醫(yī)院科室質(zhì)控記錄模板

醫(yī)院科室質(zhì)控記錄(模板醫(yī)院科室質(zhì)控記錄(模板醫(yī)院科室質(zhì)控記錄(模板資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)院科室質(zhì)控記錄(模板版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：********醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量管理活動記錄手冊科室______________年度______________******醫(yī)療質(zhì)量管理科編印目錄1.**********重點疾病和重點手術(shù)指標(biāo)分解2.**********質(zhì)量與安全指標(biāo)體系3.科室質(zhì)控小組職責(zé)與工作制度4.質(zhì)量管理小組名單5.**********科室住院診療分組管理制度及名單6.年度科室質(zhì)控工作計劃7.醫(yī)療質(zhì)量自查記錄7.1病歷自查記錄（每月一次）7.2核心制度落實自查記錄（每月一個重點）7.3診療技術(shù)操作常規(guī)及住院診療等項目檢查記錄（每季度一次）8.科室工作質(zhì)量目標(biāo)完成情況統(tǒng)計9.科室質(zhì)量與安全會議記錄10.科室季度醫(yī)療質(zhì)量與安全教育記錄11.年度工作總結(jié)****重點疾病和重點手術(shù)指標(biāo)分解科室檢測的重點疾病重點手術(shù)腎臟內(nèi)科重13腎衰竭心血管重1急性心梗手7經(jīng)皮冠狀動脈介入治療重2充血性心衰重15高血壓?。ǔ扇耍┫瘍?nèi)科重5消化道出血重16急性胰腺炎內(nèi)分泌科重9.1糖尿病短期并發(fā)癥重9.2糖尿病長期并發(fā)癥重9.3為控制血糖的糖尿病無并發(fā)癥呼吸內(nèi)科重7細(xì)菌性肺炎重8慢性阻塞性肺氣腫神經(jīng)內(nèi)科重3.1腦出血重3.2腦梗死腫瘤內(nèi)科重18惡性腫瘤維持性化療神經(jīng)外科重4顱腦外傷手8顱腦手術(shù)骨科重6累計身體多個部位的損傷手1髖.膝關(guān)節(jié)置換重9.3糖尿病下肢截肢術(shù)手術(shù)3胰腺切除手術(shù)普外科重10結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手5腹腔鏡下膽囊切除術(shù)重11急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫手12乳腺手術(shù)重16急性胰腺炎手14胃切除術(shù)重17惡性腫瘤術(shù)后化療手15直腸切除術(shù)手18.1甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)手18.5胃遠(yuǎn)端、近端切除術(shù)，全胃切

除術(shù)手18.6肝葉、半肝、肝段、肝腫物切除術(shù)手18.7結(jié)腸、直腸切除術(shù)、腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手18.8惠普爾氏術(shù)、胰體尾切除術(shù)乳腺外科重17惡性腫瘤術(shù)后化療手18乳腺手術(shù)手18.9乳腺癌改良根治術(shù)乳腺癌保留乳房術(shù)胸腺外科手4食管切除術(shù)手13肺切除術(shù)手18.3全肺切除術(shù)，胸腔鏡肺癌切除術(shù)手18.4食管部份切除術(shù)、食管胃弓上、弓下吻合術(shù)婦科手9子宮切除術(shù)手18.13雙側(cè)輸卵管-卵巢切除術(shù)手18.14全子宮切除術(shù)手18.15盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)產(chǎn)科手10剖宮產(chǎn)手11陰道分娩**********質(zhì)量與安全指標(biāo)體系序號質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)1平均住院日≤12天2擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天3入出院診斷符合率≥95％4手術(shù)前后診斷符合率≥95％5病案首頁主要診斷符合率100%6急危重癥搶救成功率≥80％7清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％8住院病歷合格率≥90％（無丙級病歷）9不良事件報告率≥95％10院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘11治愈好轉(zhuǎn)率≥90％12麻醉死亡率≤10％13藥品和醫(yī)療器械手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療患者告知率100%14術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%15法定傳染病報告率100%16醫(yī)囑、處方合格率≥95％17急救物品完好率100%18急診留觀時間≤72小時20門診病歷書寫格式合格率≥90％21抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%22開展成分輸血比例≥85%23用血適應(yīng)證合格率100%24輸血前檢測率、輸血治療知情同意書簽署率100%25術(shù)前準(zhǔn)備制度落實，執(zhí)行率100%26手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率、手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%27不良事件報告制度的知曉率100%28員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%29符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率≥50%30入組完成率≥70%31上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率100%32出院小結(jié)規(guī)范100%33知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%34手術(shù)離體組織送檢率100%35符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率≥95%36急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率100%37術(shù)后患者診治效果隨訪率≥90%38病歷在2個工作日內(nèi)歸檔達(dá)≥95％，7工作日達(dá)100%39員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%科室質(zhì)控小組職責(zé)1、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、護士長以及質(zhì)控醫(yī)師、護士等相關(guān)人員3-6人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；3、在醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管科和護理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；4、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣。科室質(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄；3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意識；4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組名單姓名職務(wù)職責(zé)組長副組長組員備注：（變更）**********科室住院診療分組管理制度1、科室診療小組由組長及各級醫(yī)師組成，具體根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次劃分，每組人員能夠滿足三級醫(yī)師查房。2、科室診療小組組長須由主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。診療小組確立后報醫(yī)務(wù)，質(zhì)管科備案，根據(jù)臨床需求，及時調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范，有序。3、診療小組必須對該小組分管患者的所有診療工作負(fù)責(zé)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制和診療小組負(fù)責(zé)制。4、科主任和科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月對各個診療小組的工作進(jìn)行考核，結(jié)果與該組的績效考核掛鉤，并做好相關(guān)記錄。科室診療小組職責(zé)1、科室診療小組由組長及各級醫(yī)師組成，能夠滿足三級醫(yī)師查房。認(rèn)真執(zhí)行各項法律法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)范，及時完成醫(yī)生交接班、搶救記錄等相關(guān)醫(yī)療文件的書寫，嚴(yán)防醫(yī)療事故。2、完成本診療小組的醫(yī)療工作。認(rèn)真負(fù)責(zé)地評估本組每一例病員的病情及療效；查看各種輔助檢查的結(jié)果并分析；查看診斷是否正確、治療方案是否妥當(dāng)。3、每日查房至少2次（上午、下午各一次）；新入院患者，診療組長48小時內(nèi)必須查房一次；疑難重癥患者隨時查房。4、完成急、危、重、疑難病例的搶救處理；診療組長親自參加、指導(dǎo)高難度的診療技術(shù)操作和手術(shù)。5、對本組疑難或危重病例、擇期手術(shù)病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或組織科內(nèi)討論，安排人員做好記錄。6、做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴大。7、完成病歷的質(zhì)量控制。及時、準(zhǔn)確地完成病歷書寫，及時審簽，按時歸檔，確保甲級病歷>90%，杜絕乙、丙級病歷。認(rèn)真學(xué)習(xí)處方書寫規(guī)范，確保處方合格率達(dá)99%。8、積極參加院內(nèi)組織的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達(dá)80%以上；診療組內(nèi)的上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師的“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組的醫(yī)療技術(shù)水平；制定小組的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃、科研工作，承擔(dān)相應(yīng)的專題講座。9、嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)農(nóng)保政策，合理用藥、合理使用抗生素，努力降低藥品比例，提高基本藥物使用比例。10、服從院領(lǐng)導(dǎo)及科主任分工，參加值班、門診、會診、出診。按要求做好各項保健工作和臨時性任務(wù)。附表：科主任姓名專業(yè)技術(shù)職務(wù)電話分管床位診療組長1組員組員診療組長2組員組員備注：（人員變動后調(diào)整）備注：（人員變動后調(diào)整）年度科室質(zhì)控工作計劃1.一月份2.二月份3.三月份4.四月份5.五月份6.六月份7.七月份八月份9.九月份10.十月份11.十一月份12.十二月份年度質(zhì)量與安全教育計劃1.一月份7.七月份2.二月份8.八月份3.三月份9.九月份4.四月份10.十月份5.五月份11.十一月份6.六月份12.十二月份月科室病歷自查記錄缺陷病歷記錄表：病案號責(zé)任醫(yī)師存在問題月科室核心制度落實自查記錄制度落實情況制度落實情況會診制度死亡病歷討論制度三級查房制度醫(yī)患溝通制度疑難危重病歷討論制度病歷書寫規(guī)范制度輸血管理制度手術(shù)分級管理制度交接班制度術(shù)前討論制度首診負(fù)責(zé)制搶救上報制度改進(jìn)措施：上月存在問題改進(jìn)效果評價：月住院診療、診療操作常規(guī)科室自查記錄檢查要求：每月2-3項，一季度一個循環(huán)或每月各項均進(jìn)行檢查條款檢查方法存在問題4.2.2.3臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。通過檢查病歷督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。4．5．1．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷。查看病歷，檢查病情評估執(zhí)行情況及是否具備法定資質(zhì)；4.5.3.1加強住院診療活動質(zhì)量管理。檢查病歷中三級醫(yī)師查房制度落實情況；治療組長對危急重癥病人應(yīng)在24小時內(nèi)完成查房，提出診療意見；4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)。檢查出院病歷：1．首次病程記錄能根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。2．病程錄和醫(yī)囑能根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。3．病人入院時的診療方案及其重大變更由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4．診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導(dǎo)。4．5．6．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。檢查病歷：1.患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。2.動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。4．6．2．1有患者病情評估與術(shù)前討論制度。2．查看病歷：術(shù)前討論：根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。4．6．2．2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。查看病歷：為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。2．手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3．根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備。4．6．6．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。1.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。2．參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。3．相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。整改措施：改進(jìn)效果評價：月份科室相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計出院病例數(shù)危重患者例數(shù)重點病種例數(shù)手術(shù)患者例數(shù)重點手術(shù)患者例數(shù)輸血患者例數(shù)非計劃二次手術(shù)患者例數(shù)搶救患者例數(shù)死亡患者例數(shù)病歷討論例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)兩周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)科室前五位病種例數(shù)質(zhì)控病歷數(shù)甲級病案率分析與評價：（手術(shù)科室以手術(shù)質(zhì)量評價為主）月份科室質(zhì)控會議記錄活動日期：主持者：參加人員簽名：質(zhì)量專題：質(zhì)量現(xiàn)狀（分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因）：質(zhì)量對策（改進(jìn)目標(biāo)和措施）：結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：記錄者：月份科室學(xué)習(xí)教育記錄日期：授課人：學(xué)習(xí)主題：參加者簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容效果評價年度科室質(zhì)控工作總結(jié)