最新隧道掘進(jìn)機(jī)(TBM)施工課件ppt

隧道掘進(jìn)機(jī)(TBM)施工第一節(jié)隧道掘進(jìn)機(jī)法基本概念一、TBM發(fā)展歷史簡介隧道掘進(jìn)機(jī)(TunnelBoringMachine

)是一種用機(jī)械破碎巖石、出碴與支護(hù)實行連續(xù)作業(yè)的綜合設(shè)備，它是由盾構(gòu)技術(shù)發(fā)展而來的。1818年英國布魯諾(Brunel)受蛀蟲鉆孔啟示，最早提出盾構(gòu)雛形與施工方法。1846年意大利人Maus發(fā)明隧道掘進(jìn)機(jī)(盾構(gòu))。1851年美國人查理士·威爾遜研制出TBM試用于花崗巖掘進(jìn)未獲成功。1881年波蒙特開發(fā)出壓縮空氣式TBM，成功用于英吉利海峽隧道直徑2.1m的勘探導(dǎo)坑。美國羅賓斯(Robbins)公司1952年研制出第一臺軟巖TBM，1956年又成功研制中硬巖TBM。二、國外主要制造商德國威爾特(Wirth)公司德國德馬克(Dcmag)公司美國羅賓斯(Robbins)公司美國賈瓦(Jarva)公司德國海瑞克(Herrenknecht)公司加拿大拉瓦特(Lovat)公司日本三菱重工(Mitsubishi

Heavy

Industries)GripperTBM①支撐鞋；②鋼支架舉升器；③錨桿安裝機(jī)構(gòu)；④鋼筋網(wǎng)舉升器四、TBM破巖方式與原理 TBM破巖方式主要有：擠壓式與切削式擠壓式

主要是通過水平推進(jìn)油缸使刀盤上的滾刀強(qiáng)行壓入巖體，并在刀盤旋轉(zhuǎn)推進(jìn)過程中聯(lián)合擠壓與剪切作用破碎巖體。 滾刀類型：圓盤型、楔齒形、球齒型切削式

主要利用巖石抗彎、抗剪強(qiáng)度低(僅為抗壓強(qiáng)度的5~10%)的特點(diǎn)，靠銑削(即剪切)與彎斷破碎巖體。 在兩種破巖方式總的破巖體積中，大部分并不是由刀具直接切割下來的，而是由后進(jìn)刀具剪切破碎的，先形成破碎溝或切削槽是先決條件四、TBM破巖方式與原理(續(xù))圓盤型滾刀破巖原理

圓盤型滾刀(圖a)工作壓力50~200kN，巖體表面在刀圈刀尖強(qiáng)集中力作用下破碎而被切人，并形成切入坑(見圖b)。隨著滾刀滾動，在巖面上形成一條條的破碎溝，破碎溝之間巖石AO1O2B受滾刀側(cè)刃擠壓力的作用而剪切破碎。當(dāng)切入深度h較大時，剪裂面為O1O2(圖c)。四、TBM破巖方式與原理(續(xù))楔齒型與球齒型滾刀破巖原理

最初由楔齒尖端在滾刀轉(zhuǎn)動情況下產(chǎn)生切向張力破壞巖石的表面，切人深度為λ。然后由齒尖的楔入力繼續(xù)引起剪切破壞，楔入深度為h。由于各齒環(huán)的齒節(jié)是不同的，因此加大了楔齒的破巖效果。球齒型滾刀的破巖原理與楔齒型滾刀相同，適用于硬巖掘進(jìn)。四、TBM破巖方式與原理(續(xù))削刀破巖原理

削刀在擠壓力Pv和切割力PH作用下，首先在刀尖處形成切碎區(qū)2，隨著刀具的回轉(zhuǎn)運(yùn)動形成剪力破碎區(qū)3。削刀繼續(xù)回轉(zhuǎn)即在巖壁上留下環(huán)狀切削槽，兩槽之間的巖石在削刀側(cè)向擠壓力R的作用下而剪切破壞。五、單護(hù)盾TBM與盾構(gòu)的區(qū)別 前者采用皮帶機(jī)出碴而盾構(gòu)則采用螺旋輸送機(jī)或泥漿泵通過管道出碴；前者不具備平衡掌子面的功能，而盾構(gòu)則采用土壓力或泥水壓力平衡開挖面水土壓力。六、TBM選用

①整條隧道地質(zhì)情況均差時采用單護(hù)盾TBM；

②良好地質(zhì)條件中則采用開敞式TBM；

③雙護(hù)盾TBM常用于復(fù)雜地層的長隧道開挖，一般適用于中厚埋深、中高強(qiáng)度、地質(zhì)穩(wěn)定性基本良好的隧道，對各種不良地質(zhì)與巖石強(qiáng)度變化有較好適應(yīng)性。七、國內(nèi)外應(yīng)用概況 TBM施工法始于二十世紀(jì)三十年代，限于機(jī)械技術(shù)水平，其應(yīng)用實例甚少。五六十年代隨著機(jī)械工業(yè)與掘進(jìn)機(jī)技術(shù)水平的不斷提高發(fā)展較快。迄今為止，世界上采用TBM施工的隧道超過1000座，總長度超過4000km，以逐步成為長大隧道修建的主要施工方法之一。國外典型應(yīng)用——英吉利海峽隧道 由2條外徑8.6m單線鐵路隧道與1條外徑5.6m輔助隧道組成。全長48.5km，海底段長37.5km，隧道最深處在海平面下100m，全部采用TBM施工。英國側(cè)6臺，岸邊段3臺海底段3臺(單向推進(jìn)21.2km)。法國側(cè)5臺，岸邊段2臺海底段3臺。最深處需承受10atm水壓力，平均月進(jìn)尺1000m/月。 隧道建成標(biāo)志著TBM施工技術(shù)的最高水平，也是融合英、美、法、德等國TBM施工技術(shù)于一體的最高成就。國內(nèi)應(yīng)用 國內(nèi)TBM研發(fā)制造始于二十世紀(jì)六十年代中期，共生產(chǎn)10余臺直徑2.5~5.8m的TBM，先后用于下列水電與煤礦井巷工程。國產(chǎn)機(jī)型月均進(jìn)尺20~300m，累計總掘進(jìn)長度12km。云南西洱河水電站引水隧道引灤入津新王莊隧道陡河電站的引水隧道引大入秦總干渠38號隧道北京落坡嶺水電工程貴州貓?zhí)铀娬疽淼栏＝堥T灘引水隧道江西萍鄉(xiāng)、山西懷仁、山西古交、云南羊場煤礦

國內(nèi)應(yīng)用(續(xù))甘肅引大入秦水磨溝輸水隧道[Φ5.54m；11649m；Robbins雙護(hù)盾TBM；最高月進(jìn)尺1300.8m/月]引黃入晉總干6、7、8號與南干4、5、6、7號隧道[Robbins雙護(hù)盾TBM，總長122km，最高月進(jìn)尺1637m/月，日掘進(jìn)113m/日]遼寧大伙房引水工程[全長85.32km，3臺Φ8.0m開敞式]新疆大阪輸水隧道工程[全長30.68km，德國海瑞克雙護(hù)盾TBM]青海引大濟(jì)湟總干渠工程[德國Wirth雙護(hù)盾TBM，Φ5.93m，全長19.94km]西康鐵路秦嶺Ⅰ線隧道[掘進(jìn)5.621km，Φ8.8m開敞式TBM]西安南京鐵路桃花鋪1號隧道[掘進(jìn)7.23km,機(jī)型同上]西安南京鐵路磨溝嶺隧道[掘進(jìn)6.11km,機(jī)型同上]南疆鐵路吐庫二線中天山隧道[機(jī)型同上]蘭渝鐵路西秦嶺隧道[Φ10.23mRobbins開敞式TBM]重慶地鐵一號線[2臺Φ6.36m開敞式TBM]第二節(jié)掘進(jìn)機(jī)法施工流程TBM施工主要流程

施工準(zhǔn)備→全斷面開挖與出渣→外層管片式襯砌或初期支護(hù)→TBM前推→管片外灌漿或二次襯砌Robbins開敞式TBM循環(huán)作業(yè)流程STEP1:作業(yè)開始。主支撐前位撐緊洞壁，后支撐腿提起。刀盤轉(zhuǎn)動，推進(jìn)油缸伸出，TBM前部前移一個作業(yè)行程STEP2:準(zhǔn)備換步。刀盤停轉(zhuǎn)，后支撐腿抵住仰拱承重STEP3:主支撐回縮。推進(jìn)油缸回縮將自由態(tài)主支撐前拉回位STEP4:主支撐回位后伸出支撐鞋抵緊巖壁，后支撐提起，TBM定位找正，坡道上必要時先定坡度。STEP5:返回第一步，TBM準(zhǔn)備下一循環(huán)掘進(jìn)。TBM基本構(gòu)造

TBM由破巖機(jī)構(gòu)、推進(jìn)機(jī)構(gòu)、巖碴裝運(yùn)機(jī)構(gòu)、導(dǎo)向調(diào)向機(jī)構(gòu)及吸塵、通風(fēng)裝置等幾部分組成。破巖機(jī)構(gòu) 滾刀或削刀在強(qiáng)大軸推力的作用下旋轉(zhuǎn)，切削與剪切破碎巖石。推進(jìn)機(jī)構(gòu)

主支撐鞋頂撐洞壁以支承和推進(jìn)機(jī)身。副支撐鞋控制振動與方向。TBM基本構(gòu)造(續(xù))出碴機(jī)構(gòu) 破巖形成的片狀石碴，由安裝在刀盤上的鏟碴斗鏟起，鏟斗旋轉(zhuǎn)到頂部卸入集料斗，經(jīng)皮帶機(jī)裝車運(yùn)出洞外。導(dǎo)向及調(diào)向機(jī)構(gòu) 導(dǎo)向機(jī)構(gòu)是用來指示和校核掘進(jìn)機(jī)推進(jìn)的方向，使其保證符合設(shè)計的軸線和坡度的要求。通風(fēng)及吸塵裝置

掘進(jìn)機(jī)工作時將產(chǎn)生大量的熱量與粉塵。故對通風(fēng)、降塵要求較高。一般在刀盤頭部安裝有吸塵設(shè)備和噴水裝置，掘進(jìn)時連續(xù)噴水降塵。機(jī)房內(nèi)專設(shè)通風(fēng)降溫設(shè)備。

第三章隧道掘進(jìn)機(jī)(TBM)施工

第三節(jié)掘進(jìn)機(jī)法施工技術(shù)要求基本原則

TBM掘進(jìn)斷面大可達(dá)10m以上，小僅為1.8m。由于TBM與輔助施工技術(shù)日臻完善以及現(xiàn)代高科技成果(液壓新技術(shù)、電子技術(shù)與材料科學(xué)技術(shù)等)的應(yīng)用大大提高了TBM對各種困難條件的適應(yīng)性，因此簡單從開挖可能性來考慮TBM的適用范圍是不全面的。

判定依據(jù)隧道圍巖的抗壓強(qiáng)度、裂縫狀態(tài)、涌水狀態(tài)等巖性條件機(jī)械構(gòu)造、TBM直徑等機(jī)械條件；隧道斷面、長度、位置狀況、地址條件等。TBM工法選用流程

(參見下頁流程圖)初步調(diào)查地質(zhì)構(gòu)造分析地表調(diào)查彈性波速度阻抗試驗鉆孔調(diào)查開挖直徑刀具直徑與數(shù)量馬達(dá)刀具轉(zhuǎn)速后續(xù)設(shè)備等循環(huán)、支護(hù)輔助工法、臨時設(shè)計

與鉆爆法比較

線路決定地質(zhì)調(diào)查當(dāng)?shù)貤l件TBM規(guī)格決定施工計劃經(jīng)濟(jì)分析實施計劃變更線路其他方法NoYesTBM工法研究流程框圖工程地質(zhì)條件

主要調(diào)查影響TBM使用的地質(zhì)條件。影響TBM選用的地質(zhì)因素隧道地壓。是否存在塑性地壓？ 指標(biāo)：圍巖強(qiáng)度比(軟巖)；圍巖抗剪強(qiáng)度比(似砂土軟巖)

圍巖強(qiáng)度比斷層破碎帶、軟弱泥巖以及蛇紋巖等膨脹性巖層掘進(jìn)困難涌水狀態(tài)。涌水范圍、大小與壓力會造成工作面崩塌與承載力低下，應(yīng)慎用。α＜2擠出性——膨脹性圍巖2＜α＜4輕微擠出性——地壓大的圍巖4＜α＜10地壓大——有地壓的圍巖α＞10幾乎無地壓的圍巖工程地質(zhì)條件(續(xù))影響TBM效率的地質(zhì)因素巖石強(qiáng)度。開挖難易一般用抗壓強(qiáng)度來判定。刀具消耗應(yīng)考慮巖石中石英粒范圍、大小與抗拉強(qiáng)度等判斷。巖層裂隙。巖層節(jié)理、層理、片理對開挖效率影響極大。裂隙適度發(fā)育的巖層，即使抗壓強(qiáng)度大也能進(jìn)行較為有效的開挖。巖石硬度。一般地，對于q＜100MPa的巖層，其石英含量較多、粒徑較大，刀具磨耗很大。破碎帶等惡劣條件。在破碎帶、風(fēng)化帶等難于自穩(wěn)的困難條件下進(jìn)行機(jī)械開挖，均需采取輔助施工方法配合施工。特別是在有涌水的條件下更為困難，拱頂崩塌、機(jī)體下沉、支承反力降低等問題時有發(fā)生。工程地質(zhì)條件(續(xù))TBM適用范圍一般只適用于圓形斷面隧道，只有銑削滾筒式掘進(jìn)機(jī)可在軟巖中掘進(jìn)非圓形斷面隧道。開挖隧道直徑1.8~12m之間，以直徑3~6m最為成熟。一次性連續(xù)開挖長度不宜短于1km，也不宜長于10km，以3~8km最佳。適用于中硬巖層，巖石單軸抗壓強(qiáng)度介于20~250MPa，尤以50~100MPa最佳。地質(zhì)條件對TBM掘進(jìn)效率影響很大。在良好巖層中月進(jìn)尺可達(dá)500~600m，而在破碎巖層中只有100m左右，在塌陷、涌水、暗河地段甚至需停機(jī)處理。選用TBM開挖隧道應(yīng)盡量避開復(fù)雜不良巖層。機(jī)械條件TBM不僅受地質(zhì)條件約束，還受到開挖直徑、開挖機(jī)構(gòu)的約束。在硬巖中開挖大直徑隧道很是困難。日本實例的最大直徑僅為5m左右。目前TBM多數(shù)是單軸回轉(zhuǎn)式。若開挖直徑越大，刀頭內(nèi)周與外周的周差速越大，將對刀頭產(chǎn)生種種不良影響。隨著開挖直徑的增大，需要增大推力，支撐靴也要增大，將導(dǎo)致運(yùn)輸困難與承載力問題。開挖長度TBM進(jìn)場需經(jīng)歷運(yùn)輸、組裝等過程。根據(jù)其直徑與型式、運(yùn)輸途徑、組裝基地狀況等不同，需準(zhǔn)備1~2個月。TBM后續(xù)設(shè)備長100~200m，為正規(guī)地進(jìn)行掘進(jìn)也需先筑一段長200m左右的隧道。隧道長度小于1000m時，其運(yùn)行成本急劇增大。達(dá)3000m左右時的成本大致是一定的。國外在斷面10~30m2、長1000km以上的隧道開挖，優(yōu)先考慮采用TBM施工。最佳開挖長度為3000km以上，短隧道慎用。工程所在地的道路設(shè)施TBM的運(yùn)輸與組裝要求注意工程所在地的基礎(chǔ)設(shè)施條件。搬運(yùn)計劃應(yīng)考慮道路寬度、高度與重量等限制，根據(jù)組裝條件充分調(diào)查運(yùn)輸時的分割方法(即最小分割尺寸與重量)。TBM一般在工廠試組裝、試運(yùn)輸后分割。分割重量約為35t，斷面3.5×3.5m左右。TBM施工電耗較高，約為同規(guī)模其他工法施工的雙車道隧道的1.5倍，規(guī)劃時應(yīng)充分考慮。TBM選用應(yīng)考慮的條件工程規(guī)模：隧道形狀、長度、直徑、埋深、走向；地質(zhì)情況：巖石類型與強(qiáng)度、節(jié)理分布與發(fā)育程度、斷層、暗河、溶洞、地下水分布、已有地表建筑、河流等基礎(chǔ)設(shè)施：交通運(yùn)輸能力、水電來源、進(jìn)出洞口場地施工進(jìn)度與企業(yè)能力(制造維修、經(jīng)濟(jì)、施工管理與習(xí)慣)第四節(jié)掘進(jìn)機(jī)法施工要點(diǎn)TBM施工管理措施

TBM工廠化施工是一項管理系統(tǒng)工程。施工與設(shè)備管理水平的提高是其高效率與高效益的保證。在一般地質(zhì)條件下，國外掘進(jìn)機(jī)凈掘進(jìn)時間在40～50％左右。提高設(shè)備完好率，強(qiáng)調(diào)預(yù)防性維修。選擇合理掘進(jìn)系數(shù)，定時檢查、更換與調(diào)換刀具配件儲備與供應(yīng)定崗定責(zé)，標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)地質(zhì)超前預(yù)報控制測量與施工測量精度電力專供洞口平縱面條件、作業(yè)場地、大型臨時工程等施工準(zhǔn)備襯砌施工技術(shù)要點(diǎn) 襯砌結(jié)構(gòu)一般是由臨時或初期支護(hù)以及二次襯砌組成。在隧道設(shè)計時，就應(yīng)確定基本支護(hù)形式。引水隧道大都采用護(hù)盾式TBM進(jìn)行管片襯砌的結(jié)構(gòu)形式；公、鐵隧道除進(jìn)行臨時支護(hù)外，一般視地質(zhì)情況采用二次噴射混凝土或二次模注混凝土作為永久襯砌。管片式襯砌 護(hù)盾式TBM一般采用圓形全周管片式襯砌。該類襯砌適合于軟弱圍巖。管片間應(yīng)安裝止水條，并在管片外圓與洞壁間隙間壓入豆石與注漿。二次模筑混凝土襯砌[Fig.3-12]

開敞式掘進(jìn)機(jī)一般隨開挖先施作臨時支護(hù)，再進(jìn)行二次模注混凝土襯砌。亦可采用二次噴射混凝土作為永久襯砌，加鋼筋網(wǎng)或鋼纖維。不良地質(zhì)地段施工 掘進(jìn)機(jī)必須具備通過不良地質(zhì)地段的能力，一般安裝有輔助施工設(shè)備進(jìn)行特殊功能作業(yè)。地質(zhì)超前鉆機(jī)

安裝在主機(jī)頂部、大刀盤后部的平臺上，停機(jī)時超前鉆探30m。兼具注漿與安裝管棚功能。不良地質(zhì)地段施工(續(xù))鋼拱環(huán)安裝器

緊靠刀盤后部安裝，鋼拱環(huán)間距應(yīng)與掘進(jìn)機(jī)的行程距離一致或成倍數(shù)關(guān)系，在預(yù)制仰拱塊上要留有安放拱環(huán)的溝槽。錨桿鉆機(jī) 前后兩排共四臺?？膳cTBM開挖平行作業(yè)。意外事故處理 開挖面大規(guī)模坍方埋機(jī)；洞壁圍巖變形卡機(jī)；突發(fā)涌水淹機(jī)；工作面擠出造成機(jī)體后移。處理方法是：將掘進(jìn)機(jī)后退，人工到掌子面用不同方法進(jìn)行加固處理，以便讓掘進(jìn)機(jī)步進(jìn)通過。 大塊卵石層與溶洞群這類特殊地質(zhì)情況下不宜用掘進(jìn)機(jī)施工。膨脹性地層與瓦斯地層應(yīng)采取相應(yīng)安全措施。綜合施工方法隧道較長時可一端采用鉆爆法，另一端采用TBM施工。隧道直徑較大時，可用一臺TBM開挖導(dǎo)坑，而后用鉆爆法擴(kuò)挖成洞(一般用于公路、鐵路隧道)。或采用一臺擴(kuò)孔式TBM擴(kuò)挖成洞(一般用于輸水隧道等圓形隧道)。大斷面隧道掘進(jìn)一般先用一臺Φ5m左右TBM開挖導(dǎo)洞，再擴(kuò)挖到所需斷面。也可用TBM開挖兩個導(dǎo)洞再用鉆爆法擴(kuò)挖成洞。先導(dǎo)后洞的優(yōu)點(diǎn)：可適時獲取地質(zhì)資料，便于制定相關(guān)計劃；可節(jié)約35%左右的爆破費(fèi)用；降低爆破對地層的擾動；減少通風(fēng)量，降低安全風(fēng)險。雙導(dǎo)洞+鉆爆法上導(dǎo)坑+鉆爆法加拿大某鐵路隧道聯(lián)合開挖形式挪威卑爾根城郊公路隧道聯(lián)合開挖形式引水隧道擴(kuò)孔式TBM擴(kuò)挖成洞施工方法選擇

總結(jié)現(xiàn)有工程實踐，鉆爆法與TBM法施工的隧道洞徑與洞長和巖石抗壓強(qiáng)度的關(guān)系如下圖。TBM視頻德國海瑞克TBM之一德國海瑞克TBM之二重慶地鐵6號線之一重慶地鐵6號線之三重慶地鐵6號線之二一、望診望神色、望形態(tài)、審苗竅、辨斑疹、看指紋、察二便。兒科疹病特點(diǎn)：1、望神色：望診：望為大；主腦。下眼帶顡色：青紫：主肝脾。淡紫：主肺。淡青紅紫：主脾厥。淡灰黑色：主腎。山根色青：主肺脾兩虛（肺脾不足、體虛易驚、易感冒、易泄瀉）。發(fā)熱：驚風(fēng)先兆山根色青：無熱：肝旺肝木克土，以缺鋅為主。眼面青色：主脾虛

望形態(tài)2、望形態(tài)：是觀察病兒形體的強(qiáng)弱胖瘦度和動靜姿態(tài)。形體望診：包括頭鹵、軀體、四肢、肌膚、毛發(fā)等。形：是指形體；態(tài)：是指動態(tài)。頭方發(fā)稀、籮門寬大：見于五遲證。頭大鹵寬、頭縫形解、眼瞼下垂：見解顱。前囟及歸服窩凹陷：見于嬰幼兒泄瀉；陰傷液脫。胸廓凹陷、肋骨外翻：見于佝僂病。喜臥伏者：多屬乳食內(nèi)積。喜倦臥者：多屬脘腹疼痛。項強(qiáng)肢急、角弓反張：多為驚風(fēng)。解顱（腦積水）：屬腎虛。鹵門（前鹵、后鹵）：后鹵：3-4月閉；前鹵：12-18月閉為正常。佝僂?。┒沸兀褐糕}。審苗竅3、審苗竅：指口、舌。重舌：舌下紅腫突起，形如小舌，屬心脾火。連舌：舌體不能伸出唇外， 多因舌系帶過短所致。弄舌：舌伸出唇外來回拌動，多屬智力低下。吐舌：舌伸出唇外，緩緩收回，常為心經(jīng)有熱。舌苔花剝，狀如地圖，經(jīng)久不愈：多屬脾虛。以陰虛為主，多以缺鋅。（多吃魚、墨魚等含鋅物質(zhì)。）染苔：吃橄攬、烏梅、鐵劑等可使苔色染黑。（用黃連研細(xì)未調(diào)醋敷勇泉穴一夜即可。）察二陰4、察二陰：男性看陰囊，多以松弛，如陰囊緊者，屬陰囊高位癥，陰囊太松以腎虛為主。男孩陰囊不緊不松，是腎氣充沛的表現(xiàn)。如陰囊松弛：多為體虛或發(fā)熱。陰囊中睪丸腫大透亮不紅者為水疝。陰囊中有物下墜，上下可移為小腸下墜之狐疝。女孩前陰部潮紅灼熱，溫?zé)嵯伦?，注意蟯蟲病。治蟯蟲：用生百部加75%灑精浸24小時外用。察耳察耳：耳內(nèi)疼痛流膿；為肝膽火盛之癥。以耳垂為中心，腮部浸腫疼痛，是痄腮表現(xiàn)。察小便：小便清撒量多；多為寒證。小便色黃量少：多為熱證。尿色黃褐如膿茶：多為溫?zé)狳S疸。察大便：大便稀薄，夾有白色凝塊，為內(nèi)傷乳食。大便稀薄，色黃穢臭，為腸腑溫?zé)?。大便清撒量多：為溫?zé)岱e滯，常見痢疾。舉例溫?zé)嵝篂a：大便為蛋花湯樣燥味，瀉下急迫，如打搶一樣，屬感染性腹瀉。以清熱利濕為主。方用：葛根芩連湯：葛根15克黃芩9克黃連3克甘草6克馬齒莧6克地錦草6克脾虛泄瀉：食后作瀉，大便稀薄，神倦、面色蒼白、四肢欠溫、眼瞼青色、夜睡易驚。以健脾益氣、溫補(bǔ)為主。方用：理中湯（人參、白術(shù)、干姜、甘草）外用干姜煮水調(diào)胡椒未10粒敷肚臍。看指紋5、看指紋：浮沉分表里、紅紫兼寒熱、淡滯定虛實、三關(guān)辨輕重。紋色鮮紅浮露：多為外感風(fēng)寒。紋在風(fēng)關(guān)：示病邪初入，病情輕淺。紋達(dá)氣關(guān)：示病入里，病情較重。紋進(jìn)命關(guān)：示病邪深入，病情較重。紋達(dá)指尖：稱透關(guān)射甲，示病情危重。二、聞診聞診：1、聽聲音：啼哭聲：啼哭是嬰兒的語言，是新生兒本能喂養(yǎng)不當(dāng)，護(hù)理不善，啼聲調(diào)一致，哭聲宏亮。饑餓引起的啼哭，多綿長無力，口作吸乳之狀。夜臥啼哭，睡眠不安，白天如常者為夜啼。2、呼吸聲：正常小兒的呼吸均勻調(diào)和。乳兒呼吸稍促，用口呼吸者常因鼻塞所致。呼吸急促，喉間哮嗚者，為邪壅氣道，為哮喘。三、問診1、年齡：a、詢問實足年齡，新生兒問明出生天數(shù)。b、二歲以上的小兒應(yīng)問明實足歲數(shù)及月數(shù)。c、新生兒和嬰兒易患鵝口瘡、臍突、夜啼。d、六個月以上的小兒易患麻疹。六個月（母體免疫IGG）免疫球蛋白。六歲時才能達(dá)到成人免疫球蛋白（IGA）。四、切診一呼一吸七至為平脈，一指定三關(guān)，以母指為準(zhǔn)。“浮、沉、遲、數(shù)、有力、無力?！睘閮嚎屏}。觸診：觸之熱甚，久按熱減，為外感。觸之熱廝，久按熱甚，為內(nèi)傷。感冒癥狀：惡寒：欲依母懷，喜入扶抱。發(fā)熱：高熱無汗，不抽驚。夏季熱：氣候轉(zhuǎn)冷，不治則愈。（自愈性）潮熱：食積、濕熱、麻疹、陰虛。出疹性疾病小兒出疹性疾病（斑疹）：斑：是大小不一，不高出皮面，觸之不礙手，壓之不退色。（流腦、血小板減少性紫癜）。疹：是高出皮面，觸之礙手，壓之退色，（麻疹、奶麻、風(fēng)疹、猩紅熱、蕁麻疹、藥物疹、皰疹（水痘、膿皰瘡））。麻疹：古代四大要證：“痧（麻疹）、痘（天花）、驚（驚風(fēng)）、疳（疳積）?！币?、麻疹特點(diǎn)：是感受麻毒時邪所致的急性出疹性傳染性疾病，臨床以發(fā)熱、惡寒、咳嗽、流涕、淚水旺旺、畏光羞明、口腔粘膜斑、皮疹布發(fā)、疹沒脫屑、色素沉著為特點(diǎn)。二、病因：時邪（病毒）。三、病位：由里出表。肺脾：肺主皮表，脾主肌肉人，由表入里，由里出表。四、病性：出疹性、傳染性。五、病癥：“熱、咳、涕、淚”麻相。麻毒時邪：由口鼻而入，肺脾，麻疹。六、順癥：1、初熱期：熱咳涕淚，口腔粘膜（斑3－4天）。2、出疹期：發(fā)熱，皮疹規(guī)律有序的布發(fā)，從耳后開始，顏面、胸、背、腹、四肢、手足心（鼻疹3－4天）。3、疹沒期：疹沒熱退，脈靜、神爽、納增（3－4天）。七、逆癥：1、麻毒閉肺：咳熱喘痰（馬脾風(fēng)）。2、麻毒攻喉：咳如犬叫，嗆咳聲嘶－走馬牙疳（急性膿血性口腔炎）3、毒陷心肝：熱煩語譫（腦炎）。八、麻疹診斷：1、病史：易感兒。a、未出過麻疹。b、未經(jīng)過預(yù)防接種。c、麻疹接觸病史。2、病癥：麻相：出疹，從耳后開始，如肩關(guān)節(jié)以上還需二天才能出齊。如肘關(guān)節(jié)以上還需一天。入足心出疹需三天時間（為順疹）。3、檢查：白細(xì)胞正?；蚱停行粤＜?xì)胞正?；蚱停嵝粤＜?xì)胞增高。煩躁：煩而能眠（輕）煩而難眠（中）煩不能眠（重）麻疹逆證：因邪盛正虛而發(fā)生注意：a、舌干、質(zhì)紅、苔薄少津者不宜用升麻。b、舌淡、苔白津液不虧者宣用升麻時可加太子參。c、涕清、舌淡苔白宣用荊芥6－10克。d、津傷時不宜用升麻時；荊芥易傷津，宜慎用e、薄荷芳香之品，宜取其氣也，后下，一服即可6－10克。f、甘草不宜過早使用（舌潤時不宜使用），3－5克。b、出疹期：（邪入肺胃）證候：皮疹布發(fā)，疹點(diǎn)由稀漸膿，疹色先紅后暗，皮疹凸起，觸之礙手，壓之退色，便干尿短，壯熱如潮，膚有微汗，煩躁不安，目赤眵多，舌質(zhì)紅赤，舌苔黃膩，脈數(shù)有力。治法：清涼解毒、透疹達(dá)邪。方藥：清解透表湯加減：銀花、連翹、桑葉、菊花，清熱解毒。西河柳、葛根、蟲退、牛旁子，發(fā)表透疹。升麻，解毒透疹?！奥檎畛霈F(xiàn)全熱、身不熱虧疹不出、潮熱和平方為順、癥逢不熱非大吉?！蓖庥梅剑海ㄍ刚睿┪骱恿?、芫荽、浮萍三種任選一種，用量不計，先熏房間，后用藥汁擦身（沒出疹處）使局部潮紅為止。西藥：５%葡萄糖100ml/炎琥寧200ml/每公斤體重5－10mg靜滴、一日一次。麻疹患者（發(fā)熱高時）禁用酒精擦浴。c、收沒期：（陰津耗傷）證候：疹沒熱退、神倦夜安、咳輕納增、舌紅少津、舌苔薄凈、脈細(xì)無力或細(xì)數(shù)。方藥：沙參麥冬湯加減：沙參、麥冬、花粉、玉竹，養(yǎng)肺胃津液。扁豆、桑葉，清透佘熱。甘草，養(yǎng)胃益氣。沙參南沙參：咳嗽有痰（聲）加漸貝、竹茹。

北沙參：干咳無痰加川貝。食療有痰：金桔子加麥芽、冰糖。

無痰：雪梨一個加冰糖。2、逆癥：a、邪毒閉肺：證候：高熱面青、煩躁不安、咳嗽鼻煸、喉尖痰鳴、唇周發(fā)紺、口干欲飲、尿短便秘、皮疹稠密、疹點(diǎn)紫暗、舌質(zhì)紅赤、舌苔黃膩、脈數(shù)有力。治法：宣肺開閉、清熱解毒。方藥：麻杏石甘湯加減（虛汗者用灸麻黃）麻黃，宣肺平喘。石膏，清泄肺胃之熱以生津（先煎石膏）。杏仁、前胡，止咳平喘。黃芩、虎杖，清肺解毒。甘草、萱麻根，潤肺止咳。也可加茶葉一樶（紅、綠茶）以紅茶為尤。b、麻毒攻喉：證候：咽喉腫痛、吞咽不利、喉尖痰鳴、咳聲重濁、聲如犬叫、吸氣困難、煩躁不安、舌質(zhì)紅赤、舌苔黃膩、脈滑數(shù)。治法：清肺利咽、疏邪透表。方藥：清咽下痰湯加減：玄參、射干、甘草、桔梗、牛蒡子，清肺利咽。銀花、板蘭根，清熱解毒。葶藶子，瀉痰行水、清咽利喉。瓜蔞、漸貝，化痰散結(jié)。馬兜鈴，清肺降氣。荊芥，疏邪透表。外用：1、冰硼散熱證（化膿性）。錫類散虛證（無膿性分泌物）。2、黃連大黃（熱證）

研未成餅敷勇泉穴。

吳茱萸（虛證）c、毒陷心肝：呼之能應(yīng)（輕）昏迷壓之能應(yīng)（中）壓之不應(yīng)（重）治法：清營解毒、平肝熄風(fēng)。方藥：羚角鉤藤湯加減：羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花，涼肝熄風(fēng)。茯神，安神定志。竹茹、漸貝，化痰清心。生地、白芍、甘草，柔肝養(yǎng)筋。羚羊角用水牛角30－60克代用（先煎）。奶麻：（熱退疹出）3天。風(fēng)疹：發(fā)熱疹出，枕部淋巴結(jié)腫大，（3天）傳染性，孕婦為危證，孕婦三個月以內(nèi)不宜接觸。貍紅熱：細(xì)菌性感染，青霉素治療為尤，全身疹色為硃紅色，最易合并腎炎。水痘（又稱：水花、小喜事）

出疹疾病丘疹－麻疹。斑疹

皰疹—膿皰瘡。

斑

陽－流腦。過敏性紫癜。陰－血小板減少性。一、定義：

水痘由水痘時邪（水痘—帶狀皰疹病毒）引起，急性傳染性出疹性疾病，以發(fā)熱、皮膚粘膜分批出現(xiàn)丘疹、皰疹，結(jié)痂為特征。其皰含水液，形態(tài)隨園，狀如豆粒，故稱為水痘。二、發(fā)病情況：1、季節(jié)：本病一年四季均可發(fā)生，以冬春二季發(fā)病率高。2、年齡：任何年齡、小兒皆可發(fā)病，以6-9歲兒童多見。3、特點(diǎn)：a、本病預(yù)后一般良好，一次感染，多可獲終生免疫。b、機(jī)體免疫功能受損者，即接種后仍可發(fā)病。c、水痘潛伏期為10-21天。d、水痘結(jié)痂后，病毒才會消失。水痘為感受水痘病邪，以肺脾為主。水痘時邪肺脾肺失宣肅熱咳咽紅風(fēng)濕相搏痘疹布發(fā)、邪傷肺衛(wèi)（風(fēng)熱輕證）。毒熱熾盛疹稠粒大、邪熾氣營（毒熱重癥）。病史、病證、檢查。三、診斷要點(diǎn)：起病2-3周前有水痘接觸病史。鑒別診斷：水疥：（丘診樣蕁麻疹）病史：多有過敏病史。特點(diǎn)：好發(fā)于嬰兒，風(fēng)團(tuán)樣丘疹，皮疹見于四肢，頂部似皰疹，較硬不易破損，瘙癢重易反復(fù)出現(xiàn)。四、辨證論治：1、本病辨病證，重在辨衛(wèi)分、氣分、營分。2、疹稀色紅、皰漿清亮。3、證治分類：（1）邪傷肺衛(wèi)：主證：發(fā)熱輕微，鼻塞流涕，咳嗽咳痰，起病后1-2天出皮疹，疹色紅潤，皰漿滿亮，根盤紅暈，皮疹瘙癢，分布稀疏，此起彼伏，軀干為多，舌苔薄白，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱、利濕解毒。方藥：銀翹散加減：銀花、連翹、竹葉，清熱解毒。薄荷，辛涼解表。牛蒡子、桔梗，宣肺利咽。車前子、六一散，清熱利尿。蒼術(shù)、路路通，袪濕止癢。注意：

（1）一服即可，后下薄荷，不宜久煎。

（2）荊芥、苔薄少津者慎用。

（3）藥渣三煎煎，藥液先熏后泡腳15-20分鐘。（2）邪熾氣營：主證：壯熱不退、煩躁不安、口渴欲飲、面紅目赤、皮疹稠密、疹色紫暗、皰漿混濁或紫癜、便干尿短、舌紅或降、苔黃糙而干、脈數(shù)有力。治法：清氣涼營、解毒化濕。方藥：清胃解毒湯加減：升麻：清熱透疹。黃連、黃芩，清熱解毒經(jīng)。石膏，清氣分之熱。丹皮、生地，涼營清熱。紫草、枝子、通草，清熱涼營化濕。水痘外冼方：銀翹散加苦參、蔳公英、路路通煎水外洗。西藥：5%葡萄糖100ml炎琥寧5-10mg/kg/日靜滴1次/日注意事項：（1）避免孕婦妊娠早期接觸水痘（應(yīng)給予水痘－帶狀皰疹，免疫球蛋白被動免疫，如患水痘則應(yīng)終止妊娠）。（2）避免使用激素，免疫抑制及免疫功能受損，惡性腫瘤患兒接觸水痘，在接觸水痘72小時內(nèi)可水痘－帶狀皰疹免疫球蛋白，以預(yù)防感染。（3）水痘發(fā)熱，忌用水楊酸制劑，以免瑞氏綜合征。（4）水痘患兒禁用激素類軟膏涂搽局部。（5）魚、蝦、發(fā)燥食物忌用。發(fā)熱一、退熱：物理：冰敷，酒精擦?。厮{(diào)酒精成50%時擦?。?。針灸：曲池、十宣放血（柴胡注0.5ml穴注曲池或滴鼻）。中成藥：外感者用小兒回春丹；紫雪丹。熱煩渴飲：紫雪丹（水化后肛滴）?；枳d痰鳴：至寶丹。手足兵兵：牛貢丸。二、止痙：針灸：百會、人中、（指壓人中、百會、解溪穴）。西藥：10%水合氯醛100ml/kg灌腸。安定注0.2－0.5mg/kg/次肌注。中成藥：用牛黃丸水化灌腸。三、開竅：針灸：灸夾車、豐隆、按壓夾車.西藥：20%甘露醇80－100ml推注。中成藥：通腑開竅，通大便利小便。至寶丹或紫雪丹加大黃水調(diào)勻灌腸。慢性蕁麻疹：黃柏苦參蛇床子蒼術(shù)路路通蒼耳子濕熱者加莆公英、野菊花。血瘀者加紅花、丹皮、仙鶴草。抗過敏加五味子。外用加冰片。少食多餐，三煎加冰片外洗。小兒米泔尿：作生姜一塊煎水泡腳。小兒汗出外用法：汗出如水；汗出粘手；汗出如珠；氣虛汗出內(nèi)服玉屏風(fēng)散外用：五倍子研未米湯調(diào)糊涂乳頭上。頭部汗出（頸勃以上者）為濕熱重，宜辨濕與熱的輕重。治濕憂：木賊草香附各等分煎服。外敷日一次，連用三次。小兒哮喘一：哮喘：哮喘是小兒時期的一種反復(fù)發(fā)作的痰鳴氣喘疾病。病因：既有外因，也有內(nèi)因。內(nèi)因責(zé)之于肺、脾、腎功能不足，導(dǎo)致痰飲留伏，隱伏于肺竅。外因責(zé)于感受外邪，接觸異物、異味以及嗜食咸酸等而致哮喘。二、診斷要點(diǎn)：1、突然發(fā)作，發(fā)作之前、多有噴嚏、咳嗽先兆癥狀。2、有反復(fù)發(fā)作病史，發(fā)作多以某些誘發(fā)因素有關(guān)。3、多有嬰兒期濕疹史，家族哮喘史。4、聽診，發(fā)作時兩肺聞擴(kuò)哮鳴音，以呼氣時明顯。5、血檢：白細(xì)胞正常，嗜酸粒細(xì)胞增高。三、治療原則：1、發(fā)作期：攻邪為主。治其標(biāo)。2、緩解期：標(biāo)本兼顧、扶正袪邪。四、癥治分型：1、發(fā)作期：（1）寒喘：主證：咳嗽氣喘、喉尖痰鳴、痰白清稀、形寒肢冷、惡寒無汗、舌淡苔白、脈滑。治法：溫肺散寒、化痰定喘。方藥：小青龍湯或射干麻黃湯：小青友湯：（解表散寒、溫肺化痰）麻黃9克白芍9克細(xì)辛3克干姜6克甘草5克桂枝9克五味9克法夏9克

射干麻黃湯：（宣肺袪痰、下氣止咳）

射干9克麻黃9克細(xì)辛3克紫菀9克冬花6克法夏9克五味9克生姜3片大棗3枚（2）熱喘：主證：咳嗽氣喘、喉尖痰鳴、咯痰稠黃、身熱唇紅、咽紅、舌紅苔黃、脈滑數(shù)。治法：清肺滌痰、止咳平喘。方藥：麻杏石甘湯合蘇葶丸：一號方：麻黃3克杏仁5克甘草3克法夏6-10克茯苓8-10克陳皮6-8克黃芩6克魚腥草10克加減：偏寒者加桂枝2-3克細(xì)辛3-5克。偏熱者加蚤休山枝石膏知母。寒喘咳甚加冬花百部紫菀。熱喘咳重加川貝前胡。哮喘重加蘇子葶藶子地龍?？忍挡凰呒犹祗命S。咽喉疼痛加射干牛蒡子。大便秘結(jié)加萊菔子瓜蔞仁。舌苔白膩或白滑者加蒼術(shù)厚樸。苔黃膩或滑者加茵陳苦參。納差加山楂麥芽。身癢加辛夷蒼耳子。

二號方：銀柴胡烏梅甘草蘇子五味子葶藶子注：用一號方5-6天后用二號方1-2天后再用1號方。（3）注意事項：a、表實初發(fā)用生麻黃、表虛體弱病長者用灸麻黃。b、麻黃不宜久煎，因含有揮發(fā)油，煎10-15分鐘為宜。c、有汗不具麻黃但可加龍骨、牡蠣或五味子。d、不宜久用或持用，用5-6天停用1-2天后再用。e、高血壓病、心率快病人不宜用。2、緩解期：（1）肺氣虛弱型：主證：面色蒼白、疲乏無力、汗多、經(jīng)常感冒、舌質(zhì)淡苔薄白、脈細(xì)。治療：健脾益氣。

方藥：玉屏風(fēng)加減：黃芪防風(fēng)白術(shù)汗多加龍骨牡蠣。納差加山楂麥芽雞內(nèi)金甌無。肺氣虛加太子參西黨或西洋參。（2）脾氣虛弱型：主證：面色蒼白、咳嗽、納差、便溏、舌淡苔少、脈乏無力。治療：健脾化痰、佐以補(bǔ)腎。方藥：金水六君湯：當(dāng)歸熟地法夏茯苓陳皮灸甘草（3）飲食禁忌：a、注意某些食物、藥物、巧克力等過敏性物質(zhì)。b、魚、蝦、香茹、飲料。c、大叫、大哭、大鬧。d、煎芭不宜過長。e、肺部感染嚴(yán)重，白細(xì)胞高者可用抗生素。

五、診斷：1、典型哮喘者：（1）哮喘發(fā)作三次以上。（2）由外感風(fēng)寒或接觸過敏物者，肺部可聞及哮鳴音。（3）有哮喘家族史。2、咳嗽便易性哮喘：（1）咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作一個月者。（2）夜間或黎明、運(yùn)動后加劇者。（3）長時間（七天以上）用抗生素?zé)o效者。（4）由個或家族的過敏性病史。（5）用支氣管擴(kuò)張劑可緩解者。肺炎喘咳辨證一、主癥：發(fā)熱較高、咳嗽明顯、氣急呼吸困難或者鼻煸重者，面色蒼白、口唇青紫、肺部可聞及濕性啰音。二、發(fā)病情況：1、季節(jié)：四季均可發(fā)病，以冬春季尤甚。2、年齡：任何年齡均可發(fā)病，以嬰幼兒常見（1-3歲以下）。3、特點(diǎn)：起病急、病情重、易出現(xiàn)孌證（心陽虛衰-心力衰竭），內(nèi)陷厥陰（腦病）。4、新四病之一（肺炎、腹瀉、佝僂病、貧血）。5、預(yù)后：（1）年齡小愈后較差。（2）肝疳積愈后較差。（3）佝僂病患兒特別注意。（4）先心患兒特別注意。三、范圍：小兒肺炎或支氣管肺炎。小兒肺炎分類：1、病因分類：（1）感染性：病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、霉菌性肺炎。（2）非感染性：過敏性肺炎。2、病程分類：（1）急性肺炎，一個月以內(nèi)。（2）過延性肺炎。1-3個月。（3）慢性肺炎，3個月以上。3、病情分類：輕型肺炎：以呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主，有發(fā)熱、咳嗽等。重型肺炎：除輕型肺炎癥狀以外還有心衰等。4、病因病機(jī)：（三不足“肺、脾、腎”）以感受外邪導(dǎo)致上氣不足、衛(wèi)外不固。肺邪在肺衛(wèi)風(fēng)寒閉肺正心陽虛衰風(fēng)寒肺氣閉塞炎肺氣失宣風(fēng)熱閉肺不變心力衰竭風(fēng)熱清肅失令喘痰熱互結(jié)痰熱閉肺勝證內(nèi)陷厥陰咳阻于氣道無熱閉肺邪（腦?。?、治療原則：清熱化痰或宣肺化痰；止咳平喘或活血化瘀。（1）風(fēng)寒閉肺型（輕證、早期）主證：惡寒重、發(fā)熱輕，咳嗽氣急，呼吸困難，痰白清稀，咽喉不仁，苔薄白，脈浮沉。治法：辛溫宣肺、止咳化痰為。方藥：華蓋散；重者用大青龍湯。a、華蓋散（功用：宣肺解表、袪咳化痰主治：外感風(fēng)寒、肺氣不宣）：

麻