腎臟移植國內(nèi)外現(xiàn)狀課件

腎臟移植

(國內(nèi)外現(xiàn)狀)1腎臟移植

(國內(nèi)外現(xiàn)狀)1現(xiàn)狀目前全世界100萬以上接受器官移植其中腎移植近30萬人我國腎移植近30000人2現(xiàn)狀目前全世界100萬以上接受器官移植2腎移植發(fā)展簡史(國外)15世紀意大利Calenzio描述奴隸獻鼻子給主人16世紀Ambrosepare記載牙齒移植18世紀雞睪丸、羚羊角膜移植1902Vlman套接血管法腎移植1902~1912Carre等用血管縫合法器官移植1940PeterMedowar免疫學1954Morray首次同卵雙生子腎移植成功3腎移植發(fā)展簡史(國外)15世紀意大利Calenzio描述奴隸器官移植成功三要素血管吻合器官保存免疫抑制藥物4器官移植成功三要素血管吻合41950Billingham腎上腺皮質類固醇1960Calne硫唑嘌呤(Aza)1967Russell抗淋巴細胞血清（ALS）ALG、ATG1970Starzl環(huán)磷酰胺（CTX）1975Kohler等雜交瘤技術1979Kung等OKT31978Calne環(huán)孢素A(CsA)51950Billingham腎上腺皮質類固醇51987Ochiai

FK-5061992Sollinger

RS-61443(霉酚酸脂,MMF)Cellcept驍悉雷帕霉素(Rapamycin)布喹那(Brequinar)Deoxyspergualin咪唑立賓(Mizorbine)賽尼哌(Daclizumab，CD25)61987Ochiai6全球移植中心（WTCO）資料WorldwideTransplantCenterDirectory單位腎移植累計總數(shù)存活(年)1995597381901331996567411071341997574415854357全球移植中心（WTCO）資料WorldwideTransp腎移植發(fā)展簡史(國內(nèi))公元前戰(zhàn)國時

扁鵲為扈、趙二人互換心臟1987年華盛頓第二屆環(huán)孢素A會議以扁鵲像為會徽50年代動物實驗60年代臨床2例1973首次臨床同種異體腎移植成功8腎移植發(fā)展簡史(國內(nèi))公元前戰(zhàn)國時81977累計63例（第1個高潮）1978首次年度突破100例1980腎移植登記處中華器官移植雜志1982累計超過1000例1984環(huán)孢素A用于臨床1986年度超500例1989年度超1000例1993累計超10000例1995年度超2000例1999.12累計29331例次91977累計63例（第1個高潮）91999年共111單位年度為4323例次超過100例次15單位超過2000例次第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院北京友誼醫(yī)院超過1000例次南方、珠江、中山醫(yī)院、長征醫(yī)院、北京友誼、301醫(yī)院、武漢同濟、西安醫(yī)大附一及重慶新橋醫(yī)院101999年共111單位年度為4323例次102000年腎移植登記處統(tǒng)計

據(jù)長征、廣州中山、西安醫(yī)大附一資料

(1、3、5年人/腎成活率)

年人成活(%)腎成活(%)194.3590.60384.3980.36576.1071.10112000年腎移植登記處統(tǒng)計11移植概念(1)移植(Transplantation)將身體的細胞、組織或器官，通過手術移到另一體，并能繼續(xù)生活供體(Donor)獻出移植物的個體移植物(Graft)被移植的部分受者(Recipient)或宿主(Host)接受移植物的個體移植術(Transplantation)進行移植外科手術種植術(implantation)不帶血管吻合組織移植12移植概念(1)移植(Transplantation)將身體的移植概念(2)自體移植(Autotransplantation)供、受者為同一個體同質移植(IsograftIsotransplantation)同卵雙生子之間的移植同種異體移植(Allotransplantation)同一種族，但不同一個體異種移植(Zenotransplantation)不同種族之間的移植再移植術(Replantation)移植物重新移植到自體原來部位和斷肢再植術13移植概念(2)自體移植(Autotransplantatio移植概念(3)聯(lián)合移植(Combinedtransplantation)一次同時移植2個器官，如心-肺、腎-胰等多器官移植(Multipleorgantransplantation)一次移植3個以上或更多的器官器官簇移植(Clustertransplantation)一個總的血管蒂帶有3個器官以上的移植似一串葡萄原位移植(Orthotopic)異位移植(Heterotopic)14移植概念(3)聯(lián)合移植(Combinedtransplan移植概念(4)活體移植

親緣關系：父(母)→子(女)、兄(弟)→姐(妹)

非親緣關系：尸體移植器官移植從切取到植入接通血管，始終保持活力建立供、受者血循環(huán)同種異體移植，術后有排斥反應15移植概念(4)活體移植1520世紀90年代

四屆國際移植會議簡介巴黎14屆國際會議1992.8.15~22日代表3000余人論文358篇展牌467篇免疫耐受劍橋免疫耐受現(xiàn)象領導者Calne某些豬同種肝移植不用柳制劑可長期不被排斥DA→PVG大鼠的心、肝移植7日后心被排斥，而肝不排斥先移植肝后移植心則心不被排斥1620世紀90年代

四屆國際移植會議簡介巴黎14屆國際會議匹茲堡耐受現(xiàn)象領導者Starzl該種耐受長期存活受體完全停用免疫抑制劑后不發(fā)生排斥

供體原細胞鑒定表明供體型抗原遞呈細胞(antigenpresentingcell,APC)，從移植物實體內(nèi)游出，分散至受體各部位，定居在淋巴器官

該現(xiàn)象稱為嵌頓時現(xiàn)象，可能是維持耐受原因17匹茲堡耐受現(xiàn)象領導者Starzl17費城耐受現(xiàn)象領導者Naji給糖尿病大鼠胸腺內(nèi)注射胰島細胞之前，先將受體外圍絕大部分淋巴細胞消除。此后，胸腺再生的淋巴細胞與再接觸的抗原認為“自我”而不予排斥，從而使糖尿病得到長期糾正

該理論也稱“再教育論”(reeduction)18費城耐受現(xiàn)象領導者Naji18劍橋單克隆抗體誘導耐受領導者Waldmann用CD4、CD8短程治療，誘導小鼠同種心移植耐受對第二供型心無條件接受對第三者原皮膚排斥呈正常速率19劍橋單克隆抗體誘導耐受領導者Waldmann19異種移植1970年Calne提出協(xié)調(diào)性異種移植(Concordant)“天”計非協(xié)調(diào)性異種移植(discordant)“時”或“分”計用CTx或FK506誘導大會前6周，匹茲堡用狒狒肝給一位病人20異種移植20組織配型HLA-A、B、DR全相配，存活率提高20%HLAI類抗原(A、B、C)血清法，滿意HLAII類抗原(DR、DD、DR)采用DNA技術

英國Biddwell用限制性片段長度多態(tài)性分型(restrictionfragmentlengthpolymorphism,RFLP)時間1周21組織配型21PCR-順序特異寡核苷酸探針(PCR-sequencespoeificoligenuclectides,PCR-SSO)瑞士Bach等創(chuàng)立縮短為1~2瑞典olerup用PCR-順序特異性引物

(PCR-sequencespecificprimers,PCR-SSP)僅需4小時可得結果22PCR-順序特異寡核苷酸探針(PCR-sequence專題辯論

CsA(Kahan)對FK506(Starzl)仲裁Stiller

胰腺移植Sutherland對Nerup(丹麥)仲裁Dubernard

活性器官商品化Cohen對Fox仲裁GuttmannMedawar大獎

Calne(英)Schumway(美)Starzl(美)23專題辯論23京都第13屆國際器官移植會議

1994.8.28~9.2日本京都42個國家論文1725篇

2年來進展不大異種移植熱未能持續(xù)特異性免疫耐受僅對小動物可行新免疫抑制劑僅FK506親屬活體供者為會議中心議題支持與反對者各占一半器官分配,議題卷入困境慢性排斥缺乏對策24京都第13屆國際器官移植會議1994.8.28~9.2日巴塞羅那第16屆國際器官移植會議

1996.8.25~30日西班牙巴塞羅那54個國家和地區(qū)3000多人論文2645篇470篇口頭報告展牌520篇世界著名男高Carreras出生于巴塞羅那1988年患白血病經(jīng)骨髓移植而治愈1988.7月成立JoseCarreras國際白血病基金會投入美元200萬，有200萬自愿骨髓資料庫會期，2次演出，1次主持會議25巴塞羅那第16屆國際器官移植會議25第4屆Modawar獎

JeanDausset首次發(fā)現(xiàn)人類白細胞抗原HLA為主要組織相容性抗原復合物(MHC)

1980年諾貝爾獎得主

JonYanRoad揭示HLA系統(tǒng)首次將HLA用于骨髓移植設立歐洲移植中心，推行最佳配型，器官公平分配

PaulTerasaki首次將細胞毒試驗用于HLA組織配型領導UCLA組織配型實驗室，為世界網(wǎng)絡中心其公布的數(shù)據(jù)最具說服力DNA基因序列配型的倡導人之一26第4屆Modawar獎26專題辯論主持人RoyCalne

肝移植FK506(R.N.Busuttil-美)CsA(G.Levy-加)

腎移植FK506(R.Shapiro-美)CsA(P.Keown-加)

結論為“三個相似”

兩者作用機理毒性大小長期結果27專題辯論主持人RoyCalne27異種移植1990年美國約有25000例等待移植同年僅14874人次接受移植歐洲有40000患者等待移植每年供體數(shù)僅為5000例在供體短缺情況下，異種移植成為“逃避性追求”劍橋大學外科Imutranh實驗成功展示hDAF轉基因豬心移位移植給Cynomolegus猴常規(guī)免疫抑制劑得以長期成活此次會議該組報告基因豬腎→猴，成活>4周28異種移植28蒙特利爾第17屆國際器官移植會議1998.7.12~17加拿大蒙特利爾代表3700人論文502篇展牌721篇慢性排斥反應與晚期移植物喪失新概念

慢性排斥研究的困難慢排與藥物所致血管病變不易區(qū)別針對慢排藥物治療幾乎處于空白缺乏理想慢排動物模型29蒙特利爾第17屆國際器官移植會議29R.Morris對慢排提出新概念由多種因素造成，非單一免疫抑制劑所能克服非免疫反應、缺血再灌注損傷、手術損傷等均有影響早期反復急排，造成組織損傷的晚期病理基礎更確切的說應為晚期移植物喪失(lategraftfailure)減少移植喪失，宜采用預防為主方針30R.Morris對慢排提出新概念30第三、四代免疫抑制劑的開發(fā)第1代皮質激素Aza、ALG，非特異性第2代CsA、FK506以淋巴細胞為主而具相對特異性第3代OKT、Rapamycin、MMF與第2代有協(xié)同作用第4代抗IL-2R單克隆抗體、ETY720等針對改變細胞因子環(huán)境抑制THI類增強THII類31第三、四代免疫抑制劑的開發(fā)31異種移植1992年之后無大的進展，轉向基礎動物病毒經(jīng)移植物傳染給人移植病人再將此病毒傳染給其他人

出現(xiàn)新名詞Xenosis“異種移植感染”(異種感染)32異種移植32器官移植——半個世紀的回顧與展望

對人類的主要貢獻發(fā)現(xiàn)人類及各種常用實驗動物的主要組織相容性抗原系統(tǒng)完善移植外科技術，建立各種動物模型1、2、3、4代免疫抑制藥物用于臨床33器官移植——半個世紀的回顧與展望33從細胞水平——亞細胞——DNA水平研究，揭示排斥機理，為尋求藥物、臨床診斷治療達到新的高度認識新型疾病，如移植物抗宿主病、Xenosis、微嵌合體與自身免疫疾病的關系等基因治療——克隆技術——開發(fā)無抗原性生物器官移植學的最終出路免疫耐受與異種移植人物工程器官——一箭雙雕34從細胞水平——亞細胞——DNA水平研究，揭示排斥機理，為尋求腎臟移植35腎臟移植35供者選擇受者選擇術前準備麻醉手術術后處理免疫抑制藥物應用36供者選擇36供者選擇活體供者親屬活體供者(Livingrelateddonor)同卵雙生非同卵雙生父母子女非近親供者堂兄、妹37供者選擇活體供者37非親屬活體供者夫妻友好、感情型供者(emotionalralateddonor)有償性供者(rewardedorpayeddonor)器官買賣(organmarket)38非親屬活體供者38活體供腎優(yōu)點HLA配型選擇充足時間準備遠期效果良好移植腎5年存活較尸體供腎高21%39活體供腎優(yōu)點HLA配型選擇39活體供者禁忌證年齡>60或<18歲高血壓、糖尿病、5年內(nèi)曾患腫瘤、肥胖腎功下降、血肌酐清除率<60ml/min腎畸形或結石、感染病灶、病毒感染精神異常病毒感染史40活體供者禁忌證年齡>60或<18歲40注意多囊腎家族史需30年后B超、CT檢查無異常者遺傳性腎炎家族史雖檢查無異常，但其子女有患病可能多個供者，組織配型相合基礎上，選年長者選左側供腎41注意多囊腎家族史需30年后41活體供者風險接受侵入性檢查腎動脈造影死亡率美國1980.1~1991.1月為0.03%原因肺栓塞(7)、麻醉相關(2)、肝炎(2)、心律失常(1)、潰瘍病(1)、腸系膜A瘤(1)、不明原因(3)42活體供者風險接受侵入性檢查腎動脈造影42尸體供者腦死亡供者(heartbeatingdonors,HBD)無心跳尸體供者(non-heartbeatingdonors,NHBD)無腦兒美國1/2000~1/4000，B超確診新鮮死胎43尸體供者腦死亡供者(heartbeatingdonors年齡同活體供者來自外傷非器質性病變盡可能獲得生前健康資料需配型選擇44年齡同活體供者44尸體供腎禁忌證絕對禁忌年齡>70歲、慢性腎病、嚴重高血壓、敗血癥、轉移性病灶、HBsAg、HIV、HCV陽性相對禁忌年齡>60歲、輕度高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡45尸體供腎禁忌證絕對禁忌年齡>70歲、慢性腎病、嚴重高血壓受者選擇終末期腎病腎衰竭(ESRD)=尿毒癥(GFR低于正常的20~25%)原發(fā)病變腎小球腎炎占腎移植的96.7%糖尿病腎病近10年上升趨勢高血壓腎病、慢性腎盂腎炎、慢性間質性腎炎遺傳性腎病(Alport效果較好)、多囊腎46受者選擇終末期腎病腎衰竭(ESRD)46其他先天腎發(fā)育不全、狼瘡性腎炎、多動脈炎、中毒性腎病、雙腎結石失功、雙腎結核失功、腫瘤術后2年以上者等年齡一般為<10歲和>60歲，近年不作限制47其他先天腎發(fā)育不全、狼瘡性腎炎、多動脈炎、中毒性腎病、雙禁忌證絕對急性感染、活動性結核病、未治愈的潰瘍病、肝炎、肝功不全、精神異常相對乙肝表抗陽性、嚴重貧血未糾正之前、心功不全、心胸比≥0.55為界、心功代償三級以下(含三級)、尿路梗阻、肺功能不全等48禁忌證絕對急性感染、活動性結核病、未治愈的潰瘍病、肝炎、可復發(fā)疾病疾病復發(fā)率說明糖尿病100復發(fā)晚、考慮胰-腎移植淀粉樣變33伴腎病綜合征草酸鹽沉積癥90胱胺酸病<10Mabry積少結局差MSGN30~70伴腎病綜合征膜樣腎病10NPGN-I20移植腎緩慢衰竭NPGN-II>90移植腎緩慢衰竭IgA腎病50偶見移植物衰竭抗GBM腎炎50抗GBM抗體轉陰后,6~12月紅斑狼瘡1~4可移植49可復發(fā)疾病疾病復發(fā)術前準備透析療法19世紀中葉尚無特殊方法20世紀40年代第1臺血透機1972年我國正式用于臨床90年代以來發(fā)展迅速腎移植術前血透、腹透均可上海長征醫(yī)院1978.6~1998.12月腎移植1810例次血透1317例次(75.8%)腹透439例次(24.2%)透析時間腹透30次、血透3個月

50術前準備透析療法50臨床及實驗室檢查受者常規(guī)檢查選擇性檢查詳細病史、物理檢查膀胱尿路造影血、尿、糞常規(guī)平板運動試驗血液病毒學、細菌學檢查超聲心動、24h動態(tài)EKG出、凝血時間冠狀A造影血生化血Cr、BUNGI或上消化道內(nèi)窺鏡肝功能、肝炎免疫檢查血型A、B、O、AB，Rh胸部X片、EKG、腹部B超配型CDC、PRA、HLA51臨床及實驗室檢查受者51活體供者(親屬)詳細病史、物理檢查血、尿、糞常規(guī)出、凝血時間血Cr、BUN肝功能、肝炎免疫血液病毒學、細菌學檢查血型與受者相同胸部X片、EKG、腹部B超配型HLA腹主A-腎A造影52活體供者(親屬)詳細病史、物理檢查52尸體供者盡可能的病史血型血、尿常規(guī)肝、腎功能肝炎免疫艾滋病毒53尸體供者盡可能的病史53組織配型血型A、B、O、AB最好相同或相同于輸血淋巴細胞毒試驗(CDC)受者血清供者全血0~10%陰性11~20%弱陽性21~40%陽性40%以上強陽性54組織配型血型A、B、O、AB最好相同或相同于輸血54群體反應抗體

(Panelreactionantibody)0%陰性10%~50%弱陽性80%強陽性>70%與排斥反應有關55群體反應抗體

(Panelreactionantibod混合淋巴細胞培養(yǎng)

(mixedlymphocyteculture,MLC)10%以下陰性20%判斷為界2000例等候移植中初次移植陽性26.3%再次移植陽性66.6%56混合淋巴細胞培養(yǎng)

(mixedlymphocyteculHLA

(humanleucocyteantigen,HLA)I類抗原HLA-A、B、CII類抗原HLA-DR、DP、DQ臨床重要性B>DR>A抗原(UNOS)DR>B>A>C抗原57HLA

(humanleucocyteantigen,HLA抗原分型級別分型級別含義新分級法A1同胞之間HLA全一致0A2親-子代之間HLA全一致0A3無關系之間HLA全一致0B供者缺受者某一抗原0(1)C1個抗原不一致1D2個抗原不一致2E3個抗原不一致3F交叉配合陽性G4個抗原不一致458HLA抗原分型級別分型級別含HLA配型在活、尸體供者作用UNOS統(tǒng)計活體

1988~1992年首次移植1年平均成活率人/腎98.08%/95.13%半數(shù)存活20年(Half-Life)尸體1998~1993年1年平均成活率人/腎80.2%/87.5%59HLA配型在活、尸體供者作用UNOS統(tǒng)計59輸血不輸血1973年(Opelz)多次輸血CsA后，輸血者提高成活5%輸供體血(DST)輸任選血缺點輸入毒性抗體肝炎感染機會增多60輸血不輸血60移植前手術脾切除胃大部切除前列腺切除膽囊切除甲狀旁腺切除腎切除慢性腎實質感染感染性結石多囊腎難治性高血壓返流性腎病61移植前手術脾切除61麻醉硬膜外麻醉全身麻醉麻醉期間管理兩條血管通路用藥M.P、20%甘露醇250ml、速尿、人體白蛋白、輸血開放腎血流提高收縮血壓10~15mmHg62麻醉硬膜外麻醉62手術供腎摘取活體供者

硬膜外或全麻右側臥、左側向上，一般取左腎左側腰、腹切口、腹膜外腎脂囊內(nèi)注入0.25%Procaine250ml，菌必治1克游離左腎，分別結扎腎上腺A、V，精索(卵巢)V肌苷8gIV，20%甘露醇250ml，速尿100mgIV利尿情況下，結扎腎A.V,切除左腎HCA液2~4℃立即灌洗供腎放置引流，關閉切口63手術供腎摘取63尸體供者腰部墊高，仰臥位腹部大十字切口切開左結腸旁溝，腸管右推左腎游離，左輸尿管髂血管平面切斷脾、胃、胰翻向右側，切斷12指腸韌帶游離右腎，輸尿管遠端切斷腹主A分叉上鉗夾A.V,遠端切斷,沿脊椎前向上銳性分離腎蒂平面上3cm，切斷A.V，雙腎輸尿管整塊摘除腹主A背面縱形切開，左、右腎A插管，HCA液灌洗供腎置放保存缸內(nèi)保存64尸體供者腰部墊高，仰臥位64修腎修腎臺上小面盆內(nèi)置入HCA冰陀一塊，液體250ml2~4℃從腎缸內(nèi)取出供腎放小面盆內(nèi)HCA2~4℃液置1米高處，再次灌洗左、右腎A左、右腎分開，先修左腎，再修右腎，腎V延長檢查腎V，必要時修補漏孔雙腎再置放腎缸保存，待移植65修腎修腎臺上小面盆內(nèi)置入HCA冰陀一塊，液體250ml植腎步驟仰臥位，保留導尿管、膀胱注入1‰呋喃西林200ml右下腹孤形切口結扎切斷腹壁下A.V，精索(子宮園韌帶)打開髂血管鞘，結扎切斷纖維組織(內(nèi)含淋巴管)先有限游離髂外V，再游離髂內(nèi)A(髂外A)腎V與髂外V端側吻合腎A與髂內(nèi)A(對端)，髂外A(端側)吻合開放腎血流，止血腎包膜的處理創(chuàng)腔引流，關閉切口66植腎步驟仰臥位，保留導尿管、膀胱注入1‰呋喃西林200ml6尿路重建膀胱排空狀態(tài)，測量輸尿管留取長度輸尿管末端出血點縫合結扎膀胱充盈狀態(tài)下，在右前頂部切開3.5cm切口下端分離并提起粘膜粘膜切開1.0cm輸尿管末端切開呈“馬蹄形”，與膀胱縫合6針縫合一定是輸尿管全層對膀胱粘膜肌層膀胱漿肌層縫合3針，包埋輸尿管、形成“抗返流措施”67尿路重建膀胱排空狀態(tài)，測量輸尿管留取長度67術后處理病情觀察測體溫、脈搏、呼吸、血壓記每小時尿量，24小時出入量測體重移植腎區(qū)觀察腸蠕動恢復及排便情況68術后處理病情觀察68實驗室檢查血、尿常規(guī)，血電解質腎功能(Cr、BUN)肝功能咽拭子及痰的細、霉菌培養(yǎng)免疫學檢測CsA、FK506血藥濃度測定69實驗室檢查血、尿常規(guī)，血電解質69支架管、引流管、導尿管支架管是否放支架管各中心不盡相同一般于術后2周內(nèi)拔除引流管術后3天或24小時引流量在15ml以下拔除導尿管一般術后3天拔除70支架管、引流管、導尿管支架管是否放支架管各中心不盡相同7維持水電解質平衡

術后多尿期循環(huán)輸液表順序液體名稱量(ml)1平衡鹽液500210%GS5003林格液50045%GNS5005平衡鹽液50065%GS5005%葡萄糖酸鈣107林格液50085%碳酸氫鈉1259平衡鹽液5001010%GS50011林格液50012MG-3溶液50071維持水電解質平衡

術后多尿期循環(huán)輸液表順序液體名稱少尿的處理術后尿量<400ml/24h=少尿<100ml/24h=無尿檢查或更換導尿管排除外科因素血腫、輸尿管受壓血容量過多(水腫、中心V壓增高)，給予速尿血容量不足，快速輸入生理鹽水250~500ml血容量正常，速尿80~100mgIV(治療試驗)小劑量多巴胺1~5ug/kg/h，改善微循環(huán)，促進排尿72少尿的處理術后尿量<400ml/24h=少尿72少尿的處理輸液，速尿治療無反應放射性核素掃描多普勒超聲血液灌注缺乏腎A血栓腎V血栓吻合口狹窄超急排斥無血流灌注——手術探查73少尿的處理輸液，速尿治療無反應73移植腎功能延遲尸體供者術后發(fā)生10~50%原因年齡>55歲熱缺血時間延長灌洗、保存、損傷術中低血壓CsA腎毒性ATN74移植腎功能延遲尸體供者術后發(fā)生10~50%74移植腎功能延遲功能延遲與ATN兩者術語常被互相代替使用大多功能延遲是ATN所致并非所有功能延遲均為ATN排斥反應CsA診斷放射性核素彩B超F(xiàn)NAB穿刺活檢75移植腎功能延遲功能延遲與ATN75移植腎功能延遲長期腎功影響有爭議無影響受者1年成活率下降20%根據(jù)病因ATN，效果好排斥反應，效果不好76移植腎功能延遲長期腎功影響76免疫抑制藥物應用

術后天數(shù)藥物用法前日OP123456783060901806月1年CsA(mg)口服848888876543.5~4MP(mg)靜滴500500500Pred(mg)口服8070605040302020202017.515~10Aza(mg)口服100100505050505050505050505050MMF(mg)口服5003/日FK-506(mg)口服1mg(0.1~0.3/kg/d)靜滴5mg(1ml)77免疫抑制藥物應用腎移植術后并發(fā)癥第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院腎移植中心何長民78腎移植術后并發(fā)癥第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院腎移植中心78排斥反應目前仍為喪失移植物的主要因素超急性排斥反應(Hyperacuterejection,HAR)加速性排斥反應(Acceleratedrejection,ACR)急性排斥反應(Acuterejection,AR)慢性排斥反應(Chronicrejection,CR)79排斥反應目前仍為喪失移植物的主要因素79人類同種腎移植術后排斥反應

機制病理反應時間HAR預存補體抗體腎小球血栓形成開放血流立即ACR預存非補體抗體間質出血3~5天AR細胞及體液免疫淋巴細胞浸潤>6天血管內(nèi)膜炎CR體液免疫血管平滑肌增殖>90天80人類同種腎移植術后排斥反應機制HAR原因供者T細胞的HLA抗原B細胞引起的致敏反應受者體內(nèi)預存抗體病理81HAR原因81診斷開放血流立即移植腎大→變小、變軟變紅→暗赤、紫褐血管搏動→消失泌尿→停止24~48h內(nèi)突然尿少→無尿、血尿移植區(qū)疼痛、脹大血壓升高水潴留表現(xiàn)體重增加82診斷82核素腎圖90mTcDTPA掃描，無灌注B彩超變小、無血供MRI穿刺活檢手術探查83核素腎圖90mTcDTPA掃描，無灌注83治療移植腎摘除短期內(nèi)再種植一般情況改善血漿交換，免疫吸附ATG、CD3、賽尼派誘導另一供腎者84治療84預防配型誘導藥物體外循環(huán)試驗85預防85ACR1970年Lucas描述不同于HAR發(fā)生的時間不同于AR發(fā)生的程度又稱：早期急性排斥反應嚴重AR延遲HAR86ACR1970年Lucas描述86原因不完全清楚預存抗體巨細胞病毒感染病理87原因87診斷術后3~5天突然發(fā)燒移植區(qū)癥狀尿量突然改變腎功改變B彩超MRI穿刺活檢88診斷88治療MP沖擊ATG、CD3血漿置換、免疫吸附血透支持治療預防強調(diào)術前配型89治療89AR臨床常見85~90%可逆轉CsA用于臨床后，明顯減少原因主要為細胞免疫90AR臨床常見90診斷臨床表現(xiàn)癥狀CI組出現(xiàn)(%)CsA組(%)P值尿量減少82.278.8>0.05體重增加76.951.8<0.05體溫升高75.040.0<0.05關節(jié)肌肉痛68.948.2<0.05移植區(qū)體征64.465.9>0.9BP升高57.816.5<0.005畏寒、寒戰(zhàn)50.012.9<0.00591診斷91實驗室尿常規(guī)RBC、ALB、淋巴細胞血常規(guī)輕度貧血腎功能Cr、BUN改變92實驗室92生化檢查尿Na下降，Na/K<1.0尿FDP(纖維蛋白降解酶)升高IgG、IgA、IgM升高尿中蛋白酶變化

93生化檢查93免疫學檢查CD8升高50%CD4/CD8比值大于1.2敏感性78.0%特異性93.4%IL-2、IL-2R升高TNF(腫瘤壞死因子)升高94免疫學檢查94影像學檢查X線檢查腎輪廓大小，顯影，除外結石B彩超血供情況，RI指數(shù)>0.75同位素腎圖示蹤劑的顯示、排泄、清除CT與MRI常規(guī)與水成像FNAB總核正增值量(TotalcorractedincrementTCI)不超過2.0腎活檢95影像學檢查95治療MP沖擊治療大劑量1000mg/dIV中劑量600~800mg/dIV小劑量200~400mg/dIV多克隆抗體ALS、ALG、ATG單克隆抗體CD3CTX常規(guī)免疫抑制劑CsA+Aza+PredCsA+MMF+PredFK506+Aza+PredFK506+MMF+Pred96治療96CR原因尚不完全清楚，體液免疫為主診斷進行性損害血Cr升高蛋白尿、高血壓、貧血腎活檢確診治療盡可能延長殘留腎功97CR原因尚不完全清楚，體液免疫為主97切口感染發(fā)生率60、70年代25%近年來1%原因長期尿毒癥，低蛋白血癥免疫抑制劑應用外科技術，止血不徹底手術污染糖尿病患者98切口感染發(fā)生率60、70年代25%98診斷表淺深部防治有效抗生素徹底引流重在預防99診斷表淺深部99淋巴囊腫發(fā)生率0.6~18.1%國內(nèi)極少原因髂血管前淋巴管破裂診斷移植區(qū)腫塊局部壓迫癥狀B超液性暗區(qū)穿刺乳摩試驗100淋巴囊腫發(fā)生率0.6~18.1%100防治腹膜后不宜廣泛分離，要有限“分離”髂血管前脂肪組織，分束結扎、切斷術終髂窩置放有效引流物反復穿刺囊腫小、所注入硬化劑囊腫大，腹膜“開窗引流”(手術或腹腔鏡)

101防治101移植腎破裂發(fā)生率0.3~8.5%原因排斥反應張力增加腎穿刺過度灌洗V回流受阻T-尿路引流不暢102移植腎破裂發(fā)生率0.3~8.5%102診斷局部突發(fā)痛性腫塊BP下降，休克少尿或無尿B超CT103診斷103防治嚴格組織配型取腎、灌洗、保存腎包膜切開減張縫合止血移植腎切除104防治104出血傷口出血發(fā)生在術后24~48h，發(fā)生率2~4%原因傷口滲血大出血漏扎腎門或輸尿管小血管血管縫合不良止血不徹底凝血功能不良術前肝素化感染105出血傷口出血105診斷臨床表現(xiàn)引流物尿色澤尿量B超、CT106診斷106防治糾正貧血仔細觀察病情緊急手術探查止血移植腎切除107防治107胃腸道出血原因大劑量MP出、凝血因素巨細胞病毒感染血透——抗凝原有潰瘍病甲旁亢108胃腸道出血原因108胃腸道出血診斷黑便嘔血消化道檢查防治冰生理鹽水250ml+去甲腎上腺素、8號止血粉經(jīng)胃管灌注輸血抗酸藥物雷尼替丁(不用甲氰米呱)術前迷走N切斷+幽門竇切除術109胃腸道出血診斷109血管并發(fā)癥移植腎A栓塞發(fā)生率1~2%，術后2周內(nèi)原因A內(nèi)膜損傷摘腎灌洗手術高凝狀態(tài)血管口徑不一血管造影，A內(nèi)膜切除后

110血管并發(fā)癥移植腎A栓塞110診斷腎盞漏輸尿管壞死突然無尿，移植區(qū)疼痛彩B超血管造影111診斷111防治主支栓塞——立即手術A切開，取血栓切除吻合口，再吻合切除移植腎112防治112移植腎V栓塞發(fā)生率0.5%~4%原因機械因素，回流障礙吻合技術吻合口扭轉腎位置旋轉壓迫——血腫、淋巴囊腫下肢V栓塞蔓延113移植腎V栓塞發(fā)生率0.5%~4%113診斷腎區(qū)疼痛、腫脹突然無尿、血尿后期腎功能低下、蛋白尿彩B超血管造影治療早期診斷、處理晚期、腎切除114診斷114移植腎A-V瘺腎穿刺原因腎內(nèi)、腎周血管115移植腎A-V瘺腎穿刺115臨床表現(xiàn)高血壓蛋白尿腎功減退局部血管雜音血管造影116臨床表現(xiàn)116治療內(nèi)科用藥選擇性血管栓塞手術結扎A-V瘺腎切除117治療117移植A狹窄發(fā)生率3~16%血管造影25%高血壓者35~70%發(fā)生在術后近期發(fā)生在術后遠期118移植A狹窄發(fā)生率3~16%118原因外科技術不當供、受者血管條反復排斥反應血流動力學改變119原因119診斷高血壓進行性腎功減退局部血管雜音彩B超血管造影治療藥物巰甲丙脯酸PTA手術120診斷120腎移植術后感染并發(fā)癥第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院腎移植中心何長民121腎移植術后感染并發(fā)癥第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院腎移植中心121前言發(fā)生率沈昌理術后1年內(nèi)70%患者至少1次感染夏穗生移植早期感染死亡高達40~78%何長民術后1年75%各種不同感染死亡26%122前言發(fā)生率122重慶新橋醫(yī)院1989年以前86例感染情況總的感染率為74.4%呼吸道54.6%泌尿道40.7%感染病死率21.9%123重慶新橋醫(yī)院1989年以前86例感染情況1231989年后總的感染率下降至15.2%感染病死率5.3%目前，國內(nèi)外文獻術后1年內(nèi)感染死亡仍在3~10%感染后死亡占首位1241989年后124術后不同時間，感染病原菌不同術后1個月內(nèi)術前潛在感染灶復發(fā)傷口、導尿管、支架管外源性感染125術后不同時間，感染病原菌不同125術后6個月內(nèi)免疫抑制劑+條件致病菌病毒、原蟲、細菌及真菌外源獲得流感嗜血桿菌，李斯特菌屬、隱球菌屬內(nèi)源性復發(fā)單純皰疹病毒、肺囊蟲、弓形體、分支桿菌、結核桿菌常見者有原發(fā)或繼發(fā)CMV、支原體、乳頭狀瘤病毒、FB病毒126術后6個月內(nèi)1266個月后感染泌尿道肺部鼻竇炎、膽囊炎CMV、肺炎病毒少見者有卡拉奇氏肺囊蟲、新型隱球菌、軍團菌、曲菌感染1276個月后感染127總之病毒50%細菌30%真菌5%混合15%128總之128術后感染病原體及時機

病原體感染時間（周）病毒單純皰疹0~12CMV4~12EB>7帶狀皰疹任何時候Papova>7腺病毒>7細菌傷口0~4血管內(nèi)壁0~4肺炎（院內(nèi)）0~4肺炎（院外）>11泌尿道（復發(fā)）0~16良性泌尿道>24李斯特菌敗血癥，中樞N>4129術后感染病原體及時機129130130術后感染病原體及時機

病原體感染時間（周）分支桿菌>4真菌念珠菌0~24隱球菌>16曲真菌>4其它肺囊蟲>4奴卡菌>4結核菌>3個月131術后感染病原體及時機131感染的潛在部位中樞N李斯菌、隱球菌、曲真菌、結核菌口腔念珠菌胸部肺部感染、心包炎、心內(nèi)膜炎、胸膜炎腹部腹透管、腹腔感染、胰腺炎、結腸炎移植區(qū)排斥、血腫、膿腫、尿漏泌尿系原位腎感染、膀胱、前列腺炎血管通路A-V瘺、穿刺血管下肢深V血栓形成軟組織皮膚（真菌、奴卡菌、非典型分支桿菌）關節(jié)炎、傷口全身性菌血癥、敗血癥132感染的潛在部位132移植前免疫接種移植前感染預測檢查結核菌素皮試胸部X片尿+細菌培養(yǎng)+藥敏大便培養(yǎng)、蟲孵、寄生蟲病毒檢查HIV、HBV、HCV、HSV、CMV、VDRL麻疹、球孢子蟲、原蟲病、弓形體水豆、帶狀皰疹、地方性流行病133移植前免疫接種133免疫接種接受滅活疫苗不接受活疫苗134免疫接種134肺炎球菌多糖疫苗既往接受破傷風、白喉桿菌者，術前強化（初次、4~8周、12個月后劑量）患者HBV陰性者，給大劑量乙肝疫菌（三角肌接種）滅活白腦膜炎球菌、嗜血桿菌多糖疫菌接種有益近年來，減毒活的水痘—帶狀皰疹疫苗，對陰性患者非常有利135肺炎球菌多糖疫苗135與感染者有關的發(fā)熱發(fā)熱常被激素應用掩蓋一旦發(fā)熱，感染比排斥可能性為大一組174例腎移植患者發(fā)燒194次感染74%排斥13%術后短期發(fā)熱內(nèi)源性或醫(yī)源性CMV大多術后1~6個月術后數(shù)目細胞內(nèi)潛在病原菌(分支桿菌、真菌復燃)術后大量激素可使血中WBC>20000/mm3，并非感染；相反，WBC減少，則需高度重視CMV感染136與感染者有關的發(fā)熱136感染與排斥反應以下情況可能為感染持續(xù)低熱或高熱，但腎功正常原系低熱、抗排斥用藥后，近期出現(xiàn)高熱移植后期發(fā)生高熱每天定時畏寒、高熱、大量出汗后體溫正常，周而復始137感染與排斥反應137感染的診斷免疫抑制藥使用，臨床表現(xiàn)、檢驗結果、X線改變均不典型由于機會病原體活化，產(chǎn)生多種多樣病原體感染給臨床診斷帶來困難138感染的診斷138完整病史、體格詳查病原學監(jiān)測定期采集口、咽、氣管內(nèi)、尿、糞、傷口標本，分送細菌、真菌培養(yǎng)如果血、尿、痰、胸水等培養(yǎng)同一病原，則有診斷價值病毒抗原測定病毒、真菌血清抗體測定局部活檢（卡氏肺囊蟲、弓形體、真菌等）139完整病史、體格詳查139受者體表微生物變化監(jiān)測手術日起，隔日采集腋下，腹股溝、咽、傷口及中段尿標本，送菌屬（種）鑒定，連續(xù)1個月，此后1/周，直至出院重慶新橋醫(yī)院發(fā)現(xiàn)患者體表G(-)定植逐漸增加；G(+)球菌定值減少術后2~3周菌群交替，G(-)桿菌出現(xiàn)高峰應特別注意肺部、泌尿道感染140受者體表微生物變化監(jiān)測140胸部X線片肺部感染典型表現(xiàn)肺實質浸潤,大小不等片狀陰影-肺炎混合感染-實質浸潤中密度不等，合并結節(jié)、肺不張等多形態(tài)真菌感染高密度肺部結節(jié)周圍繞以浸潤環(huán)-結節(jié)、空洞樣變間質性肺炎肺紋理多而亂，呈網(wǎng)格、條索狀正、側位，反復拍片，或用高分辨CT(HRCT)141胸部X線片肺部感染典型表現(xiàn)141動態(tài)監(jiān)測外周血T淋巴細胞亞群1982年RubinNET等提出CD4/CD8細胞比值1.2作為判定閾值低于1.2=可能感染高于1.2=可能排斥新橋醫(yī)院認為CD4/CD8低于1.08=感染機率大CD4/CD8高于1.19=排斥可能計算機監(jiān)測142動態(tài)監(jiān)測外周血T淋巴細胞亞群142感染的治療原則調(diào)整使用免疫抑制劑藥物減量暫停停止(放棄移植，挽救患者生命)加強全身支持療法少量、多次輸新鮮血輸血漿、白蛋白靜脈輸注免疫球蛋白(IVIG)143感染的治療原則143抗生素使用與選擇細菌檢查結果出來之前，暫緩使用如果已開始經(jīng)驗性用藥選擇廣譜針對葡萄球菌、G-桿菌、李斯特菌屬培養(yǎng)和藥敏結果之后廣譜抗生素高度敏感，高度選擇性考慮腎毒性，藥物與免疫抑制劑相互作用144抗生素使用與選擇144泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率3~15%尿瘺上海長征醫(yī)院969例(1011次)尿漏2.08%1980.~1987.6月國內(nèi)10篇論文641例腎移植尿瘺56例其15天之內(nèi)發(fā)生者為66%1/3病例繼發(fā)感染2/3病例腎功能減退145泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率3~15%145原因外科技術取腎操作不慎輸尿管過長扭曲輸尿管壓迫輸尿管—膀胱吻合不佳輸尿管血管受損血供來源腎A或副腎A膀胱A分出腹膜后直接供給取腎、修腎特別重視排斥反應146原因146診斷臨床表現(xiàn)突然尿少、發(fā)熱、局部痙攣，局部包塊B超腎內(nèi)積液靜脈尿路造影膀胱內(nèi)注入美蘭溶液膀胱造影CT、MRI穿刺液檢查147診斷147治療早期膀胱留置導尿管及時手術探查輸尿管末端—膀胱內(nèi)吻合輸尿管末端切除—膀胱再吻合輸(供)—輸(受)吻合輸(受)—腎盂(供)吻合膀胱瓣成形術置放支架管預防捐腎、修腎重建尿路技術輸尿管—膀胱外隧道抗返流措施148治療148尿路梗阻上海長征醫(yī)院1011次腎移植術后尿路梗12例(1.19%)上尿路梗阻原因輸尿管外來壓迫淋巴囊腫精索血腫引流管149尿路梗阻149輸尿管本身輸尿管壞死后—狹窄輸尿管膀胱吻合口狹窄輸尿管過長引起扭曲輸尿管腔內(nèi)結核真菌團血塊診斷B超MRI水成像IVP治療內(nèi)窺鏡、插管氣囊擴張手術探查針對原因處理150輸尿管本身150下尿路梗阻原因尿道狹窄BHP癌用膀胱容量小糖尿病神經(jīng)原性膀胱臨床表現(xiàn)排尿癥狀腎功改變腎圖、B超、CT或MRI防治術前詳查并解除梗阻術中尿流轉向術后積極針對病因治療151下尿路梗阻151152152153153154154155155156156157157158158159159160160161161162162163163164164165165166166167167168168169169170170171171172172173173174174175175176176177177178178179179180180181181182182183183184184185185186186187187188188189189190190191191192192193193194194195195196196腎臟移植

(國內(nèi)外現(xiàn)狀)197腎臟移植

(國內(nèi)外現(xiàn)狀)1現(xiàn)狀目前全世界100萬以上接受器官移植其中腎移植近30萬人我國腎移植近30000人198現(xiàn)狀目前全世界100萬以上接受器官移植2腎移植發(fā)展簡史(國外)15世紀意大利Calenzio描述奴隸獻鼻子給主人16世紀Ambrosepare記載牙齒移植18世紀雞睪丸、羚羊角膜移植1902Vlman套接血管法腎移植1902~1912Carre等用血管縫合法器官移植1940PeterMedowar免疫學1954Morray首次同卵雙生子腎移植成功199腎移植發(fā)展簡史(國外)15世紀意大利Calenzio描述奴隸器官移植成功三要素血管吻合器官保存免疫抑制藥物200器官移植成功三要素血管吻合41950Billingham腎上腺皮質類固醇1960Calne硫唑嘌呤(Aza)1967Russell抗淋巴細胞血清（ALS）ALG、ATG1970Starzl環(huán)磷酰胺（CTX）1975Kohler等雜交瘤技術1979Kung等OKT31978Calne環(huán)孢素A(CsA)2011950Billingham腎上腺皮質類固醇51987Ochiai

FK-5061992Sollinger

RS-61443(霉酚酸脂,MMF)Cellcept驍悉雷帕霉素(Rapamycin)布喹那(Brequinar)Deoxyspergualin咪唑立賓(Mizorbine)賽尼哌(Daclizumab，CD25)2021987Ochiai6全球移植中心（WTCO）資料WorldwideTransplantCenterDirectory單位腎移植累計總數(shù)存活(年)199559738190133199656741107134199757441585435203全球移植中心（WTCO）資料WorldwideTransp腎移植發(fā)展簡史(國內(nèi))公元前戰(zhàn)國時

扁鵲為扈、趙二人互換心臟1987年華盛頓第二屆環(huán)孢素A會議以扁鵲像為會徽50年代動物實驗60年代臨床2例1973首次臨床同種異體腎移植成功204腎移植發(fā)展簡史(國內(nèi))公元前戰(zhàn)國時81977累計63例（第1個高潮）1978首次年度突破100例1980腎移植登記處中華器官移植雜志1982累計超過1000例1984環(huán)孢素A用于臨床1986年度超500例1989年度超1000例1993累計超10000例1995年度超2000例1999.12累計29331例次2051977累計63例（第1個高潮）91999年共111單位年度為4323例次超過100例次15單位超過2000例次第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院北京友誼醫(yī)院超過1000例次南方、珠江、中山醫(yī)院、長征醫(yī)院、北京友誼、301醫(yī)院、武漢同濟、西安醫(yī)大附一及重慶新橋醫(yī)院2061999年共111單位年度為4323例次102000年腎移植登記處統(tǒng)計

據(jù)長征、廣州中山、西安醫(yī)大附一資料

(1、3、5年人/腎成活率)

年人成活(%)腎成活(%)194.3590.60384.3980.36576.1071.102072000年腎移植登記處統(tǒng)計11移植概念(1)移植(Transplantation)將身體的細胞、組織或器官，通過手術移到另一體，并能繼續(xù)生活供體(Donor)獻出移植物的個體移植物(Graft)被移植的部分受者(Recipient)或宿主(Host)接受移植物的個體移植術(Transplantation)進行移植外科手術種植術(implantation)不帶血管吻合組織移植208移植概念(1)移植(Transplantation)將身體的移植概念(2)自體移植(Autotransplantation)供、受者為同一個體同質移植(IsograftIsotransplantation)同卵雙生子之間的移植同種異體移植(Allotransplantation)同一種族，但不同一個體異種移植(Zenotransplantation)不同種族之間的移植再移植術(Replantation)移植物重新移植到自體原來部位和斷肢再植術209移植概念(2)自體移植(Autotransplantatio移植概念(3)聯(lián)合移植(Combinedtransplantation)一次同時移植2個器官，如心-肺、腎-胰等多器官移植(Multipleorgantransplantation)一次移植3個以上或更多的器官器官簇移植(Clustertransplantation)一個總的血管蒂帶有3個器官以上的移植似一串葡萄原位移植(Orthotopic)異位移植(Heterotopic)210移植概念(3)聯(lián)合移植(Combinedtransplan移植概念(4)活體移植

親緣關系：父(母)→子(女)、兄(弟)→姐(妹)

非親緣關系：尸體移植器官移植從切取到植入接通血管，始終保持活力建立供、受者血循環(huán)同種異體移植，術后有排斥反應211移植概念(4)活體移植1520世紀90年代

四屆國際移植會議簡介巴黎14屆國際會議1992.8.15~22日代表3000余人論文358篇展牌467篇免疫耐受劍橋免疫耐受現(xiàn)象領導者Calne某些豬同種肝移植不用柳制劑可長期不被排斥DA→PVG大鼠的心、肝移植7日后心被排斥，而肝不排斥先移植肝后移植心則心不被排斥21220世紀90年代

四屆國際移植會議簡介巴黎14屆國際會議匹茲堡耐受現(xiàn)象領導者Starzl該種耐受長期存活受體完全停用免疫抑制劑后不發(fā)生排斥

供體原細胞鑒定表明供體型抗原遞呈細胞(antigenpresentingcell,APC)，從移植物實體內(nèi)游出，分散至受體各部位，定居在淋巴器官

該現(xiàn)象稱為嵌頓時現(xiàn)象，可能是維持耐受原因213匹茲堡耐受現(xiàn)象領導者Starzl17費城耐受現(xiàn)象領導者Naji給糖尿病大鼠胸腺內(nèi)注射胰島細胞之前，先將受體外圍絕大部分淋巴細胞消除。此后，胸腺再生的淋巴細胞與再接觸的抗原認為“自我”而不予排斥，從而使