新肺栓塞課件

肺栓塞護(hù)理查房李紅雪基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細(xì)菌栓塞等

肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)（含右心）和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型。通常所說的肺栓塞是指PTE。栓子的來源和性質(zhì)(1)深靜脈血栓：髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈、其次為生殖腺靜脈（卵巢或睪丸靜脈）、子宮靜脈、盆腔靜脈叢、大隱靜脈等；(2)右心房或右心室血栓；(3)感染性病灶；(4)腫瘤：瘤栓；(5)脂肪栓：下肢長骨骨折所致多見；(6)羊水栓；(7)空氣栓。栓子大多數(shù)來自下肢和盆腔的深靜脈，其中來自下肢靜脈占79％，盆腔靜脈占11.5％右心占8％，下腔靜脈占5％栓子以血栓栓塞最多見(82％），瘤栓（13％），脂肪栓（3％），羊水栓（1％）癥狀1.

呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時(shí)間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長。栓塞較小時(shí)，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難。*呼吸困難特征是淺而速，R40～50次/分。2.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動(dòng)脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動(dòng)脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時(shí)，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30ml。5.休克：10％可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。6.其它：室上性心動(dòng)過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過度通氣等。實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般項(xiàng)目：白細(xì)胞、血沉、乳酸脫氫酶、CPK、GOT、膽紅素升高，但無特異性。（二）動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y。約20%確診為APTE患者血壓分壓正常。血氧分壓正常預(yù)計(jì)值=106-0.14×年齡（歲）。（三）D-二聚體：敏感性高而特異性差，若含量低于500ug/L時(shí)，有排除診斷意義心電圖檢查：急性右心室擴(kuò)張和肺動(dòng)脈高壓。心電軸顯著右偏、極度順鐘向轉(zhuǎn)位、不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、典型的SIQⅢTⅢ波型(I導(dǎo)聯(lián)S波深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置)，肺型P波，或肺-冠狀動(dòng)脈反射所致的心肌缺血表現(xiàn)，如ST段抬高或壓低的異常。心電圖正常，不能排除本病。心電圖可鑒別急性心肌梗死?？鼓委煹头肿恿扛嗡兀↙MWH）：LMWH平均分子量為4000到6000。*理論上，LMWH優(yōu)于普通肝素。*LMWH經(jīng)皮下注射后有相當(dāng)高的生物利用度，血清半衰期也較長，可產(chǎn)生預(yù)期抗凝反應(yīng)。而且出血的并發(fā)癥也較少。*故LMWH可每日一次或兩次注射并無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測華法令(Warfarin)初始劑量2.5-3mg/日，3-4天后開始測定INR，目標(biāo)INR2-3。達(dá)標(biāo)48小時(shí)后停用低分子肝素，繼續(xù)華法林治療《2010..專家共識》。一般口服抗凝劑需持續(xù)3月－6個(gè)月不等，如果栓塞危險(xiǎn)因素繼續(xù)存在，則需長期使用抗凝治療。國人溶栓方案尿激酶2小時(shí)法：按照2萬u/Kg劑量，持續(xù)靜滴2小時(shí)rt-PA（重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑）：50mg持續(xù)2小時(shí)靜滴-----《2010急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》12

溶栓治療的禁忌癥：①絕對禁忌癥：患有活動(dòng)性出血及顱內(nèi)新生物；近二個(gè)月內(nèi)有過中風(fēng)或顱內(nèi)手術(shù)史。②相對禁忌癥：近二周內(nèi)大手術(shù)、分娩或創(chuàng)傷；10日內(nèi)作過活檢或創(chuàng)傷檢查，如腰穿、胸穿等；妊娠、房顫、胃腸道潰瘍病、出血體質(zhì)等。溶栓治療的并發(fā)癥主要是出血，如有創(chuàng)傷性監(jiān)測時(shí)，可達(dá)50％。預(yù)防措施：1治療中應(yīng)避免創(chuàng)傷性監(jiān)測，動(dòng)、靜脈穿刺必須用小號穿刺針，穿刺后局部應(yīng)壓迫.2治療前及治療中應(yīng)監(jiān)測血小板、凝血系列及血漿纖維蛋白原濃度.3當(dāng)有顯著改變時(shí)，應(yīng)警惕出血的危險(xiǎn)，嚴(yán)重出血時(shí)可予10％6-氨基已酸20～50ml，以對抗纖維蛋白溶解劑的作用.4嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原或新鮮全血5.溶栓療法結(jié)束后，2～4小時(shí)，纖維蛋白溶酶作用才消失，此后再繼續(xù)肝素抗凝治療。15病例37床億蘭花，女，67歲主訴：心悸、氣短伴暈厥9天?，F(xiàn)病史：9天前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、氣短，活動(dòng)后加重，伴暈厥1次，持續(xù)時(shí)間約5分鐘，伴小便失禁，后自行清醒，行頭顱核磁未見明顯異常，心臟超聲提示肺動(dòng)脈高壓，D-二聚體明顯升高，考慮肺栓塞，腦供血不足，予抗凝、改善循環(huán)治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進(jìn)一步治療收入我科。16既往史：曾患肺結(jié)核自訴已治愈。高血壓病史一年余，最高160/110mmhg，平素服“藥物”治療，具體不詳。一年前類似發(fā)作一次，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為冠心病，未予特殊治療。查體：T36.7℃，P66次/分，R20次/分，BP135/84mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，雙下肢無水腫。輔助檢查：肺CTA（2016-7-13）提示兩肺多發(fā)肺栓塞，D-二聚體1.19ug/ml，血?dú)夥治鲅醴謮?0mmHg（83-108）（未吸氧），心臟彩超（2016-7-6）提示，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕