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文檔簡介
急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的診療進(jìn)展
張小勇
清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院心內(nèi)科
第一頁,共六十九頁。急性(jíxìng)心肌梗塞(AMI)概述:心肌嚴(yán)重持久缺血,致缺血性壞死病因及發(fā)病機(jī)理:管腔嚴(yán)重狹窄,側(cè)枝(cèzhī)循環(huán)未建立,以下情況使血供進(jìn)一步減少。主要是斑塊破裂,血栓形成,致長時(shí)間完全閉塞。第二頁,共六十九頁。(一)冠脈完全閉塞:血栓(xuèshuān)形成、斑快潰破、出血、持續(xù)痙攣。(二)心排血量驟降:休克、嚴(yán)重心律失常(三)心肌需氧量猛增冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上+血供急劇↓或中斷→相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺→超過1小時(shí)即發(fā)生心肌梗死第三頁,共六十九頁。病理冠脈病變:粥樣硬化,血栓(xuèshuān)形成心肌病變:凝固性壞死,間質(zhì)充血水腫第四頁,共六十九頁。冠狀動脈病變與心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)部位左冠狀動脈前降支左心室前壁、心尖(xīnjiān)部、下側(cè)壁、前間隔、二尖瓣前乳頭肌右冠狀動脈左心室膈面、后間隔、右心室、竇房結(jié)、房室結(jié)左冠狀動脈回旋支左心室高側(cè)壁、膈面、左心房、房室結(jié)左冠狀動脈主干左心室廣泛梗死第五頁,共六十九頁。左冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)(前降支)(回旋(huíxuán)支)正常(zhèngcháng)冠脈供血區(qū)域第六頁,共六十九頁。引起相應(yīng)部位心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的病理過程:閉塞后20-30分鐘心肌少數(shù)壞死1-2小時(shí)候心肌凝固性壞死2小時(shí)以后肌溶→肉芽組織形成1-2周后壞死組織吸收6-8周心肌纖維化→瘢痕愈合根據(jù)梗死部位,范圍,程度引起不同的血液動力學(xué)變化。
第七頁,共六十九頁。病理(bìnglǐ)生理左心室收縮、舒張功能障礙心力衰竭Killip分級(fēnjí)I級無心衰II級有左心衰III級急性肺水腫IV級心原性休克第八頁,共六十九頁。癥狀胸痛:與心絞痛比較,劇烈,持續(xù)時(shí)間長,無誘因等。全身癥狀:發(fā)熱;24-48小時(shí)(xiǎoshí)后多見,持續(xù)一周。胃腸道癥狀心律失常:75-95%,室性多見,其次為AVB,可有房顫、房速。第九頁,共六十九頁。低血壓、休克:疼痛時(shí)低血壓常見,休克,20%心力衰竭(xīnlìshuāijié):32-48%,急性左心衰第十頁,共六十九頁。體征心臟體征:心界大、心率快、奔馬律、心包摩擦音等血壓(xuèyā):降低其他第十一頁,共六十九頁。1、心電圖—1)有特征性改變—寬而深的Q波損傷區(qū):弓背抬高的ST段缺血區(qū):倒置T波壞死區(qū):2)急性者有動態(tài)(dòngtài)衍變3)有定位和定范圍的價(jià)值實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jiǎnchá)第十二頁,共六十九頁。AMIECG演變(yǎnbiàn)及分期第十三頁,共六十九頁。2、心梗的血清學(xué)檢查(jiǎnchá)心肌損傷特異性標(biāo)志物:心肌酶與血清肌紅蛋白升高(shēnɡɡāo)的幅度、持續(xù)時(shí)間大致與梗死范圍、嚴(yán)重程度成正比。檢測項(xiàng)目開始升高時(shí)間(小時(shí))達(dá)高峰時(shí)間(小時(shí))恢復(fù)時(shí)間CPK62448-72AST(GOT)6-1224-483-6天LDH8-1248-721-2周肌鈣蛋白Ⅰ或T3-4I:11-24T:24-48I:7-10天T:24-48小時(shí)CPK-MB416-243-4天肌紅蛋白2-31224小時(shí)第十四頁,共六十九頁。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jiǎnchá)(2)3、血液(xuèyè)檢查:血白細(xì)胞↑、血尿肌紅蛋白↑、血沉↑4、其它檢查:心向量圖、放射性核素、超聲心動圖第十五頁,共六十九頁。診斷(zhěnduàn)典型(diǎnxíng)臨床表現(xiàn)特征性心電圖心肌(xīnjī)損傷特異性標(biāo)志物AMI第十六頁,共六十九頁。鑒別(jiànbié)診斷不穩(wěn)定性心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞(shuānsè)急腹癥主動脈夾層分離第十七頁,共六十九頁。心絞痛與心肌梗塞鑒別(jiànbié)要點(diǎn)
項(xiàng)目心絞痛心肌梗塞疼痛部位胸骨上、中段相同性質(zhì)壓榨性或窒息性相似,但更劇烈(jùliè)誘因有無時(shí)限短、長<15分?jǐn)?shù)小時(shí)--1—2天硝酸甘油顯著緩解無緩解發(fā)熱無有<380CWBC無有心肌酶譜無有ECG無或暫時(shí)性特征性、動態(tài)變化ST-T改變ST-T改變第十八頁,共六十九頁。并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:二尖瓣返流50%,多見于下壁心梗心臟破裂:心包填塞、室缺、少見心室膨脹瘤:又稱室壁瘤5-20%心梗后綜合征:10%心包炎、胸膜炎、肺炎栓塞(shuānsè):1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落第十九頁,共六十九頁。治療原則:保護(hù)和維持心功,挽救瀕死(bīnsǐ)心肌,縮小梗塞及缺血范圍,防治心律失常、心衰及各種并發(fā)癥。第二十頁,共六十九頁。院前急救(jíjiù)
流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),AMI死亡的患者中約50%在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)于院外猝死,死因主要是可救治的致命性心律失常。顯然,AMI患者從發(fā)病至治療存在時(shí)間延誤。其原因有:(1)患者就診延遲;(2)院前轉(zhuǎn)運(yùn)、入院后診斷和治療準(zhǔn)備所需的時(shí)間過長,其中以患者就診延遲所耽誤時(shí)間最長。因此,AMI院前急救的基本任務(wù)是幫助AMI患者安全(ānquán)、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院,以便盡早開始再灌注治療;重點(diǎn)是縮短患者就診延誤的時(shí)間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所需的時(shí)間。
第二十一頁,共六十九頁。
應(yīng)幫助已患有心臟病或有AMI高危因素的患者提高識別AMI的能力,以便自己一旦發(fā)病立即采取以下急救措施:1停止任何主動活動和運(yùn)動;2立即舌下含服硝酸甘油片(0.6mg),每5分鐘可重復(fù)使用。若含服硝酸甘油3片仍無效則應(yīng)撥打急救電話,由急救中心派出配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、急救藥品和除顫器等設(shè)備的救護(hù)車,將其運(yùn)送到附近能提供24小時(shí)(xiǎoshí)心臟急救的醫(yī)院。隨同救護(hù)的醫(yī)護(hù)人員必須掌握除顫和心肺復(fù)蘇技術(shù),應(yīng)根據(jù)患者的病史、查體和心電圖結(jié)果做出初步診斷和急救處理,包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物,必要時(shí)給予除顫治療和心肺復(fù)蘇。盡量識別AMI的高?;颊遊如有低血壓(<100mmHg)、心動過速(>100次/分)或有休克、肺水腫體征],直接送至有條件進(jìn)行冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)的醫(yī)院。
第二十二頁,共六十九頁。急診室的初步(chūbù)處理AMI患者被送達(dá)醫(yī)院急診室后,醫(yī)師應(yīng)迅速做出診斷并盡早給予再灌注治療。力爭在10~20分鐘內(nèi)完成病史采集、臨床檢查和記錄1份18導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確診斷。對ST段抬高的AMI患者,應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)開始(kāishǐ)溶栓,或在90分鐘內(nèi)開始(kāishǐ)行急診PTCA治療。在典型臨床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能確診為AMI時(shí),絕不能因等待血清心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果而延誤再灌注治療的時(shí)間。第二十三頁,共六十九頁。監(jiān)護(hù)和一般(yībān)治療休息吸氧監(jiān)測(jiāncè)護(hù)理第二十四頁,共六十九頁。解除(jiěchú)疼痛嗎啡(mafēi)度冷丁可待因罌粟堿硝酸鹽第二十五頁,共六十九頁。再灌注(guànzhù)治療(一)溶栓:應(yīng)用纖溶酶激活劑原理:纖溶酶原(méiyuán)纖溶酶血栓溶解冠脈再通第二十六頁,共六十九頁。溶栓治療(zhìliáo)的適應(yīng)證
①2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV、肢體(zhītǐ)導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV),或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯(影響ST段分析),起病時(shí)間<12小時(shí),年齡<75歲(ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應(yīng)證)。對前壁心肌梗死、低血壓(收縮壓<100mmHg)或心率增快(>100次/分鐘)患者治療意義更大。
②ST段抬高,年齡>75歲。對這類患者,無論是否溶栓治療,AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。(ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證)。
③ST段抬高,發(fā)病時(shí)間12~24小時(shí),溶栓治療收益不大,但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者,仍可考慮溶栓治療(ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證)。第二十七頁,共六十九頁。溶栓治療(zhìliáo)的適應(yīng)證④高危心肌梗死,就診時(shí)收縮壓>180mmHg和(或)舒張壓>110mmHg,這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大,應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓(如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等),將血壓降至150/90mmHg時(shí)再行溶栓治療,但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)(ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證)。
雖有ST段抬高,但起病(qǐbìnɡ)時(shí)間>24小時(shí),缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療(ACC/AHA指南列為Ⅲ類適應(yīng)證)。第二十八頁,共六十九頁。溶栓治療(zhìliáo)的禁忌證及注意事項(xiàng)
⑴既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中,1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。⑵顱內(nèi)腫瘤。⑶近期(2~4周)活動性內(nèi)臟出血(月經(jīng)除外)。⑷可疑主動脈夾層。⑸入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史。⑹目前正在使用治療劑量的抗凝藥(國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2~3),已知有出血傾向。⑺近期(2~4周)創(chuàng)傷史,包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間(>10min)的心肺復(fù)蘇。⑻近期(<3周)外科大手術(shù)。⑼近期(<2周)在不能壓迫部位(bùwèi)的大血管穿刺。⑽曾使用鏈激酶(尤其5天~2年內(nèi)使用者)或?qū)ζ溥^敏的患者,不能重復(fù)使用鏈激酶。⑾妊娠。⑿活動性消化性潰瘍。
第二十九頁,共六十九頁。溶栓劑(shuānjì)的使用方法
①尿激酶:目前(mùqián)建議劑量為150萬U左右,于30分鐘內(nèi)靜脈滴注,配合肝素皮下注射7500~10000U,每12小時(shí)1次,或低分子量肝素皮下注射,每日2次(立即應(yīng)用)雖有些參考書建議12小時(shí)后應(yīng)用。
(
②鏈激酶或重組鏈激酶:建議150萬U于l小時(shí)內(nèi)靜脈滴注,配合肝素皮下注射7500~10000U,每12小時(shí)1次,或低分子量肝素皮下注射,每日2次。
③重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA):我國進(jìn)行的TUCC臨床試驗(yàn)證實(shí),應(yīng)用50mgrt-PA(8mg靜脈注射,42mg在90分鐘內(nèi)靜脈滴注,配合肝素靜脈應(yīng)用,方法同上。第三十頁,共六十九頁。冠心病--介入(jièrù)治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)成形術(shù)(PTCA)(percutanousetransluminalcoronaryangioplasty)支架術(shù)(stent)冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)(RA)(rotationalatherectomy)第三十一頁,共六十九頁。直接(zhíjiē)PTCA適應(yīng)證
a.
操作標(biāo)準(zhǔn):AMI直接PTCA成功率在90%以上;無急診冠脈搭橋術(shù)(CABG)、腦卒中或死亡;在所有送到導(dǎo)管室的患者中,實(shí)際完成PTCA者達(dá)85%以上。
b.急性ST段抬高/Q波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI并發(fā)心原性休克患者,年齡(niánlíng)<75歲,AMI發(fā)病在36小時(shí)內(nèi),并且血運(yùn)重建術(shù)可在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)完成者,應(yīng)首選直接PTCA治療。
c.適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者,直接PTCA可作為一種再灌注治療手段。
d.AMI患者非ST段抬高,但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢(TIMI血流≤2級),如可在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)完成,可考慮進(jìn)行PTCA。
第三十二頁,共六十九頁。注意事項(xiàng)
在AMI急性期不應(yīng)對非梗死相關(guān)動脈行選擇性PTCA。發(fā)病12小時(shí)以上或己接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者,不應(yīng)進(jìn)行PTCA。直接PTCA必須避免時(shí)間延誤,必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行,否則不能達(dá)到理想效果(xiàoguǒ),治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓。
近年來,AMI患者用介入治療達(dá)到即刻再灌注的最新進(jìn)展是原發(fā)性支架置入術(shù),根據(jù)Zwolle、STENT-PAMI等原發(fā)置入支架與直接PTCA的隨機(jī)對照研究結(jié)果,常規(guī)置入支架在降低心臟事件發(fā)生率和減少靶血管重建術(shù)方面優(yōu)于直接PTCA和僅在夾層、急性閉塞或?yàn)l臨閉塞時(shí)緊急置入支架。第三十三頁,共六十九頁。補(bǔ)救性PTCA
對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動脈,挽救缺血但仍存活的心肌,從而改善生存率和心功能。
建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛,ST段抬高無顯著回落,臨床提示未再通者,應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影(zàoyǐng),若TIMI血流0~2級,應(yīng)立即行補(bǔ)救性PTCA,使梗死相關(guān)動脈再通。尤其對發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高?;颊咭饬x更大。
。
第三十四頁,共六十九頁。溶栓治療(zhìliáo)再通者PTCA的選擇對溶栓治療成功的患者不主張立即行PTCA。建議對溶栓治療成功的患者,若無缺血復(fù)發(fā),應(yīng)在7~10天后進(jìn)行(jìnxíng)擇期冠脈造影,若病變適宜可行PTCA第三十五頁,共六十九頁。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)成形術(shù)
第三十六頁,共六十九頁。第三十七頁,共六十九頁。支架(zhījià)術(shù)(stent)第三十八頁,共六十九頁。溶栓還是(háishi)PCI?優(yōu)先考慮PCI的幾種情況。1.休克(xiūkè),2.心衰,3.心梗再發(fā),4.年齡>70歲。優(yōu)先考慮溶栓的幾種情況。1.不具備24hPCI條件,2.不具備24hPCI條件溶栓后轉(zhuǎn)院,3.3h內(nèi),4.>3h,穿刺→PCI>60分鐘,或轉(zhuǎn)院途中>60分鐘。第三十九頁,共六十九頁。左冠狀動脈前降支PTCA術(shù)實(shí)例(shílì)
臨床資料陸某,男,70歲。突發(fā)胸痛6h于2010-1-27入院。T36.50C,P78bpm,R20bpm,BP100/70mmHg心電圖:V2-5ST弓背向上抬高2-7mm診斷(zhěnduàn):急性前壁心肌梗死。心肌酶:cTnI>100ug/L,Mb114.0ug/L,Glu6.38mmol/L,cho4.7mmol/L,CK4389u/L,CK-MB469u/L第四十頁,共六十九頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影前降支近段完全閉塞旋支及右冠無明顯(míngxiǎn)狹窄第四十一頁,共六十九頁。第四十二頁,共六十九頁。第四十三頁,共六十九頁。LADPCI過程(guòchéng)第四十四頁,共六十九頁。第四十五頁,共六十九頁。第四十六頁,共六十九頁。第四十七頁,共六十九頁。右冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)PCI朱某,男,64歲突發(fā)胸痛7h入院。T36.80C,P60bpm,R26bpm,BP118/69mmHg心電圖:Ⅱ、Ⅲ、AVFST弓背(ɡōnɡbèi)向上抬高3-6mm診斷:急性下壁心肌梗死。心肌酶:cTnI>100ug/L,Mb742.9ug/L,Glu6.04mmol/L,cho4.48mmol/L,CK3507u/L,CK-MB347u/L第四十八頁,共六十九頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影右冠中段閉塞左前降支中段閉塞,左旋(zuǒxuán)支開口及近段狹窄70%第四十九頁,共六十九頁。第五十頁,共六十九頁。第五十一頁,共六十九頁。第五十二頁,共六十九頁。第五十三頁,共六十九頁。第五十四頁,共六十九頁。第五十五頁,共六十九頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)內(nèi)旋磨術(shù)第五十六頁,共六十九頁。斑塊旋磨頭指引導(dǎo)(yǐndǎo)絲第五十七頁,共六十九頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)外科搭橋術(shù)--CABG第五十八頁,共六十九頁。斑塊血流受阻(shòuzǔ)橋冠脈搭橋術(shù)堵塞(dǔsè)段第五十九頁,共六十九頁。急性(jíxìng)心肌梗塞病人急診室導(dǎo)管(dǎoguǎn)室溶栓藥物(yàowù)(UP)等治療監(jiān)護(hù)室介入治療或搭橋手術(shù)擇期冠脈造影導(dǎo)管室急診外科搭橋急診介入治療急診冠脈造影常規(guī)通道綠色雙
通道第六十頁,共六十九頁??剐穆墒С?xīnlǜshīchánɡ)室早、室速:利多卡因室顫:除顫緩慢性心律失常:阿托品im/iv,起搏治療。避免使用異丙腎??焖傩允疑闲孕穆墒С#核幬铮ńK止發(fā)作(fāzuò)、控制心室率)、同步電復(fù)律第六十一頁,共六十九頁??刂?kòngzhì)休克補(bǔ)充血容量升壓藥血管擴(kuò)張劑其他(qítā):糾正酸中毒,主動脈內(nèi)氣囊反搏及時(shí)再灌注治療第六十二頁,共六十九頁。治療(zhìliáo)心力衰竭強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管24小時(shí)(xiǎoshí)內(nèi)慎用洋地黃,右室梗塞慎用利尿劑第六十三頁,共六十九頁。其他(qítā)阿司匹林β-阻滯劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)肝素抗凝康
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