慢性淋巴細(xì)胞白血病CLL指引解讀課件

慢性淋巴細(xì)胞白血病

慢性淋巴細(xì)胞白血病

CLL概述慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLL）是一種B淋巴細(xì)胞克隆性增殖的腫瘤性疾病，其特點(diǎn)為成熟形態(tài)的淋巴細(xì)胞在體內(nèi)積聚，使血液和骨髓中淋巴細(xì)胞增多，進(jìn)而引起淋巴結(jié)、肝、脾腫大，并可累及其他組織器官。CLL與SLL本質(zhì)上是同一種疾病因主要累及部位不同而造成的不同表現(xiàn)形式。所謂的T-CLL現(xiàn)歸為T幼稚淋巴細(xì)胞白血病（T-PLL）CLL概述慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLCLL流行病學(xué)CLL是西方國家最常見的白血病之一，約占美國所有白血病的30%。男性發(fā)病率高于女性，男女比例約為1.7:1。美國每年男女發(fā)病率分別為每十萬人6.75和3.65，歐洲分別為5.87和4.01。CLL多發(fā)于老年人，中位診斷年齡為70歲，發(fā)病率隨年齡增長快速上升。.CLL流行病學(xué)CLL是西方國家最常見的白血病之一，約占美國所診斷診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)外周血B淋巴細(xì)胞≥5×109/L，且≥3個月；或者B淋巴細(xì)胞＜5×109/L，但骨髓表現(xiàn)為典型的CLL細(xì)胞浸潤致血細(xì)胞減少。血涂片中的白血病細(xì)胞特征表現(xiàn)為小的、成熟淋巴細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)少，核致密，核仁不明顯，染色質(zhì)部分聚集。外周血淋巴細(xì)胞中幼稚淋巴細(xì)胞＜55%。血液細(xì)胞學(xué)典型的免疫表型：CD5+、CD23+、CD43+/-、CD10-、CD19+、CD20弱陽性、膜表面免疫球蛋白（sIg）弱陽性+、細(xì)胞周期蛋白D1（CCND1）-某些病例可能是sIg強(qiáng)陽性、CD23-或弱陽性、CD20強(qiáng)陽性免疫表型診斷標(biāo)準(zhǔn)外周血B淋巴細(xì)胞≥5×109/L，且≥3個月；或者B基本檢查1、血細(xì)胞流式細(xì)胞術(shù)足以確診CLL/SLL（不必行活檢）

?CLL診斷需要外周血單克隆淋巴細(xì)胞≥5×109/L?單克隆淋巴細(xì)胞需要流式細(xì)胞明確?流式細(xì)胞標(biāo)記包括：κ、λ、CD19、20、5、23、10及cyclingD1或FISH檢測t(11;14)；t(11q;v)2、確診必須依賴于充分的免疫表型分型?CD3、CD5、CD10、CD20、CD23、細(xì)胞周期蛋白D1，或?流式細(xì)胞術(shù)應(yīng)做的細(xì)胞表面標(biāo)記物分析κ/λ、CD19、CD20、CD5、CD23、CD10等3、B淋巴細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)基本檢查1、血細(xì)胞流式細(xì)胞術(shù)足以確診CLL/SLL（不必行活有助于確定預(yù)后和/或治療決策的檢查1、FISH或細(xì)胞遺傳學(xué)檢測：+12；del(11q)；del(13q)；del(17p)2、分子學(xué)分析檢測：IGHV突變情況3、流式細(xì)胞術(shù)或免疫組化檢測CD38和Zap70表達(dá)4、

TP53基因測序有助于確定預(yù)后和/或治療決策的檢查1、FISH或細(xì)胞遺傳學(xué)檢診斷標(biāo)準(zhǔn)：CLL相關(guān)檢查基本項(xiàng)目體檢：注意帶有淋巴結(jié)的區(qū)域，包括韋氏環(huán)、肝脾大小體能狀態(tài)B癥狀：盜汗、發(fā)熱、體重減輕CBC、白細(xì)胞分類、血小板計(jì)數(shù)生化常規(guī)乙型肝炎相關(guān)檢測（如擬用CD20單克隆抗體）超聲心動圖（如需蒽環(huán)類或蒽二酮為基礎(chǔ)的方案）育齡婦女行妊娠試驗(yàn)（如擬行化療）有助于診斷的檢查免疫球蛋白定量網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、結(jié)合珠蛋白測定、直接Coombs試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)在開始治療前行胸/腹/盆腔CT（特別是當(dāng)存在淺表淋巴結(jié)腫大和有癥狀提示存在巨大淋巴結(jié)時）β2-微球蛋白LDH尿酸初始治療時骨髓活檢（±穿刺涂片）討論生育問題和精子儲存PET掃描可協(xié)助引導(dǎo)淋巴結(jié)活檢（懷疑出現(xiàn)Richter轉(zhuǎn)化對CLL無用）診斷標(biāo)準(zhǔn)：CLL相關(guān)檢查基本項(xiàng)目體檢：注意帶有淋巴結(jié)的區(qū)域，診斷標(biāo)準(zhǔn)：CLL積分系統(tǒng)MarkerScorepoints10CD5PositiveNegativeCD23PositiveNegativeFMC7NegativePositivesIgWeakStrongCD22/CD79bWeakStrongCLL：3-5分；非CLL

B-LPD：0-2分CLL典型免疫表型：sIgM±IgD,CD5,CD19,CD20(weak),CD22(weak),CD79a,CD23,CD43,CD11c(weak),CD10-,CCND1-,FMC7±,CD79b±診斷標(biāo)準(zhǔn)：CLL積分系統(tǒng)MarkerScorepoints診斷標(biāo)準(zhǔn)：CLL分期系統(tǒng)分期描述危險(xiǎn)分級0淋巴細(xì)胞增多，外周血淋巴細(xì)胞＞15,000/mcL，骨髓淋巴細(xì)胞＞40%低危I0期伴淋巴結(jié)腫大中危II0-I期伴脾大、肝大或肝脾大中危III0-II期伴血紅蛋白＜11.0g/dL或紅細(xì)胞壓積＜33%高危IV0-III期伴血小板＜100,000/mcL高危分期描述A血紅蛋白≥10g/dL以及血小板≥100,000/mm3以及受累淋巴結(jié)區(qū)＜3個B血紅蛋白≥10g/dL以及血小板≥100,000/mm3以及受累淋巴結(jié)區(qū)≥3個C血紅蛋白＜10g/dL和/或血小板＜100,000/mm3以及不管受累淋巴結(jié)區(qū)多少Rai分期系統(tǒng)Binet分期系統(tǒng)2診斷標(biāo)準(zhǔn)：CLL分期系統(tǒng)分期描述危險(xiǎn)分級0淋巴細(xì)胞增多，外周CLL的預(yù)后因素免疫球蛋白可變區(qū)（IGHV）基因突變以及流式細(xì)胞術(shù)檢測的指標(biāo)預(yù)后良好預(yù)后不良DNA測序IGHV突變＞2%突變≤2%流式細(xì)胞術(shù)CD38Zap70＜30%＜20%≥30%≥20%間期細(xì)胞遺傳學(xué)（FISH）預(yù)后不良預(yù)后中等預(yù)后良好del(11q)del(17p)正常+12del(13q)（無其他細(xì)胞遺傳學(xué)異常）涉及到VH3-21基因的IGHV重排，即便突變，預(yù)后也不佳。CLL的預(yù)后因素免疫球蛋白可變區(qū)（IGHV）基因突變以及流式小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(SLL)的鑒別小淋巴細(xì)胞淋巴瘤：與CLL是同一種疾病的不同表現(xiàn)。具有CLL的組織形態(tài)與免疫表型特征。淋巴結(jié)和/或脾、肝腫大無骨髓浸潤所致的血細(xì)胞減少外周血B細(xì)胞<5×109/L。小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(SLL)的鑒別小淋巴細(xì)胞淋巴瘤：與CLL是

單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥（MBL）的鑒別單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥：健康個體外周血存在低水平的單克隆B淋巴細(xì)胞。B淋巴細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)＜5000/mm3所有淋巴結(jié)均＜1.5cm無貧血，無血小板減少無淋巴組織增殖性疾病的其他臨床癥狀單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥（MBL）的鑒別單克隆B淋巴細(xì)胞增鑒別診斷B幼稚淋細(xì)胞白血?。≒LL）毛細(xì)胞白血?。℉CL）套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）

脾邊緣區(qū)淋巴瘤（SMZL）濾泡淋巴瘤（FL）小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）：淋巴結(jié)/脾腫大、無骨髓浸潤所致的血細(xì)胞減少及外周血B細(xì)胞<5109/L。鑒別診斷B幼稚淋細(xì)胞白血?。≒LL）形態(tài)學(xué)特征CLLB-PLLHCLMCLSMZLFL細(xì)胞大小小中中/大中小很小染色質(zhì)成塊致密疏松/棉絮狀斑點(diǎn)狀致密致密核仁無/小顯著無無/小無無核形規(guī)則規(guī)則腎形切跡規(guī)則核裂細(xì)胞質(zhì)甚少中豐富/絨毛中少甚少鑒別診斷：形態(tài)學(xué)特征形態(tài)學(xué)特征CLLB-PLLHCLMCLSMZLFL細(xì)鑒別診斷：免疫表型免疫表型CLLB-PLLHCLMCLSMZLFL積分3~50~201~20~20~1CD5++-/+陰性+++-CD23++-/+陰性-/+-/+-/+sIg弱表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)FMC7-/+++++++++++CD79b弱表達(dá)強(qiáng)表達(dá)中等表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)CCND1陰性陰性弱表達(dá)陽性陰性陰性鑒別診斷：免疫表型免疫表型CLLB-PLLHCLMCLSMZ鑒別診斷：FISH

FISHCLLB-PLLHCLMCLSMZLFLdel(13q)40%~50%存在無存在存在無del(11q)20%存在無存在存在無+1215%罕見罕見/無罕見無罕見del(17p)10%50%無存在罕見無/罕見t(11;14)無存在無無t(14;18)無無無存在del(7q)/+3無無存在無鑒別診斷：FISHFISHCLLB-PLLHCLMCLSM治療治療符合下述任何一項(xiàng)即開始治療。治療指征進(jìn)行性骨髓衰竭巨脾（左肋緣下6cm）巨塊型淋巴結(jié)腫大（10cm）進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增多淋巴細(xì)胞數(shù)（200109/L）自身免疫性溶血性貧血/血小板減少明顯的疾病相關(guān)癥狀：乏力（嚴(yán)重）出汗體重下降非感染性發(fā)熱患者意愿臨床試驗(yàn)不符合治療指征的患者，每2~6個月隨訪：隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、臨床癥狀、肝脾淋巴結(jié)腫大等。符合下述任何一項(xiàng)即開始治療。治療指征進(jìn)行性骨髓衰竭不符合治

不伴del(11q)或del(17p)的CLL——一線治療方案年齡≥70歲、或有合并癥的＜70歲的患者：Obinutuzumab+苯丁酸氮芥利妥昔單抗+苯丁酸氮芥苯達(dá)莫司汀[第一周期70mg/m2（如可耐受則增加至90mg/m2）±利妥昔單抗環(huán)磷酰胺、潑尼松±利妥昔單抗利妥昔單抗氟達(dá)拉濱±利妥昔單抗克拉屈濱苯丁酸氮芥年齡＜70歲、或雖≥70歲但無明顯合并癥的患者：化學(xué)免疫治療FCR（氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）FR（氟達(dá)拉濱、利妥昔單抗）PCR（噴司他丁、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）苯達(dá)莫司汀±利妥昔單抗Obinutuzumab+苯丁酸氮芥(NCCN指南推薦).

不伴del(11q)或del(17p)的CLL不伴del(11q)或del(17p)的CLL——體弱或

有明顯合并癥的患者（不耐受嘌呤類似物）Obinutuzumab+苯丁酸氮芥利妥昔單抗+苯丁酸氮芥利妥昔單抗（單藥）皮質(zhì)類固醇間斷沖擊治療苯丁酸氮芥(NCCN指南推薦)不伴del(11q)或del(17p)的CLL——體弱或

有

無del(17p)或del(11q)、細(xì)胞遺傳學(xué)不明的

初診CLL一線治療推薦存在嚴(yán)重伴隨疾病的虛弱患者（不能耐受氟達(dá)拉濱）：苯丁酸氮芥±潑尼松環(huán)磷酰胺±潑尼松利妥昔單抗單藥皮質(zhì)類固醇沖擊療法≥70歲或存在嚴(yán)重伴隨疾病的＜70歲患者：苯丁酸氮芥±潑尼松±利妥昔單抗環(huán)磷酰胺±潑尼松±利妥昔單抗利妥昔單抗單藥氟達(dá)拉濱+利妥昔單抗氟達(dá)拉濱＜70歲或≥70歲但無嚴(yán)重伴隨疾病的患者：化學(xué)免疫治療：FCR氟達(dá)拉濱+利妥昔單抗氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺氟達(dá)拉濱苯丁酸氮芥±潑尼松±利妥昔單抗環(huán)磷酰胺±潑尼松±利妥昔單抗(中國指南推薦)無del(17p)或del(11q)、細(xì)胞遺傳學(xué)不

不伴del(11q)或del(17p)的CLL——復(fù)發(fā)/難治性

病例治療方案短期緩解（年齡＜70歲、或雖≥70歲但無明顯合并癥）：依魯替尼(Ibrutinib)Idelalisib+利妥昔單抗化學(xué)免疫治療FCRPCRBR氟達(dá)拉濱+阿侖單抗RCHOPOFAR（奧沙利鉑、氟達(dá)拉濱、阿糖胞苷、利妥昔單抗）Ofatumumab來那度胺±利妥昔單抗阿侖單抗±利妥昔單抗HDMP+利妥昔單抗年齡≥70歲患者的短期緩解：依魯替尼(Ibrutinib)Idelalisib+利妥昔單抗化學(xué)免疫治療減量FCR減量PCRBR（苯達(dá)莫司汀±利妥昔單抗）HDMP（大劑量甲潑尼龍）+利妥昔單抗利妥昔單抗+苯丁酸氮芥Ofatumumab（奧法木單抗）來那度胺±利妥昔單抗阿侖單抗±利妥昔單抗利妥昔單抗的劑量密集方案（2B類推薦）長期緩解：重復(fù)一線治療方案，直至獲得短期緩解(NCCN指南推薦)不伴del(11q)或del(17p)的CLL—

無del(17p)或del(11q)、伴del(11q)CLL復(fù)發(fā)/難治

病例治療推薦持續(xù)緩解＜2年且年齡＜70歲或年齡≥70歲無嚴(yán)重伴隨疾?。夯瘜W(xué)免疫治療：FCRCHOP±利妥昔單抗HyperCVAD±利妥昔單抗劑量調(diào)整的EPOCH±利妥昔單抗OFA±R苯丁酸氮芥±潑尼松環(huán)磷酰胺±潑尼松持續(xù)緩解＜2年且年齡≥70歲：化學(xué)免疫治療：減量FCRHDMP±利妥昔單抗苯丁酸氮芥±潑尼松環(huán)磷酰胺±潑尼松劑量密集利妥昔單抗新鮮冰凍血漿±利妥昔單抗持續(xù)緩解＞2年：重復(fù)一線治療方案(中國指南推薦)無del(17p)或del(11q)、伴del(伴del(17p)的CLL——一線治療方案阿侖單抗±利妥昔單抗FCR（氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）FR（氟達(dá)拉濱、利妥昔單抗）HDMP（大劑量甲潑尼龍）+利妥昔單抗依魯替尼Obinutuzumab+苯丁酸氮芥(NCCN指南推薦)伴del(17p)的CLL——一線治療方案阿侖單抗±利妥昔單伴del(17p)的CLL——一線治療推薦FCRFRHDMP（大劑量甲潑尼龍）+利妥昔單抗氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺氟達(dá)拉濱苯丁酸氮芥±潑尼松±利妥昔單抗環(huán)磷酰胺±潑尼松±利妥昔單抗(中國指南推薦)伴del(17p)的CLL——一線治療推薦FCR(中國指南推

伴del(17p)的CLL——復(fù)發(fā)/難治性病例治療方案阿侖單抗±利妥昔單抗RCHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松+利妥昔單抗）CFAR（環(huán)磷酰胺、氟達(dá)拉濱、阿侖單抗、利妥昔單抗）HDMP±利妥昔單抗依魯替尼(Ibrutinib)Idelalisib+利妥昔單抗來那度胺±利妥昔單抗OfatumumabOFAR（奧沙利鉑、氟達(dá)拉濱、阿糖胞苷、利妥昔單抗）(NCCN指南推薦)伴del(17p)的CLL——復(fù)發(fā)/難治性病例治伴del(17p)的CLL——復(fù)發(fā)/難治病例治療推薦CHOP±利妥昔單抗HyperCVAD±利妥昔單抗OFARHDMP±利妥昔單抗新鮮冰凍血漿+利妥昔單抗苯丁酸氮芥±潑尼松±利妥昔單抗環(huán)磷酰胺±潑尼松±利妥昔單抗(中國指南推薦)伴del(17p)的CLL——復(fù)發(fā)/難治病例治療推薦CHOP伴del(11q)的CLL——一線治療方案年齡≥70歲或有合并癥的＜70歲的患者：Obinutuzumab+苯丁酸氮芥利妥昔單抗+苯丁酸氮芥BR（苯達(dá)莫司汀[第一周期70mg/m2，如可耐受則增加至90mg/m2]±利妥昔單抗）環(huán)磷酰胺、潑尼松±利妥昔單抗減量FCR（氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）利妥昔單抗苯丁酸氮芥年齡＜70歲、或雖≥70歲但無明顯合并癥的患者：化學(xué)免疫治療FCRBRPCR（噴司他丁、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）Obinutuzumab+苯丁酸氮芥(NCCN指南推薦)伴del(11q)的CLL——一線治療方案年齡≥70歲或有合伴del(11q)的CLL——一線治療推薦≥70歲或存在嚴(yán)重伴隨疾病的＜70歲患者：苯丁酸氮芥±潑尼松±利妥昔單抗環(huán)磷酰胺±潑尼松±利妥昔單抗減量FCR利妥昔單抗氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺氟達(dá)拉濱＜70歲或≥70歲但無嚴(yán)重伴隨疾病的患者：化學(xué)免疫治療：FCR氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺氟達(dá)拉濱苯丁酸氮芥±潑尼松環(huán)磷酰胺±潑尼松(中國指南推薦)伴del(11q)的CLL——一線治療推薦≥70歲或存在嚴(yán)重伴del(11q)的CLL——復(fù)發(fā)/難治性病例治療方案短期緩解（年齡＜70歲、或雖≥70歲但無明顯合并癥）：依魯替尼(Ibrutinib)Idelalisib+利妥昔單抗化學(xué)免疫治療FCRPCRBR氟達(dá)拉濱+阿侖單抗R-CHOPOFAR（奧沙利鉑、氟達(dá)拉濱、阿糖胞苷、利妥昔單抗）Ofatumumab來那度胺±利妥昔單抗*阿侖單抗±利妥昔單抗HDMP+利妥昔單抗年齡≥70歲患者的短期緩解：依魯替尼(Ibrutinib)Idelalisib+利妥昔單抗化學(xué)免疫治療減量FCR減量PCR苯達(dá)莫司汀±利妥昔單抗HDMP（大劑量甲潑尼龍）+利妥昔單抗利妥昔單抗+苯丁酸氮芥Ofatumumab來那度胺±利妥昔單抗阿侖單抗±利妥昔單抗利妥昔單抗的劑量密集方案（2B類推薦）長期緩解：重復(fù)一線治療方案，直至獲得短期緩解伴del(11q)的CLL——復(fù)發(fā)/難治性病例治療方案短期緩造血干細(xì)胞移植由于自體造血干細(xì)胞移植療效并不優(yōu)于化學(xué)免疫治療，不推薦采用。異基因造血干細(xì)胞移植是CLL的唯一治愈手段，但由于CLL主要為老年患者，僅少數(shù)適合移植。適應(yīng)證：①氟達(dá)拉濱耐藥：對嘌呤類似物為基礎(chǔ)的治療失敗或治療后12個月內(nèi)復(fù)發(fā)②具有p53基因異常的患者③伴del(11q)的患者，初始治療失敗或僅獲部分緩解④Richter轉(zhuǎn)化患者。造血干細(xì)胞移植由于自體造血干細(xì)胞移植療效并不優(yōu)于化學(xué)免疫治療Richter綜合征：彌漫大B細(xì)胞/霍奇金淋巴瘤轉(zhuǎn)化的CLL患者，大多數(shù)預(yù)后很差，中位生存期大多不超過一年，治療建議參照侵襲性淋巴瘤的治療方案。自身免疫性血細(xì)胞減少癥：激素是一線治療。激素?zé)o效的患者可選擇靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）、利妥昔單抗、環(huán)孢素A及脾切除等。感染：感染的防治包括：CLL化療前后病毒、細(xì)菌、真菌感染的預(yù)防和治療；乙肝病毒攜帶者治療中的預(yù)防等。并發(fā)癥治療Richter綜合征：彌漫大B細(xì)胞/霍奇金淋巴瘤轉(zhuǎn)化的CLLCLL患者的支持治療（一）類別措施反復(fù)鼻竇肺感染（需靜脈用抗生素或住院治療）給予合適的抗微生物治療檢測血清IgG，若＜5g/d開始每月IVIG(0.3-0.5)g/kg調(diào)整劑量/間隔，以5g/l維持最低點(diǎn)水平抗感染預(yù)防如可耐受，建議患者在治療期間及治療后接受嘌呤類似物和/或阿侖單抗治療皰疹病毒（阿昔洛韋或類似物）卡氏肺囊蟲肺炎（復(fù)方新諾明/甲氧芐氨嘧啶或類似物）阿侖單抗：臨床醫(yī)生必須注意巨細(xì)胞病毒激活的高風(fēng)險(xiǎn)（CMV病毒血癥應(yīng)該使用PCR方法至少每2-3周定量檢測一次。）建議接受抗CD20單克隆抗體和阿侖單抗的高危患者進(jìn)行乙肝預(yù)防和監(jiān)測。自身免疫性血細(xì)胞減少氟達(dá)拉濱治療期間發(fā)生的自身免疫性溶血性貧血（AIHA）：立即停藥，給予治療并避免再次使用氟達(dá)拉濱免疫性血小板減少性紫癜：檢查骨髓、明確血小板減少原因純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）：檢測微小病毒B19和骨髓治療：糖皮質(zhì)激素、利妥昔單抗、IVIG、環(huán)孢素A、脾切除、艾曲波帕或romiplostim（ITP）疫苗接種每年接種流感疫苗每5年接種一次肺炎球菌疫苗（首選Prevnar）避免所有活疫苗，包括帶狀皰疹病毒疫苗（Zoster）CLL患者的支持治療（一）類別措施反復(fù)鼻竇肺感染（需靜脈用抗CLL患者的支持治療（二）類別措施血制品輸注根據(jù)所在機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)或公布的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行輸注所有血制品均應(yīng)進(jìn)行照射，以防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主病燃瘤反應(yīng)接受來那度胺患者發(fā)生燃瘤反應(yīng)的推薦治療燃瘤反應(yīng)：

>痛性淋巴結(jié)腫大或淋巴結(jié)腫大伴局部炎癥證據(jù)，在治療開始時發(fā)生；也可伴有脾臟腫大，低燒，和/或皮疹治療：>類固醇（如強(qiáng)的松25-50mg，口服5-10天）>抗組胺藥治療皮疹和瘙癢（西替利嗪10mg，口服，Qid或氯雷他定10mg，口服，每日一次）預(yù)防：

>考慮用于伴腫塊型淋巴結(jié)患者（>5cm）

>類固醇（如強(qiáng)的松20mg，口服5-7天，然后5-7天迅速減量）腫瘤溶解綜合征（TLS）伴腫塊型病變且具有患TLS高風(fēng)險(xiǎn)患者考慮采取腫瘤預(yù)防措施。預(yù)防血栓形成建議接受來那度胺患者預(yù)防血栓栓塞性事件：

>若血小板高于50x1012/L，每日給予阿司匹林81mg注意上述內(nèi)容與《NCCN靜脈血栓栓塞性疾病指南》的內(nèi)容不同，后者關(guān)于來那度胺的建議僅適用于多發(fā)性骨髓瘤患者CLL患者的支持治療（二）類別措施血制品輸注根據(jù)所在機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)CLL的療效定義參數(shù)完全緩解部分緩解疾病進(jìn)展A組（腫瘤負(fù)荷）淋巴結(jié)腫大肝大脾大骨髓血淋巴細(xì)胞無淋巴結(jié)≥1.5cm無無細(xì)胞增生正常，淋巴細(xì)胞＜30%，無B淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)，骨髓細(xì)胞減少定義為CR伴骨髓恢復(fù)不完全（CRi）＜4000/μ/L縮小≥50%縮小≥50%縮小≥50%骨髓浸潤或B淋巴細(xì)胞中減少50%較基線值下降≥50%增加≥50%增加≥50%增加≥50%較基線值上升≥50%B組（造血系統(tǒng)功能）未使用生長因子的血小板計(jì)數(shù)未輸血及未使用生長因子的血紅蛋白值未使用生長因子的嗜中性粒細(xì)胞＞100,000/μ/L＞11.0g/dL＞1500/μ/L100,000/μ/L或較基線值上升≥50%11g/dL或較基線值上升≥50%＞1500/μ/L或較基線值上升≥50%較CLL二線治療基線值下降≥50%較CLL二線治療基線值下降≥2g/dL完全緩解（CR）：應(yīng)符合所有標(biāo)準(zhǔn)，以及患者不應(yīng)存在疾病相關(guān)的全身癥狀部分緩解（PR）：至少符合2項(xiàng)A組標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)B組標(biāo)準(zhǔn)疾病穩(wěn)定（SD）：無疾病進(jìn)展以及至少未取得部分緩解疾病進(jìn)展（PD）：出現(xiàn)任何新的病變，至少符合1項(xiàng)A組標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)B組標(biāo)準(zhǔn)CLL的療效定義參數(shù)完全緩解部分緩解疾病進(jìn)展A組（腫瘤負(fù)荷）完成誘導(dǎo)治療（一般6療程）達(dá)CR/PR的患者無需進(jìn)一步治療，應(yīng)該隨訪，包括每3個月血細(xì)胞計(jì)數(shù)及肝脾、淋巴結(jié)觸診等。應(yīng)該特別注意出現(xiàn)免疫性血細(xì)胞減少癥（AIHA、ITP）、繼發(fā)惡性腫瘤包括骨髓增生異常綜合征、急性髓系白血病及實(shí)體瘤等。隨訪完成誘導(dǎo)治療（一般6療程）達(dá)CR/PR的患者無需進(jìn)一步治療，總結(jié)CLL特指B淋巴細(xì)胞克隆性增殖的腫瘤性疾病早期CLL患者無需治療，患者初始治療應(yīng)符合治療指征，復(fù)發(fā)CLL的治療指征同初治治療前需對患者進(jìn)行全面評估，行FISH檢測遺傳學(xué)異常，以判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療根據(jù)患者是否伴del(17p)或del(11q)，是否一線治療或復(fù)發(fā)/難治性病例治療，指南推薦不同的治療方案總結(jié)CLL特指B淋巴細(xì)胞克隆性增殖的腫瘤性疾病慢性淋巴細(xì)胞白血病CLL指引解讀課件

慢性淋巴細(xì)胞白血病

慢性淋巴細(xì)胞白血病

CLL概述慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLL）是一種B淋巴細(xì)胞克隆性增殖的腫瘤性疾病，其特點(diǎn)為成熟形態(tài)的淋巴細(xì)胞在體內(nèi)積聚，使血液和骨髓中淋巴細(xì)胞增多，進(jìn)而引起淋巴結(jié)、肝、脾腫大，并可累及其他組織器官。CLL與SLL本質(zhì)上是同一種疾病因主要累及部位不同而造成的不同表現(xiàn)形式。所謂的T-CLL現(xiàn)歸為T幼稚淋巴細(xì)胞白血?。═-PLL）CLL概述慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLCLL流行病學(xué)CLL是西方國家最常見的白血病之一，約占美國所有白血病的30%。男性發(fā)病率高于女性，男女比例約為1.7:1。美國每年男女發(fā)病率分別為每十萬人6.75和3.65，歐洲分別為5.87和4.01。CLL多發(fā)于老年人，中位診斷年齡為70歲，發(fā)病率隨年齡增長快速上升。.CLL流行病學(xué)CLL是西方國家最常見的白血病之一，約占美國所診斷診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)外周血B淋巴細(xì)胞≥5×109/L，且≥3個月；或者B淋巴細(xì)胞＜5×109/L，但骨髓表現(xiàn)為典型的CLL細(xì)胞浸潤致血細(xì)胞減少。血涂片中的白血病細(xì)胞特征表現(xiàn)為小的、成熟淋巴細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)少，核致密，核仁不明顯，染色質(zhì)部分聚集。外周血淋巴細(xì)胞中幼稚淋巴細(xì)胞＜55%。血液細(xì)胞學(xué)典型的免疫表型：CD5+、CD23+、CD43+/-、CD10-、CD19+、CD20弱陽性、膜表面免疫球蛋白（sIg）弱陽性+、細(xì)胞周期蛋白D1（CCND1）-某些病例可能是sIg強(qiáng)陽性、CD23-或弱陽性、CD20強(qiáng)陽性免疫表型診斷標(biāo)準(zhǔn)外周血B淋巴細(xì)胞≥5×109/L，且≥3個月；或者B基本檢查1、血細(xì)胞流式細(xì)胞術(shù)足以確診CLL/SLL（不必行活檢）

?CLL診斷需要外周血單克隆淋巴細(xì)胞≥5×109/L?單克隆淋巴細(xì)胞需要流式細(xì)胞明確?流式細(xì)胞標(biāo)記包括：κ、λ、CD19、20、5、23、10及cyclingD1或FISH檢測t(11;14)；t(11q;v)2、確診必須依賴于充分的免疫表型分型?CD3、CD5、CD10、CD20、CD23、細(xì)胞周期蛋白D1，或?流式細(xì)胞術(shù)應(yīng)做的細(xì)胞表面標(biāo)記物分析κ/λ、CD19、CD20、CD5、CD23、CD10等3、B淋巴細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)基本檢查1、血細(xì)胞流式細(xì)胞術(shù)足以確診CLL/SLL（不必行活有助于確定預(yù)后和/或治療決策的檢查1、FISH或細(xì)胞遺傳學(xué)檢測：+12；del(11q)；del(13q)；del(17p)2、分子學(xué)分析檢測：IGHV突變情況3、流式細(xì)胞術(shù)或免疫組化檢測CD38和Zap70表達(dá)4、

TP53基因測序有助于確定預(yù)后和/或治療決策的檢查1、FISH或細(xì)胞遺傳學(xué)檢診斷標(biāo)準(zhǔn)：CLL相關(guān)檢查基本項(xiàng)目體檢：注意帶有淋巴結(jié)的區(qū)域，包括韋氏環(huán)、肝脾大小體能狀態(tài)B癥狀：盜汗、發(fā)熱、體重減輕CBC、白細(xì)胞分類、血小板計(jì)數(shù)生化常規(guī)乙型肝炎相關(guān)檢測（如擬用CD20單克隆抗體）超聲心動圖（如需蒽環(huán)類或蒽二酮為基礎(chǔ)的方案）育齡婦女行妊娠試驗(yàn)（如擬行化療）有助于診斷的檢查免疫球蛋白定量網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、結(jié)合珠蛋白測定、直接Coombs試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)在開始治療前行胸/腹/盆腔CT（特別是當(dāng)存在淺表淋巴結(jié)腫大和有癥狀提示存在巨大淋巴結(jié)時）β2-微球蛋白LDH尿酸初始治療時骨髓活檢（±穿刺涂片）討論生育問題和精子儲存PET掃描可協(xié)助引導(dǎo)淋巴結(jié)活檢（懷疑出現(xiàn)Richter轉(zhuǎn)化對CLL無用）診斷標(biāo)準(zhǔn)：CLL相關(guān)檢查基本項(xiàng)目體檢：注意帶有淋巴結(jié)的區(qū)域，診斷標(biāo)準(zhǔn)：CLL積分系統(tǒng)MarkerScorepoints10CD5PositiveNegativeCD23PositiveNegativeFMC7NegativePositivesIgWeakStrongCD22/CD79bWeakStrongCLL：3-5分；非CLL

B-LPD：0-2分CLL典型免疫表型：sIgM±IgD,CD5,CD19,CD20(weak),CD22(weak),CD79a,CD23,CD43,CD11c(weak),CD10-,CCND1-,FMC7±,CD79b±診斷標(biāo)準(zhǔn)：CLL積分系統(tǒng)MarkerScorepoints診斷標(biāo)準(zhǔn)：CLL分期系統(tǒng)分期描述危險(xiǎn)分級0淋巴細(xì)胞增多，外周血淋巴細(xì)胞＞15,000/mcL，骨髓淋巴細(xì)胞＞40%低危I0期伴淋巴結(jié)腫大中危II0-I期伴脾大、肝大或肝脾大中危III0-II期伴血紅蛋白＜11.0g/dL或紅細(xì)胞壓積＜33%高危IV0-III期伴血小板＜100,000/mcL高危分期描述A血紅蛋白≥10g/dL以及血小板≥100,000/mm3以及受累淋巴結(jié)區(qū)＜3個B血紅蛋白≥10g/dL以及血小板≥100,000/mm3以及受累淋巴結(jié)區(qū)≥3個C血紅蛋白＜10g/dL和/或血小板＜100,000/mm3以及不管受累淋巴結(jié)區(qū)多少Rai分期系統(tǒng)Binet分期系統(tǒng)2診斷標(biāo)準(zhǔn)：CLL分期系統(tǒng)分期描述危險(xiǎn)分級0淋巴細(xì)胞增多，外周CLL的預(yù)后因素免疫球蛋白可變區(qū)（IGHV）基因突變以及流式細(xì)胞術(shù)檢測的指標(biāo)預(yù)后良好預(yù)后不良DNA測序IGHV突變＞2%突變≤2%流式細(xì)胞術(shù)CD38Zap70＜30%＜20%≥30%≥20%間期細(xì)胞遺傳學(xué)（FISH）預(yù)后不良預(yù)后中等預(yù)后良好del(11q)del(17p)正常+12del(13q)（無其他細(xì)胞遺傳學(xué)異常）涉及到VH3-21基因的IGHV重排，即便突變，預(yù)后也不佳。CLL的預(yù)后因素免疫球蛋白可變區(qū)（IGHV）基因突變以及流式小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(SLL)的鑒別小淋巴細(xì)胞淋巴瘤：與CLL是同一種疾病的不同表現(xiàn)。具有CLL的組織形態(tài)與免疫表型特征。淋巴結(jié)和/或脾、肝腫大無骨髓浸潤所致的血細(xì)胞減少外周血B細(xì)胞<5×109/L。小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(SLL)的鑒別小淋巴細(xì)胞淋巴瘤：與CLL是

單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥（MBL）的鑒別單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥：健康個體外周血存在低水平的單克隆B淋巴細(xì)胞。B淋巴細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)＜5000/mm3所有淋巴結(jié)均＜1.5cm無貧血，無血小板減少無淋巴組織增殖性疾病的其他臨床癥狀單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥（MBL）的鑒別單克隆B淋巴細(xì)胞增鑒別診斷B幼稚淋細(xì)胞白血?。≒LL）毛細(xì)胞白血?。℉CL）套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）

脾邊緣區(qū)淋巴瘤（SMZL）濾泡淋巴瘤（FL）小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）：淋巴結(jié)/脾腫大、無骨髓浸潤所致的血細(xì)胞減少及外周血B細(xì)胞<5109/L。鑒別診斷B幼稚淋細(xì)胞白血?。≒LL）形態(tài)學(xué)特征CLLB-PLLHCLMCLSMZLFL細(xì)胞大小小中中/大中小很小染色質(zhì)成塊致密疏松/棉絮狀斑點(diǎn)狀致密致密核仁無/小顯著無無/小無無核形規(guī)則規(guī)則腎形切跡規(guī)則核裂細(xì)胞質(zhì)甚少中豐富/絨毛中少甚少鑒別診斷：形態(tài)學(xué)特征形態(tài)學(xué)特征CLLB-PLLHCLMCLSMZLFL細(xì)鑒別診斷：免疫表型免疫表型CLLB-PLLHCLMCLSMZLFL積分3~50~201~20~20~1CD5++-/+陰性+++-CD23++-/+陰性-/+-/+-/+sIg弱表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)FMC7-/+++++++++++CD79b弱表達(dá)強(qiáng)表達(dá)中等表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)CCND1陰性陰性弱表達(dá)陽性陰性陰性鑒別診斷：免疫表型免疫表型CLLB-PLLHCLMCLSMZ鑒別診斷：FISH

FISHCLLB-PLLHCLMCLSMZLFLdel(13q)40%~50%存在無存在存在無del(11q)20%存在無存在存在無+1215%罕見罕見/無罕見無罕見del(17p)10%50%無存在罕見無/罕見t(11;14)無存在無無t(14;18)無無無存在del(7q)/+3無無存在無鑒別診斷：FISHFISHCLLB-PLLHCLMCLSM治療治療符合下述任何一項(xiàng)即開始治療。治療指征進(jìn)行性骨髓衰竭巨脾（左肋緣下6cm）巨塊型淋巴結(jié)腫大（10cm）進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增多淋巴細(xì)胞數(shù)（200109/L）自身免疫性溶血性貧血/血小板減少明顯的疾病相關(guān)癥狀：乏力（嚴(yán)重）出汗體重下降非感染性發(fā)熱患者意愿臨床試驗(yàn)不符合治療指征的患者，每2~6個月隨訪：隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、臨床癥狀、肝脾淋巴結(jié)腫大等。符合下述任何一項(xiàng)即開始治療。治療指征進(jìn)行性骨髓衰竭不符合治

不伴del(11q)或del(17p)的CLL——一線治療方案年齡≥70歲、或有合并癥的＜70歲的患者：Obinutuzumab+苯丁酸氮芥利妥昔單抗+苯丁酸氮芥苯達(dá)莫司汀[第一周期70mg/m2（如可耐受則增加至90mg/m2）±利妥昔單抗環(huán)磷酰胺、潑尼松±利妥昔單抗利妥昔單抗氟達(dá)拉濱±利妥昔單抗克拉屈濱苯丁酸氮芥年齡＜70歲、或雖≥70歲但無明顯合并癥的患者：化學(xué)免疫治療FCR（氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）FR（氟達(dá)拉濱、利妥昔單抗）PCR（噴司他丁、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）苯達(dá)莫司汀±利妥昔單抗Obinutuzumab+苯丁酸氮芥(NCCN指南推薦).

不伴del(11q)或del(17p)的CLL不伴del(11q)或del(17p)的CLL——體弱或

有明顯合并癥的患者（不耐受嘌呤類似物）Obinutuzumab+苯丁酸氮芥利妥昔單抗+苯丁酸氮芥利妥昔單抗（單藥）皮質(zhì)類固醇間斷沖擊治療苯丁酸氮芥(NCCN指南推薦)不伴del(11q)或del(17p)的CLL——體弱或

有

無del(17p)或del(11q)、細(xì)胞遺傳學(xué)不明的

初診CLL一線治療推薦存在嚴(yán)重伴隨疾病的虛弱患者（不能耐受氟達(dá)拉濱）：苯丁酸氮芥±潑尼松環(huán)磷酰胺±潑尼松利妥昔單抗單藥皮質(zhì)類固醇沖擊療法≥70歲或存在嚴(yán)重伴隨疾病的＜70歲患者：苯丁酸氮芥±潑尼松±利妥昔單抗環(huán)磷酰胺±潑尼松±利妥昔單抗利妥昔單抗單藥氟達(dá)拉濱+利妥昔單抗氟達(dá)拉濱＜70歲或≥70歲但無嚴(yán)重伴隨疾病的患者：化學(xué)免疫治療：FCR氟達(dá)拉濱+利妥昔單抗氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺氟達(dá)拉濱苯丁酸氮芥±潑尼松±利妥昔單抗環(huán)磷酰胺±潑尼松±利妥昔單抗(中國指南推薦)無del(17p)或del(11q)、細(xì)胞遺傳學(xué)不

不伴del(11q)或del(17p)的CLL——復(fù)發(fā)/難治性

病例治療方案短期緩解（年齡＜70歲、或雖≥70歲但無明顯合并癥）：依魯替尼(Ibrutinib)Idelalisib+利妥昔單抗化學(xué)免疫治療FCRPCRBR氟達(dá)拉濱+阿侖單抗RCHOPOFAR（奧沙利鉑、氟達(dá)拉濱、阿糖胞苷、利妥昔單抗）Ofatumumab來那度胺±利妥昔單抗阿侖單抗±利妥昔單抗HDMP+利妥昔單抗年齡≥70歲患者的短期緩解：依魯替尼(Ibrutinib)Idelalisib+利妥昔單抗化學(xué)免疫治療減量FCR減量PCRBR（苯達(dá)莫司汀±利妥昔單抗）HDMP（大劑量甲潑尼龍）+利妥昔單抗利妥昔單抗+苯丁酸氮芥Ofatumumab（奧法木單抗）來那度胺±利妥昔單抗阿侖單抗±利妥昔單抗利妥昔單抗的劑量密集方案（2B類推薦）長期緩解：重復(fù)一線治療方案，直至獲得短期緩解(NCCN指南推薦)不伴del(11q)或del(17p)的CLL—

無del(17p)或del(11q)、伴del(11q)CLL復(fù)發(fā)/難治

病例治療推薦持續(xù)緩解＜2年且年齡＜70歲或年齡≥70歲無嚴(yán)重伴隨疾?。夯瘜W(xué)免疫治療：FCRCHOP±利妥昔單抗HyperCVAD±利妥昔單抗劑量調(diào)整的EPOCH±利妥昔單抗OFA±R苯丁酸氮芥±潑尼松環(huán)磷酰胺±潑尼松持續(xù)緩解＜2年且年齡≥70歲：化學(xué)免疫治療：減量FCRHDMP±利妥昔單抗苯丁酸氮芥±潑尼松環(huán)磷酰胺±潑尼松劑量密集利妥昔單抗新鮮冰凍血漿±利妥昔單抗持續(xù)緩解＞2年：重復(fù)一線治療方案(中國指南推薦)無del(17p)或del(11q)、伴del(伴del(17p)的CLL——一線治療方案阿侖單抗±利妥昔單抗FCR（氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）FR（氟達(dá)拉濱、利妥昔單抗）HDMP（大劑量甲潑尼龍）+利妥昔單抗依魯替尼Obinutuzumab+苯丁酸氮芥(NCCN指南推薦)伴del(17p)的CLL——一線治療方案阿侖單抗±利妥昔單伴del(17p)的CLL——一線治療推薦FCRFRHDMP（大劑量甲潑尼龍）+利妥昔單抗氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺氟達(dá)拉濱苯丁酸氮芥±潑尼松±利妥昔單抗環(huán)磷酰胺±潑尼松±利妥昔單抗(中國指南推薦)伴del(17p)的CLL——一線治療推薦FCR(中國指南推

伴del(17p)的CLL——復(fù)發(fā)/難治性病例治療方案阿侖單抗±利妥昔單抗RCHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松+利妥昔單抗）CFAR（環(huán)磷酰胺、氟達(dá)拉濱、阿侖單抗、利妥昔單抗）HDMP±利妥昔單抗依魯替尼(Ibrutinib)Idelalisib+利妥昔單抗來那度胺±利妥昔單抗OfatumumabOFAR（奧沙利鉑、氟達(dá)拉濱、阿糖胞苷、利妥昔單抗）(NCCN指南推薦)伴del(17p)的CLL——復(fù)發(fā)/難治性病例治伴del(17p)的CLL——復(fù)發(fā)/難治病例治療推薦CHOP±利妥昔單抗HyperCVAD±利妥昔單抗OFARHDMP±利妥昔單抗新鮮冰凍血漿+利妥昔單抗苯丁酸氮芥±潑尼松±利妥昔單抗環(huán)磷酰胺±潑尼松±利妥昔單抗(中國指南推薦)伴del(17p)的CLL——復(fù)發(fā)/難治病例治療推薦CHOP伴del(11q)的CLL——一線治療方案年齡≥70歲或有合并癥的＜70歲的患者：Obinutuzumab+苯丁酸氮芥利妥昔單抗+苯丁酸氮芥BR（苯達(dá)莫司汀[第一周期70mg/m2，如可耐受則增加至90mg/m2]±利妥昔單抗）環(huán)磷酰胺、潑尼松±利妥昔單抗減量FCR（氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）利妥昔單抗苯丁酸氮芥年齡＜70歲、或雖≥70歲但無明顯合并癥的患者：化學(xué)免疫治療FCRBRPCR（噴司他丁、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）Obinutuzumab+苯丁酸氮芥(NCCN指南推薦)伴del(11q)的CLL——一線治療方案年齡≥70歲或有合伴del(11q)的CLL——一線治療推薦≥70歲或存在嚴(yán)重伴隨疾病的＜70歲患者：苯丁酸氮芥±潑尼松±利妥昔單抗環(huán)磷酰胺±潑尼松±利妥昔單抗減量FCR利妥昔單抗氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺氟達(dá)拉濱＜70歲或≥70歲但無嚴(yán)重伴隨疾病的患者：化學(xué)免疫治療：FCR氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺氟達(dá)拉濱苯丁酸氮芥±潑尼松環(huán)磷酰胺±潑尼松(中國指南推薦)伴del(11q)的CLL——一線治療推薦≥70歲或存在嚴(yán)重伴del(11q)的CLL——復(fù)發(fā)/難治性病例治療方案短期緩解（年齡＜70歲、或雖≥70歲但無明顯合并癥）：依魯替尼(Ibrutinib)Idelalisib+利妥昔單抗化學(xué)免疫治療FCRPCRBR氟達(dá)拉濱+阿侖單抗R-CHOPOFAR（奧沙利鉑、氟達(dá)拉濱、阿糖胞苷、利妥昔單抗）Ofatumumab來那度胺±利妥昔單抗*阿侖單抗±利妥昔單抗HDMP+利妥昔單抗年齡≥70歲患者的短期緩解：依魯替尼(Ibrutinib)Idelalisib+利妥昔單抗化學(xué)免疫治療減量FCR減量PCR苯達(dá)莫司汀±利妥昔單抗HDMP（大劑量甲潑尼龍）+利妥昔單抗利妥昔單抗+苯丁酸氮芥Ofatumumab來那度胺±利妥昔單抗阿侖單抗±利妥昔單抗利妥昔單抗的劑量密集方案（2B類推薦）長期緩解：重復(fù)一線治療方案，直至獲得短期緩解伴del(11q)的CLL——復(fù)發(fā)/難治性病例治療方案短期緩造血干細(xì)胞移植由于自體造血干細(xì)胞移植療效并不優(yōu)于化學(xué)免疫治療，不推薦采用。異基因造血干細(xì)胞移植是CLL的唯一治愈手段，但由于CLL主要為老年患者，僅少數(shù)適合移植。適應(yīng)證：①氟達(dá)拉濱耐藥：對嘌呤類似物為基礎(chǔ)的治療失敗或治療后12個月內(nèi)復(fù)發(fā)②具有p53基因異常的患者③伴del(11q)的患者，初始治療失敗或僅獲部分緩解④Richter轉(zhuǎn)化患者。造血干細(xì)胞移植由于自體造血干細(xì)胞移植療效并不優(yōu)于化學(xué)免疫治療Richter綜合征：彌漫大B細(xì)胞/霍奇金淋巴瘤轉(zhuǎn)化的CLL患者，大多數(shù)預(yù)后很差，中位生存期大多不超過一年，治療建議參照侵襲性淋巴瘤的治療方案。自身免疫性血細(xì)胞減少癥：激素是一線治療。激素?zé)o效的患者可選擇靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）、利妥昔單抗、環(huán)孢素A及脾切除等。感染：感染的防治包括：CLL化療前后病毒、細(xì)菌、真菌感染的預(yù)防和治療；乙肝病毒攜帶者治療中的預(yù)防等。并發(fā)癥治療Richter綜合征：彌漫大B細(xì)胞/霍奇金淋巴瘤轉(zhuǎn)化的CLLCLL患者的支持治療（一）類別措施反復(fù)鼻竇肺感染（需靜脈用抗生素或住院治療）給予合適的抗微生物治療檢測血清IgG，若＜5g/d開始每月IVIG(0.3-0.5)g/kg調(diào)整劑量/間隔，以