護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

77/77東莞石龍華泰中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)目錄無(wú)菌技術(shù)（鋪無(wú)菌盤）皮內(nèi)注射術(shù)肌內(nèi)注射術(shù)靜脈留置針技術(shù)吸痰氧氣吸入技術(shù)（氧氣筒鼻導(dǎo)管給氧法）口腔護(hù)理生命體征測(cè)量技術(shù)（體溫脈搏呼吸測(cè)量）生命體征測(cè)量技術(shù)（無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量）徒手心肺復(fù)蘇術(shù)電除顫技術(shù)鼻飼（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）更換引流袋/瓶技術(shù)導(dǎo)尿術(shù)灌腸術(shù)（大量不保留灌腸術(shù)）胃腸減壓技術(shù)胸腔閉式引流管的護(hù)理痰標(biāo)本采集法軸線翻身法血糖檢測(cè)技術(shù)無(wú)菌技術(shù)（鋪無(wú)菌盤）【護(hù)理目標(biāo)】正確使用無(wú)菌巾布置無(wú)菌盤（區(qū)域），形成無(wú)菌區(qū)，短期內(nèi)放置無(wú)菌物品或進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作，保持區(qū)域與無(wú)菌物品的無(wú)菌狀態(tài)?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則。操作區(qū)寬敞、清亮、明亮。治療盤清潔、干燥。按無(wú)菌操作技術(shù)，取出無(wú)菌巾鋪于治療盤構(gòu)成無(wú)菌盤。鋪好的無(wú)菌盤上下層無(wú)菌巾的開口邊緣應(yīng)對(duì)齊并向上折疊蓋嚴(yán)。往無(wú)菌盤里擺放無(wú)菌物品放置有序，方便取出。擺放時(shí)不可觸及或跨越無(wú)菌區(qū)，并保持無(wú)菌盤于腰平面至視野之內(nèi)。鋪好的無(wú)菌盤在4h內(nèi)使用。無(wú)菌盤使用后即需更換。使用后的一次性醫(yī)療物品、敷料按醫(yī)療廢物處置要求進(jìn)行分類處置。非一次性使用醫(yī)療物品由消毒供應(yīng)室集中處置。治療巾由洗衣房集中清洗?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1．鋪盤方法正確，無(wú)菌面沒有被污染。2．污染的無(wú)菌盤得到及時(shí)更換。3．操作過(guò)程符合無(wú)菌技術(shù)操作原則?！鞠嚓P(guān)鏈接】無(wú)菌治療巾包內(nèi)治療巾的折疊方法：縱折法：治療巾縱折兩次，再橫折兩次，開口邊向外。橫折法：治療巾橫折后縱折，再重復(fù)一次?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的將無(wú)菌巾鋪在干燥的治療盤內(nèi)，形成無(wú)菌區(qū)，放置無(wú)菌物品，以供實(shí)施治療時(shí)使用。4評(píng)估內(nèi)容操作環(huán)境是否符合要求。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)86◆儀表：符合要求。4◆操作用物：治療盤2個(gè)，無(wú)菌持物鉗，無(wú)菌物品，無(wú)菌包（內(nèi)有無(wú)菌巾數(shù)塊，滅菌指示卡，包外貼化學(xué)指示膠帶），記錄卡2張，彎盤，清潔抹布。6◆操作步驟：1．評(píng)估環(huán)境。42．備清潔干燥的治療盤和治療臺(tái)，放治療盤于適當(dāng)處。23．洗手，戴口罩。44．檢查無(wú)菌包有無(wú)松散、潮濕、破損，消毒指示膠帶有無(wú)變色及是否在有效期內(nèi)。65．打開無(wú)菌包：⑴解開無(wú)菌包系帶，挽活結(jié)。⑵用手依次打開無(wú)菌包外層包布的外、左、右角。⑶取無(wú)菌鉗，用手打開外層包布的內(nèi)角，用無(wú)菌鉗依次打開內(nèi)層包布的外、左、右、內(nèi)角。⑷檢查滅菌指示卡有無(wú)變色。106．用無(wú)菌鉗取無(wú)菌巾一塊，放于治療盤內(nèi)。67．用無(wú)菌持物鉗依次還原內(nèi)層包布的內(nèi)、右、左、外角，無(wú)菌持物鉗放回?zé)o菌容器內(nèi)。68．用手還原無(wú)菌包外層包布的內(nèi)、右、左、外角，按“一”字型包好無(wú)菌包。49．雙手捏住無(wú)菌巾上層兩角的不處，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤內(nèi)。610．將無(wú)菌巾上半層向遠(yuǎn)端呈扇形折疊，開口邊向外，無(wú)菌面向上，備無(wú)菌盤內(nèi)物品。611．雙手捏住無(wú)菌巾上半層兩角不處，上下邊緣對(duì)齊蓋好無(wú)菌物品。612．折疊無(wú)菌巾邊緣（將開口處向上翻折兩次，兩側(cè)向下翻折一次）。413．記錄備盤時(shí)刻、內(nèi)容物及責(zé)任人，并記錄開包時(shí)刻、剩余物品及責(zé)任人。414．將無(wú)菌包放于同類物品的最前面，以便優(yōu)先使用，有效期為24小時(shí)。415．處理用物。216．洗手，取口罩。2◆操作速度：完成時(shí)刻限5分鐘內(nèi)。注意事項(xiàng)1．鋪無(wú)菌巾的區(qū)域必須清潔干燥。2．幸免無(wú)菌巾潮濕、污染。3．手及其他有菌物品不可觸及無(wú)菌巾內(nèi)面。4．注明鋪無(wú)菌盤的日期和時(shí)刻，無(wú)菌盤有效期不超過(guò)4小時(shí)。4綜合質(zhì)量評(píng)分A6分；B4分；C2分；D0分6綜合評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要求:扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴(yán)峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時(shí)刻每超過(guò)規(guī)定時(shí)限20%:扣1分皮內(nèi)注射術(shù)【護(hù)理目標(biāo)】遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)。操作規(guī)范、過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確、確保患者安全，準(zhǔn)確推斷過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果和正確處理過(guò)敏反應(yīng)，并將操作不適感降低到最低限度。【操作重點(diǎn)步驟】嚴(yán)格遵循查對(duì)制度、無(wú)菌技術(shù)操作原則、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作原則、安全注射和給藥原則。評(píng)估患者過(guò)敏史、用藥史、家族史，進(jìn)食情況等。如有青霉素過(guò)敏史者則停止該項(xiàng)試驗(yàn)，有其他藥物過(guò)敏史或變態(tài)反應(yīng)疾病史者應(yīng)慎用。備好相應(yīng)的搶救藥物與設(shè)備并處于備用狀態(tài)，如青霉素過(guò)敏試驗(yàn)必須備0.1%鹽酸腎上腺素等。皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用?；颊卟灰丝崭箷r(shí)進(jìn)行皮試，皮試后20min內(nèi)不得離開病房或注射室。正確推斷皮試結(jié)果。緊密觀看病情，及時(shí)處理各種過(guò)敏反應(yīng)，若發(fā)生過(guò)敏性休克應(yīng)就地?fù)尵取Ｔ敿?xì)記錄皮試結(jié)果。對(duì)皮試結(jié)果陽(yáng)性者，應(yīng)在其體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、一覽表、注射單、護(hù)理記錄單/門診病歷上用紅筆加以注明，并將結(jié)果告知患者及其家屬。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】患者/家屬對(duì)所作解釋工作表示理解。操作規(guī)范、未給患者造成不必要的損傷。給藥時(shí)刻正確、劑量準(zhǔn)確。準(zhǔn)確推斷及記錄試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)正確進(jìn)行搶救或處理。【實(shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的常用于各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)、預(yù)防接種或作為局部麻醉的起始步驟。1評(píng)估患者詢問(wèn)了解患者的軀體狀況、意識(shí)狀態(tài)。評(píng)估患者局部皮膚狀況：藥物過(guò)敏試驗(yàn)常用前臂中段內(nèi)側(cè)；預(yù)防接種也可選在上臂三角肌下緣。向患者解釋皮內(nèi)注射的目的，取得患者配合。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)90◆儀表：符合要求。5操作用物：基礎(chǔ)治療盤：無(wú)菌治療巾、無(wú)菌持物鉗、無(wú)菌紗布、碘伏、70%酒精、砂輪、棉簽、彎盤。注射盤：70%酒精、棉簽、彎盤，做過(guò)敏試驗(yàn)時(shí)另備搶救盒（0.1%鹽酸腎上腺素、地塞米松各1支，1ml、2ml一次性注射器）。其他：1ml一次性注射器、注射單及藥液。10◆操作步驟：1．核對(duì)床號(hào)、姓名，評(píng)估病人，詢問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史，向病人做好解釋，以取得病人配合。42．洗手，戴口罩。備齊用物。33．在治療室備藥⑴取無(wú)菌治療巾按半鋪半蓋法鋪于治療盤內(nèi)。⑵按注射單取藥，查對(duì)藥名、濃度、劑量、有效期，檢查藥液質(zhì)量。⑶彈下安瓿頸部藥液，用75%酒精棉簽消毒安瓿頸部，用砂輪在安瓿頸部鋸一痕跡。⑷用75%酒精棉簽擦去鋸痕處屑末，用無(wú)菌紗布包裹安瓿并折斷，檢查藥液內(nèi)有無(wú)碎屑。⑸檢查一次性注射器有效期，包裝是否完好。⑹核對(duì)藥物無(wú)誤，將針頭斜面朝下置入安瓿內(nèi)的藥液中，按無(wú)菌操作原則吸取藥液。⑺抽吸完畢，排盡空氣，再次核對(duì)藥物無(wú)誤，將空安瓿套住針梗，置于預(yù)先備好的無(wú)菌巾內(nèi)。33343554．整理治療臺(tái)。25．?dāng)y用物至病人床旁，核對(duì)病人床號(hào)、姓名，作好解釋。46．選擇注射部位，用75%酒精消毒皮膚。37．再次核對(duì)。排盡注射器內(nèi)空氣，調(diào)整針尖斜面。38．左手繃緊前臂內(nèi)側(cè)的皮膚，右手持注射器，針頭斜面向上，與皮膚呈5°角刺入。59．待針頭斜面完全進(jìn)入皮內(nèi)后，放平注射器。左手拇指固定針?biāo)ǎ沂滞谱⑷胨幰?.1ml，使局部形成一皮丘，迅速拔出針頭。610．再次核對(duì)，記錄時(shí)刻。311．皮試15～20min后觀看結(jié)果。512．向病人交待如有不適隨時(shí)告知，詢問(wèn)病人需要，整理床單位。313．處理用物。314．洗手，取口罩。215．觀看反應(yīng)并記錄結(jié)果。3◆操作速度：完成時(shí)刻限10分鐘內(nèi)。5注意事項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無(wú)菌操作原則。作藥物過(guò)敏試驗(yàn)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)用藥史與過(guò)敏史。忌用碘類消毒劑，以免阻礙對(duì)局部反應(yīng)的觀看。保證進(jìn)針角度的準(zhǔn)確及注入的藥量準(zhǔn)確；如對(duì)結(jié)果有懷疑，應(yīng)在另一側(cè)前臂皮內(nèi)注入0.1ml生理鹽水做對(duì)比試驗(yàn)。4綜合質(zhì)量評(píng)分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求:扣1分2.儀表、服務(wù)態(tài)度一項(xiàng)不符合要求:扣2分3.操作程序按各項(xiàng)實(shí)際分值評(píng)分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.違反無(wú)菌操作原則或注射原則一次:扣5分6.認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)，違反一項(xiàng):扣5分7.藥物過(guò)敏試驗(yàn)前，必須先詢問(wèn)過(guò)敏史，未詢問(wèn)：扣5分8.操作時(shí)刻每超過(guò)規(guī)定時(shí)限20%:扣1分肌內(nèi)注射術(shù)【護(hù)理目標(biāo)】遵醫(yī)囑對(duì)患者肌內(nèi)注射。確保注射安全，操作規(guī)范，并將操作不適感降低到最低限度。【操作重點(diǎn)步驟】嚴(yán)格遵循查對(duì)制度，遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作原則、安全注射和給藥原則。評(píng)估患者病情、用藥史、注射部位皮膚情況、藥物的作用等。告知藥物相關(guān)知識(shí)及注射的配合技巧、注意事項(xiàng)。選擇合適的注射器及注射部位。需長(zhǎng)期注射者，有打算地更換注射部位，用細(xì)長(zhǎng)針頭將藥物注入深部組織，可幸免或減少硬結(jié)的產(chǎn)生。掌握進(jìn)針深度，對(duì)消瘦者及小兒應(yīng)減少刺入的深度。一旦發(fā)生斷針，即用一手捏緊局部肌肉以防針頭移位，并盡快用止血鉗將斷端取出。進(jìn)針后回抽無(wú)回血方可推注藥液。注射時(shí)掌握無(wú)痛注射技巧：取適當(dāng)體位，放松局部肌肉，分散注意力；注射時(shí)二快一慢；對(duì)刺激性強(qiáng)的藥物（如鉀鹽、藥液量過(guò)大或pH值過(guò)高或過(guò)低的藥物）應(yīng)選擇長(zhǎng)型的針頭，進(jìn)針要深，推藥速度要慢；多種藥物同時(shí)注射，應(yīng)先注入無(wú)刺激性或刺激性小的藥物。注射中、注射后觀看患者反應(yīng)、用藥效果及副作用等?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】患者/家屬對(duì)所作解釋工作表示理解。操作規(guī)范，未給患者造成不必要的損傷。給藥時(shí)刻正確、劑量準(zhǔn)確。【實(shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的因藥物或病情因素不宜采納口服給藥。要求藥物在短時(shí)刻內(nèi)發(fā)生療效而又不適于或不必要采納靜脈注射。藥物刺激性較強(qiáng)或藥量較大，不適于皮下注射。1.5評(píng)估患者詢問(wèn)了解患者的意識(shí)狀況和軀體狀態(tài)。評(píng)估患者注射局部皮膚狀況：肌肉注射一般以臀大肌為最常用，其次為臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌及上臂三角肌。臀大肌注射的定位方法有兩種。一為“十字法”：從臀裂頂點(diǎn)向左或向右作一水平線，然后從髂嵴最高點(diǎn)作一垂直線，其外上象限為注射部位。注意避開內(nèi)角。二為“聯(lián)線法”：取髂前上棘和尾骨聯(lián)線的外上1/3處為注射部位。向患者解釋肌肉注射的目的，取得患者配合。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)◆儀表：符合要求。5操作用物：基礎(chǔ)治療盤：無(wú)菌治療巾、無(wú)菌持物鉗、無(wú)菌紗布、碘伏、75%酒精、砂輪、棉簽、彎盤。注射盤：碘伏、棉簽、彎盤、止血鉗。其他：5ml一次性注射器、注射單及藥液。10◆操作步驟：75核對(duì)床號(hào)、姓名，評(píng)估病人皮膚情況，向病人解釋操作目的。32．洗手，戴口罩。預(yù)備用物。33．在治療室備藥⑴取無(wú)菌治療巾按半鋪半蓋法鋪于注射盤內(nèi)。⑵按注射單取藥，查對(duì)藥名、濃度、劑量、有效期，檢查藥液質(zhì)量。⑶彈下安瓿瓶頸部藥液，用75%酒精棉簽消毒安瓿頸部，用砂輪在安瓿頸部鋸一痕跡。⑷用75%酒精棉簽擦去鋸痕處屑末，用無(wú)菌紗布包裹安瓿并折斷，檢查藥液內(nèi)有無(wú)碎屑。⑸檢查一次性注射器有效期，包裝是否完好。⑹核對(duì)藥物無(wú)誤，將針頭斜面朝下置入安瓿內(nèi)的藥液中，按無(wú)菌操作原則吸取藥液。⑺抽吸完畢，排盡空氣，再次核對(duì)藥物無(wú)誤，將空安瓿瓶套住針梗，置于預(yù)先備好的無(wú)菌巾內(nèi)。35333554．整理治療臺(tái)。25．?dāng)y用物至病人床旁，核對(duì)病人床號(hào)、姓名，作好解釋。36．協(xié)助病人取合適體位，暴露注射部位。37．常規(guī)消毒皮膚，待干。38．再次核對(duì)，排盡空氣。39．一手拇指和食指繃緊注射部位皮膚，一手持注射器，以中指或無(wú)名指固定針?biāo)?，用手臂帶?dòng)腕部的力量，將針頭迅速垂直刺入肌肉內(nèi)2.5～3.5cm（針梗的2/3）。810．松開繃緊皮膚的手，抽動(dòng)活塞，如無(wú)回血可均勻而緩慢的推注藥液，同時(shí)觀看病人的表情及反應(yīng)。511．注射完畢，用干棉簽輕壓針眼處，快速拔針，并接著按壓至無(wú)出血。412．再次核對(duì)無(wú)誤后協(xié)助病人取舒適臥位，詢問(wèn)病人需要，整理床單位。513．處理用物。314．洗手，取口罩。3◆操作速度：完成時(shí)刻限10分鐘內(nèi)。5注意事項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無(wú)菌操作原則。需長(zhǎng)期作肌肉注射者，要有打算地更換注射部位。切勿把針梗全部刺入，一旦發(fā)生斷針，應(yīng)盡快用止血鉗將斷端取出。注射時(shí)須無(wú)回血方可推注藥液，如有回血?jiǎng)t應(yīng)拔出針頭重新消毒、注射。保證準(zhǔn)確與安全用藥；需要兩種藥液同時(shí)注射時(shí)，要注意配伍禁忌。2歲以下嬰幼兒不宜選在臀大肌處進(jìn)行注射，有損傷坐骨神經(jīng)的危險(xiǎn)，可選用臀中肌、臀小肌處注射為佳。0.50.50.50.50.51綜合質(zhì)量評(píng)分A5分;B4分;C3分;D2分;E1分;F0分5綜合評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求:扣1分2.儀表、服務(wù)態(tài)度一項(xiàng)不符合要求:扣2分3.操作程序按各項(xiàng)實(shí)際分值評(píng)分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.違反無(wú)菌操作原則或注射原則一次:扣5分6.認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)，違反一項(xiàng):扣5分7.用錯(cuò)藥物此項(xiàng)不得分8.操作時(shí)刻每超過(guò)規(guī)定時(shí)限20%:扣1分靜脈留置針技術(shù)【護(hù)理目標(biāo)】正確使用留置針建立靜脈通道，減少患者反復(fù)穿刺的痛苦?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】嚴(yán)格遵循查對(duì)制度、安全注射及無(wú)菌技術(shù)操作技術(shù)。評(píng)估患者的病情、治療及用藥、外周血管狀況。告知患者留置針的意義、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，囑留置針口不能泡在水中，弄濕敷料隨時(shí)更換。講明留置針側(cè)肢體幸免劇烈活動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)刻下垂等注意事項(xiàng)。選擇彈性好、走向直、清晰的血管。加強(qiáng)輸液前后導(dǎo)管的封管及護(hù)理。嚴(yán)密觀看留置針有無(wú)脫出、斷裂，局部有無(wú)紅腫熱痛等靜脈炎表現(xiàn)，及時(shí)處理置管相關(guān)并發(fā)癥?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】患者∕家屬對(duì)所作解釋及護(hù)理措施表示理解和中意。操作過(guò)程規(guī)范、準(zhǔn)確。留置針達(dá)到使用目標(biāo)。【實(shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的為患者建立靜脈通路，便于搶救，適用于長(zhǎng)期輸液患者5評(píng)估患者詢問(wèn)了解患者的軀體狀況、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)能力。評(píng)估患者局部皮膚狀況、靜脈充盈程度及血管彈性。向患者解釋使用靜脈留置針的目的，取得患者配合。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)65◆儀表：符合要求3操作用物：治療盤：無(wú)菌持物鉗、碘伏、75%酒精、砂輪、剪刀、啟瓶器、棉簽、彎盤。輸液盤：碘伏、棉簽、止血帶、膠布、一次性手套、靜脈留置針、透明敷貼、一次性輸液器、瓶套、一次性治療巾、彎盤。醫(yī)囑單、輸液卡，不干膠藥物標(biāo)簽、遵醫(yī)囑預(yù)備藥液。輸液掛鉤或輸液架、抹布。5◆操作步驟：1.核對(duì)醫(yī)囑，預(yù)備用物。22.核對(duì)患者床號(hào)、姓名，評(píng)估患者。103.遵醫(yī)囑預(yù)備藥液，擦凈瓶上灰塵，核對(duì)藥名、濃度、劑量及有效期，檢查瓶口、瓶體、瓶?jī)?nèi)液體。34.填寫、粘貼輸液卡，并倒貼于輸液瓶上，套瓶套。25.洗手，戴口罩，預(yù)備膠布。26.啟開藥液瓶鋁蓋中心部分，常規(guī)消毒瓶塞。按醫(yī)囑查對(duì)后加入藥物。瓶簽上簽名。37.檢查輸液器后關(guān)閉調(diào)節(jié)器，取出輸液管和通氣管針頭同時(shí)插入瓶塞至針頭根部。再次核對(duì)。28.整理治療臺(tái)。再次洗手。19.攜用物至患者床旁，核對(duì)患者床號(hào)、姓名及藥物，協(xié)助患者取舒適體位。210.掛輸液瓶，排盡空氣，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，檢查輸液管內(nèi)由無(wú)空氣。311.檢查留置針型號(hào)及有效期，包裝是否完好。取出留置針，將輸液器上的針頭插入留置針的肝素帽內(nèi)，排盡空氣。312.檢查并打開透明敷貼外包裝。鋪一次性治療巾，選擇適合的穿刺部位，在穿刺點(diǎn)上方10cm處扎上止血帶，常規(guī)消毒。313.戴手套，旋轉(zhuǎn)松動(dòng)留置針外套管，再次核對(duì)并排盡空氣，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，取下外套管。214.左手緊繃皮膚固定靜脈，右手持留置針針翼，囑病人握拳，在血管上方使針頭與皮膚成15-30°角進(jìn)針，見回血后再進(jìn)針少許，送外套管。315.松開止血帶，囑患者松拳，打開調(diào)節(jié)器，一手固定留置針針翼，抽出枕芯（開放式留置針壓住導(dǎo)管前端處?kù)o脈，抽出針芯后，連接肝素帽或正壓接頭）。用無(wú)菌透明貼膜作封閉式固定。再無(wú)菌透明貼膜上注明穿刺日期、時(shí)刻、責(zé)任人。516.取回止血帶，撤去治療巾，脫下手套。依照病情、年齡和藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)。317.再次核對(duì)，在輸液卡上注明時(shí)刻、滴數(shù)并簽名。218.協(xié)助患者取舒適臥位，詢問(wèn)需要并將呼叫器置于患者可及的位置。119.隨時(shí)觀看病情變化。120.處理用物。121.洗手，取下口罩。122.封管時(shí)，消毒肝素帽或正壓接頭，用5-10ml肝素鈉鹽水正壓封管。2◆操作速度:完成時(shí)刻限15分鐘以內(nèi)。指導(dǎo)患者向患者解釋使用靜脈留置針目的和作用。告知患者注意愛護(hù)使用留置針的肢體，不輸液時(shí)，也盡量幸免肢體下垂姿勢(shì)，以免由于重力作用造成回血堵塞導(dǎo)管。20注意事項(xiàng)更換透明貼膜后，也要記錄當(dāng)時(shí)穿刺日期。靜脈套管針保留時(shí)刻可參照使用講明。每次輸液前后應(yīng)當(dāng)檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無(wú)紅腫，詢問(wèn)患者有關(guān)情況，發(fā)覺異常時(shí)及時(shí)拔除導(dǎo)管，給予處理。5綜合質(zhì)量評(píng)分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要求:扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴(yán)峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時(shí)刻每超過(guò)規(guī)定時(shí)限20%:扣1分吸痰【護(hù)理目標(biāo)】能吸凈痰液，呼吸道通暢?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、生命狀態(tài)、血氧飽和度、痰液的量和黏稠情況，聽診濕啰音的部位和程度。依照患者咳嗽有痰、聽診有濕啰音、氣道壓力升高、動(dòng)脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征，按需吸痰，減少不必要的操作。選擇粗細(xì)合適（小于氣管套管內(nèi)徑的1∕2）、長(zhǎng)短合適（經(jīng)口鼻吸痰、氣管切開的吸痰管長(zhǎng)約30cm；經(jīng)氣管插管吸痰管長(zhǎng)約55cm）、質(zhì)地適宜的吸痰管。一般吸痰管一用一換。掌握正確的吸痰方法，安全有效的吸出痰液。吸痰管插入合適深度，調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力。（成人300-400mmHg,小兒250-300mmHg）。左右旋轉(zhuǎn)，自深部向上提拉吸凈痰液。先吸氣管內(nèi)，后吸口鼻腔。每次吸痰時(shí)刻≤15秒，間歇3-5分鐘。吸痰后肺部聽診，推斷是否吸凈痰液。若有痰液，隔3-5分鐘，待血氧飽和度回升后再吸。吸痰時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)心率、血壓和血氧飽和度，如患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、期前收縮、血壓下降等應(yīng)停止操作，給予吸氧或連接呼吸機(jī)輔助呼吸?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】清醒的患者了解吸痰的必要性并配合操作?；颊叩臍獾劳〞常瑹o(wú)黏膜損傷。【實(shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。5評(píng)估患者了解患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、吸氧流量?；颊吆粑婪置谖锏牧?、黏稠度、部位。對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋，取得患者配合。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)65◆儀表：符合要求3操作用物：中心／電動(dòng)吸痰裝置。治療盤：治療碗2個(gè)（內(nèi)盛無(wú)菌生理鹽水、分不用于吸痰前預(yù)吸以及吸痰后沖洗導(dǎo)管），無(wú)菌鑷及缸，一次性治療巾，手電筒，彎盤。必要時(shí)備壓舌板，口咽氣道，接線板。5◆操作步驟：1.核對(duì)醫(yī)囑，預(yù)備用物。22.核對(duì)床號(hào)、姓名，評(píng)估患者。103.檢查吸引器儲(chǔ)液瓶?jī)?nèi)消毒液（200ml），擰緊瓶塞。連接導(dǎo)管，接通電源，打開開關(guān)，調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓，將吸引器放于床邊適當(dāng)處。34.洗手，戴口罩。25.備齊用物攜至患者床旁，再次核對(duì)、解釋，以取得合作。36.檢查患者口、鼻腔，取下活動(dòng)義齒。37.協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，略向后仰，鋪治療巾于頜下。38.戴手套，連接吸痰管，打開吸引器開關(guān)，試吸少量生理鹽水，檢查吸引器是否通暢，潤(rùn)滑導(dǎo)管前端。49.假如經(jīng)口腔吸痰，告訴患者張口。對(duì)昏迷患者用壓舌板或口咽氣道關(guān)心張口，吸痰完畢取出壓舌板或口咽氣道。310.一手反折吸痰管末端，另一手用無(wú)菌持物鉗持吸痰管前端，插入口咽部，然后放松導(dǎo)管末端。511.先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物，將吸痰管左右旋轉(zhuǎn)緩慢上提吸凈痰液。512.吸痰管取出后，吸生理鹽水沖凈痰液，以免堵塞。313.必要時(shí)更換無(wú)菌鑷及吸痰管經(jīng)鼻腔吸引。吸痰完畢，關(guān)上吸引器開關(guān)，擦凈患者面板分泌物，脫手套。314.整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位。詢問(wèn)患者需要。315.處理用物。216.洗手，取口罩。217.記錄。1◆操作速度：完成時(shí)刻限7分鐘內(nèi)。指導(dǎo)患者假如患者清醒，安撫患者不要緊張，指導(dǎo)其自主咳嗽。告知患者適當(dāng)飲水，以利痰液排出。20注意事項(xiàng)按照無(wú)菌操作原則，插管動(dòng)作輕柔、敏捷。吸痰前后應(yīng)當(dāng)給予高流量吸氧，每次吸痰時(shí)刻不超過(guò)15秒；如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔3-5分鐘，患者耐受后再進(jìn)行。一根吸痰管只能使用一次。痰液黏稠，能夠配合翻身扣背、蒸汽吸入或霧化吸入，出現(xiàn)缺氧癥狀如紫紺、心率下降等應(yīng)立即停止吸痰，休息后再吸。觀看患者痰液性狀、顏色和量。5綜合質(zhì)量評(píng)分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要求:扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴(yán)峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時(shí)刻每超過(guò)規(guī)定時(shí)限20%:扣1分氧氣吸入技術(shù)（氧氣筒鼻導(dǎo)管給氧法）【護(hù)理目標(biāo)】改善患者缺氧狀態(tài)，確保用氧安全。【操作重點(diǎn)步驟】評(píng)估患者的病情、呼吸狀況、缺氧程度、鼻腔情況（有無(wú)鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物堵塞）。告知患者安全用氧的重要性，做號(hào)四防：防震、防火、防熱、防油。嚴(yán)禁自行調(diào)節(jié)氧流量。依照評(píng)估的情況，選擇合適的氧療方法。鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧是臨床上最常見的方法。面罩法：①簡(jiǎn)易面罩適用于缺氧嚴(yán)峻而無(wú)二氧化碳潴留的患者；②儲(chǔ)氣袋面罩能夠較低流量氧來(lái)提供高的吸氧濃度；③Venturi（卞得里）面罩吸氧適合于需要嚴(yán)格操縱的持續(xù)低濃度氧療患者。氧氣帳法或頭罩法。要緊用于兒童或神智不清、不能合作的患者。依照病情調(diào)節(jié)合適的氧流量。使用氧氣時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)氧流量后應(yīng)用。停用氧氣時(shí)，應(yīng)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全。如為氧氣筒供氧，筒內(nèi)氧氣勿用盡，壓力至少要保留5kg/cm2，以免灰塵進(jìn)入引起爆炸。對(duì)未用或已用空的氧氣筒，要用標(biāo)志區(qū)分。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】選擇的氧療方法符合病情的需要?；颊呷毖醢Y狀得到改善。【實(shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的提高患者的血氧含量及動(dòng)脈血氧飽和度，糾正缺氧。5評(píng)估患者詢問(wèn)患者軀體情況：①病情和缺氧情況②意識(shí)狀態(tài)及合作程度③患者鼻腔有無(wú)鼻痂、鼻中隔偏曲、損傷和出血。向患者解釋吸氧的目的，取得患者的配合。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)65◆儀表：符合要求3操作用物：氧氣筒及氧氣架氧氣表安裝盤：氧氣壓力表裝置一套，濕化瓶?jī)?nèi)盛1∕3—1∕2冷開水或蒸餾水，扳手，彎盤，“四防”卡，玻璃接管及愛護(hù)套。輸氧盤：治療碗（內(nèi)盛小無(wú)菌鑷、紗布、鼻導(dǎo)管2根），小杯（內(nèi)盛清水），棉簽，不針，剪刀，膠布，手電筒，筆，輸氧單，彎盤。5◆操作步驟1.核對(duì)醫(yī)囑，預(yù)備用物。22.核對(duì)患者床號(hào)、姓名，評(píng)估患者。103.洗手，戴口罩。24.檢查氧氣筒是否處于備用狀態(tài)（有“四防”及“滿”的標(biāo)記），氧氣架是否牢固，系好安全帶。35.打開總開關(guān)，使小量氣體從氣門流出，隨即迅速關(guān)上。安裝氧氣表，連接通氣導(dǎo)管，安裝濕化瓶及輸氧導(dǎo)管，并連接于流量表上。36.關(guān)流量表開關(guān)，開總開關(guān)，再開流量表開關(guān)，檢查氧氣是否通暢。將鼻導(dǎo)管連接輸氧導(dǎo)管，檢查全套裝置是否完好，有無(wú)漏氣。37.分離鼻導(dǎo)管，關(guān)流量表開關(guān)。38.推氧氣筒于患者床旁。洗手。29.攜用物至患者床邊，再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名。210.備膠布，協(xié)助患者取舒適體位。311.用濕棉簽清潔患者鼻腔。112.測(cè)量鼻導(dǎo)管插入長(zhǎng)度：鼻尖至耳垂2∕3長(zhǎng)度。313.將鼻導(dǎo)管前端蘸冷開水濕潤(rùn)，自鼻孔輕輕插入鼻腔，觀看有無(wú)嗆咳。用膠布固定于鼻翼及臉頰部。314.依照醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。515.將鼻導(dǎo)管與輸氧導(dǎo)管連接，用不針固定輸氧管于適當(dāng)處。216.記錄用氧時(shí)刻、流量，并簽名。217.整理床單位。詢問(wèn)患者需要。218.處理用物。219.洗手，取口罩。220.記錄。2◆操作速度：完成時(shí)刻12分鐘以內(nèi)。指導(dǎo)患者依照患者病情指導(dǎo)有效呼吸。告知患者勿自行摘除鼻導(dǎo)管或者調(diào)節(jié)氧流量。告知患者若感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。告知患者有關(guān)用氧安全的知識(shí)。20注意事項(xiàng)用氧前，檢查氧氣裝置有無(wú)漏氣，是否通暢。注意用氧安全，切實(shí)做好“四防”：即防火、防震、防熱、防油。使用氧氣時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用，以免一旦開關(guān)出錯(cuò)，大量氧氣進(jìn)入呼吸道而損傷肺部組織。停用氧氣時(shí)，應(yīng)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。中途改變流量，先分離鼻導(dǎo)管與濕化瓶連接處，調(diào)節(jié)好流量再接上。急性肺水腫患者濕化瓶?jī)?nèi)加20%—30%酒精，以改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。持續(xù)吸氧的患者，應(yīng)當(dāng)保持管道通暢，必要時(shí)進(jìn)行更換。觀看、評(píng)估患者吸氧效果。氧氣筒內(nèi)氧氣勿用盡，壓力表至少要保留5kg/cm2，以免灰塵進(jìn)入筒內(nèi)，再充氣時(shí)引起爆炸。對(duì)未用完或已用盡的氧氣筒，應(yīng)分不懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志。5綜合質(zhì)量評(píng)分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要求:扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴(yán)峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時(shí)刻每超過(guò)規(guī)定時(shí)限20%:扣1分口腔護(hù)理【護(hù)理目標(biāo)】去除口腔異味和殘留物質(zhì)，保持患者舒適；預(yù)防和治療口腔感染。【操作重點(diǎn)步驟】評(píng)估患者口腔情況，包括有無(wú)手術(shù)、插管、潰瘍、感染、出血等，評(píng)估患者的生活自理能力。護(hù)士為危重、大手術(shù)后、留置胃管、留置氣管插管或氣管套管、昏迷等患者實(shí)施口腔護(hù)理，至少2次∕日。專門治療如化療、放療、使用免疫抑制劑的患者常用漱口液清潔口腔，必要時(shí)護(hù)士協(xié)助。護(hù)士協(xié)助禁食者清潔口腔。鼓舞有自理能力的臥床患者自行刷牙。告知患者∕家屬操作目的和必要的配合，進(jìn)行口腔衛(wèi)生知識(shí)教育。選擇合適的口腔護(hù)理液及器材。依照口腔pH值或咽拭子培養(yǎng)結(jié)果、痰培養(yǎng)結(jié)果等，選擇合適的口腔護(hù)理溶液。一般患者可選用長(zhǎng)棉簽或棉球擦洗口腔。對(duì)不合作或昏迷患者，護(hù)士應(yīng)使用止血鉗夾緊棉球進(jìn)行操作。對(duì)昏迷、不合作、牙關(guān)緊閉的患者，護(hù)士另外預(yù)備無(wú)菌開口器、舌鉗、壓舌板。操作過(guò)程中，嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作原則。記錄口腔評(píng)估情況，使用的口腔護(hù)理液名稱、異常情況的處理及效果、操作時(shí)刻和操作者姓名?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】患者及家屬對(duì)護(hù)士的解釋和操作中意?？谇恍l(wèi)生得到改善?？谇火つず脱例X無(wú)損傷，異常情況得到及時(shí)、正確的處理。記錄準(zhǔn)確?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的保持口腔清潔，預(yù)防感染等并發(fā)癥。觀看口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息。保證患者舒適。5評(píng)估患者詢問(wèn)了解患者的病情及口腔衛(wèi)生狀況。向患者解釋口腔護(hù)理的目的、方法，注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，取得患者配合。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)65◆儀表：符合要求3操作用物：治療盤、治療碗2個(gè)（一個(gè)盛漱口水溶液，一個(gè)盛浸濕的無(wú)菌棉球）、彎止血鉗、鑷子、紗布、手電筒、棉簽、深彎盤、治療巾、吸水管、水杯內(nèi)盛溫開水、液體石蠟，依照病情選擇口腔護(hù)理溶液，必要時(shí)備開口器。5◆操作步驟1.核對(duì)醫(yī)囑，預(yù)備用物。22.核對(duì)患者床號(hào)、姓名，評(píng)估患者。103.洗手，戴口罩。24.攜用物至床邊，再次核對(duì)。25.協(xié)助取合適體位：側(cè)臥或者仰臥，頭偏向操作者一側(cè)。26.取治療巾，圍于患者頜下，置彎盤于口角旁。27.棉簽濕潤(rùn)口唇。18.協(xié)助患者用吸水管吸水漱口，必要時(shí)用治療巾擦凈口唇周圍。29.囑患者張口，操作者一手持手電筒，一手持壓舌板觀看口腔情況。由義齒者先取下。310.用彎止血鉗夾取含有口腔護(hù)理液的棉球，擰干棉球。囑患者咬合上、下齒，擦洗對(duì)側(cè)牙齒外側(cè)面2次；近側(cè)牙齒外側(cè)面2次（縱向擦洗到門齒）。511.囑患者張口，擦洗對(duì)側(cè)上內(nèi)側(cè)面、上咬合面；下內(nèi)側(cè)面、下咬合面（由內(nèi)向外，縱向擦洗到門齒），弧形擦洗對(duì)側(cè)頰部。512.同法擦洗近側(cè)。513.擦洗硬腭、舌面及舌下（對(duì)側(cè)、近側(cè)）。314.協(xié)助患者漱口，用紗布擦凈患者口唇。115.再次用電筒查看口腔情況，確定是否清洗潔凈。216.撤去彎盤及治療巾。217.詢問(wèn)患者感受，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位。318.處理用物。219.洗手，取口罩。220.記錄。1◆操作速度：完成時(shí)刻限10分鐘以內(nèi)。指導(dǎo)患者告知患者再操作過(guò)程中的配合事項(xiàng)。指導(dǎo)患者正確的漱口方法，幸免嗆咳或者誤吸。20注意事項(xiàng)操作者動(dòng)作輕柔，幸免金屬鉗端碰到牙齒，損傷粘膜及牙齦，對(duì)凝血功能差的患者應(yīng)當(dāng)特不注意。對(duì)昏迷患者應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度，禁止漱口。使用開口器時(shí)，應(yīng)從臼齒處放入。擦洗時(shí)須用止血鉗夾緊棉球，每次一個(gè)，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。如患者有活動(dòng)假牙，應(yīng)先取下再進(jìn)行操作。護(hù)士操作前后應(yīng)當(dāng)清點(diǎn)棉球數(shù)量。5綜合質(zhì)量評(píng)分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要求:扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴(yán)峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時(shí)刻每超過(guò)規(guī)定時(shí)限20%:扣1分生命體征測(cè)量技術(shù)（體溫、脈搏、呼吸測(cè)量）【護(hù)理目標(biāo)】安全、準(zhǔn)確地測(cè)量患者體溫，為疾病診療和制定護(hù)理措施提供依據(jù)。準(zhǔn)確測(cè)量患者脈搏，了解其心血管功能及血容量變化，為疾病診療和制定護(hù)理措施提供依據(jù)。準(zhǔn)確評(píng)估患者的呼吸狀況，為疾病的診療和制定護(hù)理措施提供依據(jù)。【測(cè)量體溫重點(diǎn)步驟】依照患者入院天數(shù)、年齡、病情、檢查、手術(shù)、用藥情況、合作程度、近期體溫、體溫曲線圖及變化等，決定測(cè)量體溫的時(shí)機(jī)、頻率、測(cè)量工具和部位。對(duì)入院后三天、手術(shù)前一天、手術(shù)（分娩）當(dāng)天及后3天每天測(cè)體溫4次。危重患者、早產(chǎn)兒、發(fā)熱及體溫不升患者需緊密觀看體溫變化。采取物理降溫措施30分鐘后需重測(cè)體溫。測(cè)量體溫前30分鐘幸免進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸、坐浴等阻礙體溫的因素。體溫測(cè)量部位有口腔、腋窩、肛門、外耳道等。嬰幼兒體溫測(cè)量部位可采取頸部或腹股溝。對(duì)新生兒、老年癡呆、精神異常、意識(shí)不清、煩躁和不合作者，護(hù)士應(yīng)在患者旁協(xié)助患者測(cè)量體溫。體溫與病情不相符時(shí)，必須重新測(cè)量，必要時(shí)肛溫、腋溫、口溫3種方法對(duì)比復(fù)查。發(fā)覺患者體溫過(guò)高時(shí)，觀看有無(wú)寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛、皮疹、出血、關(guān)節(jié)腫痛等現(xiàn)象，同時(shí)注意患者的各項(xiàng)輔助檢查，如血、尿常規(guī)、胸片、B超結(jié)果等。發(fā)覺患者體溫過(guò)低，注意觀看患者由無(wú)畏寒、四肢冰冷、發(fā)紺等現(xiàn)象，并注意觀看呼吸頻率、心率有無(wú)減慢等臨床表現(xiàn)。做好使用后體溫計(jì)的消毒。及時(shí)準(zhǔn)確記錄。【測(cè)量脈搏的重點(diǎn)步驟】依照患者主訴、臨床表現(xiàn)、用藥后反應(yīng)等，決定測(cè)量脈搏的時(shí)機(jī)、頻率和觀看的重點(diǎn)內(nèi)容。協(xié)助患者取自然體位，評(píng)估測(cè)量脈搏部位的皮膚情況，選擇合適的測(cè)量部位。幸免在偏癱側(cè)、形成動(dòng)靜脈瘺側(cè)肢體、術(shù)肢、脈管炎、傷口等部位測(cè)量脈搏。護(hù)士測(cè)量脈搏的指法、力度準(zhǔn)確，幸免用拇指診脈，測(cè)30秒，心律失常、危重患者測(cè)1分鐘，脈搏細(xì)弱觸摸不清時(shí)，聽心率1分鐘。關(guān)于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌病、甲亢等患者，應(yīng)注意其心電圖結(jié)果，如發(fā)覺脈搏短絀，需2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，一人測(cè)脈率，計(jì)時(shí)1分鐘。發(fā)覺患者心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩、間歇脈、脈搏短絀、交替脈等，觀看伴隨的癥狀和體征，如觀看有無(wú)心悸、頭暈，并及時(shí)與大夫及上級(jí)責(zé)任護(hù)士溝通，調(diào)整或制定醫(yī)療護(hù)理措施。結(jié)果準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單或繪制在體溫單上?！緶y(cè)量呼吸的重點(diǎn)步驟】依照患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度以及呼吸困難程度等決定測(cè)量呼吸的時(shí)機(jī)、頻率等。同時(shí)，注意觀看咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等伴隨癥狀，以及有無(wú)胸部手術(shù)史、外傷史和胸部畸形，有無(wú)使用阻礙呼吸的藥物等?；颊呷∽匀惑w位，護(hù)士保持診脈手勢(shì)，觀看患者胸部或腹部的起伏，測(cè)30秒，危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測(cè)量1分鐘。觀看患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度、聲音和類型等情況，以及體位改變對(duì)呼吸造成的阻礙。觀看患者表情、口唇皮膚黏膜顏色，有無(wú)發(fā)紺及胸腹起伏情況。觀看患者神志變化，有無(wú)煩躁不安、意識(shí)模糊等缺氧或二氧化碳潴留的表現(xiàn)。關(guān)于危重、機(jī)械通氣患者，需注意血?dú)夥治龅囊o參數(shù)變化，能簡(jiǎn)單推斷酸堿平衡。測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單或繪制在體溫單上。注意將測(cè)量結(jié)果與以往結(jié)果相比較，了解病情的動(dòng)態(tài)變化?！緶y(cè)量體溫的結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】護(hù)士測(cè)量體溫的方法正確。及時(shí)準(zhǔn)確獲得患者的體溫資料。記錄準(zhǔn)確?！緶y(cè)量脈搏的結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】護(hù)士測(cè)量脈搏方法正確。測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。記錄準(zhǔn)確?！緶y(cè)量呼吸的結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】護(hù)士操作方法正確。記錄準(zhǔn)確。【實(shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的推斷患者的體溫、脈搏、呼吸有無(wú)異常。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸的變化，協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供。5評(píng)估患者詢問(wèn)患者軀體情況：病情、營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、年齡、合作程度?；颊?0分鐘內(nèi)有無(wú)進(jìn)食、冷熱飲、行冷熱敷、沐浴、劇烈活動(dòng)、情緒興奮，使用興奮劑（如濃茶、咖啡）、使用冷靜劑或洋地黃類藥物等。被測(cè)量部位有無(wú)創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥。2.向患者解釋測(cè)量體溫、脈搏、呼吸的目的，取得患者配合。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)65◆儀表：符合要求。3◆操作用物：治療盤、體溫計(jì)、清潔容器（內(nèi)備已消毒體溫計(jì)1支），另備一容器（放使用后的體溫計(jì)）、含消毒液的紗布、表（帶秒針）、彎盤、記錄本、筆。測(cè)量肛溫時(shí)另備潤(rùn)滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙。5◆操作步驟1.核對(duì)患者床號(hào)、姓名，評(píng)估患者。102.洗手，戴口罩。檢查體溫計(jì)是否完好，將水銀柱甩至3543.備齊用物攜至床旁。再次核對(duì)。34.依照患者病情、年齡等選擇測(cè)量體溫的方法。協(xié)助患者取坐位或臥位。35.測(cè)量體溫：按要求放置體溫計(jì)，計(jì)時(shí)。1）測(cè)腋溫：擦干患者腋下的汗液，將體溫計(jì)水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，協(xié)助患者屈臂過(guò)胸夾緊，防止滑脫。測(cè)量時(shí)刻10分鐘。2）測(cè)口溫：將水銀端斜放于患者舌下熱窩，閉緊口唇，用鼻呼吸，測(cè)量時(shí)刻3分鐘。3）測(cè)肛溫：先在肛表前端涂潤(rùn)滑劑，將肛溫計(jì)的水銀端輕輕插入肛門3—4cm，測(cè)量時(shí)刻3分鐘，并用衛(wèi)生紙擦凈肛門。86.測(cè)量脈搏：1）以食指、中指、無(wú)名指的指端按壓橈動(dòng)脈，力度適中，以能感受到脈搏搏動(dòng)為宜。2）一般患者能夠測(cè)量30秒，脈搏異常者，測(cè)量1分鐘，核實(shí)后報(bào)告醫(yī)師。57.測(cè)量呼吸：1）將手放至患者的診脈部位擬似診脈狀，觀看患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測(cè)量30秒。2）重病人呼吸不易觀看時(shí)，用少許棉絮置于病人鼻孔前，觀看棉花吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù)1分鐘。58.告知患者脈搏、呼吸次數(shù)，并記錄。39.按規(guī)定時(shí)刻取出體溫計(jì)，并用含消毒液紗布擦拭后讀取體溫?cái)?shù)。310.告知患者測(cè)量結(jié)果，并記錄。311.整理患者衣、被，協(xié)助患者取舒適體位，詢問(wèn)患者需要。312.清理用物，消毒體溫計(jì)。313.洗手，取口罩。214.將測(cè)量結(jié)果繪制于體溫單上。2◆操作速度：完成時(shí)刻限12分鐘以內(nèi)。指導(dǎo)患者告知患者測(cè)量結(jié)果。告知患者測(cè)量體溫、脈搏時(shí)的注意事項(xiàng)。告知患者測(cè)量口溫前15—30分鐘勿進(jìn)食過(guò)冷過(guò)熱的食物，測(cè)口溫時(shí)閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)。依照患者實(shí)際情況，指導(dǎo)患者或家屬學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫、脈搏、呼吸的方法。20注意事項(xiàng)嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作的患者測(cè)量體溫時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守護(hù)在患者身旁。如有阻礙測(cè)量體溫的因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)推遲30分鐘測(cè)量。發(fā)覺體和氣病情不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫。極度消瘦的患者不宜測(cè)腋溫。如患者不慎咬破汞溫度計(jì)，應(yīng)當(dāng)立即清除口腔內(nèi)的玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的汲取。若病情同意，服富含纖維素食物以促進(jìn)汞的排泄。脈搏短絀的患者，按要求測(cè)量脈搏，即一名護(hù)士測(cè)脈搏，另護(hù)士聽心率，同時(shí)測(cè)量1分鐘。呼吸的速率會(huì)受到意識(shí)的阻礙，測(cè)量時(shí)不必告訴患者。呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測(cè)量1分鐘。5綜合質(zhì)量評(píng)分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要求:扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴(yán)峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時(shí)刻每超過(guò)規(guī)定時(shí)限20%:扣1分生命體征測(cè)量技術(shù)（無(wú)創(chuàng)血壓）【護(hù)理目標(biāo)】準(zhǔn)確測(cè)量患者血壓，觀看血壓的動(dòng)態(tài)變化，了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況，為疾病診療和制定護(hù)理措施提供依據(jù)。【操作重點(diǎn)步驟】1.掌握血壓測(cè)量的時(shí)機(jī)。1）依照患者主訴、臨床表現(xiàn)、情緒、治療及用藥反應(yīng)、環(huán)境等，決定測(cè)量時(shí)機(jī)及頻率。2）住院患者每周測(cè)量血壓一次。3）高血壓患者、危重患者緊密觀看血壓變化，調(diào)整升壓或降壓藥前后均需測(cè)量血壓。2.選擇合適測(cè)量部位。評(píng)估被測(cè)血壓肢體功能、測(cè)量部位皮膚狀況。3.選擇合適的血壓工具。4.指導(dǎo)患者取合適的坐位或臥位。5.被測(cè)肢體與心臟、血壓計(jì)“0”點(diǎn)在同一水平。血壓聽不清或有異常時(shí)，將水銀柱降至“0”點(diǎn)，間隔16.發(fā)覺患者血壓過(guò)高，應(yīng)觀看有無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、肢體活動(dòng)異常等伴隨的癥狀和體征。患者血壓過(guò)低時(shí)，觀看有無(wú)脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等伴隨的癥狀和體征，及時(shí)與大夫和上級(jí)責(zé)任護(hù)士溝通，調(diào)整或制定醫(yī)療護(hù)理措施。7.評(píng)估和測(cè)量血壓時(shí)，要注意排除阻礙血壓變化的因素。8.測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單或體溫單上。9.做好血壓計(jì)的消毒和保養(yǎng)?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】護(hù)士操作方法正確。測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。記錄準(zhǔn)確。【實(shí)施要點(diǎn)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的測(cè)量和記錄患者血壓，推斷有無(wú)異常情況。監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能。5評(píng)估患者詢問(wèn)患者軀體情況：病情和基礎(chǔ)血壓值。意識(shí)狀態(tài)及合作程度?；颊?0分鐘內(nèi)熱敷、沐浴、活動(dòng)、情緒波動(dòng)。被測(cè)量肢體有無(wú)偏癱、功能障礙，測(cè)量部位皮膚有無(wú)損傷。2.向患者解釋測(cè)量血壓目的，取得患者配合。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)65◆儀表：符合要求。3◆操作用物：治療盤、血壓計(jì)、聽診器、記錄單。5◆操作步驟：1.核對(duì)醫(yī)囑，預(yù)備用物。22.核對(duì)患者床號(hào)、姓名，評(píng)估患者。103.檢查血壓計(jì)。24.洗手，戴口罩。25.備齊用物攜至床旁桌上。再次核對(duì)。26.協(xié)助患者取坐位或臥位。保持血壓計(jì)零點(diǎn)與肱動(dòng)脈、心臟筒一水平處。取臥位時(shí)平腋中線；坐位時(shí)平第四肋。47.卷袖露臂手掌向上，肘部伸直。28.打開血壓計(jì)，開啟水銀槽開關(guān)。驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平坦地纏于患者上臂膀中部，下緣距肘窩2—3cm，纏袖帶，松緊以能插入一指為宜。49.聽診器置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，一手固定，另一手握加壓氣球，關(guān)氣門，勻速向袖帶內(nèi)充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消逝后，再升高20—30mmHg。410.勻速緩慢放氣，速度以水銀柱每秒下降4mmHg為宜，注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音變化。411.在聽診器中聽到第一聲搏動(dòng)，現(xiàn)在水銀柱所指的刻度即為收縮壓。當(dāng)搏動(dòng)聲突然變?nèi)趸蛳?，現(xiàn)在水銀柱所指的刻度即為舒張壓。（假如血壓未聽清或異常，需要重測(cè)時(shí)，應(yīng)先將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，使汞柱降至“0”612.測(cè)量完畢，還原聽診器，松袖帶，整理患者衣袖。313.排盡血壓計(jì)袖帶內(nèi)余氣，整理后放入盒內(nèi)。血壓計(jì)盒蓋右傾45°，使水銀全部流回槽內(nèi)，關(guān)閉水銀開關(guān)。蓋上盒蓋，平穩(wěn)放置。314.整理衣、被，詢問(wèn)患者需要。315.處理用物。216.洗手，取口罩。217.記錄。2◆操作速度：完成時(shí)刻限7分鐘以內(nèi)。指導(dǎo)患者告知患者測(cè)量結(jié)果。告知患者測(cè)量血壓時(shí)的注意事項(xiàng)。依照患者實(shí)際情況，指導(dǎo)患者或家屬學(xué)會(huì)正確測(cè)量血壓的方法。20注意事項(xiàng)保持測(cè)量者視線與血壓計(jì)刻度平行。長(zhǎng)期觀看血壓的患者，做到“四定”：定時(shí)刻、定部位、定體位、定血壓計(jì)。按照要求選擇合適袖帶。若衣袖過(guò)緊或太多時(shí)，應(yīng)當(dāng)脫掉衣服，以免阻礙測(cè)量結(jié)果。5綜合質(zhì)量評(píng)分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要求:扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴(yán)峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時(shí)刻每超過(guò)規(guī)定時(shí)限20%:扣1分心肺復(fù)蘇術(shù)【護(hù)理目標(biāo)】使心跳、呼吸驟停的患者得到迅速、有效、安全的心肺復(fù)蘇（CPR）。【操作重點(diǎn)步驟】快速評(píng)估周圍環(huán)境的安全性，患者的意識(shí)和呼吸道通暢情況。啟動(dòng)急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS）。呼喚增援的同時(shí)，將患者仰臥在平坦的地面或硬板床上。解開衣扣（領(lǐng)帶），清理呼吸道異物（有呼吸道異物者），取下義齒，持續(xù)開放氣道（暢通呼吸道）。推斷呼吸。通過(guò)觀看、聽和感受來(lái)評(píng)估患者是否存在呼吸。必要時(shí)行人工呼吸。在CPR過(guò)程中，各種通氣方式包括口對(duì)口、口對(duì)鼻、面罩通氣和高級(jí)氣道通氣，均推舉持續(xù)1秒，以使患者胸部起伏。人工呼吸過(guò)程遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作原則。胸外心臟按壓。檢查脈搏時(shí)刻不超過(guò)10秒。假如在10秒內(nèi)不能確定脈搏，就開始胸外心臟按壓。用力、快速地進(jìn)行按壓。替換按壓時(shí)刻應(yīng)操縱在5秒內(nèi)，盡量縮短中斷按壓的時(shí)刻。CPR開始后每2分鐘或5個(gè)循環(huán)周期后，應(yīng)重新評(píng)估患者心跳呼吸情況。盡早除顫。需除顫但設(shè)備未到時(shí)，可先行心前區(qū)捶擊。一般只除顫一次，除顫結(jié)束立即按壓。建立有效靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥。依照心肺復(fù)蘇的效果，使患者盡快獲得高級(jí)生命支持。確認(rèn)患者身份，盡快聯(lián)系家屬。家屬到達(dá)后，進(jìn)行告知。準(zhǔn)確及時(shí)記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】心肺復(fù)蘇及時(shí)、有效。家屬對(duì)急救過(guò)程中意。【相關(guān)鏈接】成人、兒童、嬰幼兒心肺復(fù)蘇比較見下表：成人（≥8歲）兒童（1—8歲）嬰兒（＜1歲）呼吸頻率16—20次/分8—10次∕分開發(fā)氣道角度90°60°30°動(dòng)脈觸診頸動(dòng)脈頸或股動(dòng)脈肱或股動(dòng)脈按壓方法雙掌根雙或單掌根單手中指與無(wú)名指或環(huán)抱法按壓位置乳頭連線胸骨處緊貼乳頭連線下方胸骨處按壓深度4—5cm胸廓的1∕3—1∕2厚度按壓速度100次∕分110—120次∕分130—140次∕分按壓比例30︰230︰2（單）、15︰2（雙）啟動(dòng)急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS）：假如發(fā)覺患者沒有反應(yīng)，例如，沒有活動(dòng)或?qū)Υ碳]有反應(yīng)等，急救者應(yīng)啟動(dòng)EMS系統(tǒng)（撥打急救電話），取出自動(dòng)體外除顫儀（AED,假如有AED），然后回到患者周圍進(jìn)行CPR，假如需要，可進(jìn)行除顫。假如有多名急救者在現(xiàn)場(chǎng)，一名急救者按步驟進(jìn)行CPR，另一名啟動(dòng)EMS系統(tǒng)，同時(shí)取出AED。對(duì)淹溺、窒息患者或昏迷兒童，先行5個(gè)周期心肺復(fù)蘇約2分鐘，再啟動(dòng)EMS?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的以徒手操作恢復(fù)猝死患者的自主循環(huán)、自主呼吸和意識(shí)，搶救突然、意外死亡的患者。5評(píng)估患者推斷患者意識(shí)：呼叫患者、輕拍患者肩部，確認(rèn)患者意識(shí)喪失。推斷患者呼吸：一聽（有無(wú)呼吸音）、二看（有無(wú)胸部起伏）、三感受（有無(wú)氣體逸出）。推斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)：操作者食指和中指指尖觸及患者氣管正中部（相當(dāng)于喉結(jié)的部位），旁開兩指，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)85◆儀表：符合要求3◆操作用物：簡(jiǎn)易呼吸器5◆操作步驟：1.推斷患者意識(shí)：呼叫患者、輕拍患者肩部，注意頸椎愛護(hù)。確認(rèn)患者意識(shí)喪失。記時(shí)刻。62.立即呼救，尋求他人關(guān)心。43.使患者仰臥，軀體無(wú)扭曲。假如是軟床，胸下應(yīng)墊胸外按壓板。解開緊身衣扣，松褲帶。34.推斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)，方法：術(shù)者食指和中指指尖觸及患者氣管正中部（相當(dāng)于喉結(jié)的部位），旁開兩指，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處，推斷時(shí)刻為10秒種。如無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即給予胸外按壓。105.實(shí)施胸外心臟按壓：1）按壓部位：胸骨中下1∕3處。（3分）2）按壓手法：一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手背上，十指交扣離開胸壁，只以掌根部接觸按壓處。雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，使肩、肘、腕在一條直線上，并與患者軀體垂直，利用上身重量垂直下壓；手掌根不離開患者胸部。（3分）3）按壓幅度：成人胸骨下陷4—5cm.（2分）4）按壓時(shí)刻︰放松時(shí)刻=1︰1。（3分）5）按壓頻率：100次∕分。（3分）6）每次按壓應(yīng)讓胸廓充分回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。（2分）7）盡可能不中斷胸外按壓。（1分）8）胸外按壓︰人工呼吸=30︰2。（3分）206.推斷患者呼吸，方法：通過(guò)一聽二看三感受，推斷時(shí)刻為10秒鐘。無(wú)反應(yīng)表示患者呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。107.開放氣道：如有明確的呼吸道分泌物，清理呼吸道。如有活動(dòng)義齒，則取下。2）仰頭抬頦法開放氣道：①操作者一手置于患者前額，手掌向后下方施力，使頭充分后仰。②另一手食指、中指將頦部向前抬起，使耳垂與下頜角連線與地面垂直。88.實(shí)施人工呼吸：兩種方法任選一口對(duì)口人工呼吸：保持氣道通暢，用壓額之手的拇指和食指捏住鼻子，正常吸一口氣，屏氣，雙唇包繞密封患者口部，用力吹氣，看見胸廓上抬，吹氣時(shí)刻為1秒。吹畢，松開捏鼻翼的手，觀看胸部上抬情況。重復(fù)吹氣一次。2）應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器：將呼吸器連接氧氣，氧流量8—10升∕分。一手以“EC”法固定面罩，另一手?jǐn)D壓呼吸器。每次送氣400—600ml，頻率10—12次∕分。109．操作5個(gè)循環(huán)后再次推斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)以及自主呼吸，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如未恢復(fù)，接著上述操作5個(gè)循環(huán)后再次推斷，直至有條件進(jìn)行高級(jí)生命支持。推斷有效指征：呼吸恢復(fù)；能觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)；瞳孔由大變小，光反射存在；面色、口唇由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；有眼球活動(dòng)或睫毛反射。410．復(fù)蘇有效，操作完成后將患者頭偏向一側(cè)，進(jìn)入下一步的生命支持。2◆操作速度：完成時(shí)刻限4—6分鐘以內(nèi)。注意事項(xiàng)人工呼吸時(shí)送氣量不宜過(guò)大，以免引起患者胃部脹氣。胸外按壓時(shí)要確保足夠的頻率及深度，盡可能不中斷胸外按壓，每次胸外按壓后要讓胸廓充分的回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。胸外按壓時(shí)肩、肘、腕在一條直線上，并與患者軀體長(zhǎng)軸垂直。按壓時(shí)，手掌掌根不能離開胸壁。5綜合質(zhì)量評(píng)分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要求:扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴(yán)峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時(shí)刻每超過(guò)規(guī)定時(shí)限20%:扣1分電除顫技術(shù)【護(hù)理目標(biāo)】使心律失常的患者迅速、有效、安全的恢復(fù)竇性心律?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】將導(dǎo)電糊或生理鹽水均勻地涂抹在電極板上。臨床除顫體位多采納前側(cè)位：立即胸骨除顫電極板放在胸骨右緣第二肋間（心底部），將心尖除顫電極板放在左乳頭下（心尖部）即左鎖骨中線與第五肋間相交處，兩電極板之間的距離必須≥10cm。除顫前確定患者除顫部位無(wú)潮濕、無(wú)敷料。如患者帶有植入性起搏器，應(yīng)注意避開起搏器部位至少10cm.。選擇前后位放置電極板方式。除顫器可在10秒充電到選定的能量，心尖電極板上的充電完畢指示燈變亮，同時(shí)發(fā)出長(zhǎng)鳴音。除顫器電擊除顫前周圍所有人員不能直接或間接與患者接觸，操作者軀體不能與患者接觸，不能與金屬類物品接觸。放電時(shí)應(yīng)臨時(shí)關(guān)閉氧氣，以防引起爆炸、起火。除抖動(dòng)作要迅速、準(zhǔn)確。除顫后要擦拭潔凈兩電極板之間皮膚上的導(dǎo)電糊或生理鹽水。第一次電擊除顫失敗時(shí)，不要停止，應(yīng)立即進(jìn)行第二、第三次電擊除顫，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。（電除顫的次數(shù)目前無(wú)嚴(yán)格規(guī)定，多數(shù)學(xué)者主張可反復(fù)多次給予電擊除顫，直到除顫成功或發(fā)生電—機(jī)械分離）【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】電擊除顫過(guò)程快速、安全、有效。家屬對(duì)急救過(guò)程中意?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的糾正患者心律失常。5評(píng)估患者了解患者病情，評(píng)估患者意識(shí)、心電圖狀態(tài)以及是否有室顫波。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)85◆儀表：符合要求。3◆操作用物：除顫器、導(dǎo)電糊或生理鹽水紗布。5◆操作步驟：1.依照醫(yī)囑預(yù)備用物。32.核對(duì)患者床號(hào)姓名，評(píng)估患者。53.監(jiān)測(cè)患者心律。54.迅速攜帶用物至患者床旁。55.立立即病人去枕平臥于硬板床上，檢查并除去金屬及導(dǎo)電物質(zhì)，松開衣扣，暴露胸部。66.接通電源。37.將導(dǎo)電糊涂于電極板上或者用4層鹽水紗布包裹電極板。58.選擇電能，充電至所需水平（雙向波150J，單向波360J），選擇“非同步”按鈕。109.電極板置于病人胸部正確部位（分不置于心尖部和心底部），緊貼皮膚并稍施以壓力。810.工作人員稍離開床緣，幸免與患者和床接觸。511.充電至所需能量后再次觀看心電示波，確實(shí)需要除顫，兩手拇指同時(shí)按壓電極板上“放電”按鈕，迅速放電除顫。1012.用紗布擦凈患者皮膚，幫患者穿好衣褲，擦干電極備用。313.操作完畢，將能量開關(guān)回復(fù)至零位，并充電備用。214.記錄。515.做好除顫器的清潔與維護(hù)。2◆操作速度：完成時(shí)刻限3分鐘以內(nèi)。注意事項(xiàng)除顫前確定患者除顫部位無(wú)潮濕、無(wú)敷料。如患者帶有植入性起搏器，應(yīng)注意避開起搏器部位至少10厘米。除顫前確定周圍人員無(wú)直接或間接與患者接觸。操作者軀體不能與患者接觸，不能與金屬類物品接觸。動(dòng)作迅速、準(zhǔn)確。保持除顫器完好。5綜合質(zhì)量評(píng)分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要求:扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴(yán)峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時(shí)刻每超過(guò)規(guī)定時(shí)限20%:扣1分鼻飼（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）【護(hù)理目標(biāo)】保證不能經(jīng)口進(jìn)食患者的營(yíng)養(yǎng)和水分的供給及提供治療途徑。【操作重點(diǎn)步驟】評(píng)估患者的消化、汲取、排泄功能及進(jìn)食需求，確定鼻飼時(shí)機(jī)。一般每2—4小時(shí)鼻飼一次。清醒的患者提出合理的進(jìn)食需求時(shí)給予鼻飼。了解上一次鼻飼時(shí)刻、進(jìn)食量和胃殘液量，觀看有無(wú)反流、嗆咳、嘔吐、腹脹、腹痛。幸免在嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留時(shí)進(jìn)行鼻飼。告知患者及家屬鼻飼的意義和方法。鼻飼時(shí)抬高床頭30—45°，頸椎、胸椎、腰椎損傷患者不宜抬高床頭。每次鼻飼量200—300ml。鼻飼液溫度為38—40每次鼻飼前應(yīng)先確認(rèn)鼻飼管在胃內(nèi)，鼻飼前用溫開水20ml沖洗管道，緩慢灌入鼻飼液，完畢后用20—50ml溫開水沖洗管道，胃管末端反折并妥善固定。鼻飼過(guò)程中觀看有無(wú)嗆咳、呼吸困難、惡心、嘔吐等情況。如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等誤吸現(xiàn)象停止灌注，并立即吸出口鼻腔及呼吸道的誤吸物。鼻飼后觀看有無(wú)腹脹、腸鳴音情況及大便性質(zhì)。準(zhǔn)確記錄鼻飼量、時(shí)刻及胃殘液量。做好口腔清潔。長(zhǎng)期鼻飼患者，硅膠胃管每月更換一次或見胃管使用講明?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】患者或家屬對(duì)提供的鼻飼護(hù)理中意。鼻飼患者得到正確、安全的護(hù)理。記錄準(zhǔn)確。【實(shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，從胃管注入流質(zhì)食物，保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復(fù)。5評(píng)估患者詢問(wèn)患者軀體情況，了解患者既往有無(wú)插管經(jīng)歷。評(píng)估患者鼻腔狀況，詢問(wèn)有無(wú)鼻部疾病史，查看鼻腔有無(wú)紅腫、炎癥、鼻中隔偏曲、息肉等；詢問(wèn)有無(wú)活動(dòng)義齒。向患者解釋鼻飼的目的，取得患者配合。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)65◆儀表：符合要求。3◆操作用物：治療盤、治療碗（內(nèi)盛紗布2塊）、一次性胃管、治療巾、50ml灌注器（2付）、石蠟油紗布（1塊）、無(wú)菌鑷子（2把）、彎盤、不針、棉簽、膠布、溫水一杯、38—40℃5◆操作步驟1.核對(duì)醫(yī)囑，預(yù)備用物。22.核對(duì)患者床號(hào)、姓名，評(píng)估患者。103.洗手，戴口罩。24.攜用物至患者床旁，再次核對(duì)。25.備膠布，協(xié)助患者取半臥位或仰臥位，鋪一次性治療巾于患者頜下，置彎盤于口角旁，檢查并清潔鼻腔。26.檢查并打開胃管包裝袋。17.戴無(wú)菌手套，檢查胃管是否通暢，用石蠟油紗布潤(rùn)滑胃管前端。38.測(cè)量插管長(zhǎng)度（一般為前額發(fā)際到胸骨劍突處或由耳垂至鼻尖，鼻尖至胸骨劍突的距離，成人約45—55cm，嬰幼兒14—18cm），做好標(biāo)記。39.一手持紗布托住胃管，一手持胃管前端自鼻腔輕輕插入10—15cm，囑患者吞咽，順勢(shì)將胃管向前推進(jìn)，直至預(yù)定長(zhǎng)度，初步固定。410.插胃管過(guò)程中，不斷觀看患者病情變化，若出現(xiàn)惡心、嘔吐，應(yīng)暫停插入，囑患者深呼吸；插入不暢時(shí)，檢查胃管是否盤曲口中；嗆咳、呼吸困難、紫紺時(shí)，立即拔管。5檢查胃管是否在胃內(nèi)，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)方法如下：1）接注射器抽吸，有胃液被抽出；2）用注射器從胃管注入10ml空氣，然后置聽診器于上腹部，能聽到氣過(guò)水聲；3）將胃管末端放入盛水碗內(nèi)，無(wú)氣泡逸出。512.確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，撤除彎盤，用膠布固定胃管。313.先注入少量溫開水，再注流質(zhì)飲食。214.鼻飼完畢，注入少量溫開水沖洗胃管。215.將胃管開口端閉合，用紗布包好，用不針固定于合適處。216.協(xié)助患者清潔口腔、鼻部及面部，撤去治療巾。清洗灌注器，放入鼻飼盤內(nèi)用紗布蓋好備用。將鼻飼盤放于床旁桌上。217.脫手套。整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位。詢問(wèn)患者需要。218.處理用物。219.洗手，取口罩。220.記錄。1◆操作速度：完成時(shí)刻限15分鐘以內(nèi)。指導(dǎo)患者告知患者插胃管和鼻飼不良反應(yīng)。告知患者插胃管和鼻飼操作中不適及配合方法。指導(dǎo)患者在惡心時(shí)做深呼吸或吞咽動(dòng)作。帶管患者注意胃管脫出。20注意事項(xiàng)插管過(guò)程中患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻重插?；杳曰颊卟骞軙r(shí)，應(yīng)將患者頭后仰，當(dāng)胃管插入會(huì)厭部時(shí)（約15cm），左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需長(zhǎng)度。每天檢查胃管插入的深度，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，并檢查患者有無(wú)胃潴留，胃內(nèi)容物超過(guò)150ml時(shí)，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。鼻飼給藥時(shí)應(yīng)先碾碎，溶解后注入，鼻飼前后均應(yīng)用20ml水沖洗導(dǎo)管，防止管道堵塞。鼻飼混合流食，應(yīng)當(dāng)間接加溫，以免蛋白凝固。對(duì)長(zhǎng)期鼻飼的患者，應(yīng)當(dāng)定期更換胃管。5綜合質(zhì)量評(píng)分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要求:扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴(yán)峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時(shí)刻每超過(guò)規(guī)定時(shí)限20%:扣1分更換引流袋∕瓶技術(shù)【護(hù)理目標(biāo)】操作過(guò)程無(wú)漏液、無(wú)污染。引流管固定穩(wěn)妥，引流通暢，引流效果好。【操作重點(diǎn)步驟】核對(duì)醫(yī)囑、手術(shù)記錄，了解引流目的及引流管的種類。評(píng)估患者的年齡、病情、意識(shí)、合作能力，引流目的及引流情況，對(duì)引流管相關(guān)知識(shí)的了解程度。告知患者及家屬引流管的名稱、更換引流袋∕瓶的目的、必要的護(hù)理配合等。嚴(yán)格無(wú)菌操作。分離、消毒、連接引流管與引流袋∕瓶接頭方法正確，防止管道污染引起逆行感染等并發(fā)癥。妥善固定引流管，保持引流通暢。按引流情況設(shè)置引流管高度。觀看記錄引流液的性狀、顏色、量和流速，切口敷料滲血、滲液情況，患者生命體征等。有兩根或兩根以上引流管者應(yīng)標(biāo)志清晰，逐個(gè)更換，更換時(shí)無(wú)連接錯(cuò)誤?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】患者及家屬對(duì)解釋和護(hù)理表示理解和中意。操作過(guò)程順利，無(wú)漏液、無(wú)污染，患者無(wú)痛苦。引流管固定穩(wěn)妥，引流通暢，引流效果好。【實(shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的操作過(guò)程無(wú)漏液、無(wú)污染。引流管固定穩(wěn)妥，引流通暢，引流效果好。5評(píng)估患者患者的年齡、病情、治療、意識(shí)和合作能力。留置引流的目的、時(shí)刻及引流的位置和種類。引流液的量、顏色、性狀及流速。術(shù)部敷料有無(wú)滲血、滲液。患者及家屬對(duì)引流管知識(shí)的知曉度。10實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)60◆儀表：符合要求4◆操作用物：引流袋∕瓶、消毒用品、無(wú)齒血管鉗、必要時(shí)備換藥物品等。6◆操作步驟：1.核對(duì)醫(yī)囑，預(yù)備用物。22.核對(duì)患者床號(hào)、姓名，評(píng)估患者。53.洗手，戴口罩。必要時(shí)戴手套。34.核對(duì)一次性引流袋∕瓶的有效期，檢查包裝有無(wú)破損、漏氣。45.攜用物至病人床旁，再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名。36.協(xié)助患者取舒適體位，注意愛護(hù)隱私。47．暴露引流管與引流袋∕瓶連接處。28.引流管下鋪治療巾，置彎盤。29.用血管鉗夾緊引流管近端。210.分離引流管與引流袋∕瓶接頭。211.由內(nèi)向外消毒引流管管口及外周。212.將新的引流袋或瓶與引流管連接。213.松開血管鉗，觀看引流情況，確認(rèn)引流通暢314.固定引流袋或瓶。215.撤治療巾、彎盤，整理床單位，協(xié)助患者取利于引流的體位。416．觀看引流液的量、顏色、性質(zhì)，觀看引流口周圍皮膚情況等，詢問(wèn)患者需要。517.處理用物。洗手，取口罩。記錄。3◆操作速度：完成時(shí)刻限10分鐘以內(nèi)。指導(dǎo)患者告知引流目的，更換引流袋∕瓶的目的，必要的護(hù)理配合及自我觀看的技巧和事項(xiàng)。告知維持有效引流的意義和方法。指導(dǎo)患者不要自行拔出引流管，保持引流袋∕瓶引流通暢。10注意事項(xiàng)意識(shí)模糊、煩躁不安和不合作者必要時(shí)使用約束帶。按引流目的設(shè)置引流袋∕瓶放置高度，必要時(shí)建立負(fù)壓。引流液異常或敷料有滲血、滲液時(shí)應(yīng)及時(shí)告知大夫處理。操作者做好自我防護(hù)。要使用無(wú)齒血管鉗夾緊引流管，以放引流液漏出及因多次更換時(shí)夾損引流管。消毒引流管管口及外周時(shí)注意由內(nèi)向外。固定引流管時(shí)注意留有足夠的長(zhǎng)度，方便患者翻身活動(dòng)。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。按引流袋∕瓶性質(zhì)及引流目的的不同定期更換。10綜合質(zhì)量評(píng)分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要求:扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴(yán)峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時(shí)刻每超過(guò)規(guī)定時(shí)限20%:扣1分導(dǎo)尿術(shù)【護(hù)理目標(biāo)】患者能夠理解導(dǎo)尿的目的，情愿合作。操作順利，達(dá)到導(dǎo)尿目的?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】評(píng)估患者的年齡、性不、病情、導(dǎo)尿目的、合作程度、膀胱充盈等。依照評(píng)估結(jié)果，選擇合適的導(dǎo)尿管及評(píng)估插管的難度和風(fēng)險(xiǎn)。告知患者及家屬留置尿管的目的、意義，簡(jiǎn)要操作過(guò)程及注意事項(xiàng)，以取得配合。導(dǎo)尿過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，幸免污染。愛護(hù)患者隱私。掌握男性和女性患者的會(huì)陰消毒的方法與順序。掌握對(duì)不同患者、不同情況下的插管技巧，順利插入尿管到最佳位置。尿道長(zhǎng)度：女性出生時(shí)為2.2—3.3cm，成人為4—6cm；男性新生兒為6.4cm，1歲為6.2cm，10歲為10.5cm,14歲為12.2cm，成人為20—22cm。插入尿管長(zhǎng)度：非留置尿管者見尿后再插入1—2cm，留置尿管者見尿后再插入7—10cm。依照不同的尿管及患者情況，妥善固定尿管，保持引流通暢，幸免受壓、扭曲和堵塞。維持密閉的尿路排泄系統(tǒng)在患者的膀胱水平以下，幸免擠壓尿袋?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】患者及家屬對(duì)給予的解釋和護(hù)理表示理解和中意。操作規(guī)范、安全，未給患者造成不必要的損傷。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，操作過(guò)程無(wú)污染。尿管與尿袋連接緊密，引流通暢，固定穩(wěn)妥。【實(shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】一次性導(dǎo)尿包為女病人導(dǎo)尿術(shù)操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的作細(xì)菌培養(yǎng)，測(cè)量膀胱容量、壓力及檢查殘余尿量，鑒不尿閉及尿潴留，協(xié)助診斷。為尿潴留病人放出尿液，以減輕痛苦。盆腔內(nèi)器官手術(shù)前導(dǎo)尿，以排空膀胱，幸免手術(shù)中誤傷。保留導(dǎo)尿管用于昏迷、尿失禁或會(huì)陰部有損傷時(shí)，以保持局部干燥、清潔；某些泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)后，以促使膀胱功能的恢復(fù)及切口的愈合。搶救休克或重危病人，正確記錄尿量、比重，以觀看腎功能。2.5評(píng)估內(nèi)容患者的年齡、性不、病情、導(dǎo)尿目的、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、心理狀態(tài)、過(guò)敏史等。有無(wú)膀胱、尿道、前列腺疾病、膀胱充盈、會(huì)陰部情況?；颊呒凹覍賹?duì)導(dǎo)尿知識(shí)的知曉程度。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)90◆儀表：符合要求5◆操作用物：治療盤、一次性無(wú)菌導(dǎo)尿包（治療碗2、鑷子2、5%活力碘棉球2袋、石蠟油棉球1袋、手套2雙、一次性導(dǎo)尿管1根、洞巾1塊、20ml一次性注射器內(nèi)盛滅菌水10ml、紗布、尿袋、無(wú)菌標(biāo)本瓶、彎盤）、一次性治療巾、彎盤，必要時(shí)備屏風(fēng)、便盆、浴巾。10◆操作步驟：751.核對(duì)床號(hào)、姓名，評(píng)估病人情況，向病人解釋并做好預(yù)備。22.依照季節(jié)關(guān)門窗，大房間用屏風(fēng)遮擋，協(xié)助病人清洗外陰（自理病人自行清洗）。23.洗手，戴口罩。檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包是否在有效期內(nèi)、有無(wú)漏氣、破口。34.備齊用物至病人床旁，將治療盤放在床旁桌上。25.再次核對(duì)并向病人講明以取得合作，松開床尾蓋被。26.協(xié)助病人脫對(duì)側(cè)褲腿蓋在近側(cè)腿上，蓋上浴巾，將蓋被斜蓋在對(duì)側(cè)腿上。27.囑病人仰臥屈膝，雙腿外展，露出外陰。將指夫人那放于床旁椅上。38.將一次性治療巾墊于臀下，放彎盤于會(huì)陰處。29.打開無(wú)菌導(dǎo)尿包外層，將第一個(gè)治療碗（內(nèi)有0.5%活力碘棉球1袋、手套1雙、鑷子1把）放于兩腿之間。310.將活力碘棉球倒入碗內(nèi)，左手戴手套。右手用鑷子取棉球擦洗陰阜、對(duì)側(cè)大陰唇、近側(cè)大陰唇、對(duì)側(cè)大小陰唇之間、近側(cè)大小陰唇之間。511.左手拇、食指分開小陰唇，擦洗對(duì)側(cè)小陰唇、近側(cè)小陰唇、尿道口至肛門。污棉球放在彎盤內(nèi)。512.脫手套放入彎盤內(nèi)與治療碗一并移至床尾。213.將治療盤放于兩腿之間，打開無(wú)菌導(dǎo)尿包，將無(wú)菌包上半幅墊于臀下。414.戴手套，鋪好洞巾，至彎盤于會(huì)陰部。415.檢查導(dǎo)尿管氣囊是否漏氣。216.打開石蠟油棉球袋，潤(rùn)滑導(dǎo)尿管前端。317.打開0.5%活力碘棉球袋，左手拇、食指分開小陰唇，右手用鑷子取棉球分不消毒尿道口、對(duì)側(cè)小陰唇、近側(cè)小陰唇、尿道口。518.取無(wú)菌干棉球塞于陰道口，囑病人放松，作深呼吸。219.移近治療碗，右手用鑷子持導(dǎo)尿管對(duì)準(zhǔn)尿道口輕輕插入尿道4—6cm，見尿液流出后再插入1—2cm。（需要時(shí)可留取尿標(biāo)本）520.導(dǎo)尿畢，拔除尿管，用紗布擦凈外陰。持續(xù)導(dǎo)尿者，將注射器接氣囊注入無(wú)菌水10ml以固定尿管，接尿袋掛于床邊。521.撤去用物，脫手套。222.協(xié)助病人穿好褲子，整理床單位。223.處理用物。洗手，取口罩。324.詢問(wèn)病人需要，酌情開窗通風(fēng)。撤去屏風(fēng)。225.記錄尿量、顏色。如有標(biāo)本及時(shí)送檢。3◆操作速度：完成時(shí)刻限20分鐘以內(nèi)。注意事項(xiàng)選擇光滑和粗細(xì)適宜的導(dǎo)尿管，插管動(dòng)作要輕、慢，以免損傷尿道粘膜。為女病人導(dǎo)尿時(shí)，如誤入陰道，應(yīng)更換導(dǎo)尿管重新插入。若膀胱高度膨脹或病人極度衰弱，第一次排放尿液不宜過(guò)快且不應(yīng)超過(guò)1000ml，以免發(fā)生虛脫或血尿。2.5綜合質(zhì)量評(píng)分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5綜合評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求:扣1分2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要求:扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處:扣1分5.操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處:扣2分6.一般違反操作原則:扣5分7.嚴(yán)峻違反操作原則:扣10分以上8.操作時(shí)刻每超過(guò)規(guī)定時(shí)限20%:扣1分灌腸術(shù)（大量不保留灌腸術(shù)）【護(hù)理目標(biāo)】清潔腸道，解除便秘及腸脹氣，降溫，并為診斷性檢查及手術(shù)做預(yù)備?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】1.評(píng)估患者的年齡、意識(shí)，有無(wú)煩躁，焦慮緊張，能否配合操作。2.評(píng)估患者有無(wú)灌腸禁忌癥，急腹癥、消化道出血、妊娠、嚴(yán)峻心血管疾病患者禁忌灌腸；肝昏迷者禁用肥皂水灌腸，以減少氨的產(chǎn)生和汲取；充血性心力衰竭和水鈉潴留患者禁用生理鹽水灌腸。3.告知患者及家屬灌腸的緣故、目的及操作過(guò)程，指導(dǎo)患者配合。4.為傷寒患者灌腸時(shí)，灌腸筒內(nèi)液面不得高于肛門30cm，液量不得超過(guò)500ml。清潔灌腸患者反復(fù)多次，首次用肥皂水，接著用生理鹽水，直至排出液澄清、無(wú)糞質(zhì)為止。5.灌腸過(guò)程中患者訴有腹脹或便意時(shí)，囑患者做深呼吸，降低灌腸筒高度或暫停灌腸30秒，接著緩慢進(jìn)行灌入液體。囑患者盡量堅(jiān)持到有強(qiáng)烈的便意感。6.觀看排出大便的量、顏色、性質(zhì)，排便的次數(shù)。降溫灌腸的患者，排便30分鐘后測(cè)量體溫。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】患者及家屬中意?；颊吲趴沾蟊慵澳c道內(nèi)積氣，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。記錄準(zhǔn)確。【實(shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的刺激腸蠕動(dòng)，軟化和清除糞便，排除腸內(nèi)積氣，減輕腹脹。清潔腸道，為手術(shù)、檢查和分娩作預(yù)備。稀釋和清除腸道內(nèi)有害物質(zhì)，減輕中毒。為高熱病人降溫。2評(píng)估內(nèi)容患者的意識(shí)狀態(tài)、心理反應(yīng)和合作程度。肛門直腸疾病，灌腸禁忌癥。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)90◆儀表：符合要求。5操作用物：治療盤：備灌腸筒1套、肛管2根、卵圓鉗、彎盤、潤(rùn)滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙、一次性治療巾、水溫計(jì)、量杯（大小各1）、手套1雙。輸液架、屏風(fēng)，必要時(shí)備便盆、便盆巾。灌腸溶液：0.1%-0.2%肥皂溶液或生理鹽水。灌腸液量:成人每次用量為500-1000ml。小兒每次用量為200-500ml。5.灌腸液溫度：一般為39-41℃降溫時(shí)用28-32℃中暑者用4℃10