抗菌藥物合理使用

抗菌藥物合理使用1總論：目前抗生素使用現(xiàn)狀分論：2008我國及我院耐藥情況分論：院內(nèi)感染治療策略23歐洲中國45我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀1.抗菌藥物應(yīng)用指針太松2.過度應(yīng)用為主要傾向重復(fù)使用過大劑量使用過長時(shí)間使用過多聯(lián)合使用3.非人用抗菌藥物4.對(duì)藥物及細(xì)菌了解不足抗菌活性、細(xì)菌耐藥抗菌譜藥代藥效特征毒副反應(yīng)5.缺乏技術(shù)支撐6.利益驅(qū)使7.管理體系與管理力度6抗菌藥物不合理應(yīng)用后果:細(xì)菌耐藥

我國細(xì)菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率極高，細(xì)菌呈現(xiàn)多重耐藥，甚至全耐藥現(xiàn)象；如MRSA分離率高達(dá)60%以上、ESBLs+大腸桿菌30%以上、MDR-PS在30%以上、PR-AB在50%以上、X-TB在40%以上；耐藥情況居全球前列;細(xì)菌的整體耐藥率在45%左右；絕大多數(shù)抗菌藥物對(duì)目標(biāo)細(xì)菌的敏感性已經(jīng)嚴(yán)重下降;預(yù)計(jì)10-20年內(nèi)所用的抗生素將失效；動(dòng)物濫用抗生素加重細(xì)菌耐藥的發(fā)生與傳播。7抗菌藥物不合理應(yīng)用后果:藥害事件

抗菌藥物不良反應(yīng)占所有藥物不良反應(yīng)1/3以上；每年因抗菌藥物不良反應(yīng)住院人數(shù)7.13-119.7萬人，住院期間發(fā)生抗菌藥物不良反應(yīng)患者數(shù)為239.46-718.37萬人，其中中重度不良反應(yīng)為47.9-143.7萬人,上述兩類人員合計(jì)為55-263.4萬人；門診預(yù)計(jì)發(fā)生抗菌藥物中重度不良反應(yīng)2304.9萬人次;“梅花K”、“欣弗”事件。8抗菌藥物不合理應(yīng)用后果:經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估

2005年抗生素在醫(yī)療、養(yǎng)殖業(yè)濫用所致的經(jīng)濟(jì)損失約為：1100-1200億元；直接經(jīng)濟(jì)損失累計(jì)：925.46-989.26億元；間接經(jīng)濟(jì)損失累計(jì)：173.69-181.19億元；抗生素濫用導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用整體平均上漲3.5%左右。9抗菌藥物不合理應(yīng)用后果:生命的代價(jià)

每年因抗生素不良反應(yīng)至少死亡8-10萬人;耐藥菌感染病死50萬/年;美國MRSA感染死亡患者已經(jīng)超過AIDS!將來還有藥物可用嗎?10合理用藥（WHO定義）

Patientsreceivemedicationsappropriatetotheirclinicalneeds,indosesthatmeettheirownindividualrequirements,foranadequateperiodoftime,andatthelowestcosttothemandtheircommunity.(WHO,1985).11WHO促進(jìn)合理用藥的主要措施

1、建立具有一定授權(quán)的多學(xué)科合理用藥協(xié)調(diào)實(shí)體；2、制定臨床指南；3、制定基于治療用藥的基本藥物目錄；4、不同層次的藥物治療委員會(huì)；5、在大學(xué)設(shè)立藥物治療學(xué)課程；6、強(qiáng)制性醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育；7、監(jiān)督、審查與反饋機(jī)制；8、藥品信息的客觀公正地獲?。?、公眾用藥教育宣傳；10、消除用藥與經(jīng)濟(jì)利益的直接關(guān)系；11、適當(dāng)與強(qiáng)制性法規(guī)；12、足夠的政府預(yù)算以保證藥品與醫(yī)療服務(wù)的提供。12總論：目前抗生素使用現(xiàn)狀分論：2008我國及我院耐藥情況分論：院內(nèi)感染治療策略13中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2008年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院湖北同濟(jì)醫(yī)院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院142008年12家醫(yī)院克雷伯菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(1559株)非產(chǎn)ESBL(2036株)產(chǎn)ESBL(1559株)非產(chǎn)ESBL(2036株)阿米卡星26.77.2頭孢吡肟36.84.0慶大霉素59.515.9頭孢哌酮/舒巴坦14.34.5哌拉西林98.128.3頭孢西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴坦24.68.2亞胺培南1.50.9頭孢呋辛96.017.7美羅培南1.61.2頭孢噻肟80.48.3環(huán)丙沙星46.617.0頭孢他啶51.38.1復(fù)方磺胺甲噁唑67.224.9產(chǎn)ESBL株對(duì)β內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產(chǎn)酶株高，對(duì)碳青霉烯類耐藥率比2007年略高ESBL(-)株對(duì)碳青霉烯類耐藥率低，其次為頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢菌素(第三、四代)、阿米卡星152008年12家醫(yī)院大腸埃希菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(3621株)非產(chǎn)ESBL(2891株)產(chǎn)ESBL(3621株)非產(chǎn)ESBL(2891株)阿米卡星11.14.9頭孢吡肟33.02.6慶大霉素61.841.1頭孢哌酮/舒巴坦6.21.1哌拉西林98.349.9頭孢西丁12.68.5哌拉西林/他唑巴坦5.82.4亞胺培南0.30.2頭孢呋辛98.616.4美羅培南0.30.2頭孢噻肟87.37.7環(huán)丙沙星72.042.1頭孢他啶27.42.8復(fù)方磺胺甲噁唑73.554.0產(chǎn)ESBL株對(duì)β內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產(chǎn)酶株高對(duì)慶大霉素、哌拉西林、FQ耐藥率均較高（＞60％）對(duì)碳青霉烯類耐藥率低于1%162008年12家醫(yī)院1416株腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）對(duì)碳青霉烯類耐藥率<2％對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率次之（＜20%）172008年12家醫(yī)院4034株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對(duì)多數(shù)測試藥的耐藥率在15％～32％，近年來較穩(wěn)定。碳青霉烯類耐藥率增高顯著，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為25％、30％，較2007年略低。182008年12家醫(yī)院3508株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.2%)

細(xì)菌的耐藥率（%）對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，但中介株較多。對(duì)其他藥耐藥率均較高。兩種碳青霉烯類耐藥率均>48%，高于2007年。192008年12家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌屬

的耐藥率（%）202008年12家醫(yī)院10017株非發(fā)酵菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦16.162.3美羅培南39.757.6阿米卡星40.056.6頭孢他啶37.956.1頭孢吡肟38.653.9哌拉西林/他唑巴坦41.553.8亞胺培南44.453.7環(huán)丙沙星41.152.1212008年細(xì)菌耐藥性特點(diǎn)克雷伯菌屬中產(chǎn)ESBLs株對(duì)碳青霉烯類耐藥率比2007年稍有上升，ESBL(-)株對(duì)所測試的β內(nèi)酰胺類、阿米卡星的耐藥率亦略有上升。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)喹諾酮類的耐藥率有所增高（比慶大霉素高），尤其是大腸埃希菌。不動(dòng)桿菌屬菌株數(shù)增多，對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率均有增高（48％、48％VS35％、40％）銅綠假單胞菌泛耐藥株略減少（84VS129株），鮑曼不動(dòng)桿菌泛耐藥株增多（333VS76株），222008年我院住院病人病原菌構(gòu)成比23衛(wèi)生部

國家中醫(yī)藥管理局

總后衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)關(guān)于實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，各軍區(qū)、各兵種聯(lián)（后）勤部衛(wèi)生部，總參三部后勤部衛(wèi)生處、總參管理保障部、總政直工部、總裝后勤部衛(wèi)生局，武警部隊(duì)后勤部衛(wèi)生部：為推動(dòng)合理使用抗菌藥物、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥行為，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部共同委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)同中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)和中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)，組織有關(guān)專家制訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，現(xiàn)予發(fā)布施行。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行。在執(zhí)行中的意見和建議，請(qǐng)地方及時(shí)向中華醫(yī)學(xué)會(huì)反映，軍隊(duì)向全軍藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)反映。附件：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則文件衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局總后衛(wèi)生部二○○四年八月十九日2425內(nèi)容概要一、

以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。二、

嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用三、

嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度四、

加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。26二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。27三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種。（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。28

四、加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，

建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作。三級(jí)醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信

息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)

結(jié)果選用。（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌

藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢

復(fù)其臨床應(yīng)用。2930碳青酶烯類抗生素只能限于其他抗生素治療無效的重度感染3132總論：目前抗生素使用現(xiàn)狀分論：2008我國及我院耐藥情況分論：院內(nèi)感染治療策略

33抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則

根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物；根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)應(yīng)用；根據(jù)患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案。3435363738簡要病史查體：腹壁軟，左下腹引流管處有壓痛，可觸及

核桃大小的包塊。血常規(guī)：WBC8.4×109/L，N0.647予以舒普深+滅滴靈治療8天，體溫最低下降至37.4℃，于6月22日自動(dòng)出院。39簡要病史6月22日晚體溫再次升高達(dá)39.2℃，23日急來普外再次住院，外周血WBC7.2×109/L，N0.725。改為泰能+滅滴靈治療5天，體溫下降不明顯，波動(dòng)于38.5℃上下。又改為美平+穩(wěn)可信治療7天，體溫仍高，±38.5℃40簡要病史感染科急會(huì)診：改為舒普深+丁胺卡那霉素治療3天后，體溫降至正常，予以停藥（停藥原因不明），5天后（7月12日）體溫再次升至原來水平。41簡要病史感染科再次會(huì)診：左下腹引流切口處無紅腫，深觸診發(fā)現(xiàn)有硬塊。CT未見左下腹膿腫及占位性病變。繼續(xù)舒普深+丁胺卡那霉素治療，直至7月31日體溫正常出院，但左下腹仍有硬結(jié)。42簡要病史8月2日再次發(fā)熱，T38.6℃，再次住入普外科。同樣予舒普深+丁胺卡那霉素治療，體溫有下降。8月4日轉(zhuǎn)感染科繼續(xù)治療，體溫5日正常至8月21日出院。43經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)該病人的致病菌為哪一類？抗菌藥物更替成功與失敗的原因？該病人下一步的治療如何？治療的終點(diǎn)在哪里？44舒普深應(yīng)對(duì)MDR非發(fā)酵菌機(jī)制之一：

有效滅活β-內(nèi)酰胺酶LevinA.S.etal.ClinicalMicrobiologyandInfeciousDiseases.2002,8:144-153.1.頭孢哌酮/舒巴坦通過細(xì)胞外膜2.

舒巴坦滅活b-內(nèi)酰胺酶3.頭孢哌酮與青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，發(fā)揮抗菌作用45頭孢哌酮可快速通過銅綠假單胞菌外膜三種孔蛋白，SachikoSatake,etal.AntimicrobialAgentsandChemotherapy1990;34:685-690.舒普深應(yīng)對(duì)MDR非發(fā)酵菌機(jī)制之二：

快速通過孔蛋白46舒巴坦有效抑制銅綠假單胞菌外排泵NakaeT,etal.MicrobiolImmunol2000;44(12):997-1001.

舒普深應(yīng)對(duì)MDR非發(fā)酵菌機(jī)制之三：有效抑制外排47被抑制的不動(dòng)桿菌累計(jì)比例（%）舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌有內(nèi)源性抗菌活性

舒普深應(yīng)對(duì)MDR非發(fā)酵菌機(jī)制之四：

兩種組分協(xié)同作用48頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌協(xié)同抗菌作用

JonesRN,etal.JournalofClinicalMicrobiology1987;25(9):1725-1729.

對(duì)39%的不動(dòng)桿菌菌株表現(xiàn)出抗菌相加作用對(duì)61%的不動(dòng)桿菌菌株表現(xiàn)出抗菌協(xié)同作用49*頭孢哌酮/舒巴坦0.5g/0.5g@頭孢哌酮/舒巴坦25mg/kg/25mg/kg