發(fā)熱的診斷思路課件

發(fā)熱的診斷思路劉金旭發(fā)熱的診斷思路劉金旭發(fā)熱的診斷思路發(fā)熱的定義體溫調節(jié)與發(fā)熱機制診斷思路處理原則

·發(fā)熱的診斷思路發(fā)熱的定義體溫調節(jié)與發(fā)熱機制診斷思路處理原則發(fā)熱的定義發(fā)熱是指某個人的體溫因各種原因超過正常范圍，見于各種全身性和局部性感染以及許多非感染性疾?。ㄈ缒[瘤和結締組織病等）。一般而言，當腋下、口腔或直腸內溫度分別超過37℃、37.3℃和37.6℃，并且24H內溫度差波動在1℃以上，可稱為發(fā)熱。發(fā)熱的定義發(fā)熱是指某個人的體溫因各種原因超過正常范圍，見于各體溫調節(jié)與發(fā)熱機制產熱與散熱體溫調定點致熱原高溫的機制體溫調節(jié)與發(fā)熱機制產熱與散熱體溫調定點致熱原高溫的機制產熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官直接導致發(fā)熱甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對流、輻射、傳導、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等產熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺激散熱反應產熱反應神經“情報”整合處理的部位體溫調節(jié)中樞發(fā)熱的機理下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺激發(fā)熱的機理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調節(jié)中樞有關致熱原外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結晶等內源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等發(fā)熱的機理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的機理發(fā)熱的目的：

增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)發(fā)熱的機理發(fā)熱的目的：增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)高溫發(fā)熱機制與發(fā)熱不同。產熱散熱中樞神經性高熱：中暑、腦出血、腦炎，同時交感神經受抑制，皮膚干燥無汗。高溫發(fā)熱機制與發(fā)熱不同。診斷思路病史體格檢查實驗室及輔助檢查病因診斷診斷思路病史體格檢查實驗室及輔助檢查病因診斷詳細采集病史的重要性

是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索

？伴隨癥狀詳細采集病史的重要性是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索？伴

發(fā)熱的病因雖極為復雜但如能詳細詢問病史進行詳盡的體格檢查以及必要的實驗室和輔助檢查絕大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明

采集病史與體格檢查兩個原則有的放矢的原則“重復”原則采集病史與體格檢查兩個原則有的放矢的原則“重復”原則Ⅰ.有的放矢的原則WillieSutton“我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查Ⅰ.有的放矢的原則WillieSutton“我希望發(fā)分析舉例反復出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查分析舉例反復出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復查B超采集病史與體格檢查病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高Ⅰ.有的放矢的原則Ⅱ.“重復”原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的Ⅰ.有的放矢的原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢采集病史與體格檢查起病方式一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染傷寒、結核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢

惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險★

不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據采集病史與體格檢查起病方式一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核/幼年特發(fā)性關節(jié)炎等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌?。幌臒幔簲⊙Y；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風濕熱、感染性心內膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結核、惡性腫瘤等。熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；熱型★

大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應注意：熱型★大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關動提示：治療得當，病情恢復情況1提示：治療得當，病情恢復情況1情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥物時情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)情況3提示：①細菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；③是否出現(xiàn)藥物熱情況3提示：①細菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對熱程急性發(fā)熱1不明原因發(fā)熱2長期低熱3熱程急性發(fā)熱1不明原因發(fā)熱2長期低熱3伴隨癥狀上呼吸道下呼吸道神經系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)胃腸道肝膽系統(tǒng)別忘了流行病學伴隨癥狀上呼吸道體格檢查應全面而細致－甲床、各淋巴結區(qū)、外陰、肛門等均不要遺漏要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征體格檢查應全面而細致－甲床、各淋巴結區(qū)、外陰、肛門等均不要顳動脈腫大顳動脈炎結膜瘀點SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點SBE片狀出血歐氏結節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經病變結節(jié)性多動脈炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結腫大

淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結締組織疾病萊姆病顳動脈腫大結膜瘀點口腔潰瘍/面部皮疹出血點片狀出血脾腫大前發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件SBE的結膜瘀點SBE的結膜瘀點SLE手部皮疹－可見指端出血性皮疹和脫皮SLE手部皮疹－可見指端出血性皮疹和脫皮Jane-way損害Jane-way損害Oslers結節(jié)Oslers結節(jié)Still病皮疹Still病皮疹面容表情淡漠：傷寒、副傷寒酒醉樣面容：斑疹傷寒、恙蟲病、流行性出血熱麻疹患者：眼瞼浮腫、結膜充血、分泌物增多面色蒼白：白血病、再障、惡組等蝶形紅斑：口唇皰疹：大葉性肺炎、間日瘧流行性腦脊髓膜炎、流行性感冒、大腸桿菌敗血癥等

面容皮膚特征皮膚多汗：結核、風濕熱、敗血癥、惡性淋巴瘤皮膚發(fā)疹：丹毒、SLE、急性皮肌炎、風濕熱、藥物熱、滲出性紅斑、結節(jié)性紅斑、血清病等出血性皮疹或出血素質：重癥感染或血液病，前者包括敗血癥、流腦、感染性心內膜炎、流行性出血熱、登革熱、重癥肝炎、鉤體病等，后者包括白血病、急性再障、惡組等。皮膚黃染：膽道感染、鉤體病、重肝、急性溶血等皮膚感染灶：考慮外科感染

皮膚特征皮膚多汗：結核、風濕熱、敗血癥、惡性淋巴瘤皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復期袖套樣脫皮等認識幾種特征性皮疹：萊姆病———慢性移行性紅斑皮肌炎———淡紫色眼瞼

Gotton征結節(jié)性脂膜炎———皮下結節(jié)皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復期袖套發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件淋巴結全身性淋巴結腫大可見于：傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部淋巴結腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等注意檢查引流區(qū)淋巴結全身性淋巴結腫大可見于：傳染性單核細胞增多癥、結核病、惡性淋巴瘤與淋巴結腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結受累有些病例腫大的淋巴結甚至可以一過性自行縮小，易誤診淺表淋巴結腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。惡性淋巴瘤與淋巴結腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀脾腫大敗血癥、傷寒、病毒性肝炎、瘧疾、黑熱病、感染性心內膜炎、布魯氏菌病、血吸蟲病、淋巴瘤、惡性組織細胞病、白血病等脾腫大敗血癥、傷寒、病毒性肝炎、瘧疾、黑熱病、感染性心內膜炎發(fā)熱伴胸部體征肺部體征：伴栓塞、心臟雜音心包摩擦音發(fā)熱與心率不成比例：急性心肌炎發(fā)熱伴胸部體征肺部體征：肌肉與關節(jié)對疑診結締組織病者，應特別注意了解皮膚、關節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。鉤體病、臀肌無菌性膿腫肌肉與關節(jié)對疑診結締組織病者，應特別隱蔽性病灶肝臟膈下脊椎盆腔鼻竇、乳突眼脈絡膜結核結節(jié)隱蔽性病灶肝臟輔助檢查血象血沉尿常規(guī)大便常規(guī)血清學檢查血或骨髓培養(yǎng)X線檢查超聲活體組織檢查輔助檢查血象病因診斷急性發(fā)熱長期不明原因的中、高熱長期低熱超高熱病因診斷急性發(fā)熱長期不明原因的中、高熱長期低熱超高熱急性發(fā)熱2w常見部位傳染病定位癥狀急性發(fā)熱2w長期不明原因中、高熱FUO:發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3℃，經過至少1周深入細致的檢查仍不能確診的一組疾病。長期不明原因中、高熱FUO:發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過3FUO病因構成

FUO病因構成FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下FUO美國FUO中最常見的疾病分類

感染腫瘤結締組織病其他夾雜病心內膜炎白血病成人Still病藥物熱骨髓炎淋巴瘤顳動脈炎人工熱導管感染惡組風濕、類風濕家族性地中海熱肝炎胰腺炎結節(jié)病甲亢前列腺膿腫骨髓發(fā)育不良綜合征干燥綜合征肺栓塞鼻竇炎肉瘤韋格納肉芽腫周期性粒細胞減少癥結核病良性心房粘液瘤結節(jié)性紅斑心肌梗塞腹腔內膿腫直腸癌克隆病HIV感染肝腫瘤FUO美國FUO中最常見的疾病分類感染FUO據統(tǒng)計，美國FUO中：○最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤○最常見的實體瘤是腎細胞癌○最常見的全身性細菌感染是結核病FUO據統(tǒng)計，美國FUO中：感染性疾病感染性心內膜炎

典型者診斷多無困難。但對原無基礎心臟病又無心臟雜音者診斷較為困難。臨床上反復短期用抗生素，反復發(fā)熱，用藥后熱退者應警惕本病的可能性。尤其應仔細聽診心臟有無雜音及雜音的動態(tài)變化。注意患者有無不能解釋的進行性貧血、脾腫大、鏡下血尿及淤斑淤點等栓塞現(xiàn)象。擬診者在抗菌約物應用前應多次作血培養(yǎng)，及時經體表作經體表二維超聲心動圖檢查，對探測的部位，大小、數(shù)目及形態(tài)均具診斷意義，必要時經食道作二維超聲心動圖，能檢出1-1.5mm的贅生物，陽性率達90％—95％，明顯優(yōu)于經體表二維超聲心動圖。感染性疾病感染性心內膜炎結締組織病

常見的引起發(fā)熱的結締組織病有：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）類風濕關節(jié)炎成人型Still病多發(fā)性肌炎皮肌炎系統(tǒng)性血管炎干燥綜合征以痛風為代表的結晶性關節(jié)炎結締組織病常見的引起發(fā)熱的結締組織病有：結締組織病結締組織病發(fā)熱的原因有：

1、發(fā)熱是結締組織病本身引起

2、并發(fā)微生物感染。

3、合并其它疾病結締組織病結締組織病發(fā)熱的原因有：結締組織病SLE是一種彌漫性、全身性自身免疫病，主要累及皮膚粘膜、骨骼肌肉、腎臟及中樞神經系統(tǒng)，同時還可以累及肺、心臟、血液等多個器官和系統(tǒng)，表現(xiàn)出多種臨床表現(xiàn)；血清中可檢測到多種自身抗體和免疫學異常。結締組織病SLE是一種彌漫性、全身性自身免疫病，主要累及皮膚SLE常見受累組織和器官的臨床表現(xiàn)：皮膚粘膜：蝶形紅斑、盤狀皮損、光過敏、紅斑或丘疹、口腔、外陰或鼻潰瘍、脫發(fā)等。

關節(jié)肌肉：關節(jié)痛、關節(jié)腫、肌痛、肌無力、缺血性骨壞死等。

血液系統(tǒng):白細胞減少、貧血、血小板減少、淋巴結腫大、脾腫大等。

神經系統(tǒng)：頭痛、周圍神經病變、癲癇、抽搐、精神異常等19種表現(xiàn)。

心血管系統(tǒng)：心包炎、心肌炎、心內膜炎等。

血管病變：雷諾現(xiàn)象、網狀青斑、動、靜脈栓塞及反復流產等。

胸膜及肺：胸膜炎、肺間質纖維化、狼瘡肺炎、肺動脈高壓及成人呼吸窘迫綜合征等。腎臟：蛋白尿血尿、管型尿、腎病綜合征及腎功能不全等。

消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、腹膜炎及胰腺炎等。SLE常見受累組織和器官的臨床表現(xiàn)：結締組織病多發(fā)肌炎和皮肌炎

發(fā)熱也常常是炎性肌病包括多發(fā)肌炎和皮肌炎的首發(fā)癥狀，且多呈持續(xù)性高熱，有時伴有肌痛和肌無力，人們考慮肌痛或肌無力可能是由于發(fā)熱所致，沒有引起重視。其實，此時如果作有關肌酶譜檢測和肌電圖儉查，或許會有異常發(fā)現(xiàn)，有助于炎性肌病的診斷。結締組織病多發(fā)肌炎和皮肌炎Still病高熱皮疹關節(jié)痛白細胞高血沉快抗生素治療無效后期常發(fā)展為類風濕性關節(jié)炎Still病高熱結締組織病干燥綜合征多呈慢性起病，有時可有發(fā)熱，此病患者多有口干，眼干的癥狀，眼淚和唾液減少的臨床表現(xiàn)，腮腺常常腫大。結締組織病干燥綜合征結締組織病亞急性甲狀腺炎類風濕性關節(jié)炎：高熱，關節(jié)痛，白細胞及中性粒細胞升高，CRP明顯異常，血沉明顯加快，PCT正常，RF明顯升高，X線。白塞氏病結締組織病亞急性甲狀腺炎惡性腫瘤

臨床上，大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO不超過38.9℃。原因尚不明了，如果超過此水平，一般提示感染性因素存在。惡性腫瘤臨床上，大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO不超過3惡性腫瘤

引起FUO常見惡性腫瘤有：淋巴瘤、

Hodgkin病非Hodgkin病急性和慢性骨髓性白血病急性淋巴細胞性白血病原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細胞癌甲狀腺轉移癌嗜鉻細胞瘤（罕見引起FUO的惡性腫瘤）心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤（良性腫瘤）惡性腫瘤引起FUO常見惡性腫瘤有：惡性腫瘤通常不引起FUO的腫瘤有：慢性淋巴細胞白血病結腸腫瘤卵巢腫瘤前列腺、乳腺腫瘤直腸腫瘤胰腺(無轉移)

大腦惡性腫瘤等惡性腫瘤通常不引起FUO的腫瘤有：惡性腫瘤

腎細胞癌

是惡性腫瘤引起FUO的經典例證，通常僅表現(xiàn)為發(fā)熱，無其它表現(xiàn)，有時伴乏力和消瘦，15％病例呈現(xiàn)間歇性發(fā)熱，促紅細胞生成素增多引起的鏡下血尿或紅細胞增多，可提示診斷。如在除外肝臟和骨骼病變前提下，出現(xiàn)血清堿性磷酸酶水平增高則提示該病的診斷。惡性腫瘤腎細胞癌惡性腫瘤嗜鉻細胞瘤

常見于發(fā)作性高血壓病例，血壓升高時體溫增高，血壓正常時體溫降至正常。位于丘腦附近的大腦腫瘤可產生高熱(39％)。肺癌

通常不引起FUO，但部分病例在沒有肺炎和肺不張的條件下表現(xiàn)為FUO。有時，可表現(xiàn)為寒戰(zhàn)繼之急劇發(fā)熱，酷似感染性疾病。惡性腫瘤嗜鉻細胞瘤其他原因肉芽腫性疾?。ㄈ庋磕[性肝炎、結節(jié)病、局限性回腸炎等）、藥物熱、偽裝熱、體腔積血如血胸、血腹、肺梗死等其他原因肉芽腫性疾?。ㄈ庋磕[性肝炎、結節(jié)病、局限性回腸炎等）

長期低熱（慢性微熱）定義：體口腔溫度37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾病結核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、嗜鉻細胞瘤、結締組織病（風濕熱、類風濕、SLE)、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等感染非感染月經前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經功能性微熱、感染后低熱等長期低熱（慢性微熱）定義：體口腔溫度37.5～超高熱發(fā)熱超過41℃以上，主要見于體溫調節(jié)中樞功能障礙。1.中暑或日射病2.腦部疾?。簢乐啬X外傷、腦出血、腦炎與腦腫瘤等3.輸血、輸液污染引起嚴重致熱源反應與敗血癥4.麻醉藥引起的惡性高熱5.臨終前超高熱等超高熱發(fā)熱超過41℃以上，主要見于體溫調節(jié)中樞功能障礙。特別體會1.結核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y核）的表現(xiàn)千變萬化，是FUO病因診斷永遠要考慮的病種之一；2.要重視久病和用藥后的真菌二重感染；3.要重視“藥物熱”的問題；4.要沉得住氣，不要輕言放棄；5.經驗很重要，經驗是“特殊感覺”，或直覺。

FUO病因診斷的幾點體會特別體會1.結核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y核）的表現(xiàn)千變萬化，2.要重（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因提供線索的相關病史：1.發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度；

2.發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關節(jié)痛），是否有季節(jié)性；3.疾病史：結核病，免疫功能低下相關性疾??；

4.特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū)、牧區(qū)；5.其他，如手術史、用藥史、冶游史，等等。

FUO病因診斷的一般方法（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因1.發(fā)熱史：熱程、熱1.不放過任何可疑體征；2.不放過任何部位；3.需要引起重視的一些重要體征：皮疹、出血點，淋巴結、肝、脾腫大，關節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，等等；4.容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等

FUO病因診斷的一般方法（二）認真、過細、徹底的體格檢查：1.不放過任何可疑體征；FUO病因診斷的一般方法（二）認真（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾病相關的“特異性”檢查項目

1.病史和體征不能提供任何線索，

2.憑“經驗”得不到任何“猜測”結果；

3.業(yè)已作過的檢查無疑點可尋。

四、FUO病因診斷的一般方法前提：（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾1.病史和體1.“通檢”常規(guī)項目：血、尿、糞，生化；PPD試驗、血沉、CRP、PCT；胸片，多部位影像學檢查；2.血培養(yǎng)反復多次；3.各種自身免疫指標；4.各種腫瘤標志物；5.骨穿：多部位、多次；6.肝穿刺活檢？

四、FUO病因診斷的一般方法（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾病相關的“特異性”檢查項目方法：1.“通檢”常規(guī)項目：血、尿、糞，生化；PPD試四、FUOTHEENDTHEEND發(fā)熱的診斷思路劉金旭發(fā)熱的診斷思路劉金旭發(fā)熱的診斷思路發(fā)熱的定義體溫調節(jié)與發(fā)熱機制診斷思路處理原則

·發(fā)熱的診斷思路發(fā)熱的定義體溫調節(jié)與發(fā)熱機制診斷思路處理原則發(fā)熱的定義發(fā)熱是指某個人的體溫因各種原因超過正常范圍，見于各種全身性和局部性感染以及許多非感染性疾?。ㄈ缒[瘤和結締組織病等）。一般而言，當腋下、口腔或直腸內溫度分別超過37℃、37.3℃和37.6℃，并且24H內溫度差波動在1℃以上，可稱為發(fā)熱。發(fā)熱的定義發(fā)熱是指某個人的體溫因各種原因超過正常范圍，見于各體溫調節(jié)與發(fā)熱機制產熱與散熱體溫調定點致熱原高溫的機制體溫調節(jié)與發(fā)熱機制產熱與散熱體溫調定點致熱原高溫的機制產熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官直接導致發(fā)熱甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對流、輻射、傳導、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等產熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺激散熱反應產熱反應神經“情報”整合處理的部位體溫調節(jié)中樞發(fā)熱的機理下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺激發(fā)熱的機理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調節(jié)中樞有關致熱原外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結晶等內源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等發(fā)熱的機理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的機理發(fā)熱的目的：

增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)發(fā)熱的機理發(fā)熱的目的：增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)高溫發(fā)熱機制與發(fā)熱不同。產熱散熱中樞神經性高熱：中暑、腦出血、腦炎，同時交感神經受抑制，皮膚干燥無汗。高溫發(fā)熱機制與發(fā)熱不同。診斷思路病史體格檢查實驗室及輔助檢查病因診斷診斷思路病史體格檢查實驗室及輔助檢查病因診斷詳細采集病史的重要性

是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索

？伴隨癥狀詳細采集病史的重要性是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索？伴

發(fā)熱的病因雖極為復雜但如能詳細詢問病史進行詳盡的體格檢查以及必要的實驗室和輔助檢查絕大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明

采集病史與體格檢查兩個原則有的放矢的原則“重復”原則采集病史與體格檢查兩個原則有的放矢的原則“重復”原則Ⅰ.有的放矢的原則WillieSutton“我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查Ⅰ.有的放矢的原則WillieSutton“我希望發(fā)分析舉例反復出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查分析舉例反復出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復查B超采集病史與體格檢查病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高Ⅰ.有的放矢的原則Ⅱ.“重復”原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的Ⅰ.有的放矢的原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢采集病史與體格檢查起病方式一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染傷寒、結核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢

惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險★

不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據采集病史與體格檢查起病方式一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核/幼年特發(fā)性關節(jié)炎等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌??；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風濕熱、感染性心內膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結核、惡性腫瘤等。熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；熱型★

大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應注意：熱型★大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關動提示：治療得當，病情恢復情況1提示：治療得當，病情恢復情況1情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥物時情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)情況3提示：①細菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；③是否出現(xiàn)藥物熱情況3提示：①細菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對熱程急性發(fā)熱1不明原因發(fā)熱2長期低熱3熱程急性發(fā)熱1不明原因發(fā)熱2長期低熱3伴隨癥狀上呼吸道下呼吸道神經系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)胃腸道肝膽系統(tǒng)別忘了流行病學伴隨癥狀上呼吸道體格檢查應全面而細致－甲床、各淋巴結區(qū)、外陰、肛門等均不要遺漏要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征體格檢查應全面而細致－甲床、各淋巴結區(qū)、外陰、肛門等均不要顳動脈腫大顳動脈炎結膜瘀點SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點SBE片狀出血歐氏結節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經病變結節(jié)性多動脈炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結腫大

淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結締組織疾病萊姆病顳動脈腫大結膜瘀點口腔潰瘍/面部皮疹出血點片狀出血脾腫大前發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件SBE的結膜瘀點SBE的結膜瘀點SLE手部皮疹－可見指端出血性皮疹和脫皮SLE手部皮疹－可見指端出血性皮疹和脫皮Jane-way損害Jane-way損害Oslers結節(jié)Oslers結節(jié)Still病皮疹Still病皮疹面容表情淡漠：傷寒、副傷寒酒醉樣面容：斑疹傷寒、恙蟲病、流行性出血熱麻疹患者：眼瞼浮腫、結膜充血、分泌物增多面色蒼白：白血病、再障、惡組等蝶形紅斑：口唇皰疹：大葉性肺炎、間日瘧流行性腦脊髓膜炎、流行性感冒、大腸桿菌敗血癥等

面容皮膚特征皮膚多汗：結核、風濕熱、敗血癥、惡性淋巴瘤皮膚發(fā)疹：丹毒、SLE、急性皮肌炎、風濕熱、藥物熱、滲出性紅斑、結節(jié)性紅斑、血清病等出血性皮疹或出血素質：重癥感染或血液病，前者包括敗血癥、流腦、感染性心內膜炎、流行性出血熱、登革熱、重癥肝炎、鉤體病等，后者包括白血病、急性再障、惡組等。皮膚黃染：膽道感染、鉤體病、重肝、急性溶血等皮膚感染灶：考慮外科感染

皮膚特征皮膚多汗：結核、風濕熱、敗血癥、惡性淋巴瘤皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復期袖套樣脫皮等認識幾種特征性皮疹：萊姆病———慢性移行性紅斑皮肌炎———淡紫色眼瞼

Gotton征結節(jié)性脂膜炎———皮下結節(jié)皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復期袖套發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件發(fā)熱的診斷思路課件淋巴結全身性淋巴結腫大可見于：傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部淋巴結腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等注意檢查引流區(qū)淋巴結全身性淋巴結腫大可見于：傳染性單核細胞增多癥、結核病、惡性淋巴瘤與淋巴結腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結受累有些病例腫大的淋巴結甚至可以一過性自行縮小，易誤診淺表淋巴結腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。惡性淋巴瘤與淋巴結腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀脾腫大敗血癥、傷寒、病毒性肝炎、瘧疾、黑熱病、感染性心內膜炎、布魯氏菌病、血吸蟲病、淋巴瘤、惡性組織細胞病、白血病等脾腫大敗血癥、傷寒、病毒性肝炎、瘧疾、黑熱病、感染性心內膜炎發(fā)熱伴胸部體征肺部體征：伴栓塞、心臟雜音心包摩擦音發(fā)熱與心率不成比例：急性心肌炎發(fā)熱伴胸部體征肺部體征：肌肉與關節(jié)對疑診結締組織病者，應特別注意了解皮膚、關節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。鉤體病、臀肌無菌性膿腫肌肉與關節(jié)對疑診結締組織病者，應特別隱蔽性病灶肝臟膈下脊椎盆腔鼻竇、乳突眼脈絡膜結核結節(jié)隱蔽性病灶肝臟輔助檢查血象血沉尿常規(guī)大便常規(guī)血清學檢查血或骨髓培養(yǎng)X線檢查超聲活體組織檢查輔助檢查血象病因診斷急性發(fā)熱長期不明原因的中、高熱長期低熱超高熱病因診斷急性發(fā)熱長期不明原因的中、高熱長期低熱超高熱急性發(fā)熱2w常見部位傳染病定位癥狀急性發(fā)熱2w長期不明原因中、高熱FUO:發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3℃，經過至少1周深入細致的檢查仍不能確診的一組疾病。長期不明原因中、高熱FUO:發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過3FUO病因構成

FUO病因構成FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下FUO美國FUO中最常見的疾病分類

感染腫瘤結締組織病其他夾雜病心內膜炎白血病成人Still病藥物熱骨髓炎淋巴瘤顳動脈炎人工熱導管感染惡組風濕、類風濕家族性地中海熱肝炎胰腺炎結節(jié)病甲亢前列腺膿腫骨髓發(fā)育不良綜合征干燥綜合征肺栓塞鼻竇炎肉瘤韋格納肉芽腫周期性粒細胞減少癥結核病良性心房粘液瘤結節(jié)性紅斑心肌梗塞腹腔內膿腫直腸癌克隆病HIV感染肝腫瘤FUO美國FUO中最常見的疾病分類感染FUO據統(tǒng)計，美國FUO中：○最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤○最常見的實體瘤是腎細胞癌○最常見的全身性細菌感染是結核病FUO據統(tǒng)計，美國FUO中：感染性疾病感染性心內膜炎

典型者診斷多無困難。但對原無基礎心臟病又無心臟雜音者診斷較為困難。臨床上反復短期用抗生素，反復發(fā)熱，用藥后熱退者應警惕本病的可能性。尤其應仔細聽診心臟有無雜音及雜音的動態(tài)變化。注意患者有無不能解釋的進行性貧血、脾腫大、鏡下血尿及淤斑淤點等栓塞現(xiàn)象。擬診者在抗菌約物應用前應多次作血培養(yǎng)，及時經體表作經體表二維超聲心動圖檢查，對探測的部位，大小、數(shù)目及形態(tài)均具診斷意義，必要時經食道作二維超聲心動圖，能檢出1-1.5mm的贅生物，陽性率達90％—95％，明顯優(yōu)于經體表二維超聲心動圖。感染性疾病感染性心內膜炎結締組織病

常見的引起發(fā)熱的結締組織病有：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）類風濕關節(jié)炎成人型Still病多發(fā)性肌炎皮肌炎系統(tǒng)性血管炎干燥綜合征以痛風為代表的結晶性關節(jié)炎結締組織病常見的引起發(fā)熱的結締組織病有：結締組織病結締組織病發(fā)熱的原因有：

1、發(fā)熱是結締組織病本身引起

2、并發(fā)微生物感染。

3、合并其它疾病結締組織病結締組織病發(fā)熱的原因有：結締組織病SLE是一種彌漫性、全身性自身免疫病，主要累及皮膚粘膜、骨骼肌肉、腎臟及中樞神經系統(tǒng)，同時還可以累及肺、心臟、血液等多個器官和系統(tǒng)，表現(xiàn)出多種臨床表現(xiàn)；血清中可檢測到多種自身抗體和免疫學異常。結締組織病SLE是一種彌漫性、全身性自身免疫病，主要累及皮膚SLE常見受累組織和器官的臨床表現(xiàn)：皮膚粘膜：蝶形紅斑、盤狀皮損、光過敏、紅斑或丘疹、口腔、外陰或鼻潰瘍、脫發(fā)等。

關節(jié)肌肉：關節(jié)痛、關節(jié)腫、肌痛、肌無力、缺血性骨壞死等。

血液系統(tǒng):白細胞減少、貧血、血小板減少、淋巴結腫大、脾腫大等。

神經系統(tǒng)：頭痛、周圍神經病變、癲癇、抽搐、精神異常等19種表現(xiàn)。

心血管系統(tǒng)：心包炎、心肌炎、心內膜炎等。

血管病變：雷諾現(xiàn)象、網狀青斑、動、靜脈栓塞及反復流產等。

胸膜及肺：胸膜炎、肺間質纖維化、狼瘡肺炎、肺動脈高壓及成人呼吸窘迫綜合征等。腎臟：蛋白尿血尿、管型尿、腎病綜合征及腎功能不全等。

消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、腹膜炎及胰腺炎等。SLE常見受累組織和器官的臨床表現(xiàn)：結締組織病多發(fā)肌炎和皮肌炎

發(fā)熱也常常是炎性肌病包括多發(fā)肌炎和皮肌炎的首發(fā)癥狀，且多呈持續(xù)性高熱，有時伴有肌痛和肌無力，人們考慮肌痛或肌無力可能是由于發(fā)熱所致，沒有引起重視。其實，此時如果作有關肌酶譜檢測和肌電圖儉查，或許會有異常發(fā)現(xiàn)，有助于炎性肌病的診斷。結締組織病多發(fā)肌炎和皮肌炎Still病高熱皮疹關節(jié)痛白細胞高血沉快抗生素治療無效后期常發(fā)展為類風濕性關節(jié)炎Still病高熱結締組織病干燥綜合征多呈慢性起病，有時可有發(fā)熱，此病患者多有口干，眼干的癥狀，眼淚和唾液減少的臨床表現(xiàn)，腮腺常常腫大。結締組織病干燥綜合征結締組織病亞急性甲狀腺炎類風濕性關節(jié)炎：高熱，關節(jié)痛，白細胞及中性粒細胞升高，CRP明顯異常，血沉明顯加快，PCT正常，RF明顯升高，X線。白塞氏病結締組織病亞急性甲狀腺炎惡性腫瘤

臨床上，大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO不超過38.9℃。原因尚不明了，如果超過此水平，一般提示感染性因素存在。惡性腫瘤臨床上，大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO不超過3惡性腫瘤

引起FUO常見惡性腫瘤有：淋巴瘤、

Hodgkin病非Hodgkin病急性和慢性骨髓性白血病急性淋巴細胞性白血病原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細胞癌甲狀腺轉移癌嗜鉻細胞瘤（罕見引起FUO的惡性腫瘤）心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤（良性腫瘤）惡性腫瘤引起FUO常見惡性腫瘤有：惡性腫瘤通常不引起FUO的腫瘤有：慢性淋巴細胞白血病結腸腫瘤卵巢腫瘤前列腺、乳腺腫瘤直腸腫瘤胰腺(無轉移)

大腦惡性腫瘤等惡性腫瘤通常不引起FUO的腫瘤有：惡性腫瘤

腎細胞癌

是惡性腫瘤引起