兒科護(hù)理學(xué)小兒消化系統(tǒng)疾病

小兒消化系統(tǒng)疾病

DiseasesofTheDigestiveSystem程浩2016.10第1頁，共51頁。翻天覆地的變更，由被動接受到主動攝取最快的生長發(fā)育速度和稚嫩的消化系統(tǒng)2022/11/23醫(yī)學(xué)課件2第2頁，共51頁。學(xué)習(xí)目標(biāo)了解小兒消化系統(tǒng)生理解剖特點(diǎn)熟悉小兒腹瀉的病因、發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)防措施掌握小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)和護(hù)理措施熟悉腹瀉患兒體液紊亂的液體療法和護(hù)理2022/11/23醫(yī)學(xué)課件3第3頁，共51頁。

第一節(jié)解剖生理特點(diǎn)一、解剖特點(diǎn)1、口腔

足月兒吞咽協(xié)調(diào),無牙,腔小,頰部堅(jiān)厚脂肪墊利于吸吮，黏膜薄嫩,血管豐富,唾液腺3-4個(gè)月后開始成熟易導(dǎo)致生理性流涎，小嬰兒唾液中淀粉酶低下2、食管呈漏斗狀，括約肌不成熟易發(fā)生胃食管反流（9個(gè)月后消失）3、胃呈水平位，賁門發(fā)育不成熟，幽門括約肌發(fā)育成熟，血管豐富,腺體和杯狀細(xì)胞少,酸、酶的強(qiáng)度弱,消化功能差，易出現(xiàn)溢乳和嘔吐,胃的容量隨著年齡的增長而增加，故年齡越小喂養(yǎng)次數(shù)越多4、腸相對長，為身長的5—7倍，腸系膜長，黏膜下組織松弛，升結(jié)腸與后壁固定性差，容易導(dǎo)致腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)；屏障功能差，腸蠕動不協(xié)調(diào)，容易導(dǎo)致功能性腸梗阻5、肝、膽

年齡越小,肝相對越大,新生兒占體重4%，正常嬰兒肝在右肋下緣可以觸及的到，但隨著年齡增長不明顯，6歲后就摸不到了，肝臟血管豐富,細(xì)胞小葉分化不全,易郁血增大和變性，膽汁分泌少,對脂肪消化吸收功能差6、胰出生3—4個(gè)月胰淀粉酶分泌量增多，新生兒及幼嬰胰脂肪酶和胰蛋白酶活性較低2022/11/23醫(yī)學(xué)課件第4頁，共51頁。二、腸道菌群胎兒腸道無菌,出生后迅速增長菌群種類與攝乳相關(guān),母乳為雙歧桿菌,人工喂養(yǎng)為大腸桿菌腸道正常菌群脆弱,易受內(nèi)外界因素干擾而紊亂2022/11/23醫(yī)學(xué)課件5第5頁，共51頁。三、正常小兒糞便2022/11/23醫(yī)學(xué)課件6胎便母乳喂養(yǎng)糞便牛、羊乳喂養(yǎng)糞便混合喂養(yǎng)糞便顏色墨綠金黃色或微帶綠色淡黃色暗褐色性狀粘稠粘糊薄糊帶有顆粒狀乳凝塊成形量多氣味不臭酸臭較臭明顯臭味次數(shù)不定4—5次或更多，或便秘1—2次1次第6頁，共51頁。四、異常大便1、大便有白色凝塊，

有腐臭味，表示蛋白質(zhì)消化不良

2、若帶有酸味多泡沫，表示碳水化合物消化不良

3、外觀油膩，大便含脂肪滴，表示脂肪消化不良4、糞便中帶有奶瓣多是由未消化吸收的脂肪與鈣、鎂形成的皂塊，若量不多，無臨床意義5、若大便干結(jié)多因蛋白質(zhì)偏多，淀粉或糖過少，或腸蠕動弱，水分吸收過多所致6、若大便黑色，系腸上部出血或服用鐵劑藥物，或大量進(jìn)食含鐵食物所致7、若大便灰白色，則表示膽道梗阻8、若大便帶血絲，多系肛腸、直腸息肉所致2022/11/23醫(yī)學(xué)課件7第7頁，共51頁。第二節(jié)小兒腹瀉小兒腹瀉是由多病原多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組臨床綜合癥。

嚴(yán)重者可伴有脫水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，為嬰幼兒時(shí)期的常見病，是我國兒童保健重點(diǎn)防治的“四病”之一2022/11/23小兒“四病”是指缺鐵性貧血、維生素D缺乏性佝僂病、肺炎和腹瀉四種常見病

第8頁，共51頁。第二節(jié)小兒腹瀉2022/11/23醫(yī)學(xué)課件9易感因素感染因素非感染因素

一、病因第9頁，共51頁。第二節(jié)小兒腹瀉（一）、易感因素1、生長發(fā)育快，需要太多，負(fù)擔(dān)重2、消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，消化酶少3、胃內(nèi)酸度低，排空快，殺滅細(xì)菌能力差4、血液中免疫球蛋白（IgM、IgA）和腸道分泌型IgA較低5、新生兒未建立正常菌群6、人工喂養(yǎng)不能從母乳中獲得免疫因子2022/11/23醫(yī)學(xué)課件10第10頁，共51頁。第二節(jié)小兒腹瀉（二）、感染因素1、腸道內(nèi)感染：細(xì)菌（大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、沙門菌等）、病毒（輪狀病毒、腺病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等）、真菌、寄生蟲2、腸道外感染：發(fā)熱、毒素使消化功能紊亂3、菌群失調(diào)：濫用抗生素（三）、非感染因素飲食因素：喂養(yǎng)不當(dāng)、成分不適宜氣候變化：受涼，腸蠕動加快；過熱，消化液分泌少，及因口渴而進(jìn)食過多其他：原發(fā)或繼發(fā)消化酶缺乏，活力降低2022/11/23醫(yī)學(xué)課件11第11頁，共51頁。第二節(jié)小兒腹瀉二、發(fā)病機(jī)制

無論是感染性腹瀉還是非感染性腹瀉1、腸腔內(nèi)存在大量不能吸受的具有滲透活性的物質(zhì)2、腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多3、炎癥所致的液體大量滲出4、腸道功能異常2022/11/23醫(yī)學(xué)課件12第12頁，共51頁。三、分類2022/11/23醫(yī)學(xué)課件13第13頁，共51頁。第二節(jié)小兒腹瀉四、護(hù)理評估（一）、健康史：喂養(yǎng)史（種類、方法）、用藥史、伴隨癥狀（二）、癥狀和體征1、共同的臨床表現(xiàn)2、不同病因所致腸炎的臨床特點(diǎn)3、非病理性腹瀉2022/11/23醫(yī)學(xué)課件14第14頁，共51頁。第二節(jié)小兒腹瀉1、共同的臨床表現(xiàn)1）、輕型腹瀉：多因飲食因素、腸道外感染引起。數(shù)日內(nèi)可痊愈

一般癥狀：低熱、精神尚好，無中毒癥狀，無水、電解質(zhì)紊亂

消化道癥狀：大便10次以下，黃色，稀糊樣便或蛋花樣便，有酸臭味、黏液、奶瓣。鏡檢：脂肪球2）、重型腹瀉：腸道內(nèi)感染或由輕型發(fā)展而來

一般癥狀：有中毒癥狀，如高熱、嗜睡、體溫不升、驚厥、昏迷

消化道癥狀：

大便10次以上，水樣便，肛周發(fā)紅，伴有嘔吐。鏡檢：白細(xì)胞

水、電解質(zhì)、酸堿失衡：脫水、低鉀、低鈣、低鎂、酸中毒

2022/11/23醫(yī)學(xué)課件15第15頁，共51頁。第二節(jié)小兒腹瀉2、不同病因所致腸炎的臨床特點(diǎn)：1）、輪狀病毒腸炎：

秋冬季發(fā)病，6個(gè)月-2歲多見，潛伏期1-3天，起病急，可有發(fā)熱和上感癥狀。先嘔吐，便次多、量多，蛋花湯樣、水樣，無腥臭，鏡檢偶見WBC，常伴脫水、酸中毒，自限性，病程3-8天。2022/11/23醫(yī)學(xué)課件16第16頁，共51頁。2）、大腸桿菌腸炎:產(chǎn)毒性、致病性、黏附性的糞便類同輪狀病毒腸炎，但有霉臭味。出血性：水樣轉(zhuǎn)為血便，鏡檢大量RBC侵襲性：起病急、高熱、頻瀉粘凍樣含膿血便。里急后重，可出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀，甚至休克。3）、真菌性腸炎：多為白色念珠菌所致，黃稀便、泡沫多帶粘液，可見豆腐渣樣細(xì)塊，便鏡檢有真菌孢子體和菌絲。2022/11/23醫(yī)學(xué)課件17第17頁，共51頁。第二節(jié)小兒腹瀉3、非病理性腹瀉：生理性腹瀉：6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常伴有濕疹，除大便次數(shù)增多，精神、食欲及體重增長好，添加輔食后消失饑餓型腹瀉：急性腹瀉恢復(fù)期，因繼續(xù)限食引起，使患兒長期處于半饑餓狀態(tài)，糞便因缺少食物殘?jiān)收硟鰻?，易被誤認(rèn)為腹瀉未愈，常因饑餓而哭鬧，只要逐漸增加飲食，糞便即可轉(zhuǎn)為正常2022/11/23醫(yī)學(xué)課件18第18頁，共51頁。（三）、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、便常規(guī)、血生化、十二指腸液檢查（四）、心里社會狀況：家長喂養(yǎng)知識、衛(wèi)生習(xí)慣、居住習(xí)慣、護(hù)理知識治療原則：調(diào)整飲食、預(yù)防和糾正脫水、合理用藥、加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥2022/11/23醫(yī)學(xué)課件19第19頁，共51頁。五、護(hù)理診斷1、體液不足與丟失液體過多和攝入量不足有關(guān)2、腹瀉與喂養(yǎng)、感染因素有關(guān)3、潛在并發(fā)癥酸中毒、低血鉀4、體溫過高與感染有關(guān)5、有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn)與大便刺激和尿布使用不當(dāng)有關(guān)6、知識缺乏（家長）與家長喂養(yǎng)知識、衛(wèi)生知識及腹瀉患兒護(hù)理知識缺乏有關(guān)2022/11/23醫(yī)學(xué)課件20第20頁，共51頁。六、護(hù)理措施（一）腹瀉的護(hù)理1、消毒隔離2、飲食管理：嚴(yán)重嘔吐可禁食4-6小時(shí)，母乳喂養(yǎng)者可繼續(xù)哺乳，人工喂養(yǎng)可喂米湯或稀釋奶，逐漸過渡到正常飲食，疑似病毒性腸炎時(shí)，可改用豆制代乳品、發(fā)酵奶、去乳糖奶粉，腹瀉停止后每日加餐1次，共2周3、控制感染：合理用藥（二）預(yù)防并發(fā)癥：病情觀察：大便性質(zhì)、皮膚彈性、尿量補(bǔ)液后癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)脫水、酸中毒、低血鉀的發(fā)生（三）發(fā)熱的護(hù)理（四）臀部皮膚護(hù)理：每次便后清洗肛周保持干燥，及時(shí)更換尿布并用消毒軟綿尿布（五）健康教育:合理喂養(yǎng)、飲食衛(wèi)生、增強(qiáng)體質(zhì)、合理用藥2022/11/23醫(yī)學(xué)課件21第21頁，共51頁。第三節(jié)腹瀉患兒體液紊亂的液體療法和護(hù)理一、小兒體液平衡特點(diǎn)1、體液的分布和總量：間質(zhì)液變化大，故脫水癥狀出現(xiàn)早2、體液電解質(zhì)組成：與成人相似3、水的交換：是細(xì)胞外液的1/24、體液調(diào)節(jié)：功能差2022/11/23醫(yī)學(xué)課件22細(xì)胞外液：Na+、Cl-、Hco3-細(xì)胞內(nèi)液：K+、Mg+、Hpo4-

、蛋白質(zhì)第22頁，共51頁。二、常見體液平衡紊亂（1）腹瀉合并癥-脫水定義：因丟失過多和/或攝入不足，使體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少分類：

程度：輕、中、重度

性質(zhì)：低、等、高滲

2022/11/23醫(yī)學(xué)課件23第23頁，共51頁。1）不同程度脫水的臨床特點(diǎn)癥狀和體征輕度脫水中度脫水重度脫水失水占體重量<5%5%-10%>10%一般狀態(tài)精神稍差萎靡或煩躁不安極度萎靡、表情淡漠、昏睡或昏迷皮膚黏膜彈性尚好或稍干燥皮膚蒼白、彈性差

發(fā)灰、極度干燥、彈性極差前囪眼窩稍凹陷明顯凹陷

深度凹陷、兩眼凝視眼淚唾液有少無尿量稍減少明顯減少極少或無尿循環(huán)狀態(tài)正常四肢稍冷周圍循環(huán)差、四肢厥冷

2022/11/23醫(yī)學(xué)課件24第24頁，共51頁。2）不同性質(zhì)脫水的臨床特點(diǎn)低滲性脫水等滲脫水高滲脫水精神極度萎靡萎靡煩躁興奮激惹昏迷口渴早期不明顯明顯早期即有、煩渴血鈉

<130mmol/L130-150mmol/L>150mmol/L

尿量早期不減少減少早期即明顯減少皮膚彈性極差濕冷燥彈性差燥彈性正常循環(huán)衰竭早嚴(yán)重重癥有衰竭一般無衰竭血壓很低，易休克低正?；蛏缘?022/11/23醫(yī)學(xué)課件25第25頁，共51頁。2022/11/23醫(yī)學(xué)課件26腹瀉脫水患兒哭之淚少第26頁，共51頁。2022/11/23醫(yī)學(xué)課件27腹瀉脫水患兒眼窩凹陷、口唇干燥第27頁，共51頁。（二）腹瀉并合癥—代謝性酸中毒1)原因：

堿性物質(zhì)丟失過多

進(jìn)食少，熱量少，脂肪氧化增加，酮體生成多血容量少，濃縮，循環(huán)慢，組織缺氧，乳酸堆積腎血容量少，尿量減少，酸性代謝產(chǎn)物堆積2）表現(xiàn)：輕度：癥狀不明顯，CO2CP13—18mmol/L中度：呼吸深快，口唇櫻紅，心率快，惡心嘔吐，疲乏無力，精神萎靡，CO2CP9—13mmol/L重度：心率緩慢，呼吸深快，節(jié)律不齊，心肌收縮力減弱，心排出量減少，CO2CP<9mmol/L2022/11/23醫(yī)學(xué)課件28第28頁，共51頁。（三）腹瀉并合癥—低血鉀1）原因：大量丟失腸液鉀的攝入不足腎保留鉀的功能比保留鈉的功能差2）表現(xiàn)：當(dāng)血清鉀低于3.5mmol/L出現(xiàn)神經(jīng)興奮性肌肉減低、心肌收縮無力，心電圖改變、長期可出現(xiàn)腎臟改變：多飲多尿3）為什么在脫水糾正、酸中毒糾正后容易出現(xiàn)低血鉀？糾正脫水之前血液濃縮，同時(shí)酸中毒時(shí)鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，以及隨著尿排出的鉀少，故血鉀濃度正常。當(dāng)被糾正后，以上作用相反，血鉀迅速減低2022/11/23醫(yī)學(xué)課件29第29頁，共51頁。（四）腹瀉合并癥—低鈣血證和低鎂血證1）原因：進(jìn)食少，吸收不良從大便中丟失腹瀉較久或有活動性佝僂病2）表現(xiàn)：低鈣：手足抽搐或驚厥低鎂：易激惹，煩躁不安，手足震顫，舞蹈樣不隨意運(yùn)動，嚴(yán)重者可致驚厥2022/11/23醫(yī)學(xué)課件30第30頁，共51頁。

三、液體療法

（一）目的2022/11/23醫(yī)學(xué)課件31糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分恢復(fù)正常的生理功能第31頁，共51頁。三、液體療法（二）途徑：2022/11/23醫(yī)學(xué)課件32口服靜脈第32頁，共51頁。（三）液體療法常用的溶液及配制1）非電解質(zhì)：5%葡萄糖（等滲）、10%葡萄糖（高滲），不能維持滲透壓2）電解質(zhì)液：生理鹽水（9%氯化鈉溶液）：等滲3%氯化鈉溶液：高滲堿性溶液：5%碳酸氫鈉溶液（高滲）、1.4%碳酸氫鈉溶液（等滲）11.2%乳酸鈉溶液（高滲）、1.87%乳酸鈉溶液（等滲）2022/11/23醫(yī)學(xué)課件33第33頁，共51頁。

3）混合液1：1液：即1/2張，用于輕、中度等滲性脫水2：1液：即等滲，用于低滲性脫水或重度脫水2：3：1液：即1/2張4：3：2液：即2/3張，用于低滲性脫水1：4液：1/5張，用于高滲性脫水或生理需要量（一般指溶液中電解質(zhì)所產(chǎn)生的滲透壓，與正常血漿滲透壓相等為1個(gè)張力，即等張。判斷某溶液的張力，是以它的滲透壓與血漿滲透壓正常值（280～320mosm/Ｌ，計(jì)算時(shí)取平均值300mosm/Ｌ）相比所得的比值，）口服補(bǔ)液鹽—ORS：NaCl3.5g、NaHCO32.5g、枸櫞酸鉀1.5g、GS20g水加稀釋1000ml為2/3張，新ORS張力減低為近于1/2張2022/11/23醫(yī)學(xué)課件34第34頁，共51頁。液體療法-口服補(bǔ)液(ORT)用于預(yù)防脫水及輕、中度脫水輕度脫水50-80ml/kg,中度脫水80-100ml/kg，8-12小時(shí)補(bǔ)足累積損失脫水糾正后，余量等量稀釋服用新生兒、明顯嘔吐、腹脹及其他嚴(yán)重并發(fā)癥不用2022/11/23醫(yī)學(xué)課件35第35頁，共51頁。液體療法-靜脈補(bǔ)液適應(yīng)對象：中度以上脫水、吐瀉重或腹脹補(bǔ)液原則：三先：先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、

三見：見酸補(bǔ)堿、見尿補(bǔ)鉀、見痙補(bǔ)鈣補(bǔ)液分步：累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量補(bǔ)液三定：定量(脫水程度)、定性(脫水性質(zhì))、定速(補(bǔ)液速度)2022/11/23醫(yī)學(xué)課件36第36頁，共51頁。補(bǔ)液總量2022/11/23醫(yī)學(xué)課件37累積損失量繼續(xù)損失量生理需要量第37頁，共51頁。1、累積損失量定量：輕度脫水50mg/kg，中度脫水50mg/kg—100mg/kg，重度脫水100mg/kg—120mg/kg定性：等滲性脫水補(bǔ)1/2張含鈉液，低滲性脫水補(bǔ)2/3張含鈉液，高滲性脫水補(bǔ)1/3—1/5張含鈉液定速：8—12小時(shí)補(bǔ)足，每小時(shí)8—12mg/kg，Kcl每日總量滴注時(shí)間不少于8小時(shí)休克擴(kuò)容：定量：20ml/kg（為累積損失一部分）定性：2：1等張含鈉液(2份生理鹽水+1份1.4%碳酸氫鈉），但總量不超過300ml定時(shí)：30-60分鐘輸入2022/11/23醫(yī)學(xué)課件38第38頁，共51頁。2、繼續(xù)損失量定量：每天10—40ml/kg定性：1/2—1/3張定速：12—16小時(shí)，一般每小時(shí)5ml/kg2022/11/23醫(yī)學(xué)課件39第39頁，共51頁。3、生理需要量定量：60—80ml/kg定性：1/4—1/5張定速：12—16小時(shí)，一般每小時(shí)5ml/kg所以第一天，輕度脫水90—120ml/kg，中度脫水120—150ml/kg，重度脫水150—180ml/kg。第二天補(bǔ)充繼續(xù)損失量、生理需要量2022/11/23醫(yī)學(xué)課件40第40頁，共51頁。靜脈補(bǔ)液的護(hù)理1、按輸液原則科學(xué)安排補(bǔ)液總量、性質(zhì)和速度。2、認(rèn)真觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥1）認(rèn)真觀察生命體征2）觀察輸液反應(yīng)及輸液局部情況，有條件用輸液泵3）觀察脫水糾正情況：注意脫水的癥狀和體征，若出現(xiàn)以下情況要及時(shí)調(diào)整：補(bǔ)液合理3—4小時(shí)排尿，說明血容量恢復(fù)補(bǔ)液24小時(shí)皮膚彈性恢復(fù)，眼窩凹陷消失說明脫水已被糾正補(bǔ)液眼瞼浮腫，可能是鈉鹽過多補(bǔ)液后尿多而脫水情況為糾正，則可能是葡萄糖液過多4）觀察酸中毒的表現(xiàn)

2022/11/23醫(yī)學(xué)課件41第41頁，共51頁。5）觀察低血鉀的表現(xiàn)：注意補(bǔ)鉀原則脫水酸中毒未糾正前不補(bǔ)鉀（見尿加鉀）6小時(shí)內(nèi)有尿，可按有尿補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀濃度不超過0.3%一般氯化鉀200-300mg/kg.d全日鉀量不應(yīng)<8小時(shí)給入低鉀血癥應(yīng)持續(xù)給鉀4-6天6）觀察低鈣、低鎂的表現(xiàn)：若出現(xiàn)低鈣癥狀（手足搐搦、驚厥）補(bǔ)10%葡萄糖酸鈣5-10ml等量稀釋后緩慢靜脈注射（同時(shí)監(jiān)測心率），補(bǔ)鈣后癥狀無改善，考慮低鎂，給25%硫酸鎂0.1ml/kg/次im2022/11/23醫(yī)學(xué)課件42第42頁，共51頁。遷延性和慢性腹瀉治療糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡營養(yǎng)：根據(jù)病因、病情調(diào)整飲食成分；靜脈營養(yǎng)藥物：根據(jù)藥敏選抗生素、補(bǔ)微量元素和維生素、微生態(tài)制劑、腸黏膜保護(hù)劑2022/11/23醫(yī)學(xué)課件43第43頁，共51頁。病例

8個(gè)月男嬰，腹瀉3天，每天十余次蛋花湯樣便，12小時(shí)無尿，呼吸深長，前囪眼窩明顯凹陷，皮膚彈性很差，四肢厥冷，11月份就診。查血鈉125mmol/L，血鉀4mmol/L，HCO3