腦缺血再灌注損傷與腦復蘇

關于腦缺血再灌注損傷與腦復蘇第1頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六腦復蘇定義:腦組織受缺血缺氧損害后，所采取的一系列減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的措施。第2頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六腦組織的特點腦組織有100億個神經(jīng)元細胞。成人腦質量僅占體質量的2%，但靜止時卻接受心排血量的15%，耗氧量占全身總耗氧量的20%。小嬰兒腦質量約占體質量的10%，耗量占全身總耗氧量的50%。第3頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六腦組織的特點腦組織內基本沒有氧和營養(yǎng)底物儲備，是對缺氧缺血最敏感的器官。腦血流一旦停止:

10s內可利用氧儲備；15s氧儲備耗竭昏迷；2－4min無氧代謝也停止，不再有ATP產(chǎn)生；4－5minATP耗盡所有需能反應停止；4－6min后腦組織發(fā)生不可逆損傷。第4頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六腦缺血再灌注損傷定義

缺血存在一定時間的組織器官，在重新得到血液灌注后，其功能不僅未能恢復，結構損傷和功能障礙反而加重。第5頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六腦缺血再灌注損傷自主循環(huán)恢復后腦血流灌注經(jīng)歷階段：多灶性無灌注期一過性全腦充血期遲發(fā)性全腦或多灶性低灌注期持續(xù)低灌注或繼發(fā)性腦充血狀態(tài)第6頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六腦缺血-再灌注損傷的病理生理基礎氧自由基與再灌注損傷細胞內鈣超載興奮氨基酸的神經(jīng)毒性作用腦組織延遲性低灌流狀態(tài)或無再流現(xiàn)象其它假說：第7頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六彌漫性腦水腫的CT改變第8頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六彌漫性腦水腫的MR改變第9頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六氧自由基與再灌注損傷腦缺血及再灌注的過程中產(chǎn)生大量的自由基，氧自由基的損害主要在于：誘發(fā)脂質過氧化，損傷脂質膜結構，加重細胞毒性水腫，甚至導致細胞結構解體；攻擊蛋白質，使蛋白質或酶的活性喪失；降解透明支酸；誘發(fā)細胞發(fā)生凋亡。第10頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六細胞內鈣超載內Ca正常狀態(tài)下，Ca++在調節(jié)細胞功能方面主要具有介導釋放神經(jīng)介質、激活酶類（如蛋白激酶、磷脂酶、磷酸二酯酶）等反應的“第二信使”的作用。維持Ca++跨膜濃度主要依賴于Ca++通道的存在及Ca++-ATP酶依賴泵的完整，而調節(jié)細胞內Ca++功能主要通過內質網(wǎng)和線粒體的攝鈣作用、調鈣蛋白和鈣結合蛋白。再灌注過程中能量耗竭引起上述調節(jié)因素的紊亂，引起細胞內Ca++超載及細胞內C++功能失常。第11頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用研究發(fā)現(xiàn)腦缺血缺氧后，能量代謝障礙，Na+-K+-ATP酶活性降低，谷氨酸爆發(fā)性釋放，重攝取障礙，天門冬氨酸合成代謝旺盛，導致組織間隙中大量的興奮性氨基酸堆積，其積聚的速度及量與神經(jīng)細胞的損傷程度密切相關。興奮性氨基酸受體過度激活，突觸后神經(jīng)元過度興奮，產(chǎn)生所謂的“興奮毒性”，導致細胞的變性壞死。第12頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六腦組織延遲性低灌流狀態(tài)或無再流現(xiàn)象在全身循環(huán)阻斷后短時間（5min）內，心肺復蘇成功后，腦組織仍進行性受損。一方面是因為此時細胞內鈣超載、自由基觸發(fā)的損害瀑布仍在繼續(xù)；另一方面，與腦組織缺血后再灌注過程中出現(xiàn)的延遲性低灌流狀態(tài)或無再流現(xiàn)象關系密切。第13頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六腦組織延遲性低灌流狀態(tài)或無再流現(xiàn)象①血管平滑肌細胞內鈣超載，血管舒縮功能障礙；②在缺氧情況下及自由基作用下，腦組織花生四烯酸經(jīng)環(huán)氧化酶途徑生成前列環(huán)素（PGI2）減少，生成血栓素A2(TXA2)增加，引

起血小板在血管壁的粘附、聚集，同時還可能引起血管痙攣；③再灌注過程中血管內皮細胞內粘附因子（ICAMs）增加，促使中 性粒細胞粘附在血管內皮細胞表面，啟動及加重微循環(huán)障礙；④再灌注過程中，血管內皮細胞產(chǎn)生超氧化物，使其表面的抗凝素轉化成促凝素，亦可加重微循環(huán)障礙。第14頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六其它假說：①白細胞作用；②再灌注衰竭；③內源性腦損害因子；④炎性細胞因子及粘附分子等免疫分子學說及神經(jīng)細胞凋亡學說第15頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六腦缺血再灌注損傷經(jīng)顱多普勒超聲技術（TCD）可無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)測腦血流動力學的變化。通過測定顱底大血管的血流速度、脈動參數(shù)和頻譜形態(tài)，間接反映腦灌注情況、顱高壓、腦血管痙攣等。有利于有針對性的治療。第16頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六腦缺血再灌注損傷再灌注損傷是救治的必然代價第17頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六復蘇要點和具體措施核心是盡快恢復病人的自主循環(huán)盡快恢復與穩(wěn)定血流動力學，確保腦的有效灌注1、灌注壓（MAP＞ICP50mmHg)2、改善腦組織局部微循環(huán)3、降顱壓第18頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六復蘇要點和具體措施降低腦細胞代謝1、鎮(zhèn)靜2、防止驚厥3、低溫盡快恢復內環(huán)境穩(wěn)定1、控制血糖2、水電解質第19頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六復蘇要點和具體措施試驗性藥物治療1、皮質激素2、巴比妥療法3、其它如鈣通道阻滯劑、自由基清除劑、毒性介質清除劑、ATP替代物、阿片受拮抗劑等等第20頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六復蘇要點和具體措施其它研究進展1、啟動內源性保護機制：缺血預處理2、經(jīng)外周靜動脈心肺轉流第21頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六一、亞低溫療法可能機制：1、降低腦代謝率：溫度每降低1度，腦代謝率降低5-7%。2、抑制興奮性氨基酸的合成釋放和攝取，減輕其對神經(jīng)元的毒性作用。3、減輕氧自由基造成的脂質過氧化反應。4、阻止細胞外鈣離子大量內流。5、增加細胞內泛素的合成，穩(wěn)定神經(jīng)細胞的結構和功能。6、抑制缺血后熱休克蛋白的產(chǎn)生。第22頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六亞低溫療法低溫的時機及持續(xù)時間：損傷神經(jīng)元壞死往往需要經(jīng)歷數(shù)小時到數(shù)天的時間，在神經(jīng)元壞死前某個時間給予低溫治療，就有可能防止壞死的發(fā)生。低溫開始時間越早，腦復蘇效果越好。腦復蘇后低溫應持續(xù)48－72小時。但低溫持續(xù)時間過長，其不良反應也必然增加。第23頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六亞低溫療法低溫腦保護的效果隨低溫程度的加深而增強。亞低溫治療實施推薦方案：中度低溫的腦復蘇效果并不比淺低溫好，但心肌損害卻遠遠大于淺低溫。深低溫反而加重腦組織損害。第24頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六亞低溫療法

亞低溫概念：目前國際上將低溫劃分為：輕度低溫（33－35），中度（28－32），深度（17－27），超深（2－16）。1993年始將28－35輕中度低溫稱之為亞低溫。

亞低溫治療實施推薦方案：33－35的低溫治療即可顯著降低ICP、CMRO2、CBF，預后明顯改善，而凝血機制不受影響，也極少發(fā)生心血管功能障礙。第25頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六降溫的具體措施降溫方法：常用的方法是物理降溫＋肌松冬眠合劑＋呼吸機輔助呼吸通常需要3－8h才能達到32－34℃單純使用物理降溫難以達至亞低溫水平，臨床必須使用肌松劑和冬眠鎮(zhèn)靜藥物，從而達到減少產(chǎn)熱、降低體溫目的第26頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六降溫的具體措施必須使用呼吸機輔助或控制呼吸避免忽高忽低低溫過程中給予鎮(zhèn)靜藥和肌松劑，以避免引起寒顫復溫速度要慢，一般在12h內使溫度升至37℃第27頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六低溫的并發(fā)癥復溫休克：在復溫過程中，由于血管擴張，回心血量減少，有效循環(huán)血量減少，發(fā)生低血容量性休克。復溫時顱內壓突然升高心律失常凝血功能障礙，引發(fā)出血傾向免疫功能抑制，易并發(fā)呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染電解質紊亂：低血鉀、高血鉀等第28頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六二、高壓氧療法可能機制：血中物理溶解氧量增加，提高血氧含量減輕紅細胞、血小板聚集，減少微血栓形成降低白細胞與血管內皮細胞的相互作用減少鈣離子內流增強機體清除自由基能力提高缺氧線粒體和細胞器中的酶合成功能，增強細胞功能與活力促進側支循環(huán)的建立和腦細胞的再生修復自動調節(jié)缺血或損傷部位的血供第29頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六高壓氧療法時機：在循環(huán)呼吸穩(wěn)定的前提下越早進行越好第30頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六三、脫水療法只要循環(huán)和腎功能良好，利尿脫水劑就要早用，并持續(xù)5～7天。常用的藥物有脫水劑、利尿劑、糖皮質激素。第31頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六脫水療法注意事項：①甘露醇和速尿聯(lián)用，以增加療效；②體液負平衡：脫水最初1～2日內脫水劑宜偏大；③注意水、電解質平衡，防止血液濃縮；④心功能不全或腎功能不全時，禁用甘露醇；⑤合并低血壓或休克時，改用低分子右旋糖酐和白蛋白等；⑥脫水效果以雙眼球稍下陷，眼球張力降低、皮膚彈性減低為衡量標準，并保持循環(huán)穩(wěn)定，有條件者監(jiān)測顱內壓。第32頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六四、阿片受體拮抗劑作用機制：逆轉內啡肽所介導的心肺腦功能抑制，促進自主呼吸的恢復增加腦缺血區(qū)的血流量，減輕腦水腫降低氧自由基損傷降低細胞膜通透性，穩(wěn)定溶酶體膜第33頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六阿片受體拮抗劑納絡酮是特異性阿片受體拮抗劑，與阿片受體的親和力大于嗎啡和腦啡肽，競爭性的抑制內啡肽與阿片受體的結合，從而抑制內源性內啡肽的病理效應臨床常用劑量為10μg/kg，皮下靜脈氣管內給藥均可，必要時還可重復應用第34頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六五、其它藥物鈣拮抗劑：尼莫地平自由基清除劑：依達拉奉、維生素C，維生素E、中藥制劑（如丹參、川芎嗪）等。鎂劑：莨菪類藥物：山莨菪堿腦細胞活性藥物：能量合劑、腦活素、胞二磷膽堿、二磷酸果糖、神經(jīng)節(jié)苷脂、烏司他丁。第35頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六六、轉基因治療目前，缺血缺氧性腦損傷的基因治療日益受到重視研究方向主要包括拮抗炎癥反應，抑制細胞凋亡的發(fā)生，促進損傷區(qū)側支循環(huán)的建立，增加神經(jīng)保護性因子的生成等研究發(fā)現(xiàn)Bcl-2原癌基因的表達能阻止由自由基興奮性氨基酸等所導致的神經(jīng)細胞死亡，將攜帶HSP72基因的HSV載體注入大鼠腦內，HSP72過度表達，可明顯增強神經(jīng)元對于缺血的耐受性第36頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六七、腦保護的基礎支持性措施①控制過度通氣。②控制躁動與抽搐：硫賁妥鈉。③能量補充及營養(yǎng)支持。④維持呼吸及循環(huán)功能穩(wěn)定，積極防治并發(fā)癥。第37頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六影響腦復蘇效果的因素心臟停跳前缺氧的時間和程度停跳前體溫停跳后開始CPR時間實施CPR但無自主循環(huán)時間復蘇后循環(huán)不充分的時間有無高血糖及電解質失衡第38頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六心肺復蘇成功后轉歸的預測心跳驟停后72小時對痛覺無體動反應預示存在缺血缺氧性腦病軀體感覺誘發(fā)電位N20雙向缺失及N70平臺大于130ms預示不良預后影像學對腦損傷的評估NSE(神經(jīng)元特異性烯醇化酶)及S-100(星形神經(jīng)膠質蛋白)特異性的反應腦損傷程度第39頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六心肺復蘇成功后轉歸的預測其它重要器官的缺氧性損害是影響預后的獨立因素vWF(VonWillebrandfactor)抗原及sICAM-1(solubleintracellularadhesionmolecule)反應內皮損傷和激活程度;若vWF>166%及sICAM>500ng/ml預示預后不良第40頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六腦復蘇的轉歸可分5級：1級：腦和機體情況良好；2級：輕度腦和機體殘疾；3級：中度腦和機體殘疾；4級：持續(xù)性植物狀態(tài)（大腦死亡）；5級：腦死亡。第41頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六展望：關于基礎醫(yī)學的進一步研究：神經(jīng)元缺血再灌注損害的機理可能發(fā)生的奇跡—要充分相信綜合措施之下會有突破性的結果臨床處理上以最少的停跳時間和最優(yōu)化的腦保護為目的第42頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六八、中醫(yī)治療參脈注射液川芎嗪β-七葉皂甙鈉安宮牛黃丸、蘇合香丸、至寶丹、醒腦靜注射液、獨參湯以及針灸理療等第43頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六安宮牛黃丸源于清代著名醫(yī)家吳鞠通的《溫病條辯》。安宮牛黃丸與紫雪丹、至寶丹被譽為“中藥三寶”、“瘟病三寶”。自古以來就有“救急癥于即時，挽垂危于頃刻”的美稱。安宮牛黃丸是傳統(tǒng)中藥急救藥品，尤其適用于中風、偏癱，伴有高熱昏迷的病人，也廣泛應用于顱腦損傷意識障礙、幼兒重癥肺炎、高熱驚厥、中毒性痢疾、大腦發(fā)育不全等伴有高熱、神昏、抽搐等危象的急救。第44頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六安宮牛黃丸《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分）》（2009版）(中華人民共和國衛(wèi)生部令第69號）國家醫(yī)保甲類第45頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六“安宮牛黃丸”的神奇功效——從劉海若恢復神志談劉海若在臺灣土生土長。87年臺灣中國文化大學史學系畢業(yè)，93-94年在加州柏克萊大學主修商業(yè)管理。96年加入TVBS任晚間新聞主播及財經(jīng)組副組長。2000年加盟鳳凰衛(wèi)視擔任中文臺黃金檔節(jié)目“時事直通車”主持，資訊臺財經(jīng)節(jié)目主編兼主播。第46頁，共50頁，2022年，5月20日，2點11分，星期六。安宮牛黃丸組方特點

君藥--牛黃：開竅而醒神，熄風化痰而定驚。 臣藥--黃連、黃芩、梔子：苦寒清熱之品。 郁金：理氣舒肝。 朱砂、珍