護理技術操作規(guī)范及評分標準

77/77東莞石龍華泰中西醫(yī)結合醫(yī)院護理技術操作規(guī)程及評分標準目錄無菌技術（鋪無菌盤）皮內注射術肌內注射術靜脈留置針技術吸痰氧氣吸入技術（氧氣筒鼻導管給氧法）口腔護理生命體征測量技術（體溫脈搏呼吸測量）生命體征測量技術（無創(chuàng)血壓測量）徒手心肺復蘇術電除顫技術鼻飼（腸內營養(yǎng)）更換引流袋/瓶技術導尿術灌腸術（大量不保留灌腸術）胃腸減壓技術胸腔閉式引流管的護理痰標本采集法軸線翻身法血糖檢測技術無菌技術（鋪無菌盤）【護理目標】正確使用無菌巾布置無菌盤（區(qū)域），形成無菌區(qū)，短期內放置無菌物品或進行無菌技術操作，保持區(qū)域與無菌物品的無菌狀態(tài)?！静僮髦攸c步驟】嚴格遵循無菌技術操作原則。操作區(qū)寬敞、清亮、明亮。治療盤清潔、干燥。按無菌操作技術，取出無菌巾鋪于治療盤構成無菌盤。鋪好的無菌盤上下層無菌巾的開口邊緣應對齊并向上折疊蓋嚴。往無菌盤里擺放無菌物品放置有序，方便取出。擺放時不可觸及或跨越無菌區(qū)，并保持無菌盤于腰平面至視野之內。鋪好的無菌盤在4h內使用。無菌盤使用后即需更換。使用后的一次性醫(yī)療物品、敷料按醫(yī)療廢物處置要求進行分類處置。非一次性使用醫(yī)療物品由消毒供應室集中處置。治療巾由洗衣房集中清洗?！窘Y果標準】1．鋪盤方法正確，無菌面沒有被污染。2．污染的無菌盤得到及時更換。3．操作過程符合無菌技術操作原則?！鞠嚓P鏈接】無菌治療巾包內治療巾的折疊方法：縱折法：治療巾縱折兩次，再橫折兩次，開口邊向外。橫折法：治療巾橫折后縱折，再重復一次?！緦嵤┮c及評分標準】操作項目操作內容標準分操作目的將無菌巾鋪在干燥的治療盤內，形成無菌區(qū)，放置無菌物品，以供實施治療時使用。4評估內容操作環(huán)境是否符合要求。實施要點操作要點86◆儀表：符合要求。4◆操作用物：治療盤2個，無菌持物鉗，無菌物品，無菌包（內有無菌巾數(shù)塊，滅菌指示卡，包外貼化學指示膠帶），記錄卡2張，彎盤，清潔抹布。6◆操作步驟：1．評估環(huán)境。42．備清潔干燥的治療盤和治療臺，放治療盤于適當處。23．洗手，戴口罩。44．檢查無菌包有無松散、潮濕、破損，消毒指示膠帶有無變色及是否在有效期內。65．打開無菌包：⑴解開無菌包系帶，挽活結。⑵用手依次打開無菌包外層包布的外、左、右角。⑶取無菌鉗，用手打開外層包布的內角，用無菌鉗依次打開內層包布的外、左、右、內角。⑷檢查滅菌指示卡有無變色。106．用無菌鉗取無菌巾一塊，放于治療盤內。67．用無菌持物鉗依次還原內層包布的內、右、左、外角，無菌持物鉗放回無菌容器內。68．用手還原無菌包外層包布的內、右、左、外角，按“一”字型包好無菌包。49．雙手捏住無菌巾上層兩角的不處，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤內。610．將無菌巾上半層向遠端呈扇形折疊，開口邊向外，無菌面向上，備無菌盤內物品。611．雙手捏住無菌巾上半層兩角不處，上下邊緣對齊蓋好無菌物品。612．折疊無菌巾邊緣（將開口處向上翻折兩次，兩側向下翻折一次）。413．記錄備盤時刻、內容物及責任人，并記錄開包時刻、剩余物品及責任人。414．將無菌包放于同類物品的最前面，以便優(yōu)先使用，有效期為24小時。415．處理用物。216．洗手，取口罩。2◆操作速度：完成時刻限5分鐘內。注意事項1．鋪無菌巾的區(qū)域必須清潔干燥。2．幸免無菌巾潮濕、污染。3．手及其他有菌物品不可觸及無菌巾內面。4．注明鋪無菌盤的日期和時刻，無菌盤有效期不超過4小時。4綜合質量評分A6分；B4分；C2分；D0分6綜合評分1.用物缺一項或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項不符合要求:扣2分3.溝通指導一項不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時刻每超過規(guī)定時限20%:扣1分皮內注射術【護理目標】遵醫(yī)囑對患者進行藥物過敏試驗。操作規(guī)范、過敏試驗結果準確、確?；颊甙踩?，準確推斷過敏試驗結果和正確處理過敏反應，并將操作不適感降低到最低限度?！静僮髦攸c步驟】嚴格遵循查對制度、無菌技術操作原則、標準預防操作原則、安全注射和給藥原則。評估患者過敏史、用藥史、家族史，進食情況等。如有青霉素過敏史者則停止該項試驗，有其他藥物過敏史或變態(tài)反應疾病史者應慎用。備好相應的搶救藥物與設備并處于備用狀態(tài)，如青霉素過敏試驗必須備0.1%鹽酸腎上腺素等。皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用?；颊卟灰丝崭箷r進行皮試，皮試后20min內不得離開病房或注射室。正確推斷皮試結果。緊密觀看病情，及時處理各種過敏反應，若發(fā)生過敏性休克應就地搶救。詳細記錄皮試結果。對皮試結果陽性者，應在其體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、一覽表、注射單、護理記錄單/門診病歷上用紅筆加以注明，并將結果告知患者及其家屬?！窘Y果標準】患者/家屬對所作解釋工作表示理解。操作規(guī)范、未給患者造成不必要的損傷。給藥時刻正確、劑量準確。準確推斷及記錄試驗結果，及時正確進行搶救或處理?！緦嵤┮c及評分標準】操作項目操作內容標準分操作目的常用于各種藥物過敏試驗、預防接種或作為局部麻醉的起始步驟。1評估患者詢問了解患者的軀體狀況、意識狀態(tài)。評估患者局部皮膚狀況：藥物過敏試驗常用前臂中段內側；預防接種也可選在上臂三角肌下緣。向患者解釋皮內注射的目的，取得患者配合。實施要點操作要點90◆儀表：符合要求。5操作用物：基礎治療盤：無菌治療巾、無菌持物鉗、無菌紗布、碘伏、70%酒精、砂輪、棉簽、彎盤。注射盤：70%酒精、棉簽、彎盤，做過敏試驗時另備搶救盒（0.1%鹽酸腎上腺素、地塞米松各1支，1ml、2ml一次性注射器）。其他：1ml一次性注射器、注射單及藥液。10◆操作步驟：1．核對床號、姓名，評估病人，詢問有無藥物過敏史，向病人做好解釋，以取得病人配合。42．洗手，戴口罩。備齊用物。33．在治療室備藥⑴取無菌治療巾按半鋪半蓋法鋪于治療盤內。⑵按注射單取藥，查對藥名、濃度、劑量、有效期，檢查藥液質量。⑶彈下安瓿頸部藥液，用75%酒精棉簽消毒安瓿頸部，用砂輪在安瓿頸部鋸一痕跡。⑷用75%酒精棉簽擦去鋸痕處屑末，用無菌紗布包裹安瓿并折斷，檢查藥液內有無碎屑。⑸檢查一次性注射器有效期，包裝是否完好。⑹核對藥物無誤，將針頭斜面朝下置入安瓿內的藥液中，按無菌操作原則吸取藥液。⑺抽吸完畢，排盡空氣，再次核對藥物無誤，將空安瓿套住針梗，置于預先備好的無菌巾內。33343554．整理治療臺。25．攜用物至病人床旁，核對病人床號、姓名，作好解釋。46．選擇注射部位，用75%酒精消毒皮膚。37．再次核對。排盡注射器內空氣，調整針尖斜面。38．左手繃緊前臂內側的皮膚，右手持注射器，針頭斜面向上，與皮膚呈5°角刺入。59．待針頭斜面完全進入皮內后，放平注射器。左手拇指固定針栓，右手推注入藥液0.1ml，使局部形成一皮丘，迅速拔出針頭。610．再次核對，記錄時刻。311．皮試15～20min后觀看結果。512．向病人交待如有不適隨時告知，詢問病人需要，整理床單位。313．處理用物。314．洗手，取口罩。215．觀看反應并記錄結果。3◆操作速度：完成時刻限10分鐘內。5注意事項嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作原則。作藥物過敏試驗前應詳細詢問用藥史與過敏史。忌用碘類消毒劑，以免阻礙對局部反應的觀看。保證進針角度的準確及注入的藥量準確；如對結果有懷疑，應在另一側前臂皮內注入0.1ml生理鹽水做對比試驗。4綜合質量評分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評分1.用物缺一項或者不符合要求:扣1分2.儀表、服務態(tài)度一項不符合要求:扣2分3.操作程序按各項實際分值評分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.違反無菌操作原則或注射原則一次:扣5分6.認真執(zhí)行三查七對，違反一項:扣5分7.藥物過敏試驗前，必須先詢問過敏史，未詢問：扣5分8.操作時刻每超過規(guī)定時限20%:扣1分肌內注射術【護理目標】遵醫(yī)囑對患者肌內注射。確保注射安全，操作規(guī)范，并將操作不適感降低到最低限度?！静僮髦攸c步驟】嚴格遵循查對制度，遵循無菌技術操作原則、標準預防操作原則、安全注射和給藥原則。評估患者病情、用藥史、注射部位皮膚情況、藥物的作用等。告知藥物相關知識及注射的配合技巧、注意事項。選擇合適的注射器及注射部位。需長期注射者，有打算地更換注射部位，用細長針頭將藥物注入深部組織，可幸免或減少硬結的產生。掌握進針深度，對消瘦者及小兒應減少刺入的深度。一旦發(fā)生斷針，即用一手捏緊局部肌肉以防針頭移位，并盡快用止血鉗將斷端取出。進針后回抽無回血方可推注藥液。注射時掌握無痛注射技巧：取適當體位，放松局部肌肉，分散注意力；注射時二快一慢；對刺激性強的藥物（如鉀鹽、藥液量過大或pH值過高或過低的藥物）應選擇長型的針頭，進針要深，推藥速度要慢；多種藥物同時注射，應先注入無刺激性或刺激性小的藥物。注射中、注射后觀看患者反應、用藥效果及副作用等?！窘Y果標準】患者/家屬對所作解釋工作表示理解。操作規(guī)范，未給患者造成不必要的損傷。給藥時刻正確、劑量準確?！緦嵤┮c及評分標準】操作項目操作內容標準分操作目的因藥物或病情因素不宜采納口服給藥。要求藥物在短時刻內發(fā)生療效而又不適于或不必要采納靜脈注射。藥物刺激性較強或藥量較大，不適于皮下注射。1.5評估患者詢問了解患者的意識狀況和軀體狀態(tài)。評估患者注射局部皮膚狀況：肌肉注射一般以臀大肌為最常用，其次為臀中肌、臀小肌、股外側肌及上臂三角肌。臀大肌注射的定位方法有兩種。一為“十字法”：從臀裂頂點向左或向右作一水平線，然后從髂嵴最高點作一垂直線，其外上象限為注射部位。注意避開內角。二為“聯(lián)線法”：取髂前上棘和尾骨聯(lián)線的外上1/3處為注射部位。向患者解釋肌肉注射的目的，取得患者配合。實施要點操作要點◆儀表：符合要求。5操作用物：基礎治療盤：無菌治療巾、無菌持物鉗、無菌紗布、碘伏、75%酒精、砂輪、棉簽、彎盤。注射盤：碘伏、棉簽、彎盤、止血鉗。其他：5ml一次性注射器、注射單及藥液。10◆操作步驟：75核對床號、姓名，評估病人皮膚情況，向病人解釋操作目的。32．洗手，戴口罩。預備用物。33．在治療室備藥⑴取無菌治療巾按半鋪半蓋法鋪于注射盤內。⑵按注射單取藥，查對藥名、濃度、劑量、有效期，檢查藥液質量。⑶彈下安瓿瓶頸部藥液，用75%酒精棉簽消毒安瓿頸部，用砂輪在安瓿頸部鋸一痕跡。⑷用75%酒精棉簽擦去鋸痕處屑末，用無菌紗布包裹安瓿并折斷，檢查藥液內有無碎屑。⑸檢查一次性注射器有效期，包裝是否完好。⑹核對藥物無誤，將針頭斜面朝下置入安瓿內的藥液中，按無菌操作原則吸取藥液。⑺抽吸完畢，排盡空氣，再次核對藥物無誤，將空安瓿瓶套住針梗，置于預先備好的無菌巾內。35333554．整理治療臺。25．攜用物至病人床旁，核對病人床號、姓名，作好解釋。36．協(xié)助病人取合適體位，暴露注射部位。37．常規(guī)消毒皮膚，待干。38．再次核對，排盡空氣。39．一手拇指和食指繃緊注射部位皮膚，一手持注射器，以中指或無名指固定針栓，用手臂帶動腕部的力量，將針頭迅速垂直刺入肌肉內2.5～3.5cm（針梗的2/3）。810．松開繃緊皮膚的手，抽動活塞，如無回血可均勻而緩慢的推注藥液，同時觀看病人的表情及反應。511．注射完畢，用干棉簽輕壓針眼處，快速拔針，并接著按壓至無出血。412．再次核對無誤后協(xié)助病人取舒適臥位，詢問病人需要，整理床單位。513．處理用物。314．洗手，取口罩。3◆操作速度：完成時刻限10分鐘內。5注意事項嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作原則。需長期作肌肉注射者，要有打算地更換注射部位。切勿把針梗全部刺入，一旦發(fā)生斷針，應盡快用止血鉗將斷端取出。注射時須無回血方可推注藥液，如有回血則應拔出針頭重新消毒、注射。保證準確與安全用藥；需要兩種藥液同時注射時，要注意配伍禁忌。2歲以下嬰幼兒不宜選在臀大肌處進行注射，有損傷坐骨神經的危險，可選用臀中肌、臀小肌處注射為佳。0.50.50.50.50.51綜合質量評分A5分;B4分;C3分;D2分;E1分;F0分5綜合評分1.用物缺一項或者不符合要求:扣1分2.儀表、服務態(tài)度一項不符合要求:扣2分3.操作程序按各項實際分值評分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.違反無菌操作原則或注射原則一次:扣5分6.認真執(zhí)行三查七對，違反一項:扣5分7.用錯藥物此項不得分8.操作時刻每超過規(guī)定時限20%:扣1分靜脈留置針技術【護理目標】正確使用留置針建立靜脈通道，減少患者反復穿刺的痛苦?！静僮髦攸c步驟】嚴格遵循查對制度、安全注射及無菌技術操作技術。評估患者的病情、治療及用藥、外周血管狀況。告知患者留置針的意義、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，囑留置針口不能泡在水中，弄濕敷料隨時更換。講明留置針側肢體幸免劇烈活動或長時刻下垂等注意事項。選擇彈性好、走向直、清晰的血管。加強輸液前后導管的封管及護理。嚴密觀看留置針有無脫出、斷裂，局部有無紅腫熱痛等靜脈炎表現(xiàn)，及時處理置管相關并發(fā)癥?！窘Y果標準】患者∕家屬對所作解釋及護理措施表示理解和中意。操作過程規(guī)范、準確。留置針達到使用目標?！緦嵤┮c及評分標準】操作項目操作內容標準分操作目的為患者建立靜脈通路，便于搶救，適用于長期輸液患者5評估患者詢問了解患者的軀體狀況、意識狀態(tài)、肢體活動能力。評估患者局部皮膚狀況、靜脈充盈程度及血管彈性。向患者解釋使用靜脈留置針的目的，取得患者配合。實施要點操作要點65◆儀表：符合要求3操作用物：治療盤：無菌持物鉗、碘伏、75%酒精、砂輪、剪刀、啟瓶器、棉簽、彎盤。輸液盤：碘伏、棉簽、止血帶、膠布、一次性手套、靜脈留置針、透明敷貼、一次性輸液器、瓶套、一次性治療巾、彎盤。醫(yī)囑單、輸液卡，不干膠藥物標簽、遵醫(yī)囑預備藥液。輸液掛鉤或輸液架、抹布。5◆操作步驟：1.核對醫(yī)囑，預備用物。22.核對患者床號、姓名，評估患者。103.遵醫(yī)囑預備藥液，擦凈瓶上灰塵，核對藥名、濃度、劑量及有效期，檢查瓶口、瓶體、瓶內液體。34.填寫、粘貼輸液卡，并倒貼于輸液瓶上，套瓶套。25.洗手，戴口罩，預備膠布。26.啟開藥液瓶鋁蓋中心部分，常規(guī)消毒瓶塞。按醫(yī)囑查對后加入藥物。瓶簽上簽名。37.檢查輸液器后關閉調節(jié)器，取出輸液管和通氣管針頭同時插入瓶塞至針頭根部。再次核對。28.整理治療臺。再次洗手。19.攜用物至患者床旁，核對患者床號、姓名及藥物，協(xié)助患者取舒適體位。210.掛輸液瓶，排盡空氣，關閉調節(jié)器，檢查輸液管內由無空氣。311.檢查留置針型號及有效期，包裝是否完好。取出留置針，將輸液器上的針頭插入留置針的肝素帽內，排盡空氣。312.檢查并打開透明敷貼外包裝。鋪一次性治療巾，選擇適合的穿刺部位，在穿刺點上方10cm處扎上止血帶，常規(guī)消毒。313.戴手套，旋轉松動留置針外套管，再次核對并排盡空氣，關閉調節(jié)器，取下外套管。214.左手緊繃皮膚固定靜脈，右手持留置針針翼，囑病人握拳，在血管上方使針頭與皮膚成15-30°角進針，見回血后再進針少許，送外套管。315.松開止血帶，囑患者松拳，打開調節(jié)器，一手固定留置針針翼，抽出枕芯（開放式留置針壓住導管前端處靜脈，抽出針芯后，連接肝素帽或正壓接頭）。用無菌透明貼膜作封閉式固定。再無菌透明貼膜上注明穿刺日期、時刻、責任人。516.取回止血帶，撤去治療巾，脫下手套。依照病情、年齡和藥物性質調節(jié)輸液滴數(shù)。317.再次核對，在輸液卡上注明時刻、滴數(shù)并簽名。218.協(xié)助患者取舒適臥位，詢問需要并將呼叫器置于患者可及的位置。119.隨時觀看病情變化。120.處理用物。121.洗手，取下口罩。122.封管時，消毒肝素帽或正壓接頭，用5-10ml肝素鈉鹽水正壓封管。2◆操作速度:完成時刻限15分鐘以內。指導患者向患者解釋使用靜脈留置針目的和作用。告知患者注意愛護使用留置針的肢體，不輸液時，也盡量幸免肢體下垂姿勢，以免由于重力作用造成回血堵塞導管。20注意事項更換透明貼膜后，也要記錄當時穿刺日期。靜脈套管針保留時刻可參照使用講明。每次輸液前后應當檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅腫，詢問患者有關情況，發(fā)覺異常時及時拔除導管，給予處理。5綜合質量評分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評分1.用物缺一項或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項不符合要求:扣2分3.溝通指導一項不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時刻每超過規(guī)定時限20%:扣1分吸痰【護理目標】能吸凈痰液，呼吸道通暢?！静僮髦攸c步驟】評估患者病情、意識狀態(tài)、生命狀態(tài)、血氧飽和度、痰液的量和黏稠情況，聽診濕啰音的部位和程度。依照患者咳嗽有痰、聽診有濕啰音、氣道壓力升高、動脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征，按需吸痰，減少不必要的操作。選擇粗細合適（小于氣管套管內徑的1∕2）、長短合適（經口鼻吸痰、氣管切開的吸痰管長約30cm；經氣管插管吸痰管長約55cm）、質地適宜的吸痰管。一般吸痰管一用一換。掌握正確的吸痰方法，安全有效的吸出痰液。吸痰管插入合適深度，調節(jié)合適的吸痰壓力。（成人300-400mmHg,小兒250-300mmHg）。左右旋轉，自深部向上提拉吸凈痰液。先吸氣管內，后吸口鼻腔。每次吸痰時刻≤15秒，間歇3-5分鐘。吸痰后肺部聽診，推斷是否吸凈痰液。若有痰液，隔3-5分鐘，待血氧飽和度回升后再吸。吸痰時應注意監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度，如患者出現(xiàn)心動過緩、期前收縮、血壓下降等應停止操作，給予吸氧或連接呼吸機輔助呼吸?！窘Y果標準】清醒的患者了解吸痰的必要性并配合操作?；颊叩臍獾劳〞?，無黏膜損傷?！緦嵤┮c及評分標準】操作項目操作內容標準分操作目的清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。5評估患者了解患者的意識狀態(tài)、生命體征、吸氧流量?；颊吆粑婪置谖锏牧?、黏稠度、部位。對清醒患者應當進行解釋，取得患者配合。實施要點操作要點65◆儀表：符合要求3操作用物：中心／電動吸痰裝置。治療盤：治療碗2個（內盛無菌生理鹽水、分不用于吸痰前預吸以及吸痰后沖洗導管），無菌鑷及缸，一次性治療巾，手電筒，彎盤。必要時備壓舌板，口咽氣道，接線板。5◆操作步驟：1.核對醫(yī)囑，預備用物。22.核對床號、姓名，評估患者。103.檢查吸引器儲液瓶內消毒液（200ml），擰緊瓶塞。連接導管，接通電源，打開開關，調節(jié)合適的負壓，將吸引器放于床邊適當處。34.洗手，戴口罩。25.備齊用物攜至患者床旁，再次核對、解釋，以取得合作。36.檢查患者口、鼻腔，取下活動義齒。37.協(xié)助患者頭偏向一側，略向后仰，鋪治療巾于頜下。38.戴手套，連接吸痰管，打開吸引器開關，試吸少量生理鹽水，檢查吸引器是否通暢，潤滑導管前端。49.假如經口腔吸痰，告訴患者張口。對昏迷患者用壓舌板或口咽氣道關心張口，吸痰完畢取出壓舌板或口咽氣道。310.一手反折吸痰管末端，另一手用無菌持物鉗持吸痰管前端，插入口咽部，然后放松導管末端。511.先吸口咽部分泌物，再吸氣管內分泌物，將吸痰管左右旋轉緩慢上提吸凈痰液。512.吸痰管取出后，吸生理鹽水沖凈痰液，以免堵塞。313.必要時更換無菌鑷及吸痰管經鼻腔吸引。吸痰完畢，關上吸引器開關，擦凈患者面板分泌物，脫手套。314.整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位。詢問患者需要。315.處理用物。216.洗手，取口罩。217.記錄。1◆操作速度：完成時刻限7分鐘內。指導患者假如患者清醒，安撫患者不要緊張，指導其自主咳嗽。告知患者適當飲水，以利痰液排出。20注意事項按照無菌操作原則，插管動作輕柔、敏捷。吸痰前后應當給予高流量吸氧，每次吸痰時刻不超過15秒；如痰液較多，需要再次吸引，應間隔3-5分鐘，患者耐受后再進行。一根吸痰管只能使用一次。痰液黏稠，能夠配合翻身扣背、蒸汽吸入或霧化吸入，出現(xiàn)缺氧癥狀如紫紺、心率下降等應立即停止吸痰，休息后再吸。觀看患者痰液性狀、顏色和量。5綜合質量評分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評分1.用物缺一項或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項不符合要求:扣2分3.溝通指導一項不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時刻每超過規(guī)定時限20%:扣1分氧氣吸入技術（氧氣筒鼻導管給氧法）【護理目標】改善患者缺氧狀態(tài)，確保用氧安全?！静僮髦攸c步驟】評估患者的病情、呼吸狀況、缺氧程度、鼻腔情況（有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物堵塞）。告知患者安全用氧的重要性，做號四防：防震、防火、防熱、防油。嚴禁自行調節(jié)氧流量。依照評估的情況，選擇合適的氧療方法。鼻導管或鼻塞給氧是臨床上最常見的方法。面罩法：①簡易面罩適用于缺氧嚴峻而無二氧化碳潴留的患者；②儲氣袋面罩能夠較低流量氧來提供高的吸氧濃度；③Venturi（卞得里）面罩吸氧適合于需要嚴格操縱的持續(xù)低濃度氧療患者。氧氣帳法或頭罩法。要緊用于兒童或神智不清、不能合作的患者。依照病情調節(jié)合適的氧流量。使用氧氣時，應先調節(jié)氧流量后應用。停用氧氣時，應先拔出導管，再關閉氧氣開關。嚴格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全。如為氧氣筒供氧，筒內氧氣勿用盡，壓力至少要保留5kg/cm2，以免灰塵進入引起爆炸。對未用或已用空的氧氣筒，要用標志區(qū)分?！窘Y果標準】選擇的氧療方法符合病情的需要?；颊呷毖醢Y狀得到改善?！緦嵤┮c及評分標準】操作項目操作內容標準分操作目的提高患者的血氧含量及動脈血氧飽和度，糾正缺氧。5評估患者詢問患者軀體情況：①病情和缺氧情況②意識狀態(tài)及合作程度③患者鼻腔有無鼻痂、鼻中隔偏曲、損傷和出血。向患者解釋吸氧的目的，取得患者的配合。實施要點操作要點65◆儀表：符合要求3操作用物：氧氣筒及氧氣架氧氣表安裝盤：氧氣壓力表裝置一套，濕化瓶內盛1∕3—1∕2冷開水或蒸餾水，扳手，彎盤，“四防”卡，玻璃接管及愛護套。輸氧盤：治療碗（內盛小無菌鑷、紗布、鼻導管2根），小杯（內盛清水），棉簽，不針，剪刀，膠布，手電筒，筆，輸氧單，彎盤。5◆操作步驟1.核對醫(yī)囑，預備用物。22.核對患者床號、姓名，評估患者。103.洗手，戴口罩。24.檢查氧氣筒是否處于備用狀態(tài)（有“四防”及“滿”的標記），氧氣架是否牢固，系好安全帶。35.打開總開關，使小量氣體從氣門流出，隨即迅速關上。安裝氧氣表，連接通氣導管，安裝濕化瓶及輸氧導管，并連接于流量表上。36.關流量表開關，開總開關，再開流量表開關，檢查氧氣是否通暢。將鼻導管連接輸氧導管，檢查全套裝置是否完好，有無漏氣。37.分離鼻導管，關流量表開關。38.推氧氣筒于患者床旁。洗手。29.攜用物至患者床邊，再次核對患者床號、姓名。210.備膠布，協(xié)助患者取舒適體位。311.用濕棉簽清潔患者鼻腔。112.測量鼻導管插入長度：鼻尖至耳垂2∕3長度。313.將鼻導管前端蘸冷開水濕潤，自鼻孔輕輕插入鼻腔，觀看有無嗆咳。用膠布固定于鼻翼及臉頰部。314.依照醫(yī)囑調節(jié)氧流量。515.將鼻導管與輸氧導管連接，用不針固定輸氧管于適當處。216.記錄用氧時刻、流量，并簽名。217.整理床單位。詢問患者需要。218.處理用物。219.洗手，取口罩。220.記錄。2◆操作速度：完成時刻12分鐘以內。指導患者依照患者病情指導有效呼吸。告知患者勿自行摘除鼻導管或者調節(jié)氧流量。告知患者若感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時，應及時通知醫(yī)護人員。告知患者有關用氧安全的知識。20注意事項用氧前，檢查氧氣裝置有無漏氣，是否通暢。注意用氧安全，切實做好“四防”：即防火、防震、防熱、防油。使用氧氣時，應先調節(jié)流量后應用，以免一旦開關出錯，大量氧氣進入呼吸道而損傷肺部組織。停用氧氣時，應先拔出導管，再關閉氧氣開關。中途改變流量，先分離鼻導管與濕化瓶連接處，調節(jié)好流量再接上。急性肺水腫患者濕化瓶內加20%—30%酒精，以改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。持續(xù)吸氧的患者，應當保持管道通暢，必要時進行更換。觀看、評估患者吸氧效果。氧氣筒內氧氣勿用盡，壓力表至少要保留5kg/cm2，以免灰塵進入筒內，再充氣時引起爆炸。對未用完或已用盡的氧氣筒，應分不懸掛“滿”或“空”的標志。5綜合質量評分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評分1.用物缺一項或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項不符合要求:扣2分3.溝通指導一項不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時刻每超過規(guī)定時限20%:扣1分口腔護理【護理目標】去除口腔異味和殘留物質，保持患者舒適；預防和治療口腔感染。【操作重點步驟】評估患者口腔情況，包括有無手術、插管、潰瘍、感染、出血等，評估患者的生活自理能力。護士為危重、大手術后、留置胃管、留置氣管插管或氣管套管、昏迷等患者實施口腔護理，至少2次∕日。專門治療如化療、放療、使用免疫抑制劑的患者常用漱口液清潔口腔，必要時護士協(xié)助。護士協(xié)助禁食者清潔口腔。鼓舞有自理能力的臥床患者自行刷牙。告知患者∕家屬操作目的和必要的配合，進行口腔衛(wèi)生知識教育。選擇合適的口腔護理液及器材。依照口腔pH值或咽拭子培養(yǎng)結果、痰培養(yǎng)結果等，選擇合適的口腔護理溶液。一般患者可選用長棉簽或棉球擦洗口腔。對不合作或昏迷患者，護士應使用止血鉗夾緊棉球進行操作。對昏迷、不合作、牙關緊閉的患者，護士另外預備無菌開口器、舌鉗、壓舌板。操作過程中，嚴格遵循標準預防操作原則。記錄口腔評估情況，使用的口腔護理液名稱、異常情況的處理及效果、操作時刻和操作者姓名?！窘Y果標準】患者及家屬對護士的解釋和操作中意?？谇恍l(wèi)生得到改善?？谇火つず脱例X無損傷，異常情況得到及時、正確的處理。記錄準確?！緦嵤┮c及評分標準】操作項目操作內容標準分操作目的保持口腔清潔，預防感染等并發(fā)癥。觀看口腔內的變化，提供病情變化的信息。保證患者舒適。5評估患者詢問了解患者的病情及口腔衛(wèi)生狀況。向患者解釋口腔護理的目的、方法，注意事項及配合要點，取得患者配合。實施要點操作要點65◆儀表：符合要求3操作用物：治療盤、治療碗2個（一個盛漱口水溶液，一個盛浸濕的無菌棉球）、彎止血鉗、鑷子、紗布、手電筒、棉簽、深彎盤、治療巾、吸水管、水杯內盛溫開水、液體石蠟，依照病情選擇口腔護理溶液，必要時備開口器。5◆操作步驟1.核對醫(yī)囑，預備用物。22.核對患者床號、姓名，評估患者。103.洗手，戴口罩。24.攜用物至床邊，再次核對。25.協(xié)助取合適體位：側臥或者仰臥，頭偏向操作者一側。26.取治療巾，圍于患者頜下，置彎盤于口角旁。27.棉簽濕潤口唇。18.協(xié)助患者用吸水管吸水漱口，必要時用治療巾擦凈口唇周圍。29.囑患者張口，操作者一手持手電筒，一手持壓舌板觀看口腔情況。由義齒者先取下。310.用彎止血鉗夾取含有口腔護理液的棉球，擰干棉球。囑患者咬合上、下齒，擦洗對側牙齒外側面2次；近側牙齒外側面2次（縱向擦洗到門齒）。511.囑患者張口，擦洗對側上內側面、上咬合面；下內側面、下咬合面（由內向外，縱向擦洗到門齒），弧形擦洗對側頰部。512.同法擦洗近側。513.擦洗硬腭、舌面及舌下（對側、近側）。314.協(xié)助患者漱口，用紗布擦凈患者口唇。115.再次用電筒查看口腔情況，確定是否清洗潔凈。216.撤去彎盤及治療巾。217.詢問患者感受，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位。318.處理用物。219.洗手，取口罩。220.記錄。1◆操作速度：完成時刻限10分鐘以內。指導患者告知患者再操作過程中的配合事項。指導患者正確的漱口方法，幸免嗆咳或者誤吸。20注意事項操作者動作輕柔，幸免金屬鉗端碰到牙齒，損傷粘膜及牙齦，對凝血功能差的患者應當特不注意。對昏迷患者應當注意棉球干濕度，禁止漱口。使用開口器時，應從臼齒處放入。擦洗時須用止血鉗夾緊棉球，每次一個，防止棉球遺留在口腔內。如患者有活動假牙，應先取下再進行操作。護士操作前后應當清點棉球數(shù)量。5綜合質量評分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評分1.用物缺一項或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項不符合要求:扣2分3.溝通指導一項不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時刻每超過規(guī)定時限20%:扣1分生命體征測量技術（體溫、脈搏、呼吸測量）【護理目標】安全、準確地測量患者體溫，為疾病診療和制定護理措施提供依據。準確測量患者脈搏，了解其心血管功能及血容量變化，為疾病診療和制定護理措施提供依據。準確評估患者的呼吸狀況，為疾病的診療和制定護理措施提供依據?！緶y量體溫重點步驟】依照患者入院天數(shù)、年齡、病情、檢查、手術、用藥情況、合作程度、近期體溫、體溫曲線圖及變化等，決定測量體溫的時機、頻率、測量工具和部位。對入院后三天、手術前一天、手術（分娩）當天及后3天每天測體溫4次。危重患者、早產兒、發(fā)熱及體溫不升患者需緊密觀看體溫變化。采取物理降溫措施30分鐘后需重測體溫。測量體溫前30分鐘幸免進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸、坐浴等阻礙體溫的因素。體溫測量部位有口腔、腋窩、肛門、外耳道等。嬰幼兒體溫測量部位可采取頸部或腹股溝。對新生兒、老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合作者，護士應在患者旁協(xié)助患者測量體溫。體溫與病情不相符時，必須重新測量，必要時肛溫、腋溫、口溫3種方法對比復查。發(fā)覺患者體溫過高時，觀看有無寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛、皮疹、出血、關節(jié)腫痛等現(xiàn)象，同時注意患者的各項輔助檢查，如血、尿常規(guī)、胸片、B超結果等。發(fā)覺患者體溫過低，注意觀看患者由無畏寒、四肢冰冷、發(fā)紺等現(xiàn)象，并注意觀看呼吸頻率、心率有無減慢等臨床表現(xiàn)。做好使用后體溫計的消毒。及時準確記錄?！緶y量脈搏的重點步驟】依照患者主訴、臨床表現(xiàn)、用藥后反應等，決定測量脈搏的時機、頻率和觀看的重點內容。協(xié)助患者取自然體位，評估測量脈搏部位的皮膚情況，選擇合適的測量部位。幸免在偏癱側、形成動靜脈瘺側肢體、術肢、脈管炎、傷口等部位測量脈搏。護士測量脈搏的指法、力度準確，幸免用拇指診脈，測30秒，心律失常、危重患者測1分鐘，脈搏細弱觸摸不清時，聽心率1分鐘。關于風濕性心臟病、冠心病、心肌病、甲亢等患者，應注意其心電圖結果，如發(fā)覺脈搏短絀，需2名護士同時測量，一人聽心率，一人測脈率，計時1分鐘。發(fā)覺患者心動過速、過緩、間歇脈、脈搏短絀、交替脈等，觀看伴隨的癥狀和體征，如觀看有無心悸、頭暈，并及時與大夫及上級責任護士溝通，調整或制定醫(yī)療護理措施。結果準確記錄在護理記錄單或繪制在體溫單上?！緶y量呼吸的重點步驟】依照患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度以及呼吸困難程度等決定測量呼吸的時機、頻率等。同時，注意觀看咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等伴隨癥狀，以及有無胸部手術史、外傷史和胸部畸形，有無使用阻礙呼吸的藥物等。患者取自然體位，護士保持診脈手勢，觀看患者胸部或腹部的起伏，測30秒，危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測量1分鐘。觀看患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度、聲音和類型等情況，以及體位改變對呼吸造成的阻礙。觀看患者表情、口唇皮膚黏膜顏色，有無發(fā)紺及胸腹起伏情況。觀看患者神志變化，有無煩躁不安、意識模糊等缺氧或二氧化碳潴留的表現(xiàn)。關于危重、機械通氣患者，需注意血氣分析的要緊參數(shù)變化，能簡單推斷酸堿平衡。測量結果準確記錄在護理記錄單或繪制在體溫單上。注意將測量結果與以往結果相比較，了解病情的動態(tài)變化?！緶y量體溫的結果標準】護士測量體溫的方法正確。及時準確獲得患者的體溫資料。記錄準確?！緶y量脈搏的結果標準】護士測量脈搏方法正確。測量結果準確。記錄準確。【測量呼吸的結果標準】護士操作方法正確。記錄準確?！緦嵤┮c及評分標準】操作項目操作內容標準分操作目的推斷患者的體溫、脈搏、呼吸有無異常。動態(tài)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸的變化，協(xié)助診斷，為預防、治療、康復、護理提供。5評估患者詢問患者軀體情況：病情、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、年齡、合作程度?；颊?0分鐘內有無進食、冷熱飲、行冷熱敷、沐浴、劇烈活動、情緒興奮，使用興奮劑（如濃茶、咖啡）、使用冷靜劑或洋地黃類藥物等。被測量部位有無創(chuàng)傷、手術、炎癥。2.向患者解釋測量體溫、脈搏、呼吸的目的，取得患者配合。實施要點操作要點65◆儀表：符合要求。3◆操作用物：治療盤、體溫計、清潔容器（內備已消毒體溫計1支），另備一容器（放使用后的體溫計）、含消毒液的紗布、表（帶秒針）、彎盤、記錄本、筆。測量肛溫時另備潤滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙。5◆操作步驟1.核對患者床號、姓名，評估患者。102.洗手，戴口罩。檢查體溫計是否完好，將水銀柱甩至3543.備齊用物攜至床旁。再次核對。34.依照患者病情、年齡等選擇測量體溫的方法。協(xié)助患者取坐位或臥位。35.測量體溫：按要求放置體溫計，計時。1）測腋溫：擦干患者腋下的汗液，將體溫計水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，協(xié)助患者屈臂過胸夾緊，防止滑脫。測量時刻10分鐘。2）測口溫：將水銀端斜放于患者舌下熱窩，閉緊口唇，用鼻呼吸，測量時刻3分鐘。3）測肛溫：先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計的水銀端輕輕插入肛門3—4cm，測量時刻3分鐘，并用衛(wèi)生紙擦凈肛門。86.測量脈搏：1）以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，力度適中，以能感受到脈搏搏動為宜。2）一般患者能夠測量30秒，脈搏異常者，測量1分鐘，核實后報告醫(yī)師。57.測量呼吸：1）將手放至患者的診脈部位擬似診脈狀，觀看患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測量30秒。2）重病人呼吸不易觀看時，用少許棉絮置于病人鼻孔前，觀看棉花吹動情況，計數(shù)1分鐘。58.告知患者脈搏、呼吸次數(shù)，并記錄。39.按規(guī)定時刻取出體溫計，并用含消毒液紗布擦拭后讀取體溫數(shù)。310.告知患者測量結果，并記錄。311.整理患者衣、被，協(xié)助患者取舒適體位，詢問患者需要。312.清理用物，消毒體溫計。313.洗手，取口罩。214.將測量結果繪制于體溫單上。2◆操作速度：完成時刻限12分鐘以內。指導患者告知患者測量結果。告知患者測量體溫、脈搏時的注意事項。告知患者測量口溫前15—30分鐘勿進食過冷過熱的食物，測口溫時閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計。依照患者實際情況，指導患者或家屬學會正確測量體溫、脈搏、呼吸的方法。20注意事項嬰幼兒、意識不清或不合作的患者測量體溫時，護理人員應當守護在患者身旁。如有阻礙測量體溫的因素時，應當推遲30分鐘測量。發(fā)覺體和氣病情不符時，應當復測體溫。極度消瘦的患者不宜測腋溫。如患者不慎咬破汞溫度計，應當立即清除口腔內的玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的汲取。若病情同意，服富含纖維素食物以促進汞的排泄。脈搏短絀的患者，按要求測量脈搏，即一名護士測脈搏，另護士聽心率，同時測量1分鐘。呼吸的速率會受到意識的阻礙，測量時不必告訴患者。呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應當測量1分鐘。5綜合質量評分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評分1.用物缺一項或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項不符合要求:扣2分3.溝通指導一項不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時刻每超過規(guī)定時限20%:扣1分生命體征測量技術（無創(chuàng)血壓）【護理目標】準確測量患者血壓，觀看血壓的動態(tài)變化，了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況，為疾病診療和制定護理措施提供依據?！静僮髦攸c步驟】1.掌握血壓測量的時機。1）依照患者主訴、臨床表現(xiàn)、情緒、治療及用藥反應、環(huán)境等，決定測量時機及頻率。2）住院患者每周測量血壓一次。3）高血壓患者、危重患者緊密觀看血壓變化，調整升壓或降壓藥前后均需測量血壓。2.選擇合適測量部位。評估被測血壓肢體功能、測量部位皮膚狀況。3.選擇合適的血壓工具。4.指導患者取合適的坐位或臥位。5.被測肢體與心臟、血壓計“0”點在同一水平。血壓聽不清或有異常時，將水銀柱降至“0”點，間隔16.發(fā)覺患者血壓過高，應觀看有無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、肢體活動異常等伴隨的癥狀和體征?；颊哐獕哼^低時，觀看有無脈搏細速、心悸、頭暈等伴隨的癥狀和體征，及時與大夫和上級責任護士溝通，調整或制定醫(yī)療護理措施。7.評估和測量血壓時，要注意排除阻礙血壓變化的因素。8.測量結果準確記錄在護理記錄單或體溫單上。9.做好血壓計的消毒和保養(yǎng)?！窘Y果標準】護士操作方法正確。測量結果準確。記錄準確?！緦嵤┮c和評分標準】操作項目操作內容標準分操作目的測量和記錄患者血壓，推斷有無異常情況。監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能。5評估患者詢問患者軀體情況：病情和基礎血壓值。意識狀態(tài)及合作程度?；颊?0分鐘內熱敷、沐浴、活動、情緒波動。被測量肢體有無偏癱、功能障礙，測量部位皮膚有無損傷。2.向患者解釋測量血壓目的，取得患者配合。實施要點操作要點65◆儀表：符合要求。3◆操作用物：治療盤、血壓計、聽診器、記錄單。5◆操作步驟：1.核對醫(yī)囑，預備用物。22.核對患者床號、姓名，評估患者。103.檢查血壓計。24.洗手，戴口罩。25.備齊用物攜至床旁桌上。再次核對。26.協(xié)助患者取坐位或臥位。保持血壓計零點與肱動脈、心臟筒一水平處。取臥位時平腋中線；坐位時平第四肋。47.卷袖露臂手掌向上，肘部伸直。28.打開血壓計，開啟水銀槽開關。驅盡袖帶內空氣，平坦地纏于患者上臂膀中部，下緣距肘窩2—3cm，纏袖帶，松緊以能插入一指為宜。49.聽診器置肱動脈搏動最明顯處，一手固定，另一手握加壓氣球，關氣門，勻速向袖帶內充氣至肱動脈搏動消逝后，再升高20—30mmHg。410.勻速緩慢放氣，速度以水銀柱每秒下降4mmHg為宜，注意水銀柱刻度和肱動脈聲音變化。411.在聽診器中聽到第一聲搏動，現(xiàn)在水銀柱所指的刻度即為收縮壓。當搏動聲突然變弱或消逝，現(xiàn)在水銀柱所指的刻度即為舒張壓。（假如血壓未聽清或異常，需要重測時，應先將袖帶內氣體驅盡，使汞柱降至“0”612.測量完畢，還原聽診器，松袖帶，整理患者衣袖。313.排盡血壓計袖帶內余氣，整理后放入盒內。血壓計盒蓋右傾45°，使水銀全部流回槽內，關閉水銀開關。蓋上盒蓋，平穩(wěn)放置。314.整理衣、被，詢問患者需要。315.處理用物。216.洗手，取口罩。217.記錄。2◆操作速度：完成時刻限7分鐘以內。指導患者告知患者測量結果。告知患者測量血壓時的注意事項。依照患者實際情況，指導患者或家屬學會正確測量血壓的方法。20注意事項保持測量者視線與血壓計刻度平行。長期觀看血壓的患者，做到“四定”：定時刻、定部位、定體位、定血壓計。按照要求選擇合適袖帶。若衣袖過緊或太多時，應當脫掉衣服，以免阻礙測量結果。5綜合質量評分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評分1.用物缺一項或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項不符合要求:扣2分3.溝通指導一項不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時刻每超過規(guī)定時限20%:扣1分心肺復蘇術【護理目標】使心跳、呼吸驟停的患者得到迅速、有效、安全的心肺復蘇（CPR）。【操作重點步驟】快速評估周圍環(huán)境的安全性，患者的意識和呼吸道通暢情況。啟動急救醫(yī)療服務系統(tǒng)（EMS）。呼喚增援的同時，將患者仰臥在平坦的地面或硬板床上。解開衣扣（領帶），清理呼吸道異物（有呼吸道異物者），取下義齒，持續(xù)開放氣道（暢通呼吸道）。推斷呼吸。通過觀看、聽和感受來評估患者是否存在呼吸。必要時行人工呼吸。在CPR過程中，各種通氣方式包括口對口、口對鼻、面罩通氣和高級氣道通氣，均推舉持續(xù)1秒，以使患者胸部起伏。人工呼吸過程遵循標準預防操作原則。胸外心臟按壓。檢查脈搏時刻不超過10秒。假如在10秒內不能確定脈搏，就開始胸外心臟按壓。用力、快速地進行按壓。替換按壓時刻應操縱在5秒內，盡量縮短中斷按壓的時刻。CPR開始后每2分鐘或5個循環(huán)周期后，應重新評估患者心跳呼吸情況。盡早除顫。需除顫但設備未到時，可先行心前區(qū)捶擊。一般只除顫一次，除顫結束立即按壓。建立有效靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥。依照心肺復蘇的效果，使患者盡快獲得高級生命支持。確認患者身份，盡快聯(lián)系家屬。家屬到達后，進行告知。準確及時記錄。搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成?！窘Y果標準】心肺復蘇及時、有效。家屬對急救過程中意?！鞠嚓P鏈接】成人、兒童、嬰幼兒心肺復蘇比較見下表：成人（≥8歲）兒童（1—8歲）嬰兒（＜1歲）呼吸頻率16—20次/分8—10次∕分開發(fā)氣道角度90°60°30°動脈觸診頸動脈頸或股動脈肱或股動脈按壓方法雙掌根雙或單掌根單手中指與無名指或環(huán)抱法按壓位置乳頭連線胸骨處緊貼乳頭連線下方胸骨處按壓深度4—5cm胸廓的1∕3—1∕2厚度按壓速度100次∕分110—120次∕分130—140次∕分按壓比例30︰230︰2（單）、15︰2（雙）啟動急救醫(yī)療服務系統(tǒng)（EMS）：假如發(fā)覺患者沒有反應，例如，沒有活動或對刺激沒有反應等，急救者應啟動EMS系統(tǒng)（撥打急救電話），取出自動體外除顫儀（AED,假如有AED），然后回到患者周圍進行CPR，假如需要，可進行除顫。假如有多名急救者在現(xiàn)場，一名急救者按步驟進行CPR，另一名啟動EMS系統(tǒng)，同時取出AED。對淹溺、窒息患者或昏迷兒童，先行5個周期心肺復蘇約2分鐘，再啟動EMS?！緦嵤┮c及評分標準】操作項目操作內容標準分操作目的以徒手操作恢復猝死患者的自主循環(huán)、自主呼吸和意識，搶救突然、意外死亡的患者。5評估患者推斷患者意識：呼叫患者、輕拍患者肩部，確認患者意識喪失。推斷患者呼吸：一聽（有無呼吸音）、二看（有無胸部起伏）、三感受（有無氣體逸出）。推斷患者頸動脈搏動：操作者食指和中指指尖觸及患者氣管正中部（相當于喉結的部位），旁開兩指，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處。實施要點操作要點85◆儀表：符合要求3◆操作用物：簡易呼吸器5◆操作步驟：1.推斷患者意識：呼叫患者、輕拍患者肩部，注意頸椎愛護。確認患者意識喪失。記時刻。62.立即呼救，尋求他人關心。43.使患者仰臥，軀體無扭曲。假如是軟床，胸下應墊胸外按壓板。解開緊身衣扣，松褲帶。34.推斷患者頸動脈搏動，方法：術者食指和中指指尖觸及患者氣管正中部（相當于喉結的部位），旁開兩指，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處，推斷時刻為10秒種。如無頸動脈搏動，應立即給予胸外按壓。105.實施胸外心臟按壓：1）按壓部位：胸骨中下1∕3處。（3分）2）按壓手法：一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手背上，十指交扣離開胸壁，只以掌根部接觸按壓處。雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關節(jié)伸直，使肩、肘、腕在一條直線上，并與患者軀體垂直，利用上身重量垂直下壓；手掌根不離開患者胸部。（3分）3）按壓幅度：成人胸骨下陷4—5cm.（2分）4）按壓時刻︰放松時刻=1︰1。（3分）5）按壓頻率：100次∕分。（3分）6）每次按壓應讓胸廓充分回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。（2分）7）盡可能不中斷胸外按壓。（1分）8）胸外按壓︰人工呼吸=30︰2。（3分）206.推斷患者呼吸，方法：通過一聽二看三感受，推斷時刻為10秒鐘。無反應表示患者呼吸停止，應立即給予人工呼吸。107.開放氣道：如有明確的呼吸道分泌物，清理呼吸道。如有活動義齒，則取下。2）仰頭抬頦法開放氣道：①操作者一手置于患者前額，手掌向后下方施力，使頭充分后仰。②另一手食指、中指將頦部向前抬起，使耳垂與下頜角連線與地面垂直。88.實施人工呼吸：兩種方法任選一口對口人工呼吸：保持氣道通暢，用壓額之手的拇指和食指捏住鼻子，正常吸一口氣，屏氣，雙唇包繞密封患者口部，用力吹氣，看見胸廓上抬，吹氣時刻為1秒。吹畢，松開捏鼻翼的手，觀看胸部上抬情況。重復吹氣一次。2）應用簡易呼吸器：將呼吸器連接氧氣，氧流量8—10升∕分。一手以“EC”法固定面罩，另一手擠壓呼吸器。每次送氣400—600ml，頻率10—12次∕分。109．操作5個循環(huán)后再次推斷頸動脈搏動以及自主呼吸，如已恢復，進行進一步生命支持；如未恢復，接著上述操作5個循環(huán)后再次推斷，直至有條件進行高級生命支持。推斷有效指征：呼吸恢復；能觸及大動脈搏動；瞳孔由大變小，光反射存在；面色、口唇由紫紺轉為紅潤；有眼球活動或睫毛反射。410．復蘇有效，操作完成后將患者頭偏向一側，進入下一步的生命支持。2◆操作速度：完成時刻限4—6分鐘以內。注意事項人工呼吸時送氣量不宜過大，以免引起患者胃部脹氣。胸外按壓時要確保足夠的頻率及深度，盡可能不中斷胸外按壓，每次胸外按壓后要讓胸廓充分的回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。胸外按壓時肩、肘、腕在一條直線上，并與患者軀體長軸垂直。按壓時，手掌掌根不能離開胸壁。5綜合質量評分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評分1.用物缺一項或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項不符合要求:扣2分3.溝通指導一項不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時刻每超過規(guī)定時限20%:扣1分電除顫技術【護理目標】使心律失常的患者迅速、有效、安全的恢復竇性心律?！静僮髦攸c步驟】將導電糊或生理鹽水均勻地涂抹在電極板上。臨床除顫體位多采納前側位：立即胸骨除顫電極板放在胸骨右緣第二肋間（心底部），將心尖除顫電極板放在左乳頭下（心尖部）即左鎖骨中線與第五肋間相交處，兩電極板之間的距離必須≥10cm。除顫前確定患者除顫部位無潮濕、無敷料。如患者帶有植入性起搏器，應注意避開起搏器部位至少10cm.。選擇前后位放置電極板方式。除顫器可在10秒充電到選定的能量，心尖電極板上的充電完畢指示燈變亮，同時發(fā)出長鳴音。除顫器電擊除顫前周圍所有人員不能直接或間接與患者接觸，操作者軀體不能與患者接觸，不能與金屬類物品接觸。放電時應臨時關閉氧氣，以防引起爆炸、起火。除抖動作要迅速、準確。除顫后要擦拭潔凈兩電極板之間皮膚上的導電糊或生理鹽水。第一次電擊除顫失敗時，不要停止，應立即進行第二、第三次電擊除顫，以免貽誤搶救時機。（電除顫的次數(shù)目前無嚴格規(guī)定，多數(shù)學者主張可反復多次給予電擊除顫，直到除顫成功或發(fā)生電—機械分離）【結果標準】電擊除顫過程快速、安全、有效。家屬對急救過程中意?！緦嵤┮c及評分標準】操作項目操作內容標準分操作目的糾正患者心律失常。5評估患者了解患者病情，評估患者意識、心電圖狀態(tài)以及是否有室顫波。實施要點操作要點85◆儀表：符合要求。3◆操作用物：除顫器、導電糊或生理鹽水紗布。5◆操作步驟：1.依照醫(yī)囑預備用物。32.核對患者床號姓名，評估患者。53.監(jiān)測患者心律。54.迅速攜帶用物至患者床旁。55.立立即病人去枕平臥于硬板床上，檢查并除去金屬及導電物質，松開衣扣，暴露胸部。66.接通電源。37.將導電糊涂于電極板上或者用4層鹽水紗布包裹電極板。58.選擇電能，充電至所需水平（雙向波150J，單向波360J），選擇“非同步”按鈕。109.電極板置于病人胸部正確部位（分不置于心尖部和心底部），緊貼皮膚并稍施以壓力。810.工作人員稍離開床緣，幸免與患者和床接觸。511.充電至所需能量后再次觀看心電示波，確實需要除顫，兩手拇指同時按壓電極板上“放電”按鈕，迅速放電除顫。1012.用紗布擦凈患者皮膚，幫患者穿好衣褲，擦干電極備用。313.操作完畢，將能量開關回復至零位，并充電備用。214.記錄。515.做好除顫器的清潔與維護。2◆操作速度：完成時刻限3分鐘以內。注意事項除顫前確定患者除顫部位無潮濕、無敷料。如患者帶有植入性起搏器，應注意避開起搏器部位至少10厘米。除顫前確定周圍人員無直接或間接與患者接觸。操作者軀體不能與患者接觸，不能與金屬類物品接觸。動作迅速、準確。保持除顫器完好。5綜合質量評分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評分1.用物缺一項或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項不符合要求:扣2分3.溝通指導一項不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時刻每超過規(guī)定時限20%:扣1分鼻飼（腸內營養(yǎng)）【護理目標】保證不能經口進食患者的營養(yǎng)和水分的供給及提供治療途徑?！静僮髦攸c步驟】評估患者的消化、汲取、排泄功能及進食需求，確定鼻飼時機。一般每2—4小時鼻飼一次。清醒的患者提出合理的進食需求時給予鼻飼。了解上一次鼻飼時刻、進食量和胃殘液量，觀看有無反流、嗆咳、嘔吐、腹脹、腹痛。幸免在嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留時進行鼻飼。告知患者及家屬鼻飼的意義和方法。鼻飼時抬高床頭30—45°，頸椎、胸椎、腰椎損傷患者不宜抬高床頭。每次鼻飼量200—300ml。鼻飼液溫度為38—40每次鼻飼前應先確認鼻飼管在胃內，鼻飼前用溫開水20ml沖洗管道，緩慢灌入鼻飼液，完畢后用20—50ml溫開水沖洗管道，胃管末端反折并妥善固定。鼻飼過程中觀看有無嗆咳、呼吸困難、惡心、嘔吐等情況。如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等誤吸現(xiàn)象停止灌注，并立即吸出口鼻腔及呼吸道的誤吸物。鼻飼后觀看有無腹脹、腸鳴音情況及大便性質。準確記錄鼻飼量、時刻及胃殘液量。做好口腔清潔。長期鼻飼患者，硅膠胃管每月更換一次或見胃管使用講明?！窘Y果標準】患者或家屬對提供的鼻飼護理中意。鼻飼患者得到正確、安全的護理。記錄準確?！緦嵤┮c及評分標準】操作項目操作內容標準分操作目的對不能經口進食的患者，從胃管注入流質食物，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復。5評估患者詢問患者軀體情況，了解患者既往有無插管經歷。評估患者鼻腔狀況，詢問有無鼻部疾病史，查看鼻腔有無紅腫、炎癥、鼻中隔偏曲、息肉等；詢問有無活動義齒。向患者解釋鼻飼的目的，取得患者配合。實施要點操作要點65◆儀表：符合要求。3◆操作用物：治療盤、治療碗（內盛紗布2塊）、一次性胃管、治療巾、50ml灌注器（2付）、石蠟油紗布（1塊）、無菌鑷子（2把）、彎盤、不針、棉簽、膠布、溫水一杯、38—40℃5◆操作步驟1.核對醫(yī)囑，預備用物。22.核對患者床號、姓名，評估患者。103.洗手，戴口罩。24.攜用物至患者床旁，再次核對。25.備膠布，協(xié)助患者取半臥位或仰臥位，鋪一次性治療巾于患者頜下，置彎盤于口角旁，檢查并清潔鼻腔。26.檢查并打開胃管包裝袋。17.戴無菌手套，檢查胃管是否通暢，用石蠟油紗布潤滑胃管前端。38.測量插管長度（一般為前額發(fā)際到胸骨劍突處或由耳垂至鼻尖，鼻尖至胸骨劍突的距離，成人約45—55cm，嬰幼兒14—18cm），做好標記。39.一手持紗布托住胃管，一手持胃管前端自鼻腔輕輕插入10—15cm，囑患者吞咽，順勢將胃管向前推進，直至預定長度，初步固定。410.插胃管過程中，不斷觀看患者病情變化，若出現(xiàn)惡心、嘔吐，應暫停插入，囑患者深呼吸；插入不暢時，檢查胃管是否盤曲口中；嗆咳、呼吸困難、紫紺時，立即拔管。5檢查胃管是否在胃內，確認胃管在胃內方法如下：1）接注射器抽吸，有胃液被抽出；2）用注射器從胃管注入10ml空氣，然后置聽診器于上腹部，能聽到氣過水聲；3）將胃管末端放入盛水碗內，無氣泡逸出。512.確認胃管在胃內，撤除彎盤，用膠布固定胃管。313.先注入少量溫開水，再注流質飲食。214.鼻飼完畢，注入少量溫開水沖洗胃管。215.將胃管開口端閉合，用紗布包好，用不針固定于合適處。216.協(xié)助患者清潔口腔、鼻部及面部，撤去治療巾。清洗灌注器，放入鼻飼盤內用紗布蓋好備用。將鼻飼盤放于床旁桌上。217.脫手套。整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位。詢問患者需要。218.處理用物。219.洗手，取口罩。220.記錄。1◆操作速度：完成時刻限15分鐘以內。指導患者告知患者插胃管和鼻飼不良反應。告知患者插胃管和鼻飼操作中不適及配合方法。指導患者在惡心時做深呼吸或吞咽動作。帶管患者注意胃管脫出。20注意事項插管過程中患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，應立即拔出，休息片刻重插?；杳曰颊卟骞軙r，應將患者頭后仰，當胃管插入會厭部時（約15cm），左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需長度。每天檢查胃管插入的深度，鼻飼前檢查胃管是否在胃內，并檢查患者有無胃潴留，胃內容物超過150ml時，應當通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。鼻飼給藥時應先碾碎，溶解后注入，鼻飼前后均應用20ml水沖洗導管，防止管道堵塞。鼻飼混合流食，應當間接加溫，以免蛋白凝固。對長期鼻飼的患者，應當定期更換胃管。5綜合質量評分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評分1.用物缺一項或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項不符合要求:扣2分3.溝通指導一項不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時刻每超過規(guī)定時限20%:扣1分更換引流袋∕瓶技術【護理目標】操作過程無漏液、無污染。引流管固定穩(wěn)妥，引流通暢，引流效果好?！静僮髦攸c步驟】核對醫(yī)囑、手術記錄，了解引流目的及引流管的種類。評估患者的年齡、病情、意識、合作能力，引流目的及引流情況，對引流管相關知識的了解程度。告知患者及家屬引流管的名稱、更換引流袋∕瓶的目的、必要的護理配合等。嚴格無菌操作。分離、消毒、連接引流管與引流袋∕瓶接頭方法正確，防止管道污染引起逆行感染等并發(fā)癥。妥善固定引流管，保持引流通暢。按引流情況設置引流管高度。觀看記錄引流液的性狀、顏色、量和流速，切口敷料滲血、滲液情況，患者生命體征等。有兩根或兩根以上引流管者應標志清晰，逐個更換，更換時無連接錯誤?！窘Y果標準】患者及家屬對解釋和護理表示理解和中意。操作過程順利，無漏液、無污染，患者無痛苦。引流管固定穩(wěn)妥，引流通暢，引流效果好?！緦嵤┮c及評分標準】操作項目操作內容標準分操作目的操作過程無漏液、無污染。引流管固定穩(wěn)妥，引流通暢，引流效果好。5評估患者患者的年齡、病情、治療、意識和合作能力。留置引流的目的、時刻及引流的位置和種類。引流液的量、顏色、性狀及流速。術部敷料有無滲血、滲液?；颊呒凹覍賹σ鞴苤R的知曉度。10實施要點操作要點60◆儀表：符合要求4◆操作用物：引流袋∕瓶、消毒用品、無齒血管鉗、必要時備換藥物品等。6◆操作步驟：1.核對醫(yī)囑，預備用物。22.核對患者床號、姓名，評估患者。53.洗手，戴口罩。必要時戴手套。34.核對一次性引流袋∕瓶的有效期，檢查包裝有無破損、漏氣。45.攜用物至病人床旁，再次核對患者床號、姓名。36.協(xié)助患者取舒適體位，注意愛護隱私。47．暴露引流管與引流袋∕瓶連接處。28.引流管下鋪治療巾，置彎盤。29.用血管鉗夾緊引流管近端。210.分離引流管與引流袋∕瓶接頭。211.由內向外消毒引流管管口及外周。212.將新的引流袋或瓶與引流管連接。213.松開血管鉗，觀看引流情況，確認引流通暢314.固定引流袋或瓶。215.撤治療巾、彎盤，整理床單位，協(xié)助患者取利于引流的體位。416．觀看引流液的量、顏色、性質，觀看引流口周圍皮膚情況等，詢問患者需要。517.處理用物。洗手，取口罩。記錄。3◆操作速度：完成時刻限10分鐘以內。指導患者告知引流目的，更換引流袋∕瓶的目的，必要的護理配合及自我觀看的技巧和事項。告知維持有效引流的意義和方法。指導患者不要自行拔出引流管，保持引流袋∕瓶引流通暢。10注意事項意識模糊、煩躁不安和不合作者必要時使用約束帶。按引流目的設置引流袋∕瓶放置高度，必要時建立負壓。引流液異常或敷料有滲血、滲液時應及時告知大夫處理。操作者做好自我防護。要使用無齒血管鉗夾緊引流管，以放引流液漏出及因多次更換時夾損引流管。消毒引流管管口及外周時注意由內向外。固定引流管時注意留有足夠的長度，方便患者翻身活動。嚴格執(zhí)行無菌操作。按引流袋∕瓶性質及引流目的的不同定期更換。10綜合質量評分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評分1.用物缺一項或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項不符合要求:扣2分3.溝通指導一項不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時刻每超過規(guī)定時限20%:扣1分導尿術【護理目標】患者能夠理解導尿的目的，情愿合作。操作順利，達到導尿目的?！静僮髦攸c步驟】評估患者的年齡、性不、病情、導尿目的、合作程度、膀胱充盈等。依照評估結果，選擇合適的導尿管及評估插管的難度和風險。告知患者及家屬留置尿管的目的、意義，簡要操作過程及注意事項，以取得配合。導尿過程中嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，幸免污染。愛護患者隱私。掌握男性和女性患者的會陰消毒的方法與順序。掌握對不同患者、不同情況下的插管技巧，順利插入尿管到最佳位置。尿道長度：女性出生時為2.2—3.3cm，成人為4—6cm；男性新生兒為6.4cm，1歲為6.2cm，10歲為10.5cm,14歲為12.2cm，成人為20—22cm。插入尿管長度：非留置尿管者見尿后再插入1—2cm，留置尿管者見尿后再插入7—10cm。依照不同的尿管及患者情況，妥善固定尿管，保持引流通暢，幸免受壓、扭曲和堵塞。維持密閉的尿路排泄系統(tǒng)在患者的膀胱水平以下，幸免擠壓尿袋?！窘Y果標準】患者及家屬對給予的解釋和護理表示理解和中意。操作規(guī)范、安全，未給患者造成不必要的損傷。嚴格執(zhí)行無菌操作，操作過程無污染。尿管與尿袋連接緊密，引流通暢，固定穩(wěn)妥?！緦嵤┮c及評分標準】一次性導尿包為女病人導尿術操作項目操作內容標準分操作目的作細菌培養(yǎng)，測量膀胱容量、壓力及檢查殘余尿量，鑒不尿閉及尿潴留，協(xié)助診斷。為尿潴留病人放出尿液，以減輕痛苦。盆腔內器官手術前導尿，以排空膀胱，幸免手術中誤傷。保留導尿管用于昏迷、尿失禁或會陰部有損傷時，以保持局部干燥、清潔；某些泌尿系統(tǒng)疾病手術后，以促使膀胱功能的恢復及切口的愈合。搶救休克或重危病人，正確記錄尿量、比重，以觀看腎功能。2.5評估內容患者的年齡、性不、病情、導尿目的、意識狀態(tài)、合作程度、心理狀態(tài)、過敏史等。有無膀胱、尿道、前列腺疾病、膀胱充盈、會陰部情況?；颊呒凹覍賹蛑R的知曉程度。實施要點操作要點90◆儀表：符合要求5◆操作用物：治療盤、一次性無菌導尿包（治療碗2、鑷子2、5%活力碘棉球2袋、石蠟油棉球1袋、手套2雙、一次性導尿管1根、洞巾1塊、20ml一次性注射器內盛滅菌水10ml、紗布、尿袋、無菌標本瓶、彎盤）、一次性治療巾、彎盤，必要時備屏風、便盆、浴巾。10◆操作步驟：751.核對床號、姓名，評估病人情況，向病人解釋并做好預備。22.依照季節(jié)關門窗，大房間用屏風遮擋，協(xié)助病人清洗外陰（自理病人自行清洗）。23.洗手，戴口罩。檢查無菌導尿包是否在有效期內、有無漏氣、破口。34.備齊用物至病人床旁，將治療盤放在床旁桌上。25.再次核對并向病人講明以取得合作，松開床尾蓋被。26.協(xié)助病人脫對側褲腿蓋在近側腿上，蓋上浴巾，將蓋被斜蓋在對側腿上。27.囑病人仰臥屈膝，雙腿外展，露出外陰。將指夫人那放于床旁椅上。38.將一次性治療巾墊于臀下，放彎盤于會陰處。29.打開無菌導尿包外層，將第一個治療碗（內有0.5%活力碘棉球1袋、手套1雙、鑷子1把）放于兩腿之間。310.將活力碘棉球倒入碗內，左手戴手套。右手用鑷子取棉球擦洗陰阜、對側大陰唇、近側大陰唇、對側大小陰唇之間、近側大小陰唇之間。511.左手拇、食指分開小陰唇，擦洗對側小陰唇、近側小陰唇、尿道口至肛門。污棉球放在彎盤內。512.脫手套放入彎盤內與治療碗一并移至床尾。213.將治療盤放于兩腿之間，打開無菌導尿包，將無菌包上半幅墊于臀下。414.戴手套，鋪好洞巾，至彎盤于會陰部。415.檢查導尿管氣囊是否漏氣。216.打開石蠟油棉球袋，潤滑導尿管前端。317.打開0.5%活力碘棉球袋，左手拇、食指分開小陰唇，右手用鑷子取棉球分不消毒尿道口、對側小陰唇、近側小陰唇、尿道口。518.取無菌干棉球塞于陰道口，囑病人放松，作深呼吸。219.移近治療碗，右手用鑷子持導尿管對準尿道口輕輕插入尿道4—6cm，見尿液流出后再插入1—2cm。（需要時可留取尿標本）520.導尿畢，拔除尿管，用紗布擦凈外陰。持續(xù)導尿者，將注射器接氣囊注入無菌水10ml以固定尿管，接尿袋掛于床邊。521.撤去用物，脫手套。222.協(xié)助病人穿好褲子，整理床單位。223.處理用物。洗手，取口罩。324.詢問病人需要，酌情開窗通風。撤去屏風。225.記錄尿量、顏色。如有標本及時送檢。3◆操作速度：完成時刻限20分鐘以內。注意事項選擇光滑和粗細適宜的導尿管，插管動作要輕、慢，以免損傷尿道粘膜。為女病人導尿時，如誤入陰道，應更換導尿管重新插入。若膀胱高度膨脹或病人極度衰弱，第一次排放尿液不宜過快且不應超過1000ml，以免發(fā)生虛脫或血尿。2.5綜合質量評分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評分1.用物缺一項或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項不符合要求:扣2分3.溝通指導一項不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時刻每超過規(guī)定時限20%:扣1分灌腸術（大量不保留灌腸術）【護理目標】清潔腸道，解除便秘及腸脹氣，降溫，并為診斷性檢查及手術做預備?！静僮髦攸c步驟】1.評估患者的年齡、意識，有無煩躁，焦慮緊張，能否配合操作。2.評估患者有無灌腸禁忌癥，急腹癥、消化道出血、妊娠、嚴峻心血管疾病患者禁忌灌腸；肝昏迷者禁用肥皂水灌腸，以減少氨的產生和汲??；充血性心力衰竭和水鈉潴留患者禁用生理鹽水灌腸。3.告知患者及家屬灌腸的緣故、目的及操作過程，指導患者配合。4.為傷寒患者灌腸時，灌腸筒內液面不得高于肛門30cm，液量不得超過500ml。清潔灌腸患者反復多次，首次用肥皂水，接著用生理鹽水，直至排出液澄清、無糞質為止。5.灌腸過程中患者訴有腹脹或便意時，囑患者做深呼吸，降低灌腸筒高度或暫停灌腸30秒，接著緩慢進行灌入液體。囑患者盡量堅持到有強烈的便意感。6.觀看排出大便的量、顏色、性質，排便的次數(shù)。降溫灌腸的患者，排便30分鐘后測量體溫?！窘Y果標準】患者及家屬中意?；颊吲趴沾蟊慵澳c道內積氣，無并發(fā)癥發(fā)生。記錄準確?！緦嵤┮c及評分標準】操作項目操作內容標準分操作目的刺激腸蠕動，軟化和清除糞便，排除腸內積氣，減輕腹脹。清潔腸道，為手術、檢查和分娩作預備。稀釋和清除腸道內有害物質，減輕中毒。為高熱病人降溫。2評估內容患者的意識狀態(tài)、心理反應和合作程度。肛門直腸疾病，灌腸禁忌癥。實施要點操作要點90◆儀表：符合要求。5操作用物：治療盤：備灌腸筒1套、肛管2根、卵圓鉗、彎盤、潤滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙、一次性治療巾、水溫計、量杯（大小各1）、手套1雙。輸液架、屏風，必要時備便盆、便盆巾。灌腸溶液：0.1%-0.2%肥皂溶液或生理鹽水。灌腸液量:成人每次用量為500-1000ml。小兒每次用量為200-500ml。5.灌腸液溫度：一般為39-41℃降溫時用28-32℃中暑者用4℃10