齊魯醫(yī)學(xué)李丕寶-膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持

膿毒癥休克的血流動力學(xué)改變與循環(huán)功能支持

山東省交通醫(yī)院急診、重癥醫(yī)學(xué)科

李丕寶李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!嚴重sepsis概念

嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良

組織灌注不良：乳酸升高或少尿

膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!SIRS臨床發(fā)病過程局部促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生原始病因感染因子非感染因子局部抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生

全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）SIRS和CARS穩(wěn)態(tài)SIRS占優(yōu)細胞調(diào)亡CARS占優(yōu)免疫功能障礙SIRS占優(yōu)MODSSIRS占優(yōu)休克李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!膿毒癥相關(guān)心肌損傷定義膿毒癥患者出現(xiàn)心臟指數(shù)（CI）下降或心臟超聲證實有心功能不全臨床特點：可逆性心臟功能減退；左、右心室擴張；局部心肌或全心受累；對兒茶酚胺類不敏感李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!膿毒癥休克相關(guān)心肌損傷特點

明顯的血管功能不全“隱性的”心功能不全李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!膿毒癥休克相關(guān)心肌損傷監(jiān)測與評估生化指標ScvO2/tropninI/BNP/proBNP無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測漂浮導(dǎo)管PiCCO床旁心臟超聲：上腔靜脈監(jiān)測動脈與中心靜脈氧飽和度之差

李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!液體復(fù)蘇治療(關(guān)鍵)糾正低血容量液體的選擇等張溶液乳酸林格氏液，生理鹽水膠體液血液 — 血容量丟失超過30%白蛋白 — 治療晚期李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!血管活性藥物爭論1：如何維持腎臟血流？Isdopaminetherightanswer?李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!血管活性藥物—腎臟保護分組（各5hr)多巴胺 200g/min多巴酚丁胺 175g/min安慰劑 5%GS結(jié)果pH，電解質(zhì)，Cr和PAWP無差異李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!血管活性藥物—腎臟保護多巴酚丁胺改善腎臟灌注多巴胺僅具有利尿作用李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!血管活性藥物—腎臟保護李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!血管活性藥物—腎臟保護多巴胺和腎上腺素對腎臟血流的影響 健康對照 腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!血管活性藥物—腎臟保護腎上腺素組腎血流明顯增加Ccr先降低，之后增加多巴胺組多巴胺＋腎上腺素組腎血流和Ccr無明顯增加李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!血管活性藥物—腎臟保護DatasourcesStudiesinalllanguagesMEDLINEsearchfrom1966to1999Studyselectionclinicaltrialsormeta-analysesevaluatinglow-dosedopamine(<5μg/kg/min)forthepreventionortreatmentofARFinhumansreportingoutedataformortality,needfordialysis,ordevelopmentorworseningofARF李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!血管活性藥物—腎臟保護WeightedeventratesOuteRCTNo.ptsdopaminecontrolRRR(95%CI)PvalueMortality115084.9%5.6%14%(-66to56)0.69DevelopmentofARF1151117.9%19.5%20%(-14to44)0.50Needforhemodialysis1061816.2%16.5%10%(-21to34)0.86KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed.2001Aug;29:1526-31李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!血管活性藥物—腎臟保護amulticenter,randomized,double-blind,placebo-controlledstudyptswithat>2criteriaforSIRSandclinicalevidenceofearlyrenaldysfunction(oliguriaorincreaseinSCr)328psadmittedto23ICUswithcontinuousivinfusionoflow-dosedopamine(2g/kg/min)orplaceboprimaryendpointpeakSCrduringtheinfusion李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!血管活性藥物爭論2：去甲腎上腺素有益抑或有害？Isnorepinephrinethewrongchoice?李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!血管活性藥物爭論3：如何評價對內(nèi)臟灌注的影響？Systemicversusregionaloxygenation李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!血管活性藥物—內(nèi)臟灌注動物試驗表明多巴胺可以增加腸道血流但到達腸道粘膜血流減少失血性休克動物模型（犬）多巴胺使腸道攝取氧的能力下降李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!血管活性藥物—內(nèi)臟灌注腎上腺素vs去甲腎上腺素臨床試驗30名感染性休克患者分組EpiNE+Dobu治療終點MAP>80mmHgIntensiveCareMed1997;23:282李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!血管活性藥物—內(nèi)臟灌注李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!血管活性藥物—內(nèi)臟灌注腎上腺素增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2(GMP)增加腸道粘膜和全身氧需增加乳酸降低pHi,導(dǎo)致腸道損害李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!血管活性藥物—內(nèi)臟灌注NENE+DobuEpiMAP747474PAWP151414CI4.44.75.2DO2563621671VO2150152158O2ER0.280.250.24GMP256419350GMP/DO20.520.610.46李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!血管活性藥物—內(nèi)臟灌注去甲腎上腺素+多巴酚丁胺增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2(GMP)降低乳酸增加pHi李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!血管活性藥物—內(nèi)臟灌注去甲腎上腺素增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2增加pHi李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!血管活性藥物—超正常氧輸送前瞻性、隨機、對照臨床試驗危重病患者急性呼吸功能衰竭，感染性休克，高危術(shù)后治療措施輸液治療（達到適當?shù)腜AWP）小劑量多巴胺(2g/kg/min)李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!血管活性藥物—超正常氧輸送結(jié)果治療組CI,DO2

,O2ERICU病死率住院病死率試驗中途終止李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!總結(jié)感染性休克的血流動力學(xué)治療積極的容量復(fù)蘇血管活性藥物治療目的維持血壓保證器官灌注和功能選擇當多巴胺不能有效維持血壓和組織灌注時，應(yīng)盡早使用去甲腎上腺素李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!評價血管活性藥物療效的標準MAP>70–75mmHgCI或SvO2不降低尿量恢復(fù)血乳酸水平下降皮膚灌注良好意識清楚李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!兒茶酚胺類藥物的選擇感染性休克患者治療的目標MAP70–80mmHgCI3.5–4L/min/m2或SvO265–70%尿量0.5–0.7ml/kg/h血乳酸水平降低皮膚灌注和意識狀況改善李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!心肌損傷的潛在治療藥物他汀類：早期研究表明可改善膿毒癥發(fā)病率和生存率β受體阻滯劑：目前無有力依據(jù)左西孟旦：前景看好，仍需證據(jù)李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!膿毒癥休克血流動力學(xué)改變首要改變：體循環(huán)阻力下降膿毒癥休克早期：循環(huán)低容量容量補充后：外周阻力下降，心輸出量正?；蛟黾?--高動力狀態(tài)微循環(huán)的功能改變及組織代謝功能障礙貫穿發(fā)病始終主要特征：氧輸送正常或增高狀態(tài)下的組織缺氧李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!膿毒癥休克相關(guān)心肌損傷每年全球新發(fā)重癥感染1800萬例，1%速度每年遞增發(fā)病率與AMI相當，病死率30%-60%重癥感染和膿毒癥休克合并低心輸出量（CO），死亡率高達80%合并心血管損害的Sepsis死亡率由20%升至70%-90%李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!膿毒癥休克相關(guān)心肌損傷機制循環(huán)中的心肌抑制因子線粒體功能不全心肌細胞凋亡心臟能量代謝異常鈣離子代謝異常心肌冬眠？非甲狀腺病態(tài)綜合征（nonthyroidalillnesssyndrome,NTIS）或稱為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome,ESS）？

李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!循環(huán)功能支持治療—目的維持血壓以保證重要臟器的灌注和功能保證足夠的組織氧合李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!血管活性藥物目的用于容量復(fù)蘇療效不佳者，以維持或升高血壓適應(yīng)證充分的液體復(fù)蘇PAWP15–18mmHgMAP<60mmHg李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!血管活性藥物—腎臟保護多巴胺vs多巴酚丁胺前瞻性、隨機、雙盲研究自身對照(n=23)入選標準Ccr>30ml/minCr<3.4mg/dlUO>0.5ml/kg/hr李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!血管活性藥物—腎臟保護李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!血管活性藥物—腎臟保護多巴胺vs腎上腺素動物試驗腹腔內(nèi)感染模型分組（各4hr）Dopa 2g/kg/minEpi 40g/minEpi+Dopa李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!血管活性藥物—腎臟保護多巴胺和腎上腺素對腎臟血管阻力的影響 健康對照 腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!血管活性藥物—腎臟保護李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!血管活性藥物—腎臟保護QuestionIncriticallyillpatientswithoratriskforacuterenalfailure(ARF),doeslow-dosedopaminereducetheincidenceorseverityofARFmortalityortheneedforhemodialysis?李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!血管活性藥物—腎臟保護Mainresults58studiesidentified1oftheprimaryoutesreportedin24studies17RCTs(854pts)includedintheanalysis李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!血管活性藥物—腎臟保護KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed.2001Aug;29:1526-31李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!血管活性藥物—腎臟保護Dopamine(n=161)Placebo(n=163)PvaluePeakScr2451442491470.93DeltaScr62107661080.82No.ofptswithScr>30056560.92No.ofptsrequiringRRT35400.55DurationofICUstay131414150.67Hospitalstay292733390.29No.ofdeaths6966BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!血管活性藥物—去甲腎上腺素與DOPA相比，NE能夠更有效地糾正血流動力學(xué)異常對DOPA反應(yīng)不佳的感染患者，應(yīng)及時加用NEMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!血管活性藥物—內(nèi)臟灌注CriticalCareMed1993;21:1296李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!血管活性藥物—內(nèi)臟灌注多巴胺增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2增加腸道粘膜氧需？腸道粘膜血流重新分布降低腸道VO2增加內(nèi)臟氧債？李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!血管活性藥物—內(nèi)臟灌注李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!血管活性藥物—內(nèi)臟灌注李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!血管活性藥物—內(nèi)臟灌注腎上腺素vs去甲腎上腺素+多巴酚丁胺前瞻性，隨機，對照，交叉試驗12名感染性休克患者分組EpiNENE+Dobu5g/kg/min治療終點MAP70–80mmHgCritCareMed1999;27:893李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!血管活性藥物—內(nèi)臟灌注多巴酚丁胺改善腸道缺血劑量依賴關(guān)系機制增加DO2，同比例增加腸道DO2血流重分布：血流從腸壁向粘膜分布李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!血管活性藥物—內(nèi)臟灌注去甲腎上腺素+多巴胺增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2？僅當腸系膜血流不足CO的30%時不能改善腸道缺氧李丕寶----膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持共60頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第