暈厥的鑒別診斷和直立傾斜試驗(yàn)的應(yīng)用課件

暈厥的鑒別診斷和直立傾斜試驗(yàn)的應(yīng)用

陳煒2005.10暈厥的鑒別診斷和直立傾斜試驗(yàn)的應(yīng)用1暈厥(syncope)的概念定義:由多種原因?qū)е碌耐蝗弧⒍虝旱囊庾R(shí)完全喪失,伴有維持身體姿勢(shì)的肌張力消失,不能維持正常的直立體位,但各種反射仍然存在的一種狀態(tài),是由于大腦一時(shí)性廣泛性供血不足所致暈厥(syncope)的概念定義:由多種原因?qū)е碌耐蝗?、短?需與之鑒別的概念暈倒(fainting)頭昏(dizziness)眩暈(vertigo)虛脫(collapse)癲癇(seizures)休克(shock)昏迷(coma)需與之鑒別的概念暈倒(fainting)3病因分類(一)心源性暈厥腦源性暈厥血管運(yùn)動(dòng)失調(diào)性暈厥(血管反射性或血管舒縮障礙性暈厥)藥源性暈厥代謝性暈厥物理因素引起的暈厥其他病因分類(一)心源性暈厥4病因分類(二)心臟性暈厥非心臟性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥:血管迷走性頸動(dòng)脈竇綜合征其他反射性暈厥直立性低血壓腦血管病性暈厥鎖骨下竊血綜合征不明原因性暈厥病因分類(二)心臟性暈厥5心源性暈厥心律失常性:病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室阻滯、室上性快速心律失常、長(zhǎng)QT綜征、Brugada綜合征、與起搏器及ICD有關(guān)、藥物的致心律失常作用血流動(dòng)力學(xué)性:心臟瓣膜病變、急性心肌梗死和/或缺血、肥厚梗阻性心肌病、心房粘液瘤、急性主動(dòng)脈夾層、急性心包填塞、肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓心源性暈厥心律失常性:病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室阻滯、室上性快6腦源性暈厥腦動(dòng)脈粥樣硬化短暫性腦缺血發(fā)作偏頭痛多發(fā)性大動(dòng)脈炎(無脈病)慢性鉛中毒性腦病需與癲癇小發(fā)作、癔病發(fā)作、發(fā)作性睡病鑒別腦源性暈厥腦動(dòng)脈粥樣硬化7血管運(yùn)動(dòng)失調(diào)性暈厥(一)血管迷走性暈厥直立性低血壓生理性障礙藥物作用及交感神經(jīng)截除術(shù)后某些全身性疾病特發(fā)性直立性低血壓(Shy-Drager綜合征)血管運(yùn)動(dòng)失調(diào)性暈厥(一)血管迷走性暈厥8血管運(yùn)動(dòng)失調(diào)性暈厥(二)仰臥位低血壓綜合征暈厥性癲癇頸動(dòng)脈竇綜合征舌咽神經(jīng)痛所致暈厥排尿性暈厥咳嗽暈厥血管運(yùn)動(dòng)失調(diào)性暈厥(二)仰臥位低血壓綜合征9代謝性暈厥低血糖過度換氣綜合征低血鈉性暈厥代謝性暈厥低血糖10藥源性暈厥心血管藥物:血管擴(kuò)張劑、腎上腺素能拮抗劑、利尿劑、硝酸鹽、抗心律失常藥抗精神失常藥物:吩噻嗪類、抗抑郁藥、中樞神經(jīng)抑制藥其他藥物:長(zhǎng)春新堿、乙醇、胰島素、可卡因等藥源性暈厥心血管藥物:血管擴(kuò)張劑、腎上腺素能拮抗劑、利尿劑、11其他上消化道出血食管裂孔疝肺栓塞妊娠高血壓綜合征頸心綜合征熱暈厥運(yùn)動(dòng)性暈厥其他上消化道出血12預(yù)后預(yù)后差者:全動(dòng)脈瓣狹窄伴暈厥者、肥厚梗阻性心肌病、致心律失常性右室發(fā)育不良、室性快速心律失常、嚴(yán)重心室功能不全預(yù)后好者:器質(zhì)性心臟病而心電圖正常的年輕患者(45歲以下)、神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、直立性低血壓、不明原因性暈厥、某些心臟原因(如大多數(shù)室上性心動(dòng)過速和病竇綜合征)引起的暈厥預(yù)后預(yù)后差者:全動(dòng)脈瓣狹窄伴暈厥者、肥厚梗阻性心肌病、致心13診斷方法病史和體格檢查心電圖心臟彩超心臟電生理檢查心率變異心室晚電位傾斜試驗(yàn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)診斷方法病史和體格檢查14診斷流程暈厥病史,體檢,臥位與直立位血壓,常規(guī)ECG確診或疑似不明原因暈厥相應(yīng)檢查器質(zhì)性心臟病無器質(zhì)性心臟以明確或ECG異常病,ECG正常診斷成立心臟檢查發(fā)作頻率,嚴(yán)重一次或很少治療治療神經(jīng)介導(dǎo)性隨診暈厥診斷試驗(yàn)

暈厥的診斷流程圖診斷流程暈15病史暈厥前所處環(huán)境:體位、活動(dòng)情況、易感因素和預(yù)知發(fā)生的事件有無暈厥前癥狀發(fā)作情況發(fā)作結(jié)束后情況背景資料病史暈厥前所處環(huán)境:16體格檢查心臟檢查血管檢查自主神經(jīng)功能檢查:頸動(dòng)脈竇反射體位反射Valsalva動(dòng)作其他體格檢查心臟檢查17血管迷走性暈厥

（vasovagalsyncope,VVS）直立位靜脈回流心室充盈

心室強(qiáng)烈收縮心室后下壁C纖維與腦干迷走中樞交感輸出迷走活性，交感抑制周圍血管阻力周圍血管阻力心跳血壓心跳血壓

（正常人）(VVS患者）血管迷走性暈厥

（vasovagalsyncope,VVS18傾斜試驗(yàn)（tilttabletest,TTT）基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)：敏感性50％（30~74％）特異性90％藥物誘發(fā)傾斜試驗(yàn)：異丙腎上腺素敏感性67~83％特異性75％傾斜試驗(yàn)（tilttabletest,TTT）基礎(chǔ)傾斜試19操作規(guī)程試驗(yàn)環(huán)境病人準(zhǔn)備及試驗(yàn)記錄傾斜臺(tái)傾斜角度：60~80°傾斜持續(xù)時(shí)間：45min藥物傾斜試驗(yàn)監(jiān)護(hù)人員操作規(guī)程試驗(yàn)環(huán)境20適應(yīng)癥（一）2001年歐洲心臟病學(xué)會(huì)制訂的暈厥治療指南中建議傾斜試驗(yàn)的適應(yīng)癥為：I類適應(yīng)癥：1.不明原因的單次暈厥，發(fā)生在危險(xiǎn)環(huán)境（如身體意外受傷、或特殊職業(yè)如公共汽車司機(jī)、機(jī)械操作員、飛行員、油漆工、外科醫(yī)師、建筑工人、運(yùn)動(dòng)員等）、無器質(zhì)性心臟病的再發(fā)暈厥、有器質(zhì)性心臟病的再發(fā)暈厥但已除外了心臟性暈厥2.評(píng)估患者對(duì)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的易感程度，對(duì)臨床有幫助適應(yīng)癥（一）2001年歐洲心臟病學(xué)會(huì)制訂的暈厥治療指南中建議21適應(yīng)癥（二）II類適應(yīng)癥：1.了解暈厥發(fā)作時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化以指導(dǎo)臨床2.鑒別陣攣性暈厥與癲癇3.反復(fù)暈厥，原因不明4.反復(fù)的眩暈或前兆暈厥III類適應(yīng)癥：1.評(píng)價(jià)療效2.無外傷、未發(fā)生在危險(xiǎn)環(huán)境的單次暈厥適應(yīng)癥（二）II類適應(yīng)癥：22試驗(yàn)判斷與評(píng)價(jià)1.血壓下降：SBP<80mmHg和（或）DBP<50mmHg或MBP下降>25％2.心率減慢：竇性心動(dòng)過緩（<50次/分，）竇性停搏代以交界性逸搏心律、一過性二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯或長(zhǎng)達(dá)3秒以上的心臟停搏出現(xiàn)或接近暈厥，以1為突出表現(xiàn)者，為血管抑制型；以2為突出表現(xiàn)者，為心臟抑制型；心率及血壓均明顯下降者，為混合型。試驗(yàn)判斷與評(píng)價(jià)1.血壓下降：SBP<80mmHg23神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的治療一般治療：直立傾斜運(yùn)動(dòng)鍛煉藥物治療：β受體阻滯劑：降低交感刺激，減少c纖維刺激α受體激動(dòng)劑：增加外周阻力和有效血容量抗膽堿藥：降低迷走神經(jīng)張力鹽皮質(zhì)激素：增加Na+的重吸收，增加血容量茶堿類：阻斷腺苷、增加心率、升高血壓起搏治療神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的治療一般治療：直立傾斜運(yùn)動(dòng)鍛煉24起搏器治療神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的適應(yīng)癥（2002年ACC/AHA/NASPE起搏器指南）I類：反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇刺激導(dǎo)致的暈厥，或在未用任何可能抑制竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)藥物的前提下，輕微按壓頸動(dòng)脈竇可導(dǎo)致超過3s的心室停搏者II類：反復(fù)發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實(shí)有高敏性心臟抑制反射；明顯的有癥狀的神經(jīng)心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的心動(dòng)過緩III類：頸動(dòng)脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反射，但無癥狀或僅伴迷走神經(jīng)反射的癥狀如眩暈、頭昏或二者兼有；反復(fù)發(fā)作暈厥、頭昏或眩暈，而缺乏頸動(dòng)脈竇刺激引起的心臟抑制反射；場(chǎng)景性血管迷走性暈厥，避免場(chǎng)景刺激暈厥不再發(fā)生起搏器治療神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的適應(yīng)癥（2002年ACC/AHA/25謝謝大家！謝謝大家！26暈厥的鑒別診斷和直立傾斜試驗(yàn)的應(yīng)用

陳煒2005.10暈厥的鑒別診斷和直立傾斜試驗(yàn)的應(yīng)用27暈厥(syncope)的概念定義:由多種原因?qū)е碌耐蝗弧⒍虝旱囊庾R(shí)完全喪失,伴有維持身體姿勢(shì)的肌張力消失,不能維持正常的直立體位,但各種反射仍然存在的一種狀態(tài),是由于大腦一時(shí)性廣泛性供血不足所致暈厥(syncope)的概念定義:由多種原因?qū)е碌耐蝗?、短?8需與之鑒別的概念暈倒(fainting)頭昏(dizziness)眩暈(vertigo)虛脫(collapse)癲癇(seizures)休克(shock)昏迷(coma)需與之鑒別的概念暈倒(fainting)29病因分類(一)心源性暈厥腦源性暈厥血管運(yùn)動(dòng)失調(diào)性暈厥(血管反射性或血管舒縮障礙性暈厥)藥源性暈厥代謝性暈厥物理因素引起的暈厥其他病因分類(一)心源性暈厥30病因分類(二)心臟性暈厥非心臟性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥:血管迷走性頸動(dòng)脈竇綜合征其他反射性暈厥直立性低血壓腦血管病性暈厥鎖骨下竊血綜合征不明原因性暈厥病因分類(二)心臟性暈厥31心源性暈厥心律失常性:病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室阻滯、室上性快速心律失常、長(zhǎng)QT綜征、Brugada綜合征、與起搏器及ICD有關(guān)、藥物的致心律失常作用血流動(dòng)力學(xué)性:心臟瓣膜病變、急性心肌梗死和/或缺血、肥厚梗阻性心肌病、心房粘液瘤、急性主動(dòng)脈夾層、急性心包填塞、肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓心源性暈厥心律失常性:病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室阻滯、室上性快32腦源性暈厥腦動(dòng)脈粥樣硬化短暫性腦缺血發(fā)作偏頭痛多發(fā)性大動(dòng)脈炎(無脈病)慢性鉛中毒性腦病需與癲癇小發(fā)作、癔病發(fā)作、發(fā)作性睡病鑒別腦源性暈厥腦動(dòng)脈粥樣硬化33血管運(yùn)動(dòng)失調(diào)性暈厥(一)血管迷走性暈厥直立性低血壓生理性障礙藥物作用及交感神經(jīng)截除術(shù)后某些全身性疾病特發(fā)性直立性低血壓(Shy-Drager綜合征)血管運(yùn)動(dòng)失調(diào)性暈厥(一)血管迷走性暈厥34血管運(yùn)動(dòng)失調(diào)性暈厥(二)仰臥位低血壓綜合征暈厥性癲癇頸動(dòng)脈竇綜合征舌咽神經(jīng)痛所致暈厥排尿性暈厥咳嗽暈厥血管運(yùn)動(dòng)失調(diào)性暈厥(二)仰臥位低血壓綜合征35代謝性暈厥低血糖過度換氣綜合征低血鈉性暈厥代謝性暈厥低血糖36藥源性暈厥心血管藥物:血管擴(kuò)張劑、腎上腺素能拮抗劑、利尿劑、硝酸鹽、抗心律失常藥抗精神失常藥物:吩噻嗪類、抗抑郁藥、中樞神經(jīng)抑制藥其他藥物:長(zhǎng)春新堿、乙醇、胰島素、可卡因等藥源性暈厥心血管藥物:血管擴(kuò)張劑、腎上腺素能拮抗劑、利尿劑、37其他上消化道出血食管裂孔疝肺栓塞妊娠高血壓綜合征頸心綜合征熱暈厥運(yùn)動(dòng)性暈厥其他上消化道出血38預(yù)后預(yù)后差者:全動(dòng)脈瓣狹窄伴暈厥者、肥厚梗阻性心肌病、致心律失常性右室發(fā)育不良、室性快速心律失常、嚴(yán)重心室功能不全預(yù)后好者:器質(zhì)性心臟病而心電圖正常的年輕患者(45歲以下)、神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、直立性低血壓、不明原因性暈厥、某些心臟原因(如大多數(shù)室上性心動(dòng)過速和病竇綜合征)引起的暈厥預(yù)后預(yù)后差者:全動(dòng)脈瓣狹窄伴暈厥者、肥厚梗阻性心肌病、致心39診斷方法病史和體格檢查心電圖心臟彩超心臟電生理檢查心率變異心室晚電位傾斜試驗(yàn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)診斷方法病史和體格檢查40診斷流程暈厥病史,體檢,臥位與直立位血壓,常規(guī)ECG確診或疑似不明原因暈厥相應(yīng)檢查器質(zhì)性心臟病無器質(zhì)性心臟以明確或ECG異常病,ECG正常診斷成立心臟檢查發(fā)作頻率,嚴(yán)重一次或很少治療治療神經(jīng)介導(dǎo)性隨診暈厥診斷試驗(yàn)

暈厥的診斷流程圖診斷流程暈41病史暈厥前所處環(huán)境:體位、活動(dòng)情況、易感因素和預(yù)知發(fā)生的事件有無暈厥前癥狀發(fā)作情況發(fā)作結(jié)束后情況背景資料病史暈厥前所處環(huán)境:42體格檢查心臟檢查血管檢查自主神經(jīng)功能檢查:頸動(dòng)脈竇反射體位反射Valsalva動(dòng)作其他體格檢查心臟檢查43血管迷走性暈厥

（vasovagalsyncope,VVS）直立位靜脈回流心室充盈

心室強(qiáng)烈收縮心室后下壁C纖維與腦干迷走中樞交感輸出迷走活性，交感抑制周圍血管阻力周圍血管阻力心跳血壓心跳血壓

（正常人）(VVS患者）血管迷走性暈厥

（vasovagalsyncope,VVS44傾斜試驗(yàn)（tilttabletest,TTT）基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)：敏感性50％（30~74％）特異性90％藥物誘發(fā)傾斜試驗(yàn)：異丙腎上腺素敏感性67~83％特異性75％傾斜試驗(yàn)（tilttabletest,TTT）基礎(chǔ)傾斜試45操作規(guī)程試驗(yàn)環(huán)境病人準(zhǔn)備及試驗(yàn)記錄傾斜臺(tái)傾斜角度：60~80°傾斜持續(xù)時(shí)間：45min藥物傾斜試驗(yàn)監(jiān)護(hù)人員操作規(guī)程試驗(yàn)環(huán)境46適應(yīng)癥（一）2001年歐洲心臟病學(xué)會(huì)制訂的暈厥治療指南中建議傾斜試驗(yàn)的適應(yīng)癥為：I類適應(yīng)癥：1.不明原因的單次暈厥，發(fā)生在危險(xiǎn)環(huán)境（如身體意外受傷、或特殊職業(yè)如公共汽車司機(jī)、機(jī)械操作員、飛行員、油漆工、外科醫(yī)師、建筑工人、運(yùn)動(dòng)員等）、無器質(zhì)性心臟病的再發(fā)暈厥、有器質(zhì)性心臟病的再發(fā)暈厥但已除外了心臟性暈厥2.評(píng)估患者對(duì)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的易感程度，對(duì)臨床有幫助適應(yīng)癥（一）2001年歐洲心臟病學(xué)會(huì)制訂的暈厥治療指南中建議47適應(yīng)癥（二）II類適應(yīng)癥：1.了解暈厥發(fā)作時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化以指導(dǎo)臨床2.鑒別陣攣性暈厥與癲癇3.反復(fù)暈厥，原因不明4.反復(fù)的眩暈或