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學生入學健康檔案表學生入學健康檔案表學生入學健康檔案表xxx公司學生入學健康檔案表文件編號：文件日期：修訂次數：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度學生入學健康檔案表學生家長：您好!本校為加強對特異體質學生的管理，有效保障特異體質學生、特定疾病學生的安全成長，為全面掌握情況，建立健全特異體質、特定疾病學生健康檔案，對特異體質和特異疾病學生重點在教育教學活動中給予適當照顧，在校生活中因材施教，時刻關注學生課內外情況，及時密切關注學生的健康動態(tài)，發(fā)現異常及時采取有效措施。望家長積極配合，共同關心下一代健康成長。（備：凡涉及學生個人隱私的校方應當保密）家長未告知學校學生有特異體質、特定疾病的情況，學校教育教學行為并無不當發(fā)生事故，校方不承擔責任。班級___________姓名性別____民族_____出生年月日：___年月日身分證號碼：_________________________籍貫：省___市_______縣通訊地址：___________________________________家庭電話：父親姓名：手機號碼：_母親姓名：手機號碼：__其它聯絡人：__聯系電話：__家長是否與學生同住一處，請在“□”內打√:□是□否學生健康史一、你孩子現在的身體狀況如何請在“□”內打√。□健康□□□二、你孩子現在或曾有下列病癥嗎請在“□”內打√。疾病類別發(fā)生時間目前狀況□心臟病 □腎病 □糖尿病□癲癇 □腦炎 □高血壓□貧血 □白血病 □血友病□精神疾病 □甲亢 □輸血史□結核病 □胃潰瘍 □哮喘病□麻疹 □水痘 □腮腺炎□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）□其它─請注明疾病名稱__________________________年____月___日仍治療中己痊愈□手術史手術名稱：________________________________年____月___日仍治療中己痊愈□藥物或食物過敏史____________________□過敏藥物及食物名稱：_________________□殘障者請注明部位及級別：_______________________三、家族健康史：家人是否曾患有上述疾病或正在治療中，請?zhí)顚懮霞膊∶Q，患者與學生關系說明說明：１．上述資料請據實填寫，在對應□內劃“√”，并請家長簽字。２．無論學生有無特殊疾病均請將此調查表交回。３．請一律用黑色中性筆填寫。家長簽字：年月

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