心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)-2課件

臨床應(yīng)用解讀心臟康復(fù)區(qū)郭蘭心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)1PPT課件臨床應(yīng)用解讀心臟康復(fù)區(qū)郭蘭心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)1PPT課目錄概述運(yùn)動(dòng)生理基礎(chǔ)重要指標(biāo)的解讀臨床應(yīng)用新應(yīng)用2PPT課件目錄概述2PPT課件概述CPX(CardiopulmonaryExerciseTesting或CPET)

通過測(cè)量氣道內(nèi)氣體交換同步評(píng)估心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)對(duì)同一運(yùn)動(dòng)應(yīng)激的反應(yīng)情況。在一定功率負(fù)荷下測(cè)出V?O2及V?CO2等代謝指標(biāo)、通氣指標(biāo)及心電圖、心率、血壓變化。不同于一般的只是單純觀察心電圖ST-T的變化和/或心律變化的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；也不同于靜態(tài)肺功能。CPX更能全面客觀評(píng)價(jià)心肺功能儲(chǔ)備和功能受損程度引自《心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的原理及其解讀——病理生理及臨床應(yīng)用》WassermanK主編，文富強(qiáng)主譯引自《心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用》黃思賢，譚新洪主編3PPT課件概述CPX(CardiopulmonaryExercis運(yùn)動(dòng)生理基礎(chǔ)肺-心-活動(dòng)肌群偶聯(lián)機(jī)制（參考WassermanK）吸入O2運(yùn)送O2消耗O2肺循環(huán)外周循環(huán)大氣線粒體生理反應(yīng)：①VT

↑RR↑②SV↑HR↑③QCO2↑QO2↑外呼吸內(nèi)呼吸呼出CO2排出CO2生成CO2WassermanK:單獨(dú)給心或肺增加負(fù)荷是不可能的，所有的運(yùn)動(dòng)均需要心臟功能和肺臟功能的協(xié)調(diào)，以及外周循環(huán)和肺循環(huán)的協(xié)調(diào)作用來完成生存和工作所需要的氣體交換作用。即外呼吸-細(xì)胞呼吸正常耦聯(lián)，肺-心-活動(dòng)肌群。4PPT課件運(yùn)動(dòng)生理基礎(chǔ)肺-心-活動(dòng)肌群偶聯(lián)機(jī)制（參考Wasserma運(yùn)動(dòng)生理基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)時(shí)相應(yīng)的生理過程VO2↑(為安靜時(shí)6倍)：C.O.=HR↑×SV↑血流重新分布，肺部血流↑，動(dòng)-靜脈氧差↑VE↑，VD↑，VT↑，正常V/Q比許多疾病限制了V/Q：肺部疾?。篊OPD…心臟疾病：CHF…Essentialsofcardiopulmonaryexercisetesting.Champaign,Ⅲ:HumanKinetics;19965PPT課件運(yùn)動(dòng)生理基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)時(shí)相應(yīng)的生理過程5PPT課件1.反映運(yùn)動(dòng)耐量以及心功能的指標(biāo)

V?O2max、V?O2/kgmax、V?O2/kg@AT、MET、V?O2/HRmax、HRRmax、R(呼吸商)、RQ以及ΔV?O2/ΔW等2.反映通氣功能的指標(biāo)BR、V?Emax、VTmax、RRmax、VT/IC以及F/V環(huán)等

3.反映通氣效率的指標(biāo)V?E/V?O2、V?E/V?CO2、PaO2、P(A-a)O2、PaCO2、PetCO2、P(a-et)CO2、以及VD/VT等引自：？重要指標(biāo)的解讀6PPT課件1.反映運(yùn)動(dòng)耐量以及心功能的指標(biāo)重要指標(biāo)的解讀6PPT課件重要指標(biāo)的解讀VO2maxorPeakVO2Fick公式：VO2max=(HR×SV)[C(a-v)O2]最重要的測(cè)量指標(biāo)取決于循環(huán)系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)功能反映運(yùn)動(dòng)耐量7PPT課件重要指標(biāo)的解讀VO2maxorPeakVO27PPT重要指標(biāo)的解讀代謝當(dāng)量(MET)指安靜時(shí)平均VO2，相當(dāng)于3.5ml/(kg·min)的攝氧量，用來衡量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，生活活動(dòng)強(qiáng)度，如用于運(yùn)動(dòng)處方制定8PPT課件重要指標(biāo)的解讀代謝當(dāng)量(MET)8PPT課件自身保健活動(dòng)的能量消耗娛樂活動(dòng)的能量消耗9PPT課件自身保健活動(dòng)的能量消耗娛樂活動(dòng)的能量消耗9PPT課件家務(wù)活動(dòng)的能量消耗職業(yè)活動(dòng)的能量消耗10PPT課件家務(wù)活動(dòng)的能量消耗職業(yè)活動(dòng)的能量消耗10PPT課件VO2max，METsVO2max既取決于循環(huán)系統(tǒng)的功能（心排出量），反映循環(huán)系統(tǒng)氧轉(zhuǎn)運(yùn)的能力；也取決于呼吸系統(tǒng)的功能（每分鐘最大通氣量），反映呼吸系統(tǒng)通氣能力因而呼吸和循環(huán)受限均是其影響因素V?O2max減少，說明運(yùn)動(dòng)耐量下降由V?O2/kg換算出來的MET，適用于衡量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和生活活動(dòng)強(qiáng)度，如用于康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方健康人VO2max約為2~3L/min，正常值：大于預(yù)計(jì)值的84%重要指標(biāo)的解讀11PPT課件VO2max，METs重要指標(biāo)的解讀11PPT課件重要指標(biāo)的解讀ATorLTorVTAT：攝氧量＜需氧，啟動(dòng)無氧代謝供能LT：無氧代謝產(chǎn)生乳酸↑VT：當(dāng)乳酸轉(zhuǎn)化成乳酸鹽，機(jī)體產(chǎn)生CO2↑，通過VE↑來清除多余的CO2反映運(yùn)動(dòng)時(shí)有氧代謝的能力12PPT課件重要指標(biāo)的解讀ATorLTorVT12PPT重要指標(biāo)的解讀確定AT的方法：①乳酸法：取動(dòng)脈血作血?dú)夥治鰴z測(cè)乳酸水平，出現(xiàn)乳酸性酸中毒即為AT②V-slope③通氣當(dāng)量法②③13PPT課件重要指標(biāo)的解讀確定AT的方法：②③13PPT課件重要指標(biāo)的解讀心功能分級(jí)（WeberKT標(biāo)準(zhǔn)）14PPT課件重要指標(biāo)的解讀心功能分級(jí)（WeberKT標(biāo)準(zhǔn)）14PPV?O2max和AT的臨床意義V?O2max和AT可以識(shí)別疾病的嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)最大心排出量，客觀評(píng)價(jià)患者功能容量，故用以標(biāo)志心功能損害程度直接測(cè)定V?O2max需要進(jìn)行力竭運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，對(duì)心肺疾患患者或老年人具有一定危險(xiǎn)性。對(duì)此類患者測(cè)定AT更有意義，更能反映心功能狀況重要指標(biāo)的解讀15PPT課件V?O2max和AT的臨床意義重要指標(biāo)的解讀15PPT課重要指標(biāo)的解讀VE/VO2：指攝入或消耗1升O2所用的通氣量，反映氧提取效率。運(yùn)動(dòng)時(shí)V?E/V?O2最低點(diǎn)反映無氧閾的位置，是確定無氧閾最敏感的指標(biāo)VE/VCO2：二氧化碳通氣當(dāng)量（V?E/V?CO2）是排除1升CO2所需的通氣量，反映通氣效率。正常值在AT點(diǎn)時(shí)，V?E/V?CO2約為29±4.3。若升高，表明過度通氣、死腔增加16PPT課件重要指標(biāo)的解讀VE/VO2：指攝入或消耗1升O2所用的通氣VE/VCO2slope：運(yùn)動(dòng)時(shí)的通氣反應(yīng)（VE/VCO2slope），正常值是20～30表明了換氣效率，是心衰患者最有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一心衰患者該斜率通常明顯增加，可達(dá)到80，且隨心衰程度加重斜率越陡峭經(jīng)有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和治療可以得到改善；VE/VCO2斜率可提示預(yù)后VE/VO2,VE/VCO2,VE/VCO2slope反映呼吸效率，遞增功率運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)通氣當(dāng)量可用作判斷VA/Q不均的指標(biāo)重要指標(biāo)的解讀17PPT課件VE/VCO2slope：重要指標(biāo)的解讀17PPT課件重要指標(biāo)的解讀運(yùn)動(dòng)心電圖心率血壓血氧飽和度18PPT課件重要指標(biāo)的解讀運(yùn)動(dòng)心電圖18PPT課件臨床應(yīng)用—適應(yīng)癥用于運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估確定是否存在功能受損或運(yùn)動(dòng)受損運(yùn)動(dòng)受限的原因和病理生理機(jī)制評(píng)估未診斷的運(yùn)動(dòng)不耐量共存疾病中是心臟疾病還是肺臟疾病引起癥狀與靜息心功能和肺功能測(cè)試不符合找不到原因的呼吸困難ATS/ACCPstatementoncardiopulmonaryexercisetesting.AmJRespCritCare.Jan15200319PPT課件臨床應(yīng)用—適應(yīng)癥用于運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估19PPT課件臨床應(yīng)用—適應(yīng)癥心血管疾病患者的評(píng)估心衰患者的功能評(píng)估和預(yù)后心臟移植手術(shù)的選擇心臟康復(fù)中運(yùn)動(dòng)處方的制定和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)疾病的患者評(píng)估功能障礙評(píng)估COPD間質(zhì)性肺疾病肺血管疾病囊胞性纖維癥運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管痙攣ATS/ACCPstatementoncardiopulmonaryexercisetesting.AmJRespCritCare.Jan15200320PPT課件臨床應(yīng)用—適應(yīng)癥心血管疾病患者的評(píng)估20PPT課件臨床應(yīng)用—適應(yīng)癥其他臨床應(yīng)用術(shù)前評(píng)估：肺切除手術(shù)，老年人進(jìn)行腹部外科手術(shù)，肺氣腫減容術(shù)肺康復(fù)中運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估和運(yùn)動(dòng)處方的制定殘損和殘疾的評(píng)定肺移植和心肺移植的評(píng)定ATS/ACCPstatementoncardiopulmonaryexercisetesting.AmJRespCritCare.Jan15200321PPT課件臨床應(yīng)用—適應(yīng)癥其他臨床應(yīng)用21PPT課件臨床應(yīng)用—絕對(duì)禁忌癥急性心肌梗死（3-5天）不穩(wěn)定性心絞痛未控制的心律失常暈厥活動(dòng)性感染性心內(nèi)膜炎急性感染性心內(nèi)膜炎或心包炎嚴(yán)重的主窄未控制的心衰可疑夾層動(dòng)脈瘤急性肺栓塞或肺梗塞未控制的哮喘肺水腫呼吸衰竭下肢深靜脈血栓非心肺系統(tǒng)的急性功能障礙（如腎衰，甲狀腺毒癥）休息時(shí)空氣飽和度≤85%精神疾病導(dǎo)致的不配合ATS/ACCPstatementoncardiopulmonaryexercisetesting.AmJRespCritCare.Jan15200322PPT課件臨床應(yīng)用—絕對(duì)禁忌癥急性心肌梗死（3-5天）急性肺栓塞或肺梗臨床應(yīng)用—相對(duì)禁忌癥左主干狹窄心臟瓣膜中度狹窄休息時(shí)高血壓（SBP＞200mmHg，DBP＞120mmHg）心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩高度房室傳導(dǎo)阻滯肥厚性心肌病嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓懷孕電解質(zhì)紊亂骨科疾患ATS/ACCPstatementoncardiopulmonaryexercisetesting.AmJRespCritCare.Jan15200323PPT課件臨床應(yīng)用—相對(duì)禁忌癥左主干狹窄ATS/ACCPstatem臨床應(yīng)用—終止指標(biāo)缺血引起的胸痛缺血性ECG改變復(fù)雜的異位搏動(dòng)Ⅱ°或Ⅲ°心臟傳導(dǎo)阻滯運(yùn)動(dòng)過程中SBP下降最高達(dá)20mmHg高血壓（SBP＞250mmHg，DBP＞120mmHg）血氧飽和度下降SPO2≤80%突然面色蒼白協(xié)調(diào)性缺失精神錯(cuò)亂眩暈呼吸衰竭癥狀A(yù)TS/ACCPstatementoncardiopulmonaryexercisetesting.AmJRespCritCare.Jan15200324PPT課件臨床應(yīng)用—終止指標(biāo)缺血引起的胸痛ATS/ACCPstate臨床應(yīng)用—癥狀與處理25PPT課件臨床應(yīng)用—癥狀與處理25PPT課件臨床應(yīng)用—WassermanK診斷思路引自《心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用》人民衛(wèi)生出版社，2007

26PPT課件臨床應(yīng)用—WassermanK診斷思路引自《心肺運(yùn)動(dòng)試心血管（CHF）和肺（氣道阻塞性疾?。┮鸬腃PX表現(xiàn)臨床應(yīng)用—呼吸困難查因27PPT課件心血管（CHF）和肺（氣道阻塞性疾病）引起的CPX表現(xiàn)臨床應(yīng)臨床應(yīng)用—心衰早期評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量：NYHA分級(jí)，6MWT直接測(cè)定PeakVO2來評(píng)估：最大癥狀限制的平板或踏車CPX應(yīng)用：評(píng)估疾病嚴(yán)重程度（Ⅱa，C級(jí)）心衰是否為運(yùn)動(dòng)受限的原因（Ⅱa，C級(jí)）制定運(yùn)動(dòng)處方（Ⅰ，C級(jí)）評(píng)價(jià)新藥物或設(shè)備的療效

ACC/AHA2005guidelineupdateforthediagnosisandmanagementofchronicheartfailureintheadult.Circulation.Apr42006較主觀最客觀28PPT課件臨床應(yīng)用—心衰早期評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量：NYHA分級(jí)，6MWT較主觀臨床應(yīng)用—心衰PeakVO2預(yù)測(cè)心衰患者的預(yù)后一項(xiàng)對(duì)114位心衰患者開展的前瞻性研究中顯示：VO2＞14ml/(kg·min)的患者1年、2年生存率分別為94%，84%VO2≤14ml/(kg·min)的患者1年生存率為70%VO2≤14ml/(kg·min)合并有其他疾病1年、2年生存率分別為47%和32%結(jié)合其他指標(biāo)組成HeartFailureSurvivalScore，用于評(píng)價(jià)心衰患者預(yù)后，若＞8.1，1年無事件生存率為93±2%Valueofpeakexerciseoxygenconsumptionforoptimaltimingofcardiactransplantationinambulatorypatientswithheartfailure.Circulation.Mar1991Developmentandprospectivevalidationofaclinicalindextopredictsurvivalinambulatorypatientsreferredforcardiactransplantevaluation.Circulation.Jun17199729PPT課件臨床應(yīng)用—心衰PeakVO229PPT課件VE/VCO2slope多個(gè)研究提出其對(duì)心衰患者的結(jié)局更有預(yù)測(cè)價(jià)值VE/VCO2（VSPeakVO2）無需運(yùn)動(dòng)到最大用力程度最常用分界為：VE/VCO2slope＞34，預(yù)后不佳結(jié)合PeakVO2

進(jìn)行分層

PeakVO2

＜10ml/(kg·min)或VE/VCO2slope＞40被認(rèn)為處于高危組，同時(shí)具有這兩項(xiàng)的患者預(yù)后非常差新的預(yù)后指標(biāo)：峰值心輸出量×平均動(dòng)脈壓（研究中）Theclinicalandresearchapplicationsofaerobiccapacityandventilatoryefficiencyinheartfailure:anevidence-basedreview.HeartFailRev.Jun2008Developmentofaventilatoryclassificationsysteminpatientswithheartfailure.Circulation.May82007PeakCardiacPowerOutput,MeasuredNoninvasively,IsaPowerfulPredictorofOutcomeinChronicHeartFailure.Circ-HeartFail.Jan2009臨床應(yīng)用—心衰30PPT課件VE/VCO2slope臨床應(yīng)用—心衰30PPT課件運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后療效評(píng)價(jià)雖然普通的平板測(cè)試可以提供運(yùn)動(dòng)時(shí)間，峰值功率，預(yù)測(cè)的MET水平，但是CPX提供許多更精準(zhǔn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，且不受扶手支持和步長的影響提供AT，評(píng)價(jià)患者亞極量運(yùn)動(dòng)能力Exerciseandheartfailure-AstatementfromtheAmericanHeartAssociationCommitteeonExercise,Rehabilitation,andPrevention.Circulation.Mar42003EfficacyandSafetyofExerciseTraininginPatientsWithChronicHeartFailureHF-ACTIONRandomizedControlledTrial.Jama-JAmMedAssoc.Apr82009臨床應(yīng)用—心衰31PPT課件運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后療效評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用—心衰31PPT課件臨床應(yīng)用—心衰PeakVO2VO2/kg@AT↓PeakVO2<14ml/(kg·min)預(yù)后不良HRR通常無或接近0通氣儲(chǔ)備正常AT點(diǎn)VE/VCO2↑，VE/VCO2

slope↑VD/VT↑PaO2正常，P(A-a)O2一般正常△VO2/△WR↓>14，1年生存率94%<14，1年生存率70%<14，合并其他疾病，1年生存率47%>34，預(yù)后不佳<34，預(yù)后良好>40，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加32PPT課件臨床應(yīng)用—心衰PeakVO2VO2/kg@AT↓慢性呼吸困難的評(píng)估思路臨床應(yīng)用—呼吸困難查因病史和體格檢查肺功能檢查、胸片、心電圖、血生化支氣管激發(fā)試驗(yàn)CPX正常正常無結(jié)論肺功能測(cè)試胸片心電圖超聲心動(dòng)圖其他不正常無異常鑒別診斷氧運(yùn)輸/利用障礙氣體交換異常呼吸機(jī)制異常心臟成像肺成像心導(dǎo)管組織活檢喉鏡檢查治療試驗(yàn)處方其他特定診斷不正常33PPT課件慢性呼吸困難的評(píng)估思路臨床應(yīng)用—呼吸困難查因病史和體格檢查不正常的反應(yīng)特定狀況一般模式臨床應(yīng)用—呼吸困難查因高VO2/HR低PeakHR低PeakVO2和AT低?VO2/?WR低VO2/HR高VE/VCO2高VD/VT升高P(A-a)O2低呼吸儲(chǔ)備動(dòng)態(tài)過度通氣吸氣流速降低呼吸模式不穩(wěn)定AT早或無高C.O./VO2低VO2/HR異常HR或血壓代謝性肌病自主神經(jīng)功能障礙變時(shí)反應(yīng)不足低心輸出量肺氣體交換不足CHF聲帶異常過度通氣綜合癥COPD肺血管疾病循環(huán)功能障礙通氣功能障礙O2攝取/利用障礙Clinician'sGuidetocardiopulmonaryexercisetestinginadults:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation.Circulation.Jul13201034PPT課件不正常的反應(yīng)特心臟病輕/低等強(qiáng)度：RPE＜12，＜40%HRreserve+HRrest,＜40%VO2reserve+VO2rest中等強(qiáng)度：RPE12-13，40%-60%HRR+HRr,

40%-60%VO2reserve+VO2rest高等強(qiáng)度：RPE14-16，≥60%HRR+HRr,≥60%VO2reserve+VO2rest有缺血時(shí)，低于缺血閾10bpm對(duì)老年人，HF，心臟移植，起搏器植入，外周血管病等要特殊考慮臨床應(yīng)用—運(yùn)動(dòng)處方的制定Clinician'sGuidetocardiopulmonaryexercisetestinginadults:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation.Circulation.Jul13201035PPT課件心臟病臨床應(yīng)用—運(yùn)動(dòng)處方的制定Clinician'sGu新應(yīng)用成人先天心VE/VCO2slope≥38,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10倍肺切除術(shù)PeakVO2＞15ml/(kg·min)預(yù)示無增加全葉切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)PeakVO2＜10ml/(kg·min)，風(fēng)險(xiǎn)增加肺動(dòng)脈高壓通氣效率，PETCO2，PETO2VE/VCO2與肺血管阻力相關(guān)評(píng)估預(yù)后Clinician'sGuidetocardiopulmonaryexercisetestinginadults:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation.Circulation.Jul13201036PPT課件新應(yīng)用成人先天心Clinician'sGuidetoc缺血性心臟病的診斷VO2/HR對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)出現(xiàn)平臺(tái)由VO2/HR平臺(tái)持續(xù)時(shí)間和?VO2/?WR斜率組成的二維模型對(duì)CAD診斷的靈敏性87%特異性74%；標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)心電圖為靈敏性46%特異性66%心臟起搏植入術(shù)后房顫患者的評(píng)估……新應(yīng)用Clinician'sGuidetocardiopulmonaryexercisetestinginadults:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation.Circulation.Jul13201037PPT課件缺血性心臟病的診斷新應(yīng)用Clinician'sGuide謝謝38PPT課件謝謝38PPT課件臨床應(yīng)用解讀心臟康復(fù)區(qū)郭蘭心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)39PPT課件臨床應(yīng)用解讀心臟康復(fù)區(qū)郭蘭心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)1PPT課目錄概述運(yùn)動(dòng)生理基礎(chǔ)重要指標(biāo)的解讀臨床應(yīng)用新應(yīng)用40PPT課件目錄概述2PPT課件概述CPX(CardiopulmonaryExerciseTesting或CPET)

通過測(cè)量氣道內(nèi)氣體交換同步評(píng)估心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)對(duì)同一運(yùn)動(dòng)應(yīng)激的反應(yīng)情況。在一定功率負(fù)荷下測(cè)出V?O2及V?CO2等代謝指標(biāo)、通氣指標(biāo)及心電圖、心率、血壓變化。不同于一般的只是單純觀察心電圖ST-T的變化和/或心律變化的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；也不同于靜態(tài)肺功能。CPX更能全面客觀評(píng)價(jià)心肺功能儲(chǔ)備和功能受損程度引自《心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的原理及其解讀——病理生理及臨床應(yīng)用》WassermanK主編，文富強(qiáng)主譯引自《心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用》黃思賢，譚新洪主編41PPT課件概述CPX(CardiopulmonaryExercis運(yùn)動(dòng)生理基礎(chǔ)肺-心-活動(dòng)肌群偶聯(lián)機(jī)制（參考WassermanK）吸入O2運(yùn)送O2消耗O2肺循環(huán)外周循環(huán)大氣線粒體生理反應(yīng)：①VT

↑RR↑②SV↑HR↑③QCO2↑QO2↑外呼吸內(nèi)呼吸呼出CO2排出CO2生成CO2WassermanK:單獨(dú)給心或肺增加負(fù)荷是不可能的，所有的運(yùn)動(dòng)均需要心臟功能和肺臟功能的協(xié)調(diào)，以及外周循環(huán)和肺循環(huán)的協(xié)調(diào)作用來完成生存和工作所需要的氣體交換作用。即外呼吸-細(xì)胞呼吸正常耦聯(lián)，肺-心-活動(dòng)肌群。42PPT課件運(yùn)動(dòng)生理基礎(chǔ)肺-心-活動(dòng)肌群偶聯(lián)機(jī)制（參考Wasserma運(yùn)動(dòng)生理基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)時(shí)相應(yīng)的生理過程VO2↑(為安靜時(shí)6倍)：C.O.=HR↑×SV↑血流重新分布，肺部血流↑，動(dòng)-靜脈氧差↑VE↑，VD↑，VT↑，正常V/Q比許多疾病限制了V/Q：肺部疾病：COPD…心臟疾?。篊HF…Essentialsofcardiopulmonaryexercisetesting.Champaign,Ⅲ:HumanKinetics;199643PPT課件運(yùn)動(dòng)生理基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)時(shí)相應(yīng)的生理過程5PPT課件1.反映運(yùn)動(dòng)耐量以及心功能的指標(biāo)

V?O2max、V?O2/kgmax、V?O2/kg@AT、MET、V?O2/HRmax、HRRmax、R(呼吸商)、RQ以及ΔV?O2/ΔW等2.反映通氣功能的指標(biāo)BR、V?Emax、VTmax、RRmax、VT/IC以及F/V環(huán)等

3.反映通氣效率的指標(biāo)V?E/V?O2、V?E/V?CO2、PaO2、P(A-a)O2、PaCO2、PetCO2、P(a-et)CO2、以及VD/VT等引自：？重要指標(biāo)的解讀44PPT課件1.反映運(yùn)動(dòng)耐量以及心功能的指標(biāo)重要指標(biāo)的解讀6PPT課件重要指標(biāo)的解讀VO2maxorPeakVO2Fick公式：VO2max=(HR×SV)[C(a-v)O2]最重要的測(cè)量指標(biāo)取決于循環(huán)系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)功能反映運(yùn)動(dòng)耐量45PPT課件重要指標(biāo)的解讀VO2maxorPeakVO27PPT重要指標(biāo)的解讀代謝當(dāng)量(MET)指安靜時(shí)平均VO2，相當(dāng)于3.5ml/(kg·min)的攝氧量，用來衡量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，生活活動(dòng)強(qiáng)度，如用于運(yùn)動(dòng)處方制定46PPT課件重要指標(biāo)的解讀代謝當(dāng)量(MET)8PPT課件自身保健活動(dòng)的能量消耗娛樂活動(dòng)的能量消耗47PPT課件自身保健活動(dòng)的能量消耗娛樂活動(dòng)的能量消耗9PPT課件家務(wù)活動(dòng)的能量消耗職業(yè)活動(dòng)的能量消耗48PPT課件家務(wù)活動(dòng)的能量消耗職業(yè)活動(dòng)的能量消耗10PPT課件VO2max，METsVO2max既取決于循環(huán)系統(tǒng)的功能（心排出量），反映循環(huán)系統(tǒng)氧轉(zhuǎn)運(yùn)的能力；也取決于呼吸系統(tǒng)的功能（每分鐘最大通氣量），反映呼吸系統(tǒng)通氣能力因而呼吸和循環(huán)受限均是其影響因素V?O2max減少，說明運(yùn)動(dòng)耐量下降由V?O2/kg換算出來的MET，適用于衡量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和生活活動(dòng)強(qiáng)度，如用于康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方健康人VO2max約為2~3L/min，正常值：大于預(yù)計(jì)值的84%重要指標(biāo)的解讀49PPT課件VO2max，METs重要指標(biāo)的解讀11PPT課件重要指標(biāo)的解讀ATorLTorVTAT：攝氧量＜需氧，啟動(dòng)無氧代謝供能LT：無氧代謝產(chǎn)生乳酸↑VT：當(dāng)乳酸轉(zhuǎn)化成乳酸鹽，機(jī)體產(chǎn)生CO2↑，通過VE↑來清除多余的CO2反映運(yùn)動(dòng)時(shí)有氧代謝的能力50PPT課件重要指標(biāo)的解讀ATorLTorVT12PPT重要指標(biāo)的解讀確定AT的方法：①乳酸法：取動(dòng)脈血作血?dú)夥治鰴z測(cè)乳酸水平，出現(xiàn)乳酸性酸中毒即為AT②V-slope③通氣當(dāng)量法②③51PPT課件重要指標(biāo)的解讀確定AT的方法：②③13PPT課件重要指標(biāo)的解讀心功能分級(jí)（WeberKT標(biāo)準(zhǔn)）52PPT課件重要指標(biāo)的解讀心功能分級(jí)（WeberKT標(biāo)準(zhǔn)）14PPV?O2max和AT的臨床意義V?O2max和AT可以識(shí)別疾病的嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)最大心排出量，客觀評(píng)價(jià)患者功能容量，故用以標(biāo)志心功能損害程度直接測(cè)定V?O2max需要進(jìn)行力竭運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，對(duì)心肺疾患患者或老年人具有一定危險(xiǎn)性。對(duì)此類患者測(cè)定AT更有意義，更能反映心功能狀況重要指標(biāo)的解讀53PPT課件V?O2max和AT的臨床意義重要指標(biāo)的解讀15PPT課重要指標(biāo)的解讀VE/VO2：指攝入或消耗1升O2所用的通氣量，反映氧提取效率。運(yùn)動(dòng)時(shí)V?E/V?O2最低點(diǎn)反映無氧閾的位置，是確定無氧閾最敏感的指標(biāo)VE/VCO2：二氧化碳通氣當(dāng)量（V?E/V?CO2）是排除1升CO2所需的通氣量，反映通氣效率。正常值在AT點(diǎn)時(shí)，V?E/V?CO2約為29±4.3。若升高，表明過度通氣、死腔增加54PPT課件重要指標(biāo)的解讀VE/VO2：指攝入或消耗1升O2所用的通氣VE/VCO2slope：運(yùn)動(dòng)時(shí)的通氣反應(yīng)（VE/VCO2slope），正常值是20～30表明了換氣效率，是心衰患者最有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一心衰患者該斜率通常明顯增加，可達(dá)到80，且隨心衰程度加重斜率越陡峭經(jīng)有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和治療可以得到改善；VE/VCO2斜率可提示預(yù)后VE/VO2,VE/VCO2,VE/VCO2slope反映呼吸效率，遞增功率運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)通氣當(dāng)量可用作判斷VA/Q不均的指標(biāo)重要指標(biāo)的解讀55PPT課件VE/VCO2slope：重要指標(biāo)的解讀17PPT課件重要指標(biāo)的解讀運(yùn)動(dòng)心電圖心率血壓血氧飽和度56PPT課件重要指標(biāo)的解讀運(yùn)動(dòng)心電圖18PPT課件臨床應(yīng)用—適應(yīng)癥用于運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估確定是否存在功能受損或運(yùn)動(dòng)受損運(yùn)動(dòng)受限的原因和病理生理機(jī)制評(píng)估未診斷的運(yùn)動(dòng)不耐量共存疾病中是心臟疾病還是肺臟疾病引起癥狀與靜息心功能和肺功能測(cè)試不符合找不到原因的呼吸困難ATS/ACCPstatementoncardiopulmonaryexercisetesting.AmJRespCritCare.Jan15200357PPT課件臨床應(yīng)用—適應(yīng)癥用于運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估19PPT課件臨床應(yīng)用—適應(yīng)癥心血管疾病患者的評(píng)估心衰患者的功能評(píng)估和預(yù)后心臟移植手術(shù)的選擇心臟康復(fù)中運(yùn)動(dòng)處方的制定和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)疾病的患者評(píng)估功能障礙評(píng)估COPD間質(zhì)性肺疾病肺血管疾病囊胞性纖維癥運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管痙攣ATS/ACCPstatementoncardiopulmonaryexercisetesting.AmJRespCritCare.Jan15200358PPT課件臨床應(yīng)用—適應(yīng)癥心血管疾病患者的評(píng)估20PPT課件臨床應(yīng)用—適應(yīng)癥其他臨床應(yīng)用術(shù)前評(píng)估：肺切除手術(shù)，老年人進(jìn)行腹部外科手術(shù)，肺氣腫減容術(shù)肺康復(fù)中運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估和運(yùn)動(dòng)處方的制定殘損和殘疾的評(píng)定肺移植和心肺移植的評(píng)定ATS/ACCPstatementoncardiopulmonaryexercisetesting.AmJRespCritCare.Jan15200359PPT課件臨床應(yīng)用—適應(yīng)癥其他臨床應(yīng)用21PPT課件臨床應(yīng)用—絕對(duì)禁忌癥急性心肌梗死（3-5天）不穩(wěn)定性心絞痛未控制的心律失常暈厥活動(dòng)性感染性心內(nèi)膜炎急性感染性心內(nèi)膜炎或心包炎嚴(yán)重的主窄未控制的心衰可疑夾層動(dòng)脈瘤急性肺栓塞或肺梗塞未控制的哮喘肺水腫呼吸衰竭下肢深靜脈血栓非心肺系統(tǒng)的急性功能障礙（如腎衰，甲狀腺毒癥）休息時(shí)空氣飽和度≤85%精神疾病導(dǎo)致的不配合ATS/ACCPstatementoncardiopulmonaryexercisetesting.AmJRespCritCare.Jan15200360PPT課件臨床應(yīng)用—絕對(duì)禁忌癥急性心肌梗死（3-5天）急性肺栓塞或肺梗臨床應(yīng)用—相對(duì)禁忌癥左主干狹窄心臟瓣膜中度狹窄休息時(shí)高血壓（SBP＞200mmHg，DBP＞120mmHg）心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩高度房室傳導(dǎo)阻滯肥厚性心肌病嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓懷孕電解質(zhì)紊亂骨科疾患ATS/ACCPstatementoncardiopulmonaryexercisetesting.AmJRespCritCare.Jan15200361PPT課件臨床應(yīng)用—相對(duì)禁忌癥左主干狹窄ATS/ACCPstatem臨床應(yīng)用—終止指標(biāo)缺血引起的胸痛缺血性ECG改變復(fù)雜的異位搏動(dòng)Ⅱ°或Ⅲ°心臟傳導(dǎo)阻滯運(yùn)動(dòng)過程中SBP下降最高達(dá)20mmHg高血壓（SBP＞250mmHg，DBP＞120mmHg）血氧飽和度下降SPO2≤80%突然面色蒼白協(xié)調(diào)性缺失精神錯(cuò)亂眩暈呼吸衰竭癥狀A(yù)TS/ACCPstatementoncardiopulmonaryexercisetesting.AmJRespCritCare.Jan15200362PPT課件臨床應(yīng)用—終止指標(biāo)缺血引起的胸痛ATS/ACCPstate臨床應(yīng)用—癥狀與處理63PPT課件臨床應(yīng)用—癥狀與處理25PPT課件臨床應(yīng)用—WassermanK診斷思路引自《心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用》人民衛(wèi)生出版社，2007

64PPT課件臨床應(yīng)用—WassermanK診斷思路引自《心肺運(yùn)動(dòng)試心血管（CHF）和肺（氣道阻塞性疾?。┮鸬腃PX表現(xiàn)臨床應(yīng)用—呼吸困難查因65PPT課件心血管（CHF）和肺（氣道阻塞性疾病）引起的CPX表現(xiàn)臨床應(yīng)臨床應(yīng)用—心衰早期評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量：NYHA分級(jí)，6MWT直接測(cè)定PeakVO2來評(píng)估：最大癥狀限制的平板或踏車CPX應(yīng)用：評(píng)估疾病嚴(yán)重程度（Ⅱa，C級(jí)）心衰是否為運(yùn)動(dòng)受限的原因（Ⅱa，C級(jí)）制定運(yùn)動(dòng)處方（Ⅰ，C級(jí)）評(píng)價(jià)新藥物或設(shè)備的療效

ACC/AHA2005guidelineupdateforthediagnosisandmanagementofchronicheartfailureintheadult.Circulation.Apr42006較主觀最客觀66PPT課件臨床應(yīng)用—心衰早期評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量：NYHA分級(jí)，6MWT較主觀臨床應(yīng)用—心衰PeakVO2預(yù)測(cè)心衰患者的預(yù)后一項(xiàng)對(duì)114位心衰患者開展的前瞻性研究中顯示：VO2＞14ml/(kg·min)的患者1年、2年生存率分別為94%，84%VO2≤14ml/(kg·min)的患者1年生存率為70%VO2≤14ml/(kg·min)合并有其他疾病1年、2年生存率分別為47%和32%結(jié)合其他指標(biāo)組成HeartFailureSurvivalScore，用于評(píng)價(jià)心衰患者預(yù)后，若＞8.1，1年無事件生存率為93±2%Valueofpeakexerciseoxygenconsumptionforoptimaltimingofcardiactransplantationinambulatorypatientswithheartfailure.Circulation.Mar1991Developmentandprospectivevalidationofaclinicalindextopredictsurvivalinambulatorypatientsreferredforcardiactransplantevaluation.Circulation.Jun17199767PPT課件臨床應(yīng)用—心衰PeakVO229PPT課件VE/VCO2slope多個(gè)研究提出其對(duì)心衰患者的結(jié)局更有預(yù)測(cè)價(jià)值VE/VCO2（VSPeakVO2）無需運(yùn)動(dòng)到最大用力程度最常用分界為：VE/VCO2slope＞34，預(yù)后不佳結(jié)合PeakVO2

進(jìn)行分層

PeakVO2

＜10ml/(kg·min)或VE/VCO2slope＞40被認(rèn)為處于高危組，同時(shí)具有這兩項(xiàng)的患者預(yù)后非常差新的預(yù)后指標(biāo)：峰值心輸出量×平均動(dòng)脈壓（研究中）Theclinicalandresearchapplicationsofaerobiccapacityandventilatoryefficiencyinheartfailure:anevidence-basedreview.HeartFailRev.Jun2008Developmentofaventilatoryclassificationsysteminpatientswithheartfailure.Circulation.May82007PeakCardiacPowerOutput,MeasuredNoninvasively,IsaPowerfulPredictorofOutcomeinChronicHeartFailure.Circ-HeartFail.Jan2009臨床應(yīng)用—心衰68PPT課件VE/VCO2slope臨床應(yīng)用—心衰30PPT課件運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后療效評(píng)價(jià)雖然普通的平板測(cè)試可以提供運(yùn)動(dòng)時(shí)間，峰值功率，預(yù)測(cè)的MET水平，但是CPX提供許多更精準(zhǔn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，且不受扶手支持和步長的影響提供AT，評(píng)價(jià)患者亞極量運(yùn)動(dòng)能力Exerciseandheartfailure-AstatementfromtheAmericanHeartAssociationCommitteeonExercise,Rehabilitation,andPrevention.Circulation.Mar42003EfficacyandSafetyofExerciseTraininginPatientsWithChronicHeartFailureHF-ACTIONRandomizedControlledTrial.Jama-JAmMedAssoc.Apr82009臨床應(yīng)用—心衰69PPT課件運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后療效評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用—心衰31PPT課件臨床應(yīng)用—心衰PeakVO2VO2/kg@AT↓PeakVO2<14ml/(kg·min)預(yù)后不良HRR通常無或接近0通氣儲(chǔ)備正常AT點(diǎn)VE/VCO2↑，VE/VCO2

slope↑VD/VT↑PaO2正常，P(A-a)O2一般正?！鱒O2/△WR↓>14，1年生存率94%<14，1年生存率70%<14，合并其他疾病，1年生存率47%>34，預(yù)后不佳<34，預(yù)后良好>40，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加70PPT課件臨床應(yīng)用—心衰PeakVO2VO2/kg@AT↓慢性呼吸困難的評(píng)估思路臨床應(yīng)用—呼吸困難查因病史和體格檢查肺功能檢查、胸片、心電圖、血生化支氣管激發(fā)試驗(yàn)CPX正常正常無結(jié)