痔病臨床治療指南課件

痔病臨床治療指南

痔病臨床治療指南ppt課件痔病臨床治療指南

痔病臨床治療指南ppt課件1痔病的治療目的及分類目的：對癥治療，而非追求解剖學(xué)恢復(fù)分類：藥物治療：通常情況下，藥物治療可應(yīng)用于任何痔病患者，是首選的治療方法器械治療手術(shù)治療：只有約10％的痔病患者需要手術(shù)治療痔病臨床治療指南ppt課件痔病的治療目的及分類目的：對癥治療，而非追求解剖學(xué)恢復(fù)痔病臨2對推薦方案建議力度的分級研究的科學(xué)性分級推薦建議力度的分級I–大宗隨機化對照研究，結(jié)論確鑿A級II–小宗隨機化對照研究，結(jié)論不確鑿B級III–非隨機化對照研究，對照組為當(dāng)前資料

–隊列研究IV–非隨機化對照研究，對照組為歷史資料

–病例/對照研究V–無對照組，病例分析C級

Sackett.Chest1989;95:2s-4s痔病臨床治療指南ppt課件對推薦方案建議力度的分級研究的科學(xué)性分級推薦建議力度的分級I3藥物治療痔病臨床治療指南ppt課件藥物治療痔病臨床治療指南ppt課件4藥物治療原則：旨在緩解與痔病相關(guān)的癥狀治療前明確診斷:出血：多種病因可引起出血的臨床表現(xiàn)自行治療痔?。鹤孕蟹幊?dǎo)致首診時間的耽擱，延誤肛腸惡性疾病的診斷痔病臨床治療指南ppt課件藥物治療原則：旨在緩解與痔病相關(guān)的癥狀痔病臨床治療指南p5局部治療方法：坐浴低溫療法局部麻醉含有促動力藥或靜脈增強劑成分的外用藥含有類固醇衍生物、潤滑劑或物理性保護(hù)劑的局部藥物可短期用于緩解癥狀（C級），但不應(yīng)長期或預(yù)防性使用（專家共識）痔病癥狀期不推薦應(yīng)用局部緩瀉劑（C級）沒有證據(jù)支持合用數(shù)種治療方法更有效（專家共識）無依據(jù)顯示哪種方法更優(yōu)痔病臨床治療指南ppt課件局部治療方法：含有類固醇衍生物、潤滑劑或物理性保護(hù)劑的局部藥6全身治療(1)影響腸功能的藥物增加膳食纖維的攝入：(1)緩解疼痛、出血、脫垂等癥狀（A級），對I期和II期痔的患者尤其明顯，但起效慢。(2)對痔病有預(yù)防作用（C級）。無依據(jù)顯示哪種腸功能調(diào)節(jié)劑更優(yōu)，以及是否應(yīng)聯(lián)用藥物的禁忌證和副作用不受痔病存在的影響患者如伴有腸道功能紊亂，如腹瀉或便秘，應(yīng)予以治療痔病臨床治療指南ppt課件全身治療(1)影響腸功能的藥物無依據(jù)顯示哪種腸功能調(diào)節(jié)劑更優(yōu)7全身治療(2)微?；貖W司明（愛脈朗?）縮短內(nèi)痔急性期癥狀的持續(xù)時間，減輕出血、肛門疼痛以及滲出（B級）減少內(nèi)痔癥狀的急性復(fù)發(fā)耐受性好，可用于妊娠婦女在開放式痔核切除術(shù)后能顯著減少創(chuàng)面的出血量靜脈增強劑：其中微?；貖W司明（愛脈朗?）是被研究最多的藥物之一痔病臨床治療指南ppt課件全身治療(2)微?；貖W司明縮短內(nèi)痔急性期癥狀的持續(xù)時間，減8全身治療(3)抗炎藥非甾體類抗炎藥能有效緩解內(nèi)痔或血栓性外痔所導(dǎo)致的疼痛，并可與緩瀉劑合用（專家共識）因為有導(dǎo)致出血的可能，不應(yīng)為減輕疼痛而使用阿司匹林（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件全身治療(3)抗炎藥痔病臨床治療指南ppt課件9全身治療(4)其他對可的松及其衍生物、外周性止痛劑、中樞性止痛劑、油性導(dǎo)瀉劑以及強瀉劑的療效尚缺乏相關(guān)研究資料但專家認(rèn)為，外周性止痛劑（對乙酰氨基酚、右丙氧芬或者兩者合用）能有效緩解內(nèi)痔以及血栓性外痔引起的疼痛（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件全身治療(4)其他痔病臨床治療指南ppt課件10局部治療與全身治療的聯(lián)用缺乏局部治療和全身治療聯(lián)合應(yīng)用的研究資料，因此聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點尚無結(jié)論但這一聯(lián)合治療方法在臨床工作中被廣泛采用，常是某種局部藥物與某種全身應(yīng)用的藥物聯(lián)合使用（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件局部治療與全身治療的聯(lián)用缺乏局部治療和全身治療聯(lián)合應(yīng)用的研究11器械治療痔病臨床治療指南ppt課件器械治療痔病臨床治療指南ppt課件12器械治療治療原則：通過引起疤痕纖維化使黏膜固定于深部組織并減少血液供應(yīng)適應(yīng)證：內(nèi)痔引起便血或II、III度脫垂禁忌證：血栓性內(nèi)痔和/或外痔(A級)痔病臨床治療指南ppt課件器械治療治療原則：通過引起疤痕纖維化使黏膜固定于深部組織并減13器械治療常用種類:化學(xué)方法（硬化劑注射）溫度變化（紅外光凝、單極或雙極電凝、冷凍療法）機械方法（彈性圈套扎）其中，硬化劑注射、紅外光凝和彈性圈套扎是被研究證實有效的三種器械治療方法痔病臨床治療指南ppt課件器械治療常用種類:痔病臨床治療指南ppt課件14硬化劑注射(1)注意事項注射部位：位于移行黏膜上皮上方的腺黏膜上皮處，每一部位注射硬化劑2到3ml針頭切線方向插入黏膜，深度約1cm每個療程推薦進(jìn)行兩點注射，注射點位于腸腔對角線兩側(cè)，指向內(nèi)痔血管蒂的根部，盡量避免在前方注射硬化劑注射通常包括連續(xù)數(shù)個療程痔病臨床治療指南ppt課件硬化劑注射(1)注意事項痔病臨床治療指南ppt課件15硬化劑注射(2)并發(fā)癥和后遺癥嚴(yán)重并發(fā)癥或后遺癥少見輕度肛門部疼痛或一過性墜脹感(9-70%)輕度直腸肛門出血(2-10%)少數(shù)有肛門分泌物為防止感染，專家推薦術(shù)后數(shù)日預(yù)防性使用抗生素痔病臨床治療指南ppt課件硬化劑注射(2)并發(fā)癥和后遺癥痔病臨床治療指南ppt課16紅外光凝(1)注意事項在痔核的根部、腺黏膜上皮水平或距齒狀線至少1cm的移行黏膜上皮頂部進(jìn)行2到3點光凝整個周徑可進(jìn)行6到9個直徑約6mm的光凝點損傷愈合約需三周，引發(fā)毛細(xì)血管凝固和疤痕纖維化痔病臨床治療指南ppt課件紅外光凝(1)注意事項痔病臨床治療指南ppt課件17紅外光凝(2)并發(fā)癥和后遺癥無嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥一過性不適(20-35%)持續(xù)不超過48小時的輕度疼痛(4-8%)輕度肛門出血或持續(xù)約10天的漿液血性滲出(5-25%)患者不應(yīng)使用影響凝血功能的藥物痔病臨床治療指南ppt課件紅外光凝(2)并發(fā)癥和后遺癥痔病臨床治療指南ppt課件18彈性圈套扎(1)注意事項套扎部位須遠(yuǎn)離齒狀線，至少在齒狀線上方1cm水平套扎包括痔核上部的組織，但不要試圖將整個痔核套扎被套扎的組織很快壞死，并于數(shù)日內(nèi)排出，創(chuàng)面形成結(jié)痂并在2至3周愈合痔病臨床治療指南ppt課件彈性圈套扎(1)注意事項痔病臨床治療指南ppt課件19彈性圈套扎(2)并發(fā)癥和后遺癥輕度疼痛或者異物感(5-85%)輕度肛門出血(1-15%)嚴(yán)重并發(fā)癥(1-5%)：外痔血栓形成、血栓性內(nèi)痔伴脫垂、排尿困難或急性尿潴留、劇烈疼痛等為防止感染，專家推薦術(shù)后數(shù)日預(yù)防性使用抗生素同一個療程中進(jìn)行多次圈套扎不顯著增加并發(fā)癥痔病臨床治療指南ppt課件彈性圈套扎(2)并發(fā)癥和后遺癥痔病臨床治療指南ppt課20雙極電凝療法方法作用于內(nèi)痔痔核的齒狀線以上部分同一療程中可治療所有的痔核3到4周后可重復(fù)治療并發(fā)癥和后遺癥幾乎所有患者都有肛門不適感中度至重度的疼痛(10-28%)嚴(yán)重肛門出血，需要手術(shù)止血和/或輸血(8%)痔病臨床治療指南ppt課件雙極電凝療法方法痔病臨床治療指南ppt課件21單極電凝療法

方法部位：痔核基底部、直腸腺黏膜上皮水平同一療程中可治療所有的痔核每個痔核的平均治療時間需要約10分鐘并發(fā)癥和后遺癥與大強度雙極電凝療法相似肛門不適感(75%)嚴(yán)重疼痛伴或不伴肛門出血(12-20%)痔病臨床治療指南ppt課件單極電凝療法方法痔病臨床治療指南ppt課件22冷凍療法

是利用低溫引起黏膜-痔組織壞死的技術(shù)冷凍療法目前似乎不受重視，正在被逐漸淘汰并發(fā)癥和后遺癥常見肛門排液術(shù)后疼痛(30%)嚴(yán)重的肛門出血(5%)痔病臨床治療指南ppt課件冷凍療法是利用低溫引起黏膜-痔組織壞死的技術(shù)痔病臨床治療指23銅離子電化學(xué)治療原理：對內(nèi)痔痔核造成異物炎癥反應(yīng)。使用時間：3-4分鐘。痔病臨床治療指南ppt課件銅離子電化學(xué)治療原理：對內(nèi)痔痔核造成異物炎癥反應(yīng)。痔病臨床治24痔病臨床治療指南ppt課件痔病臨床治療指南ppt課件25器械治療的療效近期療效出血和輕度脫垂的近期療效好，各種器械治療手段之間無明顯差異遠(yuǎn)期療效彈性圈套扎明顯為優(yōu)，尤其對脫垂的患者。但鑒于其可能的并發(fā)癥，在將其作為首選治療方法時應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度（B級）對于不伴有脫垂的痔出血患者，與組織凝固有關(guān)的方法可能是首選的治療手段，尤其是紅外光凝痔病臨床治療指南ppt課件器械治療的療效近期療效痔病臨床治療指南ppt課件26應(yīng)用頻率及間隔時間推薦進(jìn)行2到4個療程，每療程間隔2到4周（C級）一次套扎三個內(nèi)痔與連續(xù)進(jìn)行三個療程彈性圈套扎的療效相當(dāng)，且不增加并發(fā)癥（B級）重復(fù)使用的最大次數(shù)尚無定論，硬化劑注射或紅外光凝治療失敗或復(fù)發(fā)時，彈性圈套扎可能有效痔病臨床治療指南ppt課件應(yīng)用頻率及間隔時間推薦進(jìn)行2到4個療程，每療程間隔2到4周（27能否避免外科手術(shù)？

器械治療是有效的，特別是彈性圈套扎良好的中期效果可以延后對手術(shù)的需求由于缺乏長期的前瞻性研究，無法確定多少手術(shù)由于器械治療得以避免（C級）痔病臨床治療指南ppt課件能否避免外科手術(shù)？器械治療是有效的，特別是彈性圈套扎良好的28手術(shù)前是否常規(guī)使用器械治療？對不伴脫垂的內(nèi)痔出血患者，若沒有禁忌證，應(yīng)常規(guī)先行器械治療對輕度痔脫垂患者，可首先推薦彈性圈套扎對III期痔，手術(shù)對脫垂的療效優(yōu)于彈性圈套扎對嚴(yán)重痔脫垂的IV期痔應(yīng)該首選手術(shù)治療(B級)痔病臨床治療指南ppt課件手術(shù)前是否常規(guī)使用器械治療？對不伴脫垂的內(nèi)痔出血患者，若沒有29器械治療前是否應(yīng)先藥物治療？

以出血為惟一癥狀的內(nèi)痔，應(yīng)該首先考慮藥物治療（B級）腸功能調(diào)節(jié)劑與靜脈增強劑合用3個月的療效＝彈性圈套扎單用膠漿劑進(jìn)行腸功能調(diào)節(jié)治療6個月的療效＝硬化劑注射合用膠漿劑治療伴疼痛的血栓性外痔應(yīng)首選血栓切開（除）術(shù)痔病臨床治療指南ppt課件器械治療前是否應(yīng)先藥物治療？以出血為惟一癥狀的內(nèi)痔，應(yīng)該首30手術(shù)治療痔病臨床治療指南ppt課件手術(shù)治療痔病臨床治療指南ppt課件31手術(shù)治療針對痔組織的手術(shù)方式痔核切除術(shù)（多數(shù)學(xué)者選用的術(shù)式）環(huán)形痔切除術(shù)針對肛門內(nèi)括約肌的手術(shù)方式

擴肛（Lord術(shù)）肛門內(nèi)括約肌切開術(shù)其它在肛管上部的內(nèi)痔水平對痔血管進(jìn)行3到4點縱形結(jié)扎，同時切除外痔肛墊懸吊術(shù)（Longo術(shù)）痔病臨床治療指南ppt課件手術(shù)治療針對痔組織的手術(shù)方式痔病臨床治療指南ppt課件32痔核切除術(shù)原則：根據(jù)三個痔動脈軸的解剖分布分離痔核，在痔核根部結(jié)扎痔血管，切除痔核。術(shù)式：創(chuàng)面開放式：為經(jīng)典的三痔核切除術(shù)創(chuàng)面半開放式：在痔核切除后縫閉粘膜部分的創(chuàng)面，敞開皮膚區(qū)域的創(chuàng)面以作引流創(chuàng)面閉合式：在切除痔核后縫閉包括粘膜和皮膚的整個創(chuàng)面痔病臨床治療指南ppt課件痔核切除術(shù)原則：根據(jù)三個痔動脈軸的解剖分布分離痔核，在痔核根33手術(shù)是否需要住院及麻醉方法適當(dāng)?shù)牟∪诉x擇、對病人及其家屬進(jìn)行相應(yīng)的宣教并且有條件進(jìn)行必要的隨訪時，痔核切除可無需住院（專家共識）無論是否住院、選用何種麻醉方法（全身麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉或鞍麻），痔核切除的預(yù)后沒有差別，僅對疼痛的控制有所不同（C級）多種麻醉方法均適用于痔核切除術(shù)（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件手術(shù)是否需要住院及麻醉方法適當(dāng)?shù)牟∪诉x擇、對病人及其家屬進(jìn)行34手術(shù)器械的選用對療效和并發(fā)癥的影響無論采用何種術(shù)式，目前尚無研究證明選用不同的手術(shù)器械（剪刀、電刀）對手術(shù)效果和手術(shù)并發(fā)癥有影響（B級）使用CO2激光或YAG激光并無顯著優(yōu)越性（C級）痔病臨床治療指南ppt課件手術(shù)器械的選用對療效和并發(fā)癥的影響無論采用何種術(shù)式，目前尚無35術(shù)后處理對手術(shù)效果和并發(fā)癥的影響手術(shù)結(jié)束時在肛管內(nèi)放置敷料的做法容易引起患者的不適，且對手術(shù)不產(chǎn)生正面影響（B級）富含麩皮的飲食、要素飲食及使用乳果糖能促進(jìn)腸道正常功能的恢復(fù)，減少排便時的不適，以上處理最好在手術(shù)前即予采用（B級）觀察敞開創(chuàng)面的愈合情況，通過換藥預(yù)防創(chuàng)面皮膚橋形愈合是痔切除術(shù)后處理的重要措施（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件術(shù)后處理對手術(shù)效果和并發(fā)癥的影響手術(shù)結(jié)束時在肛管內(nèi)放置敷料的36手術(shù)標(biāo)本是否應(yīng)常規(guī)病理檢查無需對手術(shù)標(biāo)本行常規(guī)病理檢查但應(yīng)該對任何術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)的可疑病變進(jìn)行選擇性的病理學(xué)檢查（C級）痔病臨床治療指南ppt課件手術(shù)標(biāo)本是否應(yīng)常規(guī)病理檢查無需對手術(shù)標(biāo)本行常規(guī)病理檢查痔病臨37減少和預(yù)防術(shù)后疼痛的措施(1)鎮(zhèn)痛方法術(shù)前6小時使用嗎啡貼片（芬太尼）能減輕術(shù)后疼痛和減少止痛劑的應(yīng)用（B級）采用鞍麻時，術(shù)中加用利多卡因局部浸潤能減少術(shù)后3天止痛劑的應(yīng)用（B級）采用全身麻醉時，加用會陰阻滯能顯著緩解術(shù)后24小時內(nèi)的疼痛、減少止痛劑的使用并加速腸功能的恢復(fù)。但24小時后，療效消失（C級）痔病臨床治療指南ppt課件減少和預(yù)防術(shù)后疼痛的措施(1)鎮(zhèn)痛方法痔病臨床治療指南p38減少和預(yù)防術(shù)后疼痛的措施(2)影響術(shù)后疼痛的其它因素

術(shù)前三天開始口服乳果糖有助于腸功能的恢復(fù)并減少術(shù)后首次排便時的疼痛（A級）術(shù)后口服甲硝唑，每日三次，每次400mg，連服7天，能減少術(shù)后五至七天的疼痛（A級）神經(jīng)電刺激能有效緩解術(shù)后24小時的疼痛，但其操作較為困難（B級）法國麻醉學(xué)學(xué)會推薦在痔切除術(shù)后使用非甾類抗炎藥（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件減少和預(yù)防術(shù)后疼痛的措施(2)影響術(shù)后疼痛的其它因素痔病臨床39減少和預(yù)防術(shù)后疼痛的措施(3)

總之，根據(jù)法國麻醉學(xué)學(xué)會的意見，痔切除術(shù)后疼痛的藥物治療方案總結(jié)如下：

使用外周性止痛劑（撲熱息痛等）非甾類抗炎藥（靜脈給藥，然后改為口服）嗎啡（靜脈給藥，然后改皮下注射）痔病臨床治療指南ppt課件減少和預(yù)防術(shù)后疼痛的措施(3)總之，根據(jù)法國麻醉學(xué)學(xué)40減少和預(yù)防術(shù)后尿潴留的方法術(shù)前排尿（專家共識）手術(shù)結(jié)束時避免在肛管內(nèi)留置敷料（C級）減少輸液量，盡量控制在1升以內(nèi)（C級）減少嗎啡（僅限于無副作用劑量）和布比卡因類局麻藥的應(yīng)用（C級）40-50度的溫水坐浴對術(shù)后尿潴留發(fā)生有預(yù)防和治療作用（B級）皮下注射10mgurecholine（烏拉膽堿）能治療術(shù)后尿潴留（B級）痔病臨床治療指南ppt課件減少和預(yù)防術(shù)后尿潴留的方法術(shù)前排尿（專家共識）痔病臨床治療指41其它術(shù)后常見早期并發(fā)癥

及其預(yù)防和治療術(shù)后其它早期并發(fā)癥有：感染、出血以及大便干結(jié)等使用電刀行痔切除術(shù)時，使用微?；貖W司明（愛脈朗?）可降低術(shù)后第七天至第十五天的出血風(fēng)險（B級）術(shù)后早期出血可能需要局部手術(shù)或局部注射腎上腺素生理鹽水止血（C級）圍手術(shù)期常規(guī)使用緩瀉劑可預(yù)防術(shù)后大便干結(jié)（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件其它術(shù)后常見早期并發(fā)癥

及其預(yù)防和治療術(shù)后其它早期并發(fā)癥有：42常見手術(shù)后遺癥及其預(yù)防(1)肛門失禁某些手術(shù)操作有導(dǎo)致肛門失禁的危險Ⅲ期內(nèi)痔行MilliganMorgan手術(shù)時術(shù)前擴肛（B級）內(nèi)括約肌切開術(shù)（B級）痔切除術(shù)時使用Parks拉鉤可顯著降低肛管靜息壓及隨意收縮壓（A級）MilliganMorgan手術(shù)時隱性損傷肛管括約?。–級）除了與手術(shù)操作有關(guān)的危險因素之外，還有與患者體質(zhì)相關(guān)的危險因素（腸易激綜合征、產(chǎn)科創(chuàng)傷、神經(jīng)疾患等），術(shù)前準(zhǔn)備時應(yīng)加以評估（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件常見手術(shù)后遺癥及其預(yù)防(1)肛門失禁痔病臨床治療指南pp43常見手術(shù)后遺癥及其預(yù)防(2)肛門狹窄環(huán)形痔切除術(shù)后切口裂開是導(dǎo)致術(shù)后肛門狹窄的重要危險因素（C級）肛門狹窄的治療措施包括擴肛（特別是狹窄位置較低時），皮膚或黏膜成形術(shù)（肛門整形術(shù)）（C級）保持正常的排便習(xí)慣，定期隨訪創(chuàng)面的愈合情況是值得推薦的預(yù)防措施（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件常見手術(shù)后遺癥及其預(yù)防(2)肛門狹窄痔病臨床治療指南pp44常見手術(shù)后遺癥及其預(yù)防(3)粘膜外翻粘膜外翻最常見于Whitehead環(huán)形痔切除術(shù)后，治療方法為皮膚整形術(shù)（B級）皮贅專家建議手術(shù)時徹底解剖黏膜皮橋下部位，盡可能多地清除痔組織以預(yù)防皮贅的生成痔病臨床治療指南ppt課件常見手術(shù)后遺癥及其預(yù)防(3)粘膜外翻痔病臨床治療指南pp45常用手術(shù)方式的效果

治療內(nèi)痔脫垂方面，開放式MilliganMorgan手術(shù)較器械治療更為有效（A級），也可有效預(yù)防痔血栓形成（專家共識）Ferguson手術(shù)和Parks手術(shù)的療效與MilliganMorgan手術(shù)相似（B級）單獨應(yīng)用肛管內(nèi)括約肌切開或其它擴肛方法的對癥治療效果欠佳，且由于對肛門控便功能有損害，故應(yīng)予以摒棄（A級）痔病臨床治療指南ppt課件常用手術(shù)方式的效果治療內(nèi)痔脫垂方面，開放式Milligan46手術(shù)時機及手術(shù)方式的選擇

Ⅰ至Ⅲ期痔：藥物治療和器械治療失敗后選擇手術(shù)Ⅳ期痔：建議首選手術(shù)治療痔病癥狀不明顯的患者，如果需要對肛裂采取手術(shù)治療，可同時進(jìn)行痔手術(shù)優(yōu)先采用手術(shù)治療的情況：急性并發(fā)癥（多個血栓形成伴有劇烈疼痛和壞死），痔病導(dǎo)致嚴(yán)重的貧血以及合并其他肛周外科疾患痔病臨床治療指南ppt課件手術(shù)時機及手術(shù)方式的選擇Ⅰ至Ⅲ期痔：藥物治療和器械治療失敗47是否可以急診手術(shù)？

急診痔切除術(shù)的術(shù)后早期和中期結(jié)果與擇期痔切除術(shù)相同（C級）但是，藥物強化治療往往能使患者渡過急癥階段，并在以后接受最適當(dāng)?shù)闹委煟▽＜夜沧R）痔病臨床治療指南ppt課件是否可以急診手術(shù)？急診痔切除術(shù)的術(shù)后早期和中期結(jié)果與擇期痔48是否應(yīng)行術(shù)前檢查以發(fā)現(xiàn)相伴病變選擇最佳術(shù)式建議痔切除術(shù)前應(yīng)行以下檢查：對可能并存的腸功能障礙進(jìn)行相關(guān)檢查以出血為主要癥狀的患者應(yīng)根據(jù)具體情況選擇直腸鏡、直腸乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸等結(jié)直腸檢查有控便功能障礙或有肛管括約肌損傷史的患者應(yīng)進(jìn)行有關(guān)控便功能的輔助檢查評估肛門失禁的危險因素（腸易激綜合征、產(chǎn)傷史、嚴(yán)重盆腔臟器脫垂等）評估術(shù)后尿潴留和大便干結(jié)的風(fēng)險（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件是否應(yīng)行術(shù)前檢查以發(fā)現(xiàn)相伴病變選擇最佳術(shù)式建議痔切除術(shù)前應(yīng)行49特殊患者的處理(1)

妊娠

手術(shù)僅限于伴有嚴(yán)重痔病并發(fā)癥（多個血栓形成并伴有劇烈疼痛、急性貧血），且藥物治療無效的患者，手術(shù)常需將3到4個痔核一起切除（C級）HIV感染

可延緩痔切除術(shù)后創(chuàng)面的愈合（B級）合并直腸前突

合并直腸前突并出現(xiàn)相關(guān)癥狀時，經(jīng)直腸腔內(nèi)手術(shù)治療直腸前突的同時切除前位痔核（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件特殊患者的處理(1)妊娠

手術(shù)僅限于伴有嚴(yán)重痔病并發(fā)癥（50特殊患者的處理(2)克羅恩病僅在痔病嚴(yán)重影響患者生活且藥物治療失敗時才進(jìn)行手術(shù)（專家共識）合并化膿性感染如果痔病合并肛周化膿性感染，則應(yīng)首先治療后者（專家共識）合并藥物治療無效的肛裂如果為前位肛裂，建議采取標(biāo)準(zhǔn)的三痔核切除術(shù)，切除前位痔核的同時切除肛裂（專家共識）如果為后位肛裂，痔核切除術(shù)時可同時行肛裂切除

術(shù)或加行后方肛門成形術(shù)（C級）痔病臨床治療指南ppt課件特殊患者的處理(2)克羅恩病痔病臨床治療指南ppt課件51謝謝！痔病臨床治療指南ppt課件謝謝！痔病臨床治療指南ppt課件52痔病臨床治療指南

痔病臨床治療指南ppt課件痔病臨床治療指南

痔病臨床治療指南ppt課件53痔病的治療目的及分類目的：對癥治療，而非追求解剖學(xué)恢復(fù)分類：藥物治療：通常情況下，藥物治療可應(yīng)用于任何痔病患者，是首選的治療方法器械治療手術(shù)治療：只有約10％的痔病患者需要手術(shù)治療痔病臨床治療指南ppt課件痔病的治療目的及分類目的：對癥治療，而非追求解剖學(xué)恢復(fù)痔病臨54對推薦方案建議力度的分級研究的科學(xué)性分級推薦建議力度的分級I–大宗隨機化對照研究，結(jié)論確鑿A級II–小宗隨機化對照研究，結(jié)論不確鑿B級III–非隨機化對照研究，對照組為當(dāng)前資料

–隊列研究IV–非隨機化對照研究，對照組為歷史資料

–病例/對照研究V–無對照組，病例分析C級

Sackett.Chest1989;95:2s-4s痔病臨床治療指南ppt課件對推薦方案建議力度的分級研究的科學(xué)性分級推薦建議力度的分級I55藥物治療痔病臨床治療指南ppt課件藥物治療痔病臨床治療指南ppt課件56藥物治療原則：旨在緩解與痔病相關(guān)的癥狀治療前明確診斷:出血：多種病因可引起出血的臨床表現(xiàn)自行治療痔?。鹤孕蟹幊?dǎo)致首診時間的耽擱，延誤肛腸惡性疾病的診斷痔病臨床治療指南ppt課件藥物治療原則：旨在緩解與痔病相關(guān)的癥狀痔病臨床治療指南p57局部治療方法：坐浴低溫療法局部麻醉含有促動力藥或靜脈增強劑成分的外用藥含有類固醇衍生物、潤滑劑或物理性保護(hù)劑的局部藥物可短期用于緩解癥狀（C級），但不應(yīng)長期或預(yù)防性使用（專家共識）痔病癥狀期不推薦應(yīng)用局部緩瀉劑（C級）沒有證據(jù)支持合用數(shù)種治療方法更有效（專家共識）無依據(jù)顯示哪種方法更優(yōu)痔病臨床治療指南ppt課件局部治療方法：含有類固醇衍生物、潤滑劑或物理性保護(hù)劑的局部藥58全身治療(1)影響腸功能的藥物增加膳食纖維的攝入：(1)緩解疼痛、出血、脫垂等癥狀（A級），對I期和II期痔的患者尤其明顯，但起效慢。(2)對痔病有預(yù)防作用（C級）。無依據(jù)顯示哪種腸功能調(diào)節(jié)劑更優(yōu)，以及是否應(yīng)聯(lián)用藥物的禁忌證和副作用不受痔病存在的影響患者如伴有腸道功能紊亂，如腹瀉或便秘，應(yīng)予以治療痔病臨床治療指南ppt課件全身治療(1)影響腸功能的藥物無依據(jù)顯示哪種腸功能調(diào)節(jié)劑更優(yōu)59全身治療(2)微?；貖W司明（愛脈朗?）縮短內(nèi)痔急性期癥狀的持續(xù)時間，減輕出血、肛門疼痛以及滲出（B級）減少內(nèi)痔癥狀的急性復(fù)發(fā)耐受性好，可用于妊娠婦女在開放式痔核切除術(shù)后能顯著減少創(chuàng)面的出血量靜脈增強劑：其中微?；貖W司明（愛脈朗?）是被研究最多的藥物之一痔病臨床治療指南ppt課件全身治療(2)微粒化地奧司明縮短內(nèi)痔急性期癥狀的持續(xù)時間，減60全身治療(3)抗炎藥非甾體類抗炎藥能有效緩解內(nèi)痔或血栓性外痔所導(dǎo)致的疼痛，并可與緩瀉劑合用（專家共識）因為有導(dǎo)致出血的可能，不應(yīng)為減輕疼痛而使用阿司匹林（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件全身治療(3)抗炎藥痔病臨床治療指南ppt課件61全身治療(4)其他對可的松及其衍生物、外周性止痛劑、中樞性止痛劑、油性導(dǎo)瀉劑以及強瀉劑的療效尚缺乏相關(guān)研究資料但專家認(rèn)為，外周性止痛劑（對乙酰氨基酚、右丙氧芬或者兩者合用）能有效緩解內(nèi)痔以及血栓性外痔引起的疼痛（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件全身治療(4)其他痔病臨床治療指南ppt課件62局部治療與全身治療的聯(lián)用缺乏局部治療和全身治療聯(lián)合應(yīng)用的研究資料，因此聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點尚無結(jié)論但這一聯(lián)合治療方法在臨床工作中被廣泛采用，常是某種局部藥物與某種全身應(yīng)用的藥物聯(lián)合使用（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件局部治療與全身治療的聯(lián)用缺乏局部治療和全身治療聯(lián)合應(yīng)用的研究63器械治療痔病臨床治療指南ppt課件器械治療痔病臨床治療指南ppt課件64器械治療治療原則：通過引起疤痕纖維化使黏膜固定于深部組織并減少血液供應(yīng)適應(yīng)證：內(nèi)痔引起便血或II、III度脫垂禁忌證：血栓性內(nèi)痔和/或外痔(A級)痔病臨床治療指南ppt課件器械治療治療原則：通過引起疤痕纖維化使黏膜固定于深部組織并減65器械治療常用種類:化學(xué)方法（硬化劑注射）溫度變化（紅外光凝、單極或雙極電凝、冷凍療法）機械方法（彈性圈套扎）其中，硬化劑注射、紅外光凝和彈性圈套扎是被研究證實有效的三種器械治療方法痔病臨床治療指南ppt課件器械治療常用種類:痔病臨床治療指南ppt課件66硬化劑注射(1)注意事項注射部位：位于移行黏膜上皮上方的腺黏膜上皮處，每一部位注射硬化劑2到3ml針頭切線方向插入黏膜，深度約1cm每個療程推薦進(jìn)行兩點注射，注射點位于腸腔對角線兩側(cè)，指向內(nèi)痔血管蒂的根部，盡量避免在前方注射硬化劑注射通常包括連續(xù)數(shù)個療程痔病臨床治療指南ppt課件硬化劑注射(1)注意事項痔病臨床治療指南ppt課件67硬化劑注射(2)并發(fā)癥和后遺癥嚴(yán)重并發(fā)癥或后遺癥少見輕度肛門部疼痛或一過性墜脹感(9-70%)輕度直腸肛門出血(2-10%)少數(shù)有肛門分泌物為防止感染，專家推薦術(shù)后數(shù)日預(yù)防性使用抗生素痔病臨床治療指南ppt課件硬化劑注射(2)并發(fā)癥和后遺癥痔病臨床治療指南ppt課68紅外光凝(1)注意事項在痔核的根部、腺黏膜上皮水平或距齒狀線至少1cm的移行黏膜上皮頂部進(jìn)行2到3點光凝整個周徑可進(jìn)行6到9個直徑約6mm的光凝點損傷愈合約需三周，引發(fā)毛細(xì)血管凝固和疤痕纖維化痔病臨床治療指南ppt課件紅外光凝(1)注意事項痔病臨床治療指南ppt課件69紅外光凝(2)并發(fā)癥和后遺癥無嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥一過性不適(20-35%)持續(xù)不超過48小時的輕度疼痛(4-8%)輕度肛門出血或持續(xù)約10天的漿液血性滲出(5-25%)患者不應(yīng)使用影響凝血功能的藥物痔病臨床治療指南ppt課件紅外光凝(2)并發(fā)癥和后遺癥痔病臨床治療指南ppt課件70彈性圈套扎(1)注意事項套扎部位須遠(yuǎn)離齒狀線，至少在齒狀線上方1cm水平套扎包括痔核上部的組織，但不要試圖將整個痔核套扎被套扎的組織很快壞死，并于數(shù)日內(nèi)排出，創(chuàng)面形成結(jié)痂并在2至3周愈合痔病臨床治療指南ppt課件彈性圈套扎(1)注意事項痔病臨床治療指南ppt課件71彈性圈套扎(2)并發(fā)癥和后遺癥輕度疼痛或者異物感(5-85%)輕度肛門出血(1-15%)嚴(yán)重并發(fā)癥(1-5%)：外痔血栓形成、血栓性內(nèi)痔伴脫垂、排尿困難或急性尿潴留、劇烈疼痛等為防止感染，專家推薦術(shù)后數(shù)日預(yù)防性使用抗生素同一個療程中進(jìn)行多次圈套扎不顯著增加并發(fā)癥痔病臨床治療指南ppt課件彈性圈套扎(2)并發(fā)癥和后遺癥痔病臨床治療指南ppt課72雙極電凝療法方法作用于內(nèi)痔痔核的齒狀線以上部分同一療程中可治療所有的痔核3到4周后可重復(fù)治療并發(fā)癥和后遺癥幾乎所有患者都有肛門不適感中度至重度的疼痛(10-28%)嚴(yán)重肛門出血，需要手術(shù)止血和/或輸血(8%)痔病臨床治療指南ppt課件雙極電凝療法方法痔病臨床治療指南ppt課件73單極電凝療法

方法部位：痔核基底部、直腸腺黏膜上皮水平同一療程中可治療所有的痔核每個痔核的平均治療時間需要約10分鐘并發(fā)癥和后遺癥與大強度雙極電凝療法相似肛門不適感(75%)嚴(yán)重疼痛伴或不伴肛門出血(12-20%)痔病臨床治療指南ppt課件單極電凝療法方法痔病臨床治療指南ppt課件74冷凍療法

是利用低溫引起黏膜-痔組織壞死的技術(shù)冷凍療法目前似乎不受重視，正在被逐漸淘汰并發(fā)癥和后遺癥常見肛門排液術(shù)后疼痛(30%)嚴(yán)重的肛門出血(5%)痔病臨床治療指南ppt課件冷凍療法是利用低溫引起黏膜-痔組織壞死的技術(shù)痔病臨床治療指75銅離子電化學(xué)治療原理：對內(nèi)痔痔核造成異物炎癥反應(yīng)。使用時間：3-4分鐘。痔病臨床治療指南ppt課件銅離子電化學(xué)治療原理：對內(nèi)痔痔核造成異物炎癥反應(yīng)。痔病臨床治76痔病臨床治療指南ppt課件痔病臨床治療指南ppt課件77器械治療的療效近期療效出血和輕度脫垂的近期療效好，各種器械治療手段之間無明顯差異遠(yuǎn)期療效彈性圈套扎明顯為優(yōu)，尤其對脫垂的患者。但鑒于其可能的并發(fā)癥，在將其作為首選治療方法時應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度（B級）對于不伴有脫垂的痔出血患者，與組織凝固有關(guān)的方法可能是首選的治療手段，尤其是紅外光凝痔病臨床治療指南ppt課件器械治療的療效近期療效痔病臨床治療指南ppt課件78應(yīng)用頻率及間隔時間推薦進(jìn)行2到4個療程，每療程間隔2到4周（C級）一次套扎三個內(nèi)痔與連續(xù)進(jìn)行三個療程彈性圈套扎的療效相當(dāng)，且不增加并發(fā)癥（B級）重復(fù)使用的最大次數(shù)尚無定論，硬化劑注射或紅外光凝治療失敗或復(fù)發(fā)時，彈性圈套扎可能有效痔病臨床治療指南ppt課件應(yīng)用頻率及間隔時間推薦進(jìn)行2到4個療程，每療程間隔2到4周（79能否避免外科手術(shù)？

器械治療是有效的，特別是彈性圈套扎良好的中期效果可以延后對手術(shù)的需求由于缺乏長期的前瞻性研究，無法確定多少手術(shù)由于器械治療得以避免（C級）痔病臨床治療指南ppt課件能否避免外科手術(shù)？器械治療是有效的，特別是彈性圈套扎良好的80手術(shù)前是否常規(guī)使用器械治療？對不伴脫垂的內(nèi)痔出血患者，若沒有禁忌證，應(yīng)常規(guī)先行器械治療對輕度痔脫垂患者，可首先推薦彈性圈套扎對III期痔，手術(shù)對脫垂的療效優(yōu)于彈性圈套扎對嚴(yán)重痔脫垂的IV期痔應(yīng)該首選手術(shù)治療(B級)痔病臨床治療指南ppt課件手術(shù)前是否常規(guī)使用器械治療？對不伴脫垂的內(nèi)痔出血患者，若沒有81器械治療前是否應(yīng)先藥物治療？

以出血為惟一癥狀的內(nèi)痔，應(yīng)該首先考慮藥物治療（B級）腸功能調(diào)節(jié)劑與靜脈增強劑合用3個月的療效＝彈性圈套扎單用膠漿劑進(jìn)行腸功能調(diào)節(jié)治療6個月的療效＝硬化劑注射合用膠漿劑治療伴疼痛的血栓性外痔應(yīng)首選血栓切開（除）術(shù)痔病臨床治療指南ppt課件器械治療前是否應(yīng)先藥物治療？以出血為惟一癥狀的內(nèi)痔，應(yīng)該首82手術(shù)治療痔病臨床治療指南ppt課件手術(shù)治療痔病臨床治療指南ppt課件83手術(shù)治療針對痔組織的手術(shù)方式痔核切除術(shù)（多數(shù)學(xué)者選用的術(shù)式）環(huán)形痔切除術(shù)針對肛門內(nèi)括約肌的手術(shù)方式

擴肛（Lord術(shù)）肛門內(nèi)括約肌切開術(shù)其它在肛管上部的內(nèi)痔水平對痔血管進(jìn)行3到4點縱形結(jié)扎，同時切除外痔肛墊懸吊術(shù)（Longo術(shù)）痔病臨床治療指南ppt課件手術(shù)治療針對痔組織的手術(shù)方式痔病臨床治療指南ppt課件84痔核切除術(shù)原則：根據(jù)三個痔動脈軸的解剖分布分離痔核，在痔核根部結(jié)扎痔血管，切除痔核。術(shù)式：創(chuàng)面開放式：為經(jīng)典的三痔核切除術(shù)創(chuàng)面半開放式：在痔核切除后縫閉粘膜部分的創(chuàng)面，敞開皮膚區(qū)域的創(chuàng)面以作引流創(chuàng)面閉合式：在切除痔核后縫閉包括粘膜和皮膚的整個創(chuàng)面痔病臨床治療指南ppt課件痔核切除術(shù)原則：根據(jù)三個痔動脈軸的解剖分布分離痔核，在痔核根85手術(shù)是否需要住院及麻醉方法適當(dāng)?shù)牟∪诉x擇、對病人及其家屬進(jìn)行相應(yīng)的宣教并且有條件進(jìn)行必要的隨訪時，痔核切除可無需住院（專家共識）無論是否住院、選用何種麻醉方法（全身麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉或鞍麻），痔核切除的預(yù)后沒有差別，僅對疼痛的控制有所不同（C級）多種麻醉方法均適用于痔核切除術(shù)（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件手術(shù)是否需要住院及麻醉方法適當(dāng)?shù)牟∪诉x擇、對病人及其家屬進(jìn)行86手術(shù)器械的選用對療效和并發(fā)癥的影響無論采用何種術(shù)式，目前尚無研究證明選用不同的手術(shù)器械（剪刀、電刀）對手術(shù)效果和手術(shù)并發(fā)癥有影響（B級）使用CO2激光或YAG激光并無顯著優(yōu)越性（C級）痔病臨床治療指南ppt課件手術(shù)器械的選用對療效和并發(fā)癥的影響無論采用何種術(shù)式，目前尚無87術(shù)后處理對手術(shù)效果和并發(fā)癥的影響手術(shù)結(jié)束時在肛管內(nèi)放置敷料的做法容易引起患者的不適，且對手術(shù)不產(chǎn)生正面影響（B級）富含麩皮的飲食、要素飲食及使用乳果糖能促進(jìn)腸道正常功能的恢復(fù)，減少排便時的不適，以上處理最好在手術(shù)前即予采用（B級）觀察敞開創(chuàng)面的愈合情況，通過換藥預(yù)防創(chuàng)面皮膚橋形愈合是痔切除術(shù)后處理的重要措施（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件術(shù)后處理對手術(shù)效果和并發(fā)癥的影響手術(shù)結(jié)束時在肛管內(nèi)放置敷料的88手術(shù)標(biāo)本是否應(yīng)常規(guī)病理檢查無需對手術(shù)標(biāo)本行常規(guī)病理檢查但應(yīng)該對任何術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)的可疑病變進(jìn)行選擇性的病理學(xué)檢查（C級）痔病臨床治療指南ppt課件手術(shù)標(biāo)本是否應(yīng)常規(guī)病理檢查無需對手術(shù)標(biāo)本行常規(guī)病理檢查痔病臨89減少和預(yù)防術(shù)后疼痛的措施(1)鎮(zhèn)痛方法術(shù)前6小時使用嗎啡貼片（芬太尼）能減輕術(shù)后疼痛和減少止痛劑的應(yīng)用（B級）采用鞍麻時，術(shù)中加用利多卡因局部浸潤能減少術(shù)后3天止痛劑的應(yīng)用（B級）采用全身麻醉時，加用會陰阻滯能顯著緩解術(shù)后24小時內(nèi)的疼痛、減少止痛劑的使用并加速腸功能的恢復(fù)。但24小時后，療效消失（C級）痔病臨床治療指南ppt課件減少和預(yù)防術(shù)后疼痛的措施(1)鎮(zhèn)痛方法痔病臨床治療指南p90減少和預(yù)防術(shù)后疼痛的措施(2)影響術(shù)后疼痛的其它因素

術(shù)前三天開始口服乳果糖有助于腸功能的恢復(fù)并減少術(shù)后首次排便時的疼痛（A級）術(shù)后口服甲硝唑，每日三次，每次400mg，連服7天，能減少術(shù)后五至七天的疼痛（A級）神經(jīng)電刺激能有效緩解術(shù)后24小時的疼痛，但其操作較為困難（B級）法國麻醉學(xué)學(xué)會推薦在痔切除術(shù)后使用非甾類抗炎藥（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件減少和預(yù)防術(shù)后疼痛的措施(2)影響術(shù)后疼痛的其它因素痔病臨床91減少和預(yù)防術(shù)后疼痛的措施(3)

總之，根據(jù)法國麻醉學(xué)學(xué)會的意見，痔切除術(shù)后疼痛的藥物治療方案總結(jié)如下：

使用外周性止痛劑（撲熱息痛等）非甾類抗炎藥（靜脈給藥，然后改為口服）嗎啡（靜脈給藥，然后改皮下注射）痔病臨床治療指南ppt課件減少和預(yù)防術(shù)后疼痛的措施(3)總之，根據(jù)法國麻醉學(xué)學(xué)92減少和預(yù)防術(shù)后尿潴留的方法術(shù)前排尿（專家共識）手術(shù)結(jié)束時避免在肛管內(nèi)留置敷料（C級）減少輸液量，盡量控制在1升以內(nèi)（C級）減少嗎啡（僅限于無副作用劑量）和布比卡因類局麻藥的應(yīng)用（C級）40-50度的溫水坐浴對術(shù)后尿潴留發(fā)生有預(yù)防和治療作用（B級）皮下注射10mgurecholine（烏拉膽堿）能治療術(shù)后尿潴留（B級）痔病臨床治療指南ppt課件減少和預(yù)防術(shù)后尿潴留的方法術(shù)前排尿（專家共識）痔病臨床治療指93其它術(shù)后常見早期并發(fā)癥

及其預(yù)防和治療術(shù)后其它早期并發(fā)癥有：感染、出血以及大便干結(jié)等使用電刀行痔切除術(shù)時，使用微粒化地奧司明（愛脈朗?）可降低術(shù)后第七天至第十五天的出血風(fēng)險（B級）術(shù)后早期出血可能需要局部手術(shù)或局部注射腎上腺素生理鹽水止血（C級）圍手術(shù)期常規(guī)使用緩瀉劑可預(yù)防術(shù)后大便干結(jié)（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件其它術(shù)后常見早期并發(fā)癥

及其預(yù)防和治療術(shù)后其它早期并發(fā)癥有：94常見手術(shù)后遺癥及其預(yù)防(1)肛門失禁某些手術(shù)操作有導(dǎo)致肛門失禁的危險Ⅲ期內(nèi)痔行MilliganMorgan手術(shù)時術(shù)前擴肛（B級）內(nèi)括約肌切開術(shù)（B級）痔切除術(shù)時使用Parks拉鉤可顯著降低肛管靜息壓及隨意收縮壓（A級）MilliganMorgan手術(shù)時隱性損傷肛管括約?。–級）除了與手術(shù)操作有關(guān)的危險因素之外，還有與患者體質(zhì)相關(guān)的危險因素（腸易激綜合征、產(chǎn)科創(chuàng)傷、神經(jīng)疾患等），術(shù)前準(zhǔn)備時