昏迷、低血糖癥、高碳酸血癥、電解質紊亂、再進食綜合征和藥物吸收代謝異常)等。腸內營養(yǎng)第35頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六從喂養(yǎng)管放置開始，整個營養(yǎng)支持過程都必須嚴密監(jiān)測。通過X線、胃內容物pH和喂養(yǎng)管的刻度來監(jiān)測喂養(yǎng)管的位置；檢查患者胃殘液量，通過觀察有無腹脹、腹瀉以了解胃腸道的耐受情況；記錄出人液體量、定期檢測肝功能、血生化和血常規(guī)以了解代謝狀況；通過動態(tài)監(jiān)測營養(yǎng)參數以了解營養(yǎng)支持的有效性。腸內營養(yǎng)第36頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六指南與共識美國腸外與腸內營養(yǎng)學會指南（ASPEN，2002）中華外科學會臨床營養(yǎng)支持學組（2004）中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識（2006）中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會（2006年）第37頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六美國腸外與腸內營養(yǎng)學會指南（2002年）腸內營養(yǎng)應在入院24-48h開始。如果入院7天后不能達到目標量，可給予補充性腸外營養(yǎng)。第38頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六ASPEN推薦營養(yǎng)治療流程圖胃腸道功能不全患者：采用序貫營養(yǎng)治療腸內營養(yǎng)制劑的金標準第39頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六“要努力實施腸內營養(yǎng)支持，即使暫時不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去反復嘗試腸內營養(yǎng)，因為臨床病人一旦耐受了腸內營養(yǎng)，將受益無窮?！鶕∪宋改c道的消化吸收能力，確定腸內營養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質的化學組成形式。”中華外科學會臨床營養(yǎng)支持學組“臨床腸內及腸外營養(yǎng)操作指南”.中華外科學會臨床營養(yǎng)支持學組.2004年3月第40頁，共46頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識“卒中患者常常同時伴有應激性胃腸道黏膜屏障