脊髓解剖與脊髓病診斷

關于脊髓解剖與脊髓病診斷第1頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六脊髓解剖及損害表現(xiàn)

位置及長度：

位于椎管內，是腦干向下的延續(xù)部分。上端位于枕大孔處，與延髓相連，下端為圓錐，呈稍扁的圓錐體，終于L1-2（故臨床在腰椎穿刺常取L3-5間隙，不會傷及脊髓），總長度約為42-45CM第2頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六被膜：三層（結締組織）：

內—軟膜中—蛛網膜外—硬膜

第3頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六神經根:前根皆稱為根神經后根之間由椎間孔相隔神經根炎如：格林巴利綜合征-運動障礙為主，可無感覺障礙

第4頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六分段1.共31對脊神經2.脊髓表面無明顯分段

→人為以31對脊神經發(fā)出為界，分31節(jié)段：頸8（C1－8）、胸12（T1－12）、腰5（L1－5）、骶5（S1－5）、尾1

第5頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六兩個膨大：·頸膨大：相當于C5-T2（有些教材C4-T1）節(jié)段→主要支配上肢·腰膨大：相當于L1-S2節(jié)段→主要支配下肢S3－5尾節(jié)、圓錐L1以下神經根稱為馬尾·馬尾圓錐綜合征第6頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六脊髓與脊椎的關系因脊柱較脊髓節(jié)段發(fā)育快,脊髓節(jié)段相當于：高頸髓—>平行下頸-上胸髓平面—>+1（高于檢查平面1節(jié)段）中胸髓平面—>+2~3（高于檢查平面2-3節(jié)段）下胸髓平面—>+3（高于檢查平面3節(jié)段）第7頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六腰段脊髓集中在T10-12骶、尾髓集中在T12-L1如：體查發(fā)現(xiàn)：T4水平·橫貫性損害→X線、CT、MRI檢查應以脊柱T3為中心·半側損害→照片檢查應以T1為中心（痛觸覺同側纖維下行2-3節(jié)段后交叉）

第8頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六內部結構（一）灰質：位于中央呈蝴蝶狀1.前角—運動細胞2.側角—與植物神經有關（包括整個胸段—骶3-5）

l

S3以前—與交感神經有關（交感神經節(jié)前神經元）→支配瞳孔擴大肌、眼眶肌、瞼板肌第9頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六

l

含接睫狀脊髓中樞（C8-T1、2）→頸交感神經節(jié)→頸內動脈壁上交感叢，頸外動脈壁上交感叢（三叉神經分布），支配顏面部血管、汗腺故C8-T2損害，臨床上可表現(xiàn)為Horner,ssyndrome：瞳孔變小、眼瞼輕垂、眼球下陷、血管擴張（膚熱、排汗障礙）第10頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六

l

S3-5與付交感神經有關（副交感神經節(jié)前神經元）：含排尿、排便脊髓中樞，支配膀胱、直腸、性腺，尚有支配內臟及腺體功能的作用第11頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六3.后角—與痛、溫、觸覺有關的一級神經元4.灰質周圍有聯(lián)系細胞—聯(lián)系脊髓各節(jié)段的作用，形成脊髓的一些復雜放射第12頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六（二）白質：為向下行走的神經纖維束，位于周邊，分為：1.前索：前正中裂與前外測溝之間皮質脊髓前束下行纖維前庭脊髓束頂蓋脊髓束網狀脊髓束上行纖維脊髓丘腦前束第13頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六2.側索：前根與后根之間下行纖維皮質脊髓側束脊髓丘腦側束上行纖維脊髓小腦前、后束：脊髓頂蓋束膀胱隨意控制的傳出、傳入束第14頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六3.后索：位于后外側溝與后正中溝之間。后索與其余白質界限清楚，而前、側兩索無明顯分界傳導本體感覺（深感覺，如腱、關節(jié)、震動、壓覺）·薄束（內側）－T4以下

·楔束（外測）－T4以上第15頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六

脊髓內上下行纖維具有一定排列順序，對分析髓內外腫瘤有一定參考意義。

·錐體束在側索自內向外順序為：頸－>胸－>腰－>骶

·薄束、楔束在后索自內向外順序為：骶－>腰－>胸－>頸第16頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六脊髓的血液供應一、動脈·椎動脈顱內段：脊前動脈→供應前2/3區(qū)域（前角、前索、側索，以及后角、錐體束的一部分）脊后動脈→供應后1/3區(qū)域（后角及錐體束的一部分）·頸深動脈、肋間動脈、腰動脈、骶動脈的分支均經椎間孔穿入硬膜后發(fā)出根動脈―>前后根動脈（根序動脈）第17頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六上述動脈共同形成血管冠，保證各部分的血液供應:成人脊髓由6-8個前根動脈、5-8個后根動脈供應其薄弱環(huán)節(jié)：l

縱觀：處于各段血管供應交接處，兩個相鄰接的動脈供應區(qū)交界處最差：最差為T4，其次T12-L1；脊髓炎及其他病變常首發(fā)于此l

橫觀：于側索處吻合最不充分，有3個供血薄弱區(qū)中心部（中央管周圍）－如鉛筆芯綜合征前角－動脈硬化者易出現(xiàn)進行性脊肌萎縮錐體束－前后動脈交接處第18頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六二、靜脈回流途徑：·前后根靜脈―>脊髓靜脈叢―>顱腔內，與胸、腹、盆腔靜脈間有很多吻合·奇靜脈*脊髓靜脈壓力低，其血流方向與外界壓力有關。所以胸腹壓力高時(如舉重、噴嚏、腹壓增高)，體靜脈血可經臍靜脈進入顱靜脈竇。因此胸腹腔內的腫瘤、栓子可引起顱內轉移。第19頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六

脊髓的反射受高級中樞調節(jié)，但生存反射主要靠脊髓完成。·牽張反射→維持肌張力，正常情況下要受高級中樞的抑制，失去與高級中樞的聯(lián)系、調節(jié)→脊髓休克

·休克表現(xiàn)：肌張力降低，基本反射消失，節(jié)段以下傳導束型感覺障礙，植物神經功能障礙（二便障礙，血管張力低→無汗、紫紺、營養(yǎng)障礙－水皰，易患濕疹、褥瘡）

·休克恢復表現(xiàn)：先是出現(xiàn)病理征，再膝反射增強，屈肌反射增強。第20頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六脊髓的功能1.傳導各種感覺2.維持肌張力3.神經營養(yǎng)作用（前角）4.內臟功能調節(jié)（側角）－內臟運動、血管舒張、排汗、豎毛、大小便第21頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六主要依靠感覺喪失的水平、癱瘓肌肉的節(jié)段性神經支配、反射障礙的節(jié)段水平特征來定位。臨床表現(xiàn)主要為：運動障礙、感覺障礙、括約肌等植物神經功能障礙。

脊髓損害的定位第22頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六脊髓疾病的定位診斷一、脊髓節(jié)段性定位的基本原則在定位診斷中，要注意明確下列問題：（一）是否為脊髓?。杭顾鑼俟?jié)段性分布結構，有節(jié)段性及根性受累的特征，對定位有重要意義。在病損節(jié)段可出現(xiàn)根性刺激征，為下運動神經元受損的征象；脊髓病變水平以下則出現(xiàn)長束征（脊丘束、錐體束）；在中央區(qū)受累則有感覺分離現(xiàn)象。第23頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六（二）髓內還是髓外：脊髓病變的部位是在脊髓內外、上下、左右、還是腹背等。從八個方位進行分析，以明確病變范圍。其中以髓內外的鑒別最為重要：髓外病變在腫廇、外傷、先天性畸形、粘連等壓迫性病種為多；髓內病變以炎癥、脫髓鞘、變性、缺血性病變?yōu)槎嘁?。?4頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六

髓外髓內起病多一側開始早期即見雙下肢受損根痛多間，為早期主要癥狀少見感覺障礙有異?；蛘系K，較晚出現(xiàn)早期出現(xiàn)，可見感覺分離錐體束征早見晚期出現(xiàn)肌萎縮無或少早期出現(xiàn)營養(yǎng)障礙不明顯明顯括約肌障礙晚期出現(xiàn)較早出現(xiàn)腰穿梗阻早、明顯，蛋白增高明顯，F(xiàn)roin征梗阻晚，蛋白增高不明顯第25頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六（三）上下定位：如系多節(jié)段損害，則可按其出現(xiàn)的體征相應作定位診斷。因感覺多有2-3個節(jié)段的交叉支配，故在感覺缺失節(jié)段以上或以下2-3節(jié)段為病界的上下界。（四）腹背定位：腹側病變在運動障礙為首發(fā)且較重，背側則以感覺癥狀為首發(fā)。第26頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六（五）左右定位：如病變在脊髓的一側，可出現(xiàn)脊髓半切綜合征（Brown-SequardSyndrome），即同側癱瘓和深感覺障礙，對側痛、溫度覺障礙，逐漸發(fā)展為脊髓完全性橫貫性損害，出現(xiàn)截癱或四肢癱。第27頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六（六）脊髓橫斷面的定位：可涉及單個或多個長束或病變的灰質，可按運動（錐體束、前角）、感覺（脊髓丘腦束、后角）、植物神經（側角）功能及括約肌功能障礙來進行分析，以確定病變的范圍。第28頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六1、脊髓側索中部：損害皮質脊髓束（又稱錐體束、長束），產生上運動神經元性癱瘓；前角或前根損害產生下運動神經元性癱瘓；兩者兼有則出現(xiàn)混合性癱瘓。2、脊髓的側索（腹側）：損害脊丘束、后角、后根、中央部產生淺感覺障礙。3、脊髓后索：損害后索的薄束楔束產生深感覺障礙。第29頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六（七）脊髓病變的節(jié)段定位原則：當脊髓某一節(jié)段受損時，這一節(jié)段支配的肌肉必然發(fā)生節(jié)段性弛緩性癱瘓，癱肌出現(xiàn)萎縮；與該節(jié)段相關的反射消失，其支配區(qū)域出現(xiàn)根痛，或呈根性分布的感覺減退或消失現(xiàn)象。這些癥狀稱為節(jié)段性癥狀，對病變的定位具有極為重要的診斷價值。在病變節(jié)段以下，則有不同程度上的運動神經元性癱瘓，肌張力增高，反射亢進，感覺減退或缺失，并出現(xiàn)病理反射。第30頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六脊髓橫貫損害完全性橫貫1、病灶水平以下，雙側肢體癱瘓、反射異常2、受損平面以下，傳導束型感覺障礙3、植物神經功能（膀胱、直腸）障礙l脊髓休克：急性嚴重損害時出現(xiàn)，雙側完全性癱瘓，肌張力下降、腱反射消失，損害平面以下深淺感覺喪失，膀胱儲留，通常持續(xù)2－4周l

最常見于急性脊髓炎、外傷、占位晚期第31頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六不完全橫貫：更多見l可見于骨折、椎間盤突出、髓外硬膜內占位（腫瘤、血腫）早期、蛛網膜炎l脊髓半切綜合癥（Brown-sequard）1、損傷側痙攣性癱瘓、病灶水平以下深感覺障礙2、損傷對側病灶水平以下傳導束性痛溫覺障礙（觸覺障礙多不明顯）l

凡一側下肢以運動障礙為主，而另一側下肢以感覺障礙為主時，都應視為不典型的脊髓半切征第32頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六

完全不完全備注癱瘓程度范圍大、完全性截癱、休克期恢復較慢不完全性截癱程度稍輕、不對稱、休克期恢復快

感覺障礙程度范圍大、雙側對稱、喪失完全。尿道、肛門部粘膜感覺也喪失范圍大小不定，不對稱，缺失不完全。尿道、肛門部粘膜感覺正常早期，遠端部分均可發(fā)生刺激現(xiàn)象：疼痛、異常感覺、感覺過敏等反射改變程度屈曲型截癱（回縮后不再伸直―>單相反應）伸直性截癱（回縮后又可回至原姿勢―>雙相反應）

第33頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六

頸髓損害的定位診斷頸髓損害的主要特點是：（1）頸部及上肢疼痛；（2）四肢癱瘓；（3）頸部或上肢水平以下感覺障礙及括約肌功能障礙；（4）可伴有呼吸困難、霍納氏綜合征和高熱?！鶕R床表現(xiàn)，可分為上（C1-6）、中（C4-6）、下（C7-8）三個水平。第34頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六（1）高頸髓（C1-4）：常見于外傷骨折、寰樞椎脫位、枕骨大孔區(qū)先天畸形、壓迫性病變l自發(fā)痛：頸枕部痛、神經根刺激癥狀、頸部活動受限（強迫頭位）l感覺障礙：病灶側面部麻木疼痛，C2分布區(qū)感覺過敏或減退，病變水平以下各種感覺障礙l

運動障礙：四肢痙攣性癱瘓l

大、小便障礙l其他：常合并延髓損害，可影響發(fā)音、吞咽、心率、血壓、呼吸，也可見眩暈、眼震、共濟失調、肌萎縮第35頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六(2)中/下頸髓（C5－T1）：常見于腫瘤、頸椎骨關節(jié)病變、外傷、急性炎癥等l自發(fā)痛：根痛限于肩胛帶、前臂、手l感覺障礙：相應部分感覺減退或消失l運動障礙：雙上肢弛緩性癱、雙下肢痙攣性癱l大、小便障礙l其他：頸交感神經麻痹－Horner征后索受損－Lhermitte征

第36頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六胸髓損害的定位診斷胸髓為脊髓的中段，是脊髓最長的一部分，也是發(fā)病最多的部位。胸髓橫貫性損害主要表現(xiàn)為：（1）胸腹部神經根刺激癥狀：疼痛及束帶感；（2）雙下肢截癱；（3）病變水平以下所有感覺障礙；（4）括約肌功能障礙；（5）反射異常（早期減弱或消失，后期亢進）。第37頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六胸髓（T2-T12）l自發(fā)痛：根痛―似肋間神經痛，可伴有束胸感上胸T2-4－根痛常在肋間、肩胛、上胸背中胸T5-8—根痛常在下胸、上腹下胸T9-12—根痛位于下腹、可向外陰放射

第38頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六

l感覺障礙：傳導束型,節(jié)段水平取決于病變部位

T2---第二肋以下

T4—齊乳頭水平

T6－齊劍突水平

T8－齊肋緣

T10－平臍

T12—齊腹股溝→感覺障礙的上界不絕對代表病損的上界，因常有神經根的損害影響第39頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六l運動障礙：雙下肢痙攣性癱瘓l反射：腹壁反射減弱或消失，雙下肢腱反射亢進，提睪反射減弱或消失上

T7-9：中

T9-11：可有Beevor征，急性胃擴張

下

T11-L1:l大小便障礙

第40頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六腰膨大、脊髓圓錐、馬尾損害的定位診斷胸髓以下的脊髓雖然包括腰、骶、尾髓三部分，為了描述方便將其分為腰膨大部（L1-L2）、圓錐部（S3-S5和尾節(jié)）及馬尾來敘述。其受損的共同特點為：雙下肢和鞍區(qū)的疼痛及感覺障礙，下運動神經元性癱瘓和括約肌功能障礙。第41頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六腰骶髓（L1-S2）：位于胸10－12椎間l自發(fā)痛：根痛突出，常位于下腰、腹股溝、大腿前，腰下部神經根病變，可見坐骨神經痛

l感覺障礙：呈節(jié)段性分布

l運動障礙：下肢弛緩性癱瘓

l其他：嚴重排尿障礙（尿失禁）

L3以上損害可見Babinski征

L2-4

膝反射減弱或消失，跟腱反射保持或亢進

L5-S1足背、跖屈皆不能，跟腱反射消失，Babinski征陰性第42頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六

圓錐（S3-5及尾節(jié)）馬尾（腰1椎以下的椎管內）自發(fā)痛不常見、輕；對稱會陰或大腿處突出、重；常不對稱，為根性會陰、大腿、下腰、沿骶神經分布感覺障礙明顯、馬鞍型、對稱、有分離現(xiàn)象輕，也可呈馬鞍型，不對稱，無分離現(xiàn)象運動障礙不明顯,對稱兩下肢弛緩癱，明顯,不對稱,可伴肌萎縮反射反射、變化輕、跟腱反射可減弱；肛門反射減弱或消失膝以下各種反射消失性功能、大小便障礙嚴重且早期出現(xiàn)不嚴重，出現(xiàn)晚營養(yǎng)障礙突出、常見褥瘡不明顯第43頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六脊髓疾病的定性診斷

各種脊髓疾病所引起脊髓的損害常具有特殊的好發(fā)部位，因此確定了病變在脊髓橫斷面上的位置后，便可以大體推測病變的性質，另外也可根據起病情況和病程經過來大體確定的性質，再結合必要的輔助檢查，便可做出病因診斷。第44頁，共51頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六一、根據病變部位確位疾病的性質（一）后根神經纖維瘤、神經根炎（帶狀皰疹）、椎間盤突出。（二）后根及后索脊髓腫瘤、脊髓癆。（三）后索及脊髓小腦束家族性共濟失調癥。（四）后根、后索及側索亞急性聯(lián)合變性、結核性脊膜脊髓炎。（五）側索及前角肌萎縮性側索硬化癥（變性病）。第4