安全監(jiān)督備案

一、安全監(jiān)督備案在5工作二、安全產(chǎn)條件現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)全產(chǎn)件驗(yàn)合的工場(chǎng)得工備案編號(hào)中標(biāo)編號(hào)工程名稱工程地址

建筑施工現(xiàn)場(chǎng)全監(jiān)督備案表備案日期項(xiàng)目卡號(hào)工程造價(jià)

結(jié)構(gòu)層數(shù)

建

筑

面

積基礎(chǔ)類型及深度

腳手架種類及架體高度姓

名建設(shè)單位

公章

現(xiàn)場(chǎng)代表年月日

電姓

話名監(jiān)理單位

公章

項(xiàng)目總監(jiān)年月日

電

話施工單位

公章年月日

安全生產(chǎn)許可證書號(hào)姓名

安全生產(chǎn)考核合格證書號(hào)

電話

專職安全

姓

名

安全生產(chǎn)能力考核證書號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理開工日期

管理人員竣工日期經(jīng)

辦

人

電話監(jiān)督機(jī)構(gòu)公章年月日本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、監(jiān)督機(jī)構(gòu)各持一份，并加蓋建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位公章。聯(lián)系電話：施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰域有資的交接證明材料表一覽表序號(hào)

材料名稱

份

數(shù)

備

注排水燃?xì)?工業(yè)熱力電力電信其他查明資料情況：

給水管線污水管線雨水管線雨污合流管線煤氣管線液化氣管線天然氣管線乙炔管線石油管線蒸汽管線熱水管線供電管線路燈管線電車管線交通信號(hào)管線電話管線廣播管線有線電視管線光纖管線

資料交接情況：建設(shè)單位（公章）

施工單位（公章）現(xiàn)場(chǎng)代表：

年

月

日

項(xiàng)目經(jīng)理：

年

月

日本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、監(jiān)督機(jī)構(gòu)各持一份，并加蓋建設(shè)單位、施工單位公章。施工安全監(jiān)督知書單提符，名安。將人過建全、安況產(chǎn)展隨予合：電。開全特事1．員全有列程主安件要體安；現(xiàn)全；發(fā)產(chǎn)求限停2監(jiān)到施抽程主其法發(fā)員職舞守責(zé)及構(gòu)，。機(jī)

建設(shè)程施工現(xiàn)開工安全產(chǎn)條件勘表安監(jiān)編號(hào):工程名稱:工程地址:序號(hào)

施工單位:建設(shè)單位:監(jiān)理單位:審查項(xiàng)目名稱

審查結(jié)論

建設(shè)單位與施工單位在施工合同總已經(jīng)明確項(xiàng)目安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)總費(fèi)用及撥付計(jì)劃。建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位已制定建設(shè)工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任制度，已明確本單位施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員。施工單位已建立健全安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底制度等規(guī)章制度和操作規(guī)程，已簽訂安全文明施工承諾書。施工單位已結(jié)合工程特點(diǎn)編制了施工組織設(shè)計(jì)和專項(xiàng)施工方案，并按規(guī)定程序?qū)徟戤吺┕挝灰褳楣こ添?xiàng)目制定了重大危險(xiǎn)點(diǎn)源監(jiān)控措施和安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電符合規(guī)范要求。建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境和衛(wèi)生符合規(guī)范要求。施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資料，氣象和水文觀測(cè)資料，相鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程的有關(guān)資料的交接證明材料。施工單位已按要求為作業(yè)人員購買意外傷害保險(xiǎn)。施工現(xiàn)場(chǎng)已設(shè)置了高度不低于2.2米厚不小于米的實(shí)體材料圍墻或裝配式圍擋，打圍嚴(yán)密。已懸掛尺寸為1.4×0.9的“六牌一圖懸掛尺寸為1.8×1.0米“重大危險(xiǎn)點(diǎn)源公示牌施工現(xiàn)場(chǎng)已設(shè)置了防銹鐵花大門；進(jìn)出口地坪和主要道路已經(jīng)采用砼或?yàn)r青砼硬化；沖洗設(shè)備、污水沉淀池已配備完成；大門出入口及道路通行區(qū)、材料堆放區(qū)、材料加工區(qū)已設(shè)置黃線。施工現(xiàn)場(chǎng)“三通一平”已完成。工作區(qū)域和生活區(qū)域分開設(shè)置，并保持一定的安全距離。民工宿舍、食堂、廁所、浴室及夜校均已建成并能投入使用，且符合相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求。審查意見：審查人員：監(jiān)督機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)專用章

年月日年月日復(fù)查意見：審查人員：

年

月日監(jiān)督機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)專用章

年月日工程

工程概況及建各方責(zé)任主體基本情況工程名稱工程地點(diǎn)概況

合同開工日期工程類型

合同竣工日期結(jié)構(gòu)/層次建筑面積

m

2

工程造價(jià)

萬元建

名地

稱址設(shè)單位監(jiān)理

法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人見證取樣人名稱地址資質(zhì)等級(jí)法定代表人

組織機(jī)構(gòu)代碼證聯(lián)系電話聯(lián)系電話聯(lián)系電話資質(zhì)證書號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼證單位

項(xiàng)目總監(jiān)總監(jiān)代表

姓名資格證書號(hào)姓名資格證書號(hào)

聯(lián)系電話聯(lián)系電話監(jiān)理

姓

名

姓

名工程師

資格證書號(hào)

資格證書號(hào)監(jiān)理

姓

名

姓

名監(jiān)

工程師

資格證書號(hào)

資格證書號(hào)理

監(jiān)理工

姓

名

姓

名單

程師

資格證書號(hào)

資格證書號(hào)位

姓

名

姓

名監(jiān)理員資格證書號(hào)

資格證書號(hào)姓

名

姓

名設(shè)計(jì)單位

監(jiān)理員資格證書號(hào)名稱地址法定代表人單位技術(shù)負(fù)責(zé)人建筑設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人其他專業(yè)設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人其他專業(yè)設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人

資格證書號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼證執(zhí)業(yè)資格證書及編號(hào)執(zhí)業(yè)資格證書及編號(hào)執(zhí)業(yè)資格證書及編號(hào)執(zhí)業(yè)資格證書及編號(hào)執(zhí)業(yè)資格證書及編號(hào)勘察

名地

稱址單位

法定代表人單位技術(shù)負(fù)責(zé)人

組織機(jī)構(gòu)代碼證執(zhí)業(yè)資格證書及編號(hào)施工總承包

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人地質(zhì)勘察負(fù)責(zé)人名稱地址組織機(jī)構(gòu)代碼證資質(zhì)證書號(hào)法定代表人或委托負(fù)責(zé)人企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人

執(zhí)業(yè)資格證書及編號(hào)執(zhí)業(yè)資格證書及編號(hào)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)資質(zhì)等級(jí)安全考核證號(hào)安全考核證號(hào)安全考核證號(hào)單

項(xiàng)目

姓

名

聯(lián)系電話位

經(jīng)理

資格等級(jí)及證書號(hào)

安全考核證號(hào)專業(yè)承

項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人安全員安全員安全員安全員名稱地址組織機(jī)構(gòu)代碼證資質(zhì)證書號(hào)

安全考核證號(hào)安全考核證號(hào)安全考核證號(hào)安全考核證號(hào)安全考核證號(hào)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)資質(zhì)等級(jí)包單位

法定代表人或委托負(fù)責(zé)人單位技術(shù)負(fù)責(zé)人單位分管安全負(fù)責(zé)人

安全考核證號(hào)安全考核證號(hào)安全考核證號(hào)項(xiàng)目

姓

名

聯(lián)系電話經(jīng)理

資格等級(jí)及證書號(hào)

安全考核證號(hào)勞務(wù)分包單位

項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人安全員安全員安全員名稱地址組織機(jī)構(gòu)代碼證資質(zhì)證書號(hào)法定代表人或委托負(fù)責(zé)人單位分管安全負(fù)責(zé)人安全員安全員安全員

安全考核證號(hào)安全考核證號(hào)安全考核證號(hào)安全考核證號(hào)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)資質(zhì)等級(jí)安全考核證號(hào)安全考核證號(hào)安全考核證號(hào)安全考核證號(hào)安全考核證號(hào)擬進(jìn)場(chǎng)的大型機(jī)械設(shè)備情況：序號(hào)

設(shè)備名稱

規(guī)格型號(hào)

數(shù)量我單位承諾所報(bào)送的工程安全監(jiān)督備案資料真實(shí)有效。建設(shè)單位（公章）年月

日施意工單位見年

（蓋章）月日監(jiān)意理單位見（蓋章）年月日危險(xiǎn)性較大的部分項(xiàng)工程清單工程名稱施工單位監(jiān)理單位分部分項(xiàng)工程一、基坑支護(hù)、降水工程二土方開挖工程

□□□□

結(jié)構(gòu)層數(shù)項(xiàng)目經(jīng)理總監(jiān)理工程師內(nèi)容開深度（含）的基支護(hù)、降水雖未超過3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基支護(hù)、降水工程。土方開挖深度超（）的基坑（槽）的土方開挖工程。各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、

預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間三、模板工程及支撐體系四起重吊裝安裝拆卸工程腳手架工程

□□□□□□□□□□□□□

飛模等工程。混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度及以上搭設(shè)跨m及以上工總載1㎡及以上中線荷載15KN/m以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土摸板支撐工程。承重支撐系統(tǒng)用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程。采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程。起重機(jī)械設(shè)備自身安裝、拆卸。搭設(shè)高度在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。附著式整體和分片提升腳手架工程。懸挑式腳手架工程。吊籃腳手架工程。自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程。新型及異型腳手架工程。建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。采用爆破拆除工程。七、其

□□□他□□□

建筑幕墻安裝工程。鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程。人工挖擴(kuò)孔樁工程。地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。預(yù)應(yīng)力工程。采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。安全管理措施（可另附頁項(xiàng)目經(jīng)理（簽字施工單位（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字監(jiān)理單位（蓋章）

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字建設(shè)單位（蓋章）年月

日

年月

日

年

月

日填寫說明

本項(xiàng)目工程所含的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工列的相應(yīng)分部分項(xiàng)工程前的“□”內(nèi)打上沒有的應(yīng)在“□”內(nèi)打”超過一定規(guī)模危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清工程名稱施工單位監(jiān)理單位

結(jié)構(gòu)層次項(xiàng)目經(jīng)理總監(jiān)理工程師分部分項(xiàng)工程

內(nèi)容

預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間一、深基坑工程

□□

開挖深度超（5的基槽的土方開挖、降水工程。開挖深度雖未超過但地質(zhì)條件環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基土方開挖、支護(hù)、降水工程。□□

工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程?；炷聊０逯喂こ蹋捍钤O(shè)高度8m以上；搭設(shè)跨模板程

度18m及以上工總載15KN/㎡及以上線載荷及支撐體系20KN/m及以上?！?/p>

承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700kg以上?！跞氐跹b安裝拆卸工程□□

采用非常規(guī)起重設(shè)備法單件起吊重量100KN以上的起重吊裝工程。起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程安裝高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆工程。搭設(shè)高度50m以上的落地式鋼管腳手架工程。四、腳手架工程

□□

提升高度150m及以上附著整體和分片提升腳手架工程。架體高度20m以上懸挑式腳手架工程。□采用爆破拆除工程?！醮a頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的五拆除爆破特殊建、構(gòu)筑物拆除工程。工程□可能影響行人交通電力設(shè)施通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程?！跷奈锉Ｗo(hù)建筑優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程?！跏┕じ叨?0m以上的建筑幕墻安裝工程?！蹩缍却笥?6m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程于60m及以上的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程。六、其他□開挖深度超過16m人工挖孔樁工程?！醯叵掳低?、頂管及水下作業(yè)工程?！醪捎眯录夹g(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。安全管理措施（可另附頁項(xiàng)目經(jīng)理（簽字

總監(jiān)理工程師（簽字

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字施工單位（蓋章）

監(jiān)理單位（蓋章）

建設(shè)單位（蓋章）年

月

日

年

月

日

年

月

日填寫說明

本項(xiàng)目工程所含的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項(xiàng)工程前的“□”內(nèi)打上√有的應(yīng)在“□”內(nèi)打”工程安全生產(chǎn)任承諾書單位名：工程名建設(shè)規(guī)（承擔(dān)容）第一責(zé)人

合同價(jià)(元）第一責(zé)人承諾本人鄭重承諾：嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)、政策和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，認(rèn)真履行第一責(zé)任人的安全責(zé)任，本人工作范圍內(nèi)出現(xiàn)安全生產(chǎn)隱患和事故時(shí)，愿意接受責(zé)任追究和處罰。單位：（公章）聯(lián)系電話號(hào)碼：

姓名日期：年月

日直接責(zé)人承諾本人鄭重承諾：嚴(yán)格執(zhí)行工程監(jiān)理規(guī)范；將安全生產(chǎn)納入監(jiān)理的范圍，在監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理細(xì)則中明確工程建設(shè)安全監(jiān)理的目標(biāo)、任務(wù)和實(shí)施意見，配備與工程規(guī)模相適應(yīng)并具備安全管理知識(shí)和能力的安全監(jiān)理人員。審查施工組織設(shè)計(jì)、專項(xiàng)施工方案，總、分包單位資質(zhì)和安全生產(chǎn)許可證，各類人員資格和施工單位安全保證體系等。參與確定施工現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程范圍及管理措施，并對(duì)其施工進(jìn)行旁站監(jiān)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促施工單位消除安全隱患。參與施工機(jī)械、安全設(shè)施的驗(yàn)收，督促施工單位對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，及時(shí)消除隱患。在檢查過程中，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患下達(dá)監(jiān)理通知書，向建設(shè)單位報(bào)告，對(duì)拒不整改安全隱患的行為向監(jiān)督機(jī)構(gòu)報(bào)告。履行其他法律法規(guī)規(guī)定的職責(zé)。單位：（公章）聯(lián)系電話號(hào)碼：

姓名日期：年月

日工程安全生產(chǎn)任承諾書單位名：工程名建設(shè)規(guī)（承擔(dān)容）第一責(zé)人

合同價(jià)(元）第一責(zé)人承諾本人鄭重承諾：嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)、政策和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，認(rèn)真履行第一責(zé)任人的安全責(zé)任，本人工作范圍內(nèi)出現(xiàn)安全生產(chǎn)隱患和事故時(shí)，愿意接受責(zé)任追究和處罰。單位：（公章）聯(lián)系電話號(hào)碼：

姓名日期：年月

日直接責(zé)人承諾本人鄭重承諾：與施工總承包單位簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議發(fā)包的專業(yè)工程單位、專業(yè)承包單位要與施工總承包單位簽訂施工現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一管理協(xié)議，明確各方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)。施明施撥成立施工現(xiàn)場(chǎng)安全文明施工施工管理機(jī)構(gòu)，制定安全文明施工管理制度及考核辦法，明確總包、分包單位的職責(zé)，定期牽頭組織相關(guān)單位開展安全文明施工檢查，及時(shí)督促、組織相關(guān)單位消除安全隱患。向施工單位提供真實(shí)確的施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水水電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資料，氣象和水文觀測(cè)資料，毗鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程的有關(guān)資料。對(duì)因工程施工對(duì)毗鄰的建（構(gòu)）筑物、道路、橋梁、隧道、重要設(shè)施、地下管線等造成安全隱患的，組織相關(guān)單位采取有效措施，確保人員安全，并及時(shí)委托專業(yè)檢測(cè)機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)受損的建（構(gòu)）筑物、道路、重要設(shè)施、地下管線等進(jìn)行安全性鑒定，排查安全隱患。不得壓縮合同約定的工期，不得強(qiáng)行指令施工單位購買或使用不合格的安全防護(hù)用具及機(jī)械設(shè)備。履行其他法律法規(guī)規(guī)定的職責(zé)。單位：（公章）聯(lián)系電話號(hào)碼：

姓名日期：年月日工程安全生產(chǎn)任承諾書單位名：工程名建設(shè)規(guī)（承擔(dān)容）第一責(zé)人

合同價(jià)(元）第一責(zé)人承諾本人鄭重承諾：嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)、政策和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，認(rèn)真履行第一責(zé)任人的安全責(zé)任，本人工作范圍內(nèi)出現(xiàn)安全生產(chǎn)隱患和事故時(shí)，愿意接受責(zé)任追究和處罰。單位：（公章）聯(lián)系電話號(hào)碼：

姓名日期：年月

日直接責(zé)人承諾本人鄭重承諾：落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，建立健全工程項(xiàng)目的安全保證體系。求作批制定危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全監(jiān)控辦法。深基坑、地下暗挖、高大模板等超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案按相關(guān)規(guī)定經(jīng)專家論證、審批。制定工程項(xiàng)目施工安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，發(fā)生事故后，按規(guī)定向建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門報(bào)告。8組織施工現(xiàn)場(chǎng)開展安全生產(chǎn)活動(dòng)，按規(guī)定進(jìn)行定期和專項(xiàng)的安全檢查。9、對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，向施