道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定輔導(dǎo)材料

PAGEPAGE20道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定輔導(dǎo)材料第一部分總則1.評(píng)定原則根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)3.1條，傷殘?jiān)u定的原則“應(yīng)以人體傷后治療效果為依據(jù)，認(rèn)真分析殘疾同事故、損傷之間的關(guān)系，實(shí)事求是的評(píng)定”，包含兩層含意，其一是對(duì)與損傷醫(yī)療終結(jié)后不能恢復(fù)的后果進(jìn)行評(píng)殘；其二是須分析損傷與傷殘的因果關(guān)系。損傷與傷殘系直接兇果關(guān)系的直接援引標(biāo)準(zhǔn)評(píng)殘，若傷前存在潛在的疾病，損傷誘發(fā)或加重疾病后果，或者后果由損傷和原有疾病共同作用而產(chǎn)生時(shí)。在傷殘?jiān)u定書(shū)中應(yīng)有損傷與傷殘因果關(guān)系判定以及損傷參與程度的表述。2.評(píng)定時(shí)機(jī)“評(píng)定時(shí)機(jī)應(yīng)以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結(jié)為準(zhǔn)(第3.2條)”。首先，傷殘后果與損傷直接相關(guān)，其次，應(yīng)在損傷后臺(tái)適的時(shí)間進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定損傷后傷殘?jiān)u的時(shí)機(jī)直接影響傷殘的結(jié)果，提前可使傷殘等級(jí)增高，而損害車(chē)輛方利益；延后評(píng)定，給事故處理造成極大難度。法醫(yī)實(shí)踐中確定評(píng)定時(shí)機(jī)原則：(1)以原發(fā)性損傷后果為依據(jù)評(píng)殘的，在傷后1—3個(gè)月進(jìn)行，如組織、器官、肢體缺損；器官切除、修補(bǔ)；顱骨、頜骨、肋骨缺損及牙齒脫落。(2)對(duì)于影響容貌，聽(tīng)力與視力障礙，組織器官畸形，脊柱骨折的在傷后3—6個(gè)月進(jìn)行。(3)對(duì)于肢體功能障礙宜在傷后6—9個(gè)月進(jìn)行。(4)對(duì)于顱腦損傷后的智力缺損與精神障礙、顱腦損傷致癲癇、語(yǔ)言功能障礙、大小便失禁、性功能障礙、神經(jīng)損傷致肢體癱瘓的宜在傷后6-12個(gè)月進(jìn)行。對(duì)于傷者原有傷病，因事故而誘發(fā)或癥狀加重的，不應(yīng)作為評(píng)定時(shí)機(jī)的限定條件。對(duì)評(píng)定時(shí)機(jī)不可提前，也不可延后或?qū)嵭蟹侄卧u(píng)定(比如為了事故的處理，進(jìn)行了評(píng)定，若干年后，因?yàn)檫@次事故以外的病癥出現(xiàn)等又去評(píng)定，要求處理)。本標(biāo)準(zhǔn)將治療終結(jié)定義為“臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認(rèn)的臨床效果穩(wěn)定”，但在人體損傷程度鑒定中常把醫(yī)療終結(jié)理解為“傷者機(jī)體或器官功能已經(jīng)恢復(fù)到最大可能的程度”。從理淪上講，后者似乎更合理、更科學(xué)，但實(shí)際上缺乏可操作性。因?yàn)殡S著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多傷殘者盡管其病理變化無(wú)法消除，但經(jīng)過(guò)康復(fù)，仍然可以達(dá)到其最佳功能狀態(tài)。而康復(fù)的手段和方法是多種多樣的，它包括醫(yī)療康復(fù)、教育康復(fù)、社會(huì)康復(fù)、職業(yè)康復(fù)等，同時(shí)，康復(fù)的時(shí)問(wèn)往往也是漫長(zhǎng)的，甚至是終身的。治療終結(jié)可能是醫(yī)療結(jié)束，也可能是醫(yī)療依賴(lài)。本標(biāo)準(zhǔn)所指的醫(yī)療終結(jié)，不包括此類(lèi)康復(fù)治療。評(píng)定時(shí)機(jī)與醫(yī)療終結(jié)：“對(duì)醫(yī)療終結(jié)意見(jiàn)不一致時(shí)，可由公安交通管理部門(mén)提交傷殘鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，確定其是否治療終結(jié)”。在司法鑒定實(shí)踐中，讓往存醫(yī)療尚未終結(jié)，但是車(chē)輛方和傷者均要求進(jìn)行傷殘?jiān)u定，公安交通管理部門(mén)為了案件的處理往往也希望法醫(yī)作出推斷性的評(píng)定，此時(shí)，評(píng)定人應(yīng)向雙方告知醫(yī)療為終結(jié)進(jìn)行評(píng)殘可能會(huì)出現(xiàn)的后果，在雙方協(xié)商決定并書(shū)面同意情況下，作為特殊情況啟動(dòng)評(píng)定程序。3.評(píng)定程序3.1傷殘?jiān)u定的委托道路交通事故處理機(jī)關(guān)可以委托進(jìn)行傷殘?jiān)u定，委托應(yīng)采取書(shū)面形式，委托書(shū)或委托鑒定合同應(yīng)當(dāng)載明簡(jiǎn)要的案情，委托事項(xiàng)(傷殘程度，因果關(guān)系等)。委托機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)提供全面、客觀、真實(shí)的評(píng)定資料。受傷當(dāng)時(shí)以及以后的完整的病史資料，包括臨床檢驗(yàn)的原始記錄，影像學(xué)資料，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，案情調(diào)查材料等。3.2傷殘?jiān)u定的受理評(píng)定人員應(yīng)慎重評(píng)審委托書(shū)或委托合同，審查案情是否明確，病史資料是否完整，實(shí)驗(yàn)室人員和設(shè)備是否能滿(mǎn)足評(píng)定要求。確定符合受理?xiàng)l件后，根據(jù)損傷類(lèi)型選擇檢查、檢驗(yàn)方法。對(duì)案情不明、評(píng)定資料不全或疑有虛假的或者被檢查人不配合檢查而使得檢驗(yàn)無(wú)法進(jìn)行的，評(píng)定人可以拒絕評(píng)定。4.傷殘?jiān)u定書(shū)的基本內(nèi)容和格式一般情況：聘請(qǐng)機(jī)關(guān)、評(píng)定目的、當(dāng)事人的基本情況等；案情介紹：事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及致傷過(guò)程、現(xiàn)場(chǎng)緊急處置情況；病歷摘抄：經(jīng)治醫(yī)院的治療經(jīng)過(guò)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及診斷等；檢驗(yàn)結(jié)果：傷殘?jiān)u定時(shí)的檢驗(yàn)所見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等；分析與結(jié)論：根據(jù)病歷資料，檢驗(yàn)所見(jiàn)，必要的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，運(yùn)用法醫(yī)學(xué)學(xué)技術(shù)專(zhuān)門(mén)知識(shí)，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)、全面、科學(xué)的分析，最后得出符合科學(xué)、符合邏輯的評(píng)定結(jié)論。第二部分各論1.顱腦、脊髓及周?chē)窠?jīng)損傷顱腦、脊髓及周?chē)窠?jīng)損傷引起的傷殘主要涉及智力缺損或精神障礙，外傷性癲癇、面癱，肢體癱瘓，失語(yǔ)、構(gòu)音障礙，不自主運(yùn)動(dòng)或共濟(jì)失調(diào)，視力障礙，聽(tīng)力障礙，陰莖勃起功能障礙1.1顱腦損傷后智力缺損或精神障礙1.1.1相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款植物狀態(tài)(4.1.1.a一級(jí))極度智力缺損(智商20以下)或精神障礙，日常生活完全不能自理(4.1.1.b一級(jí))重度智力缺損(智商34以下)或精神障礙，日常生活需隨時(shí)有人幫助才能完成(4.2.1.a二級(jí))重度智力缺損或精神障礙，不能完全獨(dú)立生活，需經(jīng)常有人監(jiān)護(hù)(4.3.1.a三級(jí))中度智力缺損(智商49以下)或精神障礙，日常生活能力嚴(yán)重受限，間或需要幫助(4.4.1.a四級(jí))中度智力缺損或精神障礙，日常生活能力明顯受限，需要指導(dǎo)(4.5.1.a五級(jí))中度智力缺損或精神障礙，日常生活能力部分受限，但能部分代償，部分日常生活需要幫助(4.6.1.a六級(jí))輕度智力缺損(智商70以下)或精神障礙，日常生活有關(guān)的活動(dòng)能力嚴(yán)重受限(4.7.1.a七級(jí))輕度智力缺損或精神障礙，日常生活有關(guān)的活動(dòng)能力部分受限(4.8.1.a八級(jí))輕度智力缺損或精神障礙，日?；顒?dòng)能力部分受限(4.9.1.a九級(jí))神經(jīng)功能障礙，日?；顒?dòng)能力部分受限。(4.10.1.a十級(jí))1.1.2操作與釋疑(1)對(duì)于上述條款的運(yùn)用，必須由具有精神科專(zhuān)門(mén)知識(shí)的二位以上法醫(yī)，或由精神科專(zhuān)門(mén)知識(shí)的醫(yī)師與法醫(yī)一同進(jìn)行評(píng)定。(2)在對(duì)智力缺損或精神障礙傷者評(píng)殘時(shí)，前提是顱腦有器質(zhì)性損傷基礎(chǔ)，須同時(shí)結(jié)合傷者日常生活活動(dòng)能力受限情況綜合考慮，不能僅根據(jù)智力測(cè)定結(jié)果或精神障礙嚴(yán)重程度來(lái)確定傷殘等級(jí)。(3)智商[IQ]是指通過(guò)某種智力量表測(cè)得的智齡和實(shí)際年齡的比，不同的智力測(cè)驗(yàn)，有不同的IQ值，診斷的主要依據(jù)是社會(huì)適應(yīng)行為。(參考文獻(xiàn)：中國(guó)實(shí)用殘疾人評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試用)(5)生活自理能力與護(hù)理依賴(lài)分級(jí)(參考文獻(xiàn)：GB／15499—1995)日常生活能力包括：端坐、站立、行走、穿衣、洗漱、進(jìn)餐、大小便、寫(xiě)字(相對(duì)失寫(xiě)而言八項(xiàng))。日常生活能力是人們維持生命活動(dòng)的基本活動(dòng)，能實(shí)現(xiàn)一項(xiàng)算1分，實(shí)現(xiàn)困難算O.5分，不能實(shí)現(xiàn)的算O分，按其完成程度分為四級(jí)。護(hù)理依賴(lài)分級(jí)：一級(jí)(完全護(hù)理依賴(lài))：愈后，上述活動(dòng)即使有適當(dāng)設(shè)備或他人幫助自己也不能完成，全部功能活動(dòng)需由他人代做(0-2分)二級(jí)(大部分護(hù)理依賴(lài))：愈后，上述活動(dòng)大部分需要他人幫助才能完成(3-4分)三級(jí)(部分護(hù)理依賴(lài))：愈后，上述活動(dòng)部分需要他人幫助才能完成(5—6分)四級(jí)(自理)：愈后，獨(dú)立完成上述活動(dòng)，有些困難，但無(wú)需他人語(yǔ)言和體力上的幫助，基本可能自理(7-8分)1.2外傷性癲癇1.2.1相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款三級(jí)：嚴(yán)重外傷性癲癇，藥物不能控制，大發(fā)作平均每月一次以上或局限性發(fā)作平均每月四次以上或小發(fā)作平均每周七次以上或精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作平均每月三次以上(4.3.1.b)五級(jí)：外傷性癲癇，藥物不能完全控制，大發(fā)作平均每三月一次以上或局限性發(fā)作平均每月二次以上或小發(fā)作平均每周四次以上或精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作平均每月一次以上(4.5.1.b)七級(jí)：外傷性癲癇，藥物不能完全控制，大發(fā)作平均每六月一次以上或局限性發(fā)作平均每二月二次以上或小發(fā)作平均每周二次以上或精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作平均每二月一次以上(4.7.1.b)九級(jí)：外傷性癲癇，藥物不能完全控制，大發(fā)作一年一次以上或局限性發(fā)作平均每六月三次以上或小發(fā)作平均每月四次以上或精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作平均每六月二次以上(4.9.1-b)十級(jí)：外傷性癲癇，藥物能夠控制，但遺留腦電圖中度以上改變(4.10.1-b)1.2_2操作與釋疑在司法鑒定實(shí)踐中，外傷性晚期癲癇必須具備以下條件：a.確證的頭部外傷史，顱內(nèi)有器質(zhì)性損傷，損傷后3個(gè)月以上仍被醫(yī)師或者其他目擊者敘述或者證明有癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)。b.腦電圖檢查(包括常規(guī)清醒腦電圖檢查、睡眠腦電圖檢查或者較長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)同步錄像腦電圖檢查)顯示異常腦電圖，但腦電圖陰性也不能排除。c.神經(jīng)影像學(xué)檢查，首選核磁共振(MRI)顯示腦部有器質(zhì)性病變。條件許可，進(jìn)行MRI功能定位檢查，或者單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET)。外傷性癲癇評(píng)殘前須經(jīng)正規(guī)的藥物治療，以判斷經(jīng)正規(guī)藥物治療后能控制癲癇發(fā)作或仍難以控制癲癇發(fā)作。外傷性癲癇評(píng)殘時(shí)需提供能反映癲癇發(fā)作頻率的相關(guān)資料(病史或其他相關(guān)資料)。1.3語(yǔ)言功能障礙1.3.1相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款顱腦、脊髓及周?chē)窠?jīng)損傷致：二級(jí)：完全性失語(yǔ)(4.2.1.b)四級(jí)：嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)或嚴(yán)重感覺(jué)性失語(yǔ)(4.4.1,b)五級(jí)：嚴(yán)重失用或失認(rèn)癥(4.5.1.c)六級(jí)：嚴(yán)重失讀伴失寫(xiě)癥；或中度運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)或中度感覺(jué)性失語(yǔ)(4.6.1.b)七級(jí)：中度失用或中度失認(rèn)癥(4.7.1.c)七級(jí)：嚴(yán)重構(gòu)音障礙(4.7.1.d)八級(jí)：中度失讀伴失寫(xiě)癥(4.8.1.b)九級(jí)：嚴(yán)重失讀或嚴(yán)重失寫(xiě)癥(4.9，1.b)十級(jí)：輕度失語(yǔ)或構(gòu)音障礙(4.10.1.h)1.3.2操作與釋疑f1)上述條款內(nèi)容主要涉及的語(yǔ)言障礙包括大腦語(yǔ)言中樞損傷所引起的各種失語(yǔ)癥，而發(fā)聲器官本身并無(wú)損傷。構(gòu)音障礙是指腦神經(jīng)核，外周神經(jīng)，喉的韌帶、關(guān)節(jié)、肌肉損傷造成的發(fā)聲不良。(2)根據(jù)《中國(guó)實(shí)用殘疾人評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，言語(yǔ)殘疾指由于各種原因?qū)е碌难哉Z(yǔ)障礙(經(jīng)治療一年以上不愈者)，而不能進(jìn)行正常的言語(yǔ)交往活動(dòng)，故語(yǔ)言功能障礙的評(píng)殘時(shí)問(wèn)以傷后一年為宜。(3)不同類(lèi)型的語(yǔ)言障礙①完全性失語(yǔ)：當(dāng)大腦病變累及言語(yǔ).優(yōu)勢(shì)半球的側(cè)裂周?chē)鷧^(qū)時(shí)，起初病人可呈緘默，后來(lái)恢復(fù)到有相當(dāng)?shù)脑~語(yǔ)表達(dá)時(shí)，才被認(rèn)為失語(yǔ)者。癥狀特征為非流暢性輸出。理解亦有嚴(yán)重受限，不能復(fù)述，失命名、失讀或失寫(xiě)，常相對(duì)保留其非詞語(yǔ)性語(yǔ)言，如姿勢(shì)、韻律功能。很多病人可完成某些自動(dòng)言語(yǔ)活動(dòng)(如計(jì)數(shù))，但可能系優(yōu)勢(shì)半球的功能。大多數(shù)病人伴有偏癱、偏身感覺(jué)喪失，多數(shù)有完全或部分性對(duì)側(cè)視野同向缺損，若無(wú)偏癱則預(yù)后較好。②運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)：亦稱(chēng)為Broca失語(yǔ)、表達(dá)性失語(yǔ)或前部失語(yǔ)。言語(yǔ)表達(dá)為非流暢性，即發(fā)音紊亂、詞量減少、韻律異常。口語(yǔ)理解能力相對(duì)完好，但對(duì)句法性結(jié)構(gòu)序列理解可有障礙。復(fù)述明顯受損，經(jīng)提示可改正。大多數(shù)病人伴有大腦病變引起的不同程度偏癱，多數(shù)病人可有一定程度的右側(cè)感覺(jué)喪失。視野缺損不常見(jiàn)，如有則常表示腦病損向后擴(kuò)張。(表達(dá)障礙)③感覺(jué)性失語(yǔ)：感覺(jué)性失語(yǔ)：又稱(chēng)Wemicke失語(yǔ)。受損部位為優(yōu)勢(shì)半球的顳上回的中后方，聽(tīng)力雖然存在，但不能理解語(yǔ)言的意義，自身也能發(fā)音，但發(fā)出的詞匯雜亂無(wú)章，使人莫名其妙，無(wú)語(yǔ)言表達(dá)功能，因此有人稱(chēng)之為“亂雜性失語(yǔ)”，閱讀和書(shū)寫(xiě)的功能均有障礙。(理解障礙)④失寫(xiě)癥：書(shū)寫(xiě)是一種語(yǔ)言表達(dá)形式，因此失寫(xiě)癥也是失語(yǔ)癥的組成部分，一般失語(yǔ)癥所伴隨的失寫(xiě)癥常分為流利型失寫(xiě)癥和非流利型失寫(xiě)癥。也有非失語(yǔ)性失寫(xiě)癥和過(guò)寫(xiě)癥，前者主要是因?yàn)橹w運(yùn)動(dòng)功能障礙所造成，后者則是由于癲癇或精神分裂癥引起書(shū)寫(xiě)很多卻空洞無(wú)物。⑤失用癥：失用癥，是指在無(wú)肢體癱瘓、無(wú)感覺(jué)喪失和無(wú)共濟(jì)失調(diào)的情況下，不能完成以前所能完成的有目的的技巧動(dòng)作的一種特殊癥狀。當(dāng)損傷累及優(yōu)勢(shì)大腦半球的頂下回及緣上回的動(dòng)作意念中樞時(shí)，便可引起失用癥。⑥失認(rèn)癥：失認(rèn)癥是指在沒(méi)有感官功能不全、智力衰退、意識(shí)不清、注意力不集中的情況下，不能通過(guò)器官認(rèn)識(shí)身體部位和熟悉物體的臨床癥狀。包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)和身體部位的認(rèn)識(shí)能力缺失。枕葉是視覺(jué)皮質(zhì)中樞，主要與視力知覺(jué)和視覺(jué)記憶有關(guān)，第18、19區(qū)病損引起視覺(jué)性失認(rèn)癥。優(yōu)勢(shì)半球顳葉聽(tīng)覺(jué)區(qū)域與言語(yǔ)理解、聽(tīng)覺(jué)分析等功能有關(guān)，損害時(shí)出現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)性失認(rèn)癥。頂葉是負(fù)責(zé)認(rèn)識(shí)活動(dòng)的皮質(zhì)區(qū)域，是行為之觀念基礎(chǔ)的皮質(zhì)區(qū)，損傷時(shí)出現(xiàn)觸覺(jué)性失認(rèn)癥和體象病覺(jué)缺失。優(yōu)勢(shì)半球頂葉病損時(shí)可同時(shí)出現(xiàn)失寫(xiě)、失算、左右分辨障礙及手指失認(rèn)，臨床稱(chēng)為Gers咖aJln綜合征。⑦構(gòu)音障礙：是指腦神經(jīng)核、外展神經(jīng)、喉的韌帶、關(guān)節(jié)、肌肉損傷引起發(fā)音器官的肌肉無(wú)力、肌張力異常以及運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等，產(chǎn)生發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律等言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)控制障礙，造成發(fā)音不良。在聽(tīng)理解，識(shí)詞，理解語(yǔ)言方面均無(wú)困難。核上損害構(gòu)音障礙的特征：僅見(jiàn)于雙側(cè)核上損害，因腦神經(jīng)核接受雙側(cè)皮質(zhì)支配，但側(cè)損害不會(huì)導(dǎo)致發(fā)音肌麻痹。語(yǔ)言表現(xiàn)為痙攣、突發(fā)費(fèi)力、含糊、緩慢，有時(shí)伴吞咽困難，噎塞、流口水等表現(xiàn)。外周神經(jīng)損傷后構(gòu)音障礙特征：雙側(cè)面神經(jīng)損傷后麻痹者發(fā)唇音齒音困難。雙側(cè)Ⅸ、X腦神經(jīng)損傷后麻痹表現(xiàn)軟聘麻痹及開(kāi)放性鼻音和聲帶麻痹。單側(cè)舌下種經(jīng)麻痹構(gòu)音輕微，多可以補(bǔ)償，但雙側(cè)損傷可致構(gòu)音困難，發(fā)輔音不靈活。小腦損害表現(xiàn)為語(yǔ)言含糊不清，爆破式發(fā)音。構(gòu)音障礙是指由于發(fā)音器官神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變而患者通常聽(tīng)理解正常并能正確地選擇詞匯以及按語(yǔ)法排列詞句，但不能很好地控制重音、音量和音調(diào)。構(gòu)音障礙的評(píng)定內(nèi)容：包括評(píng)定發(fā)音器官神經(jīng)反射、運(yùn)動(dòng)功能及言語(yǔ)功能。a反射：通過(guò)詢(xún)問(wèn)家屬和詳細(xì)觀察患者的咳嗽反射、吞咽動(dòng)作和流涎情況來(lái)判斷反射是否正常。b發(fā)音器官：觀察患者在靜坐時(shí)的呼吸情況，能否用嘴呼吸，說(shuō)話(huà)時(shí)是否氣短?？诖皆陟o止?fàn)顟B(tài)時(shí)的位置，鼓腮、發(fā)音和說(shuō)話(huà)時(shí)口唇動(dòng)作是否有異常。頜、軟腭、喉和舌在靜止?fàn)顟B(tài)的位置和發(fā)音以及說(shuō)話(huà)時(shí)的動(dòng)作是否異常。c言語(yǔ)：通過(guò)讀字、讀句以及會(huì)話(huà)評(píng)定發(fā)音、語(yǔ)速和口腔動(dòng)作是否異常。構(gòu)音障礙的評(píng)定方法：a.構(gòu)音器官功能檢查：主要是通過(guò)：聽(tīng)患者說(shuō)話(huà)時(shí)的聲音特征；觀察患者的面部如唇、舌、頜、腭、咽、喉部在安靜及說(shuō)話(huà)時(shí)的運(yùn)動(dòng)情況以及呼吸狀態(tài)；讓患者做各種言語(yǔ)肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)以確定有無(wú)異常。最常用、方便的構(gòu)音器官功能性檢查是由英國(guó)布里斯托爾市弗朗蔡醫(yī)院的P鋤ela博士編寫(xiě)的評(píng)定方法，該方法分為八個(gè)部分，包括反射、呼吸、舌、唇、頜、軟腭、喉、言語(yǔ)可理解度，以及影響因素包括聽(tīng)力、視力、牙齒、語(yǔ)言、情緒、體位等。b.實(shí)驗(yàn)室檢查：包括頻譜分析、肌電圖檢查、光纖腭咽喉內(nèi)窺鏡檢查、電視熒光放射照相術(shù)、氣體動(dòng)力學(xué)檢查等，其中電視熒光放射照相術(shù)的臨床應(yīng)用日益受到重視。該方法是通過(guò)放射學(xué)手段來(lái)觀察休息狀態(tài)和發(fā)聲時(shí)口、腭、咽的結(jié)構(gòu)狀態(tài)，并可同時(shí)觀察言語(yǔ)生理和聲學(xué)特征。操作時(shí)，將數(shù)滴鋇劑滴入鼻腔使鋇劑覆蓋鼻咽，并口服1／3勺的鋇劑；側(cè)位可以清楚地觀察到說(shuō)話(huà)時(shí)頜、腭、唇、腭、咽部的生理功能，前后位觀察可以提供其他信息。言語(yǔ)殘疾分級(jí)(《中國(guó)實(shí)用殘疾人評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試用)》：一級(jí)：指只能簡(jiǎn)單發(fā)音而言語(yǔ)能力完全喪失者。二級(jí)：指具有一定的發(fā)音能力，語(yǔ)音清晰度在10～30％，言語(yǔ)能力等級(jí)測(cè)試可通過(guò)一級(jí)，但不能通過(guò)二級(jí)測(cè)試水平。(可視為本節(jié)所指的嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ))三級(jí)：指具有發(fā)音能力，語(yǔ)音清晰度在31～50％，言語(yǔ)能力等級(jí)測(cè)試可通過(guò)二級(jí)，但不能通過(guò)三級(jí)測(cè)試水平四級(jí)：指具有發(fā)音能力，語(yǔ)言清晰度在51～70％，言語(yǔ)能力等級(jí)測(cè)試可通過(guò)三級(jí)，但不能通過(guò)四級(jí)測(cè)試水平。(可視為本節(jié)所指的中度運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ))1.4肢體癱瘓與軀體感覺(jué)缺失1.4.1相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款四肢癱(三肢以上肌力3級(jí)以下)(4.1-1.c一級(jí))四肢癱(二肢以上肌力2級(jí)以下)(4.2.1.d二級(jí))四肢癱(二肢以上肌力3級(jí)以下)(4.3.1.e三級(jí))四肢癱(二肢以上肌力4級(jí)以下)(4.4.1.c四級(jí))截癱(肌力2級(jí)以下)伴大便和小便失禁(4.1_1.d一級(jí))偏癱或截癱(肌力2級(jí)以下)(4.2.1.e二級(jí))偏癱或截癱(肌力3級(jí)以下)(4.3.1.f三級(jí))偏癱或截癱(肌力4級(jí)以下)(4.4.1.d四級(jí))偏癱或截癱(一肢肌力2級(jí)以下)(4.5.1.e五級(jí))偏癱或截癱(一肢肌力3級(jí)以下)(4.6.1.c六級(jí))偏癱或截癱(一肢肌力4級(jí))(4.7.1.e七級(jí))單癱(肌力2級(jí)以下)(4.5.1.f五級(jí))單癱(肌力3級(jí)以下)(4.6.1.d六級(jí))單癱(肌力4級(jí))(4.7.1.f七級(jí))半身或偏身型完全性感覺(jué)缺失(4.7.1.g七級(jí))半身或偏身型深感覺(jué)缺失(4.8.1.c八級(jí))半身或偏身型淺感覺(jué)缺失(4.9.1.e九級(jí))半身或偏身型淺感覺(jué)分離性缺失(4.10.1.g十級(jí))一肢體完全性感覺(jué)缺失(4.1O.1.h十級(jí))節(jié)段性完全性感覺(jué)缺失(4.1O.1.i十級(jí))1.4.2操作與釋疑確證有因交通事故引起的顱腦、脊髓或周?chē)窠?jīng)損傷的基礎(chǔ)，肢體的癱瘓與病變部位相吻合，則可以認(rèn)定損傷與癱瘓直接相關(guān)。正確的肌力測(cè)定對(duì)于傷殘等級(jí)的判定直觀重要。盡管肌力測(cè)定受被評(píng)定主觀因素影響，但根據(jù)損傷部位、感覺(jué)障礙分布、肌張力及有無(wú)肌肉萎縮情況結(jié)合檢查的專(zhuān)業(yè)技巧，使得肌力測(cè)試結(jié)果接近真實(shí)情況。單癱：指僅出現(xiàn)一個(gè)肢體癱瘓者。如：周?chē)窠?jīng)叢或神經(jīng)根受損則可導(dǎo)致單癱伴肌肉萎縮，腱反射減低或消失，肌張力低下，符合神經(jīng)支配區(qū)的感覺(jué)障礙：脊髓前角病損可有肌萎縮，肌張力低下，但無(wú)感覺(jué)障礙；若伴分離性節(jié)段忡感覺(jué)障礙則考慮為脊髓空洞癥：大腦中央前回的某一局部病變則表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性的單癱：癱瘓肢體不恒定，與情緒波動(dòng)有關(guān)，伴有不符合神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)障礙及不符合神經(jīng)解剖的體征，則多為癔病性單癱。偏癱：指一側(cè)上、下肢及面、舌癱，為皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、內(nèi)囊、腦干及脊髓的病損所致。其鑒別點(diǎn)：一般皮質(zhì)及皮質(zhì)下偏癱多不完全，或上肢重、或下肢重，可伴有癲癇發(fā)作，及失用、失語(yǔ)、失認(rèn)等癥狀，內(nèi)囊性偏癱者多為三偏征，即偏癱、偏側(cè)感覺(jué)障礙、偏盲：腦干性偏癱者為交叉性偏癱，即患側(cè)病變平面腦神經(jīng)周?chē)园c，對(duì)側(cè)平面下中樞性腦神經(jīng)癱瘓及上、下肢癱；脊髓性偏癱者為不伴面、舌癱的上、下肢癱。截癱：指雙下肢癱。也有將雙上肢癱者稱(chēng)為頸截癱。絕大多數(shù)為脊髓胸段的病變所致。有外傷、感染、血管病、中毒、遺傳變性病、脫髓鞘病、腫瘤等，還有腦性、癔病性截癱。四肢癱：指四肢均出現(xiàn)癱瘓?？蔀樯窠?jīng)性或肌源性。雙側(cè)大腦及腦干病變者可有真、假延髓性麻痹、精神癥狀、意識(shí)障礙、癡呆等；高位頸髓病變者可伴有延髓性麻痹，但無(wú)癡呆、面癱等；頸膨大病變者為雙上肢弛緩性、雙下肢中樞性癱瘓：周?chē)窠?jīng)病變者可表現(xiàn)為四肢弛緩性癱瘓。常伴有主觀感覺(jué)障礙，如疼痛、麻木等，以及客觀感覺(jué)障礙，如手套、襪筒樣痛溫覺(jué)減退等。1.5面癱瘓1.5.1相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款雙側(cè)嚴(yán)重面癱，難以恢復(fù)(4.3.1.c三級(jí))單側(cè)嚴(yán)重面癱，難以恢復(fù)(4.5.1.d五級(jí))雙側(cè)輕度面癱，難以恢復(fù)(4.9.1.d九級(jí))單側(cè)輕度面癱，難以恢復(fù)(十級(jí))1.5.2操作與釋疑面癱有中樞性與外周性面癱，顱內(nèi)損損傷引起的面癱，伴有肢體偏癱。顳骨骨折可以產(chǎn)生面神經(jīng)顱外段損傷，引起周?chē)悦姘c。該條款主要區(qū)分嚴(yán)重面癱與輕度面癱。若面部大部分肌肉癱瘓，面部在靜態(tài)時(shí)也有不對(duì)稱(chēng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)有明顯的口角歪斜或眼瞼閉合不全，應(yīng)視為條款所指的嚴(yán)重面癱。條款所指的輕度面癱是指面神經(jīng)在面部的運(yùn)動(dòng)功能僅輕度損害，面部在靜態(tài)時(shí)容貌無(wú)異常，運(yùn)動(dòng)時(shí)輕度的面部不對(duì)稱(chēng)。周?chē)悦姘c可以通過(guò)最小神經(jīng)興奮實(shí)驗(yàn)、面神經(jīng)電圖、肌電圖檢查，了解神經(jīng)損害的程度。2.口腔與頜面部損傷2.1頜面部損傷致張口受限2.1.1相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，牙關(guān)緊閉(4.6.2.e六級(jí))口腔或顳下頜關(guān)節(jié)損傷，重度張口受限(4.7.2.c七級(jí))口腔或顳下頜關(guān)節(jié)損傷，中度張口受限(4.9.2.f九級(jí))口腔或顳下頜關(guān)節(jié)損傷，輕重度張口受限(4.10.2j十級(jí))2.1.2操作與釋疑本條款所指的張口受限是因顳頜關(guān)節(jié)損傷，或者顳頜關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷，致使顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。正常張口度相當(dāng)于被檢者自食、中、無(wú)名指三指末節(jié)橫面的寬度。張口度以上、下中切牙切緣間距離為標(biāo)準(zhǔn)。輕度張口受限：大開(kāi)口時(shí)，上下切牙間距僅可并列垂直置入食指和中指。視為本標(biāo)準(zhǔn)中的十級(jí)傷殘。中度張口受限：大開(kāi)口時(shí)，上下切牙間距僅可垂直置入食指。視為本標(biāo)準(zhǔn)中的九級(jí)傷殘。重度張口受限：大開(kāi)口時(shí)，上下切牙間距不能置入食指橫徑。視為本標(biāo)準(zhǔn)中的七級(jí)傷殘。2.2牙齒損傷2.2.1標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)條款顳下頜骨關(guān)節(jié)損傷伴牙齒脫落：上頜骨、下頜骨缺損，牙齒脫落24枚以上(4.3.2.e三級(jí))上頜骨、下頜骨缺損，牙齒脫落20枚以上(4.5.2.f五級(jí))上頜骨、下頜骨缺損，牙齒脫落16枚以上(4.7.2.d七級(jí))上頜骨、下頜骨缺損，牙齒脫落12枚以上(4.8.2.c八級(jí))上頜骨、下頜骨缺損，牙齒脫落8枚以上(4.9.2.d八級(jí))上頜骨、下頜骨缺損，牙齒脫落4枚以上(4.10.2-h十級(jí))口腔損傷伴牙齒脫落：口腔損傷，牙齒脫落16枚以上(4.9.2.e九級(jí))口腔損傷，牙齒脫落8枚以上(4.10.2.i十級(jí))2.2.2操作與釋疑對(duì)于牙齒脫落的傷殘?jiān)u定，(1)有明確證的牙齒損傷(當(dāng)時(shí)病歷記載)，(2)常規(guī)作口腔檢查，。常規(guī)拍攝口腔x片，必要時(shí)攝牙齒脫落部位的牙槽骨薄層CT片了解有無(wú)牙槽骨骨折，若牙槽骨骨折移位，可以視為牙槽骨缺損結(jié)合伴牙齒脫落枚數(shù)援引標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定傷殘等級(jí)。(3)根據(jù)口腔檢查及口腔影像學(xué)檢查，判斷傷前口腔狀況，是否損在易致牙齒損傷的口腔疾病，進(jìn)行傷病關(guān)系分析，如存在嚴(yán)重的牙齦炎、牙根大部分外露，應(yīng)判定損傷因果關(guān)系及損傷參與程度。2_3面部損傷2.3.1相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款面部瘢痕形成全面部瘢痕形成(4.2.2.e二級(jí))面部瘢痕形成80％以上(4.3.2.i三級(jí))面部瘢痕形成60％以上(4.4.2.i四級(jí))面部瘢痕形成40％以上(4.5.2-l五級(jí))面部瘢痕形成面積20％％以上(4.6.2.h六級(jí))面部瘢痕形成，面積24cm2以上(4.7.2-h七級(jí))面部瘢痕形成，面積18cm2以上(4.8.2名八級(jí))面部瘢痕形成，面積12cm2以上；或面部條狀疤痕20cm以上(4.9.2.k九級(jí))面部瘢痕形成，面積6cm2以上；或面部條狀疤痕10cm以上(4.10.2.o十級(jí))面部細(xì)小瘢痕或色素改變面部大量細(xì)小瘢痕(或色素明顯改變)75％以上(4.7.2.i六級(jí))面部大量細(xì)小瘢痕(或色素明顯改變)50％以上(4.7.2.i七級(jí))面部大量細(xì)小瘢痕(或色素明顯改變)25％以上(4.8.2.h八級(jí))面部細(xì)小瘢痕(或色素明顯改變)面積30cm2以上(4.9.2.1九級(jí))面部細(xì)小瘢痕(或色素明顯改變)面積15cm2以上(4.10.2.p十級(jí))

2.3.2操作與釋疑面部的范圍：本標(biāo)準(zhǔn)面部的范圍指上至發(fā)際、下至下頜下緣、兩側(cè)至下頜支后緣之間的區(qū)域，包括額部、眶部、鼻部、口唇部、頦部、顴部、頰部和腮腺咬肌部。面部疤痕或色素面積測(cè)量和計(jì)算：不規(guī)則、小片狀，用分割法；不規(guī)則較大面積計(jì)算機(jī)掃描后計(jì)算計(jì)算機(jī)測(cè)算法：用透明膜復(fù)蓋在面部，描繪面部的投影，利計(jì)算機(jī)測(cè)算出面部表面積。用同樣的方法描繪出面部瘢痕的投影，計(jì)算出瘢痕的面積。用瘢痕的面積除以面部表面積即可求出面部瘢痕面積與面部面積的百分比。應(yīng)用紙模法，將已知面積的方格紙，剪成條塊狀拼貼到面部和瘢痕處，分別計(jì)算出面部和瘢痕的面積，繼而求出瘢痕面積占面部表面積的百分比即可。3.頸部損傷頸深部有著很多重要器官，有喉、氣管、甲狀腺、咽、頸段食管、頸推、頸髓以及頸部大血管等。是一些重要臟器的必經(jīng)通路，如氣管通往肺臟，食管通往胃腸道，頸動(dòng)脈通往顱腦，頸髓通往全身頸部的解剖結(jié)構(gòu)類(lèi)似腹部，除后方為脊柱外，其它各方均為軟組織，無(wú)堅(jiān)強(qiáng)的組織保護(hù)，故相對(duì)地易受損傷。頸前三角區(qū)的皮膚損傷、燒灼傷等的明顯疤痕，對(duì)人體的體貌、體態(tài)有一影響。3.1呼吸和吞咽困難3.1.1相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款呼吸和吞咽功能?chē)?yán)重障礙(4.1.4一級(jí))呼吸和吞咽功能障礙(4-2.4二級(jí))嚴(yán)重影響呼吸和吞咽功能(4_3.4.b三級(jí))影響呼吸和吞咽功能(4.4.4-b四級(jí))影響呼吸功能(4.5.4_b五級(jí))輕度影響呼吸和吞咽功能(4.10.4_b十級(jí))3.1.2操作與釋疑由于喉、氣管損傷后引起狹窄，引起通氣的需要量超過(guò)呼吸器官的通氣功能。癥狀：自覺(jué)氣短、空氣不夠用、胸悶不適。體征：呼吸頻率增快，幅度加深或者變淺，或者伴周期節(jié)律異常，鼻翼扇動(dòng)，紫紺等。實(shí)驗(yàn)室檢查提示肺功能損害。在司法鑒定實(shí)踐中，必須綜合產(chǎn)生呼吸困難的病理基礎(chǔ)，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，全面分析，判定呼吸困難嚴(yán)重程度，不能單純按照肺功能測(cè)定結(jié)果判定。標(biāo)準(zhǔn)將呼吸困難的嚴(yán)重程度分為四個(gè)級(jí)別，可以參照臨床呼吸困難的分級(jí)評(píng)定級(jí)別。喉?yè)p傷引起得呼吸困難，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行喉鏡檢查，了解聲門(mén)是否有狹窄及程度，支氣管鏡檢查可明確氣管狹窄部位及管腔狹窄程度。呼吸困難分度臨床表現(xiàn)阻塞性通氣功能減退：一秒鐘用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比限制性通氣功能減退肺活量嚴(yán)重度靜息時(shí)氣短＜30%＜50%重度稍活動(dòng)（穿衣，談話(huà)）即氣短30%-49%50%-59%中度平路行走100米即氣短50%-70%60%-69%輕度平路快步或登山、上樓時(shí)氣短明顯≥80%70%頸部損傷所致的吞咽功能障礙主要包括咽的吞咽(以適宜的頻率和速度通過(guò)咽運(yùn)送食物和飲料的功能，ICDH.10)和食道的吞咽(以適宜的頻率和速度通過(guò)食道運(yùn)送食物和飲料的功能，ICDH.10)功能障礙。前者多由咽內(nèi)部的損傷或頸部損傷累及咽部。由于咽旁的頸部又有大血管和重要神經(jīng)，損傷后可引起吞叫功能障礙。而后者多由于機(jī)械性或化學(xué)性損傷，以致引起食道瘢痕狄窄。吞咽功能障礙程度分級(jí)吞咽功能?chē)?yán)重障礙：只能進(jìn)食流質(zhì)，且進(jìn)食流質(zhì)時(shí)仍感明顯不適。吞咽功能障礙：只能進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)，但不能進(jìn)食軟食。嚴(yán)重影響吞咽功能：只能進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食，但不能進(jìn)食普食。影響吞咽功能：雖能進(jìn)食普食，但進(jìn)食的速度緩慢且伴有明顯不適。3.2頸部軟組織損傷后活動(dòng)障礙3.2.1相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款瘢痕形成，頸部活動(dòng)度完全喪失(4.3.4.a三級(jí))瘢痕形成，頸部活動(dòng)度喪失75％以上(4.4.4.a四級(jí))瘢痕形成，頸部活動(dòng)度喪失50％以上(4.5.4.a五級(jí))瘢痕形成，頸部活動(dòng)度喪失25％以上(4.6.4六級(jí))瘢痕形成，頸部活動(dòng)度喪失10％以上(4.10.4.a十級(jí))頸前三角區(qū)瘢痕形成75％以上(4.7.4七級(jí))頸前三角區(qū)瘢痕形成50％以上(4.8.4八級(jí))頸前三角區(qū)瘢痕形成25％以上(4.9.4.b九級(jí))頸前三角區(qū)瘢痕面積20cm2以上(4.10.4.c十級(jí))3.2.2操作與釋疑本條款是指頸部軟組織損傷，因瘢痕形成、攣縮而引起的頸部活動(dòng)障礙。頸部活動(dòng)度測(cè)量及計(jì)算方法：頸椎活動(dòng)度(GB／T15499.1995)：中立位：面向前，眼平視，下頜內(nèi)收。頸部活動(dòng)度為：前屈35°-45°；后伸35°-45°；左右側(cè)屈各45°；左右旋轉(zhuǎn)各60°-80°。頸部活動(dòng)度喪失率計(jì)算方法：先計(jì)算每一方向活動(dòng)度喪失率(實(shí)測(cè)值／正常值低限x100％，再將各方向活動(dòng)度喪失率累計(jì)除以6(頸部活動(dòng)的6個(gè)方向)。例如：測(cè)得受試者頸部活動(dòng)前屈20°，后伸15°，左右側(cè)屈均為25°，左右旋轉(zhuǎn)均為15°，則頸部活動(dòng)度喪失率=[(35-20)／35×100％+(35-15)／35×100％+(45-25)／45×100％x2+(60—15)／60x100％x2]／6=(43％+57％+90+150％)／6=56.67％。3.3聲音嘶啞嚴(yán)重聲音嘶啞(4.9.4.a九級(jí))指在室內(nèi)安靜條件下3米之外無(wú)法分辨其語(yǔ)言，無(wú)法與他人進(jìn)行交流。4.胸部損傷4.1胸部損傷相關(guān)條款肺葉切除與胸膜粘連肺葉切除或雙側(cè)胸膜廣泛嚴(yán)重粘連或胸郭嚴(yán)重畸形，呼吸功能?chē)?yán)重障礙(4.1.5.a一級(jí))肺葉切除或胸膜廣泛嚴(yán)重粘連或胸郭畸形，呼吸功能障礙(4.2.5.a二級(jí))肺葉切除或胸膜廣泛粘連或胸郭畸形，嚴(yán)重影響呼吸功能(4.3.5.a三級(jí))肺葉切除或胸膜粘連或胸郭畸形，影響呼吸功能(4.4.5.a四級(jí))肺葉切除或胸膜粘連或胸郭畸形，輕度影響呼吸功能(4.5.5.a五級(jí))肺葉切除(4.9，5.c九級(jí))肺破裂修補(bǔ)(4.10.5.c十級(jí))胸膜粘連或胸郭畸形(4.10.5.d十級(jí))心功能不全心功能不全，心功能Ⅵ級(jí)；或心功能不全，心功能Ⅲ級(jí)伴明顯器質(zhì)性心律失常(4.1.5-b一級(jí))心功能不全，心功能Ⅲ級(jí)；或心功能不全，心功能II級(jí)伴明顯器質(zhì)性心律失常(4.2.5_b二級(jí))心功能不全，心功能II級(jí)伴器質(zhì)性心律失常；或心功能I級(jí)伴明顯器質(zhì)性心律失常4.3.5.b(三級(jí))心功能不全，心功能II級(jí)(4.7.5_b七級(jí))心功能不全，心功能I級(jí)(4.9.5.d九級(jí))器質(zhì)性心律失常明顯器質(zhì)性心律失常(4.4.5.b四級(jí))器質(zhì)性心律失常(4.5.5-b五級(jí))女性乳房損傷女性雙側(cè)乳房缺失(或嚴(yán)重畸形)(4.7.5.a七級(jí))女性～側(cè)乳房缺失(或嚴(yán)重畸形)，另一側(cè)乳房部分缺失(或畸形)(4.8.5.a八級(jí))女性一側(cè)乳房缺失(或嚴(yán)重畸形)(4.9.5.a九級(jí))女性一側(cè)乳房部分缺失(或畸形)(4.10.5.a十級(jí))肋骨骨折畸形愈合12肋以上骨折(4.8.5.b八級(jí))8肋以上骨折或4肋以上缺失(4.9.5.b九級(jí))4肋以上骨折；或2肋以上缺失(4.10.5.b十級(jí))4.2呼吸功能障礙

參見(jiàn)頸部損傷致呼吸困難分級(jí)4.3胸部粘連胸部損傷后有液／血胸、肺損傷，損傷愈合后有影像學(xué)資料證實(shí)的胸膜粘連才能適用此條款。4.4心功能不全分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)：無(wú)癥狀，體力活動(dòng)不受限制；II級(jí)：較重體力活動(dòng)則有癥狀，體力活動(dòng)稍受限制；III級(jí)：輕微體力活動(dòng)即有明顯癥狀，休息后稍減輕，體力活動(dòng)大部分受限；Ⅳ級(jí)：即使在安靜休息狀態(tài)下亦有明顯癥狀，體力活動(dòng)完全受限。4.5器質(zhì)性心律失常引起心律失常的原因甚多，包括心肌本身的病變、電解質(zhì)紊亂、藥物、缺氧、情緒激動(dòng)、吸煙、濃茶、咖啡或酗酒等。少數(shù)無(wú)病因可查。本章所言器質(zhì)性心律失常，主要是指交通事故致心臟器質(zhì)性損傷而引起的心律失常。器質(zhì)性心律失常包括：(1)期前收縮。(2)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。(3)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。(4)多形性室性心動(dòng)過(guò)速。(5)心房顫動(dòng)。(6)心房撲動(dòng)。(7)房室傳導(dǎo)阻滯。(8)特發(fā)性Q.T間期延長(zhǎng)綜合征。(9)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。4.5乳房畸形乳房畸形指乳房組織損傷后，由于纖維增生、攣縮，引起乳房外觀形態(tài)的明顯改變，包括乳房的體積縮小，局部組織隆起或凹陷，雙側(cè)乳房明顯不對(duì)稱(chēng)等。5.腹部損傷致5.1消化吸收功能障礙’5.1.1相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款胃、腸、消化腺等部分切除，消化吸收功能?chē)?yán)重障礙，日常生活完全不能自理(4.1.6.a一級(jí))胃、腸、消化腺等部分切除，消化吸收功能障礙(4.3.6.a三級(jí))胃、腸、消化腺等部分切除，嚴(yán)重影響消化吸收功能(4.5.6.a五級(jí))胃、腸、消化腺等部分切除，影響消化吸收功能(4.8.6.a八級(jí))胃、腸、消化腺等部分切除(4.9.6.a九級(jí))胃、腸、消化腺等破裂修補(bǔ)(4.10.6.a十級(jí))5.1.2操作與釋疑小腸吸收功能檢查(道路交通事故受傷人員傷殘程度評(píng)定宣貫材料)，交通事故創(chuàng)傷所導(dǎo)致的小腸吸收功能不良主要為吸收面積不足所致。主要檢測(cè)方法有：(1)72小時(shí)糞脂含量測(cè)定正常人每日糞脂含量小于6g/d(20mmol/d),如果小于25g／d為輕度吸收不良；25g/d-30g/d為中度吸收不良，有乳糜腹瀉；大于或等于40g/d嚴(yán)重脂肪瀉，有脂肪分解障礙。(2)D-木糖吸收試驗(yàn)可反映小腸粘膜表面積和粘膜通透性的狀況。清晨空腹服木糖25g，并喝足量的水，收集5小時(shí)的尿及口服木糖1小時(shí)的靜脈血，測(cè)定木糖含量。尿中木糖含量正常的值4.7g-7.5g。3.0g-4.5g為可疑異常，小于3.0g肯定異常?？诜?小時(shí)血中木糖為O.3g/L,＜0.5g/L為異常。該試驗(yàn)為檢查小腸粘膜功能不全的最好的非損傷性試驗(yàn)，敏感度及特異度均達(dá)到90％以上。肝功能評(píng)分分級(jí)正常輕度中度重度血清膽紅素Ilmol／L)1.17-17.117.1-34.234.2-85.5≥85.5血清白蛋白＞35＞30.≤35＞25，≤30≤25腹水無(wú)可有易控制頑固5.2腎功能不全5.2.1相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款雙側(cè)腎切除或完全喪失功能，日常生活完全不能自理(4.1.6.b一級(jí))一側(cè)腎切除或完全喪失功能，另一側(cè)腎功能重度障礙(4.2.6二級(jí))一側(cè)腎切除或完全喪失功能，另一側(cè)腎功能中度障礙；或雙側(cè)腎功能重度障礙(4_3.6.b三級(jí))一側(cè)腎功能重度障礙、另一側(cè)腎功能中度障礙(4.4.6四級(jí))一側(cè)腎切除或完全喪失功能，另一側(cè)腎功能輕度障礙(4.5.6-b五級(jí))一側(cè)腎功能重度障礙，另一側(cè)腎功能輕度障礙(4.6.5六級(jí))一側(cè)腎切除或腎功能重度障礙(4.8.6.c八級(jí))一側(cè)腎部分切除或腎功能中度障礙(4.9.6.d九級(jí))腎破裂修補(bǔ)或腎功能輕度障礙(4.10.6.e十級(jí))5.2.2操作與釋疑腎功能損害原因有腎前性、腎實(shí)質(zhì)性及腎后性三類(lèi)。每類(lèi)又有少尿型和非少尿型兩種。腎功能損害分期與病因、病變進(jìn)展程度、部位、轉(zhuǎn)歸有關(guān)。評(píng)定時(shí)常規(guī)進(jìn)行血尿素氮、肌酐測(cè)定，以及MRJ檢查。腎功能損害程度分期內(nèi)生肌酐清除率血尿素氮血肌酐其他癥狀腎功能不全代償期50-80ml/min正常正常無(wú)腎功能不全失代償期20-50ml/min20-50ml/分升2-5mg/分升乏力，輕度貧血，食欲減退腎功能衰竭期10-20ml/min50-80ml/分升5-8mg/分升貧血，代謝性酸中毒，水電解質(zhì)紊亂尿毒癥期＜10ml＞80ml/分升＞8mg/分升嚴(yán)重酸中毒、全身各系統(tǒng)癥狀注：血尿素氮水平受多種因素影響，一般不單獨(dú)作為衡量腎功能損害輕重的指標(biāo)。腎功能障礙判斷指標(biāo)正常輕度中度重度終末期腎衰腎功能不全代償期氮質(zhì)血癥期重度尿毒癥期內(nèi)生肌酐清除率80-120mL/min51-70mL/min31-50mL/min＜30mL/min＜5mL/min血肌酐μmol/L43-106133-177186-442＞442＞707尿素氮μmol/L＜9正常＞8.9＞21.4＞28.6腎濃縮稀釋試驗(yàn)日：夜尿量=3-4：1；12小時(shí)夜尿量＜750ml；尿比重＞1.020夜尿＞750ml；尿比重＜1.018尿比重固定為1.010自由水（CH2O清除率mL/h）禁水后8小時(shí)-25-100＜-25表示不能濃縮0表示腎衰，正常表尿毒癥腎小球?yàn)V過(guò)率（mL/min）＞50＜50＜25

5.3腹部其他部位損傷脾切除(4.8.6_b八級(jí))脾部分切除(4.9.6.b九級(jí))脾破裂修補(bǔ)(4.10.6.b十級(jí))膽囊損傷膽囊切除(4.9.6.b九級(jí))膽囊破裂修補(bǔ)(4.10.6-b十級(jí))其他腸系膜損傷修補(bǔ)(4.10.6.c十級(jí))膈肌破裂修補(bǔ)(4.10.6.f十級(jí))6.骨關(guān)節(jié)損傷6.1骨盆損傷6.1.1相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款骨盆傾斜，雙下肢長(zhǎng)度相差8cm以上(4.7.7.a七級(jí))骨盆傾斜，雙下肢長(zhǎng)度相差6cm以上(4.8.7.a八級(jí))骨盆傾斜，雙下肢長(zhǎng)度相差4cm以上(4.9.7.a九級(jí)1骨盆傾斜，雙下肢長(zhǎng)度相差2cm以上(4.10.7.a十級(jí))女性骨盆嚴(yán)重畸形，產(chǎn)道破壞(4.7.7.b七級(jí))骨盆嚴(yán)重畸形愈合(4.9.7.b九級(jí))骨盆畸形愈合(4.10.7.b十級(jí))6.1.2.操作與釋疑骨盆畸形愈合：骨盆骨折后明顯錯(cuò)位愈合，骨盆嚴(yán)重畸形愈合：骨盆骨折后嚴(yán)重錯(cuò)位愈合，致使骨盆環(huán)狀結(jié)構(gòu)的完整性和對(duì)稱(chēng)性遭到破壞。女性骨盆嚴(yán)重畸形，產(chǎn)道破壞：常見(jiàn)于育齡婦女骨盆多處骨折，尤其是骨盆環(huán)的多處骨折。骨盆環(huán)(骨盆入口)正常結(jié)構(gòu)破壞，形狀明顯不規(guī)則，前后徑或左右徑等顯著短縮；骨盆環(huán)內(nèi)緣不光滑、有骨痂向內(nèi)突出生長(zhǎng)，影響胎頭入盆。尾骨、坐骨、恥骨下支等骨折畸形愈合，骨痂向出口內(nèi)突出生長(zhǎng)致使骨產(chǎn)道出口狹窄。上述情況為產(chǎn)道遭到破壞。6.2骨、關(guān)節(jié)損傷6.2.1相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款椎體骨折：二椎體以上壓縮性骨折(4.8.3-b八級(jí))一椎體粉碎性骨折(4.9-3.b九級(jí))一椎體l／3壓縮性骨折(4.10.3.c十級(jí))四肢長(zhǎng)骨骨折：一骺扳以上粉碎性骨折(4.9.9.h九級(jí))骺扳以上線(xiàn)性骨折(4.10.1O_h十級(jí))6.1.2.操作與釋疑上述以原發(fā)性骨折評(píng)殘的條款需注意：椎體骨折應(yīng)常規(guī)攝脊柱正側(cè)位片及相關(guān)椎體C'I’平掃，或MRI片，椎體骨折在CT。片上僅表現(xiàn)為椎體骨皮質(zhì)多處斷裂，不能視為本標(biāo)準(zhǔn)所指的椎體粉碎性骨折，本標(biāo)準(zhǔn)所指的椎體粉碎性骨折系椎體爆裂性骨折。骺扳骨折條款是時(shí)針對(duì)青少年四肢長(zhǎng)骨骨骺尚未愈合情況而言，在這階段的由于骨骺未愈合損傷后，會(huì)影響骨骼發(fā)育。該條款不適用于成人骨骺愈合后的四肢長(zhǎng)骨干骺端骨折。6.3損傷后肢體喪失功能6_3.1相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款三肢完全喪失功能(4.1.7.d一級(jí))二肢以上完全喪失功能(4-2.7.c二級(jí))一肢完全喪失功能，另一肢喪失功能50％以上(4.3.9.d三級(jí))一肢完全喪失功能(4.5.10.d五級(jí))一肢喪失功能75％以上(4.7.9.f七級(jí))一肢喪失功能50~／0以上(4.8.10.f八級(jí))一肢喪失功能25％以上(4.9.9Ii九級(jí))一肢功能喪失10％以上(4.10.10.i十級(jí))雙上肢前臂旋轉(zhuǎn)功能完全喪失(4.9.9.c九級(jí))雙上肢前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失50~／0以上(4.10.10.c十級(jí))6.3.2操作與釋疑(1)存在致肢體功能障礙的器質(zhì)性損傷。如肢體骨骼、軟組織、神經(jīng)原發(fā)性損傷，雖經(jīng)治療后，仍遺留肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙的；(2)一肢喪失功能的百分比是該肢體各關(guān)節(jié)功能喪失的總和；(3)正確、規(guī)范的測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度是保證評(píng)定結(jié)果的關(guān)鍵步驟，(4)骨性損傷測(cè)量被動(dòng)活動(dòng)，神經(jīng)損傷測(cè)量主動(dòng)活動(dòng)；(5)單側(cè)肢體損傷的關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)比較，雙側(cè)損傷的與正常值比較；(6)關(guān)節(jié)功能障礙的鑒定時(shí)機(jī)應(yīng)在骨折臨床愈合后；(7)關(guān)節(jié)功能障礙程度要結(jié)合損傷部位、治療、功能鍛煉情況綜合分析，7.陰道狹窄通常，陰道在正常擴(kuò)張狀態(tài)下成人寬5cm，兒童0.63cm一1.25cm；深度，成人10cm.15cm，兒童2.5cm一5cm。成人陰莖勃起時(shí)長(zhǎng)1Ocm.20cm，直徑2.5cm.3.75cm。據(jù)此，外生殖器解剖結(jié)構(gòu)破壞、瘢痕形成使陰道口閉鎖，即指陰道口封閉；陰道嚴(yán)重狹窄、功能?chē)?yán)重障礙可考慮陰道寬度成人小于1cm，兒童小于O.5cm：陰道狹窄、功能障礙可考慮陰道寬度小于2cm，兒童小于1cm：陰道狹窄、嚴(yán)重影響功能可考慮陰道寬度小于3cm；陰道狹窄、影響功能可考慮外生殖器結(jié)構(gòu)破壞致大陰唇不對(duì)稱(chēng)或瘢痕形成使陰道口略有縮小或改變，擴(kuò)張寬度小于4cm。8.尿道狹窄尿道嚴(yán)重狹窄：尿道造影檢查示尿道狹窄處管徑＞1／2正常管徑。尿道狹窄：尿道造影檢查示尿道狹窄處管徑＜1／2正常管徑9.大便失禁難以恢復(fù)判斷標(biāo)準(zhǔn)：大便不能制控：肛門(mén)括約肌收縮反射很弱或消失：直腸內(nèi)壓測(cè)定，肛門(mén)注水法＜20cmH20。10.耳損傷10.1耳郭損傷耳郭缺損雙側(cè)耳郭缺失(或嚴(yán)重畸形)(4.5.2.i五級(jí))一側(cè)耳郭缺失(或嚴(yán)重畸形)，另一側(cè)耳郭缺失(或畸形)50％以上(4.6.2.g六級(jí)）一側(cè)耳郭缺失(或嚴(yán)重畸形)，另一側(cè)耳郭缺失(或畸形)1O％以上(4.7.2.f七級(jí))一側(cè)耳郭缺失(或嚴(yán)重畸形)(4.8.2.e八級(jí))一側(cè)耳郭缺失(或畸形)50％以上(4.9.2.i九級(jí))一側(cè)耳郭缺失(或畸形)10％以上(4.10.2_m十級(jí))耳郭缺損伴聽(tīng)力障礙雙耳極度聽(tīng)覺(jué)障礙伴雙側(cè)耳郭缺失(或嚴(yán)重畸形)；或雙耳極度聽(tīng)覺(jué)障礙伴一側(cè)耳郭缺失，另一側(cè)耳郭嚴(yán)重畸形(4.2.2.d二級(jí))雙耳極度聽(tīng)覺(jué)障礙伴一側(cè)耳郭缺失(或嚴(yán)重畸形)(4.3.2.f三級(jí))一耳極度聽(tīng)覺(jué)障礙，另一耳重度聽(tīng)覺(jué)障礙，伴一側(cè)耳郭缺失(或嚴(yán)重畸形)，另一側(cè)耳郭缺失(或畸形)50％以上(4.3.2.g三級(jí))雙耳重度聽(tīng)覺(jué)障礙伴雙側(cè)耳郭缺失(或嚴(yán)重畸形)；或雙耳重度聽(tīng)覺(jué)障礙伴一側(cè)耳郭缺失，另一側(cè)耳郭嚴(yán)重畸形(4.3.2-h三級(jí))雙耳極度聽(tīng)覺(jué)障礙(4.4.2.e四級(jí))一耳極度聽(tīng)覺(jué)障礙，另一耳重度聽(tīng)覺(jué)障礙伴一側(cè)耳郭缺失(或畸形)50％以上(4.4.2.f四級(jí))雙耳重度聽(tīng)覺(jué)障礙伴雙側(cè)耳郭缺失(或嚴(yán)重畸形)(4.4.2.g四級(jí))雙耳中等重度聽(tīng)覺(jué)障礙伴雙側(cè)耳郭缺失(或嚴(yán)重畸形)；或雙耳中等重度聽(tīng)覺(jué)障礙伴一側(cè)耳郭缺失，另一側(cè)耳郭嚴(yán)重畸形(4.4.2.h四級(jí))雙耳重度聽(tīng)覺(jué)障礙伴一側(cè)耳郭缺失(或畸形)50％以上(4.5.2_h五級(jí))雙耳中等重度聽(tīng)覺(jué)障礙伴一側(cè)耳郭缺失(或嚴(yán)重畸形)(4.5.2_i五級(jí))耳郭嚴(yán)重畸形：指耳郭由于疤痕形成、攣縮，使正常耳緣、耳輪及耳垂等均失去正常形態(tài)。耳郭畸形：指耳郭由于局部疤痕形成、攣縮，使正常耳緣、耳輪及耳垂等部分失去正常形態(tài)。耳郭缺失面積的計(jì)算方法由于耳郭的形態(tài)不規(guī)則，采用不同的測(cè)量方法可以獲得不同的測(cè)量結(jié)果。建議在測(cè)量耳郭缺損或畸形面積占全耳的百分?jǐn)?shù)時(shí)，均采用耳郭前面平面投影面積計(jì)算的方法，即采用透明膜平伏在耳郭前面，描記缺損部位及全耳在透明膜上的投影，并用求面積儀或計(jì)算機(jī)程序處理求出耳郭缺損面積與全耳面積，并計(jì)算出缺損面積占全耳面積的百分比。10.2聽(tīng)力障礙10.2.1相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款一耳極度聽(tīng)覺(jué)障礙，另一耳重度聽(tīng)覺(jué)障礙(4.5.2.g五級(jí)）一耳極度聽(tīng)覺(jué)障礙，另一耳中度聽(tīng)覺(jué)障礙；或雙耳重度聽(tīng)覺(jué)障礙(4.6.2.f六級(jí))一耳極度聽(tīng)覺(jué)障礙，另一耳中度聽(tīng)覺(jué)障礙；或一耳重度聽(tīng)覺(jué)障礙，另一耳中等重度聽(tīng)覺(jué)障礙(4.7.2.e七級(jí))一耳極度聽(tīng)覺(jué)障礙；或一耳重度聽(tīng)覺(jué)障礙，另一耳中度聽(tīng)覺(jué)障礙；或雙耳中等重度聽(tīng)覺(jué)障礙(4.8.2.d八級(jí))一耳重度聽(tīng)覺(jué)障礙，或一耳中等度聽(tīng)覺(jué)障礙，另一耳中度聽(tīng)覺(jué)障礙(4.9.2.h九級(jí))一耳中等重聽(tīng)覺(jué)障礙；或雙耳中度聽(tīng)覺(jué)障礙(4.10.2.1十級(jí))IS01999—1975(E)對(duì)語(yǔ)言聽(tīng)力障礙的定義是：若500tHz、1000Hz及2000Hz的平均永久性聽(tīng)閾級(jí)比IS0389相應(yīng)頻率的平均差，25dB以上即有聽(tīng)力障礙。本標(biāo)準(zhǔn)中的聽(tīng)力障礙均為語(yǔ)言聽(tīng)力障礙。單耳聽(tīng)力損失計(jì)算法取該耳語(yǔ)頻500Hz、1000Hz及2000Hz純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾均值，即HL500+HLl000+HL2000／3(dB)。若聽(tīng)閾超過(guò)100dBHL，仍按100dB計(jì)算，如所得均值不是整數(shù)，則小數(shù)點(diǎn)后之尾數(shù)采用4舍5入法進(jìn)為整數(shù)。雙耳聽(tīng)力損失計(jì)算法聽(tīng)力較好～耳的語(yǔ)頻氣導(dǎo)聽(tīng)閾均值（PTA）×4加聽(tīng)力較差耳的均值，其和除以5，即PTA(好耳)×+PTA(差耳)／5(dB)。如聽(tīng)力較差耳的致聾原因與工傷或職業(yè)無(wú)關(guān)，則不予計(jì)入，直接以較好～耳的語(yǔ)頻聽(tīng)閾均值為準(zhǔn)。在標(biāo)定聽(tīng)閩均值時(shí)，小數(shù)點(diǎn)后之尾數(shù)采取4舍5人法進(jìn)為整數(shù)。聽(tīng)力障礙評(píng)定應(yīng)以純音聽(tīng)閾測(cè)定為基礎(chǔ)，以客觀聽(tīng)力檢查方法(如ABR和40Hz等聽(tīng)覺(jué)電生理學(xué)檢測(cè)方法)加以驗(yàn)ifo.采用多種指標(biāo)、多種方法、綜合判斷的方法。認(rèn)真鑒別偽聾。傷前聽(tīng)力障礙或疾病所導(dǎo)致的聽(tīng)力障礙不能作為傷殘?jiān)u定的依據(jù)。10.2.2聽(tīng)覺(jué)功能檢查方法及結(jié)果評(píng)估聽(tīng)覺(jué)是一種經(jīng)過(guò)大腦皮層分析的感覺(jué)，其由傳音結(jié)構(gòu)和感音器官構(gòu)成，上述兩個(gè)系統(tǒng)中任何部位因損傷或疾病導(dǎo)致結(jié)構(gòu)或功能障礙，均可以引起聽(tīng)力下降。聽(tīng)力測(cè)試是通過(guò)聲音刺激聽(tīng)覺(jué)器官得出的數(shù)據(jù)來(lái)顯示聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)病變的技術(shù)。其目的是通過(guò)測(cè)試了解聽(tīng)覺(jué)功能狀態(tài)，鑒別聽(tīng)力障礙的類(lèi)型和程度。聽(tīng)力測(cè)試分為主觀和客觀兩種方法。聽(tīng)力傷殘程度評(píng)定或職工工傷及職業(yè)病致殘程度的評(píng)定中，對(duì)聽(tīng)力損失的評(píng)估主要看語(yǔ)音頻率下降的程度。即取氣導(dǎo)語(yǔ)音頻率(500t{z、10001-{z、2000Hz三個(gè)頻率)均值數(shù)。在確證被鑒定人存在頭部或耳部遭受外力作用，有聽(tīng)力聽(tīng)器損傷的臨床表現(xiàn)，并有聽(tīng)力下降主訴時(shí)，鑒定人需選擇正確的聽(tīng)力檢查方法，以確定被鑒定人是否存在聽(tīng)力下降及聽(tīng)力下降的程度。(1)主觀聽(tīng)力測(cè)試：純音聽(tīng)閾測(cè)聽(tīng)法(puretonethresholdaudiometry，：PTA)；是目前唯一能較為準(zhǔn)確反映聽(tīng)敏度的行為測(cè)試方法，既能定性又能定量。純音聽(tīng)閾測(cè)定是指需要受試者對(duì)聽(tīng)到的聲信號(hào)(測(cè)試聲)進(jìn)行主觀判斷，做出行為反應(yīng)，需要受試者主觀配合，的測(cè)試方法。主觀測(cè)試方法結(jié)果不僅受被測(cè)試者主觀意識(shí)及行為配合的影響，同時(shí)又受年齡、智力、理解力、語(yǔ)言等因素影響，測(cè)試結(jié)果的可靠性、準(zhǔn)確性與受檢者主觀判斷直接相關(guān)。因此，在司法鑒定中一般不單獨(dú)使用。純音檢測(cè)應(yīng)按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB／T16403-1996規(guī)定的測(cè)試方法進(jìn)行純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽(tīng)閾的檢測(cè)。應(yīng)用時(shí)要考慮到各方面的影響因素，可以在短時(shí)間內(nèi)(1～2天)在相同條件下重復(fù)測(cè)試(同一個(gè)聽(tīng)力實(shí)驗(yàn)室，同一位檢測(cè)人)，若多次測(cè)試結(jié)果相關(guān)性好，同一頻率誤差率在10分貝以?xún)?nèi)，則可作為可信的行為聽(tīng)悶；若兩次測(cè)試結(jié)果相關(guān)性不好(同一頻率誤差率＞10分貝)，提示偽聾、功能性聾或有夸大情況，則應(yīng)行進(jìn)一步的客觀聽(tīng)力檢測(cè)。(2)客觀聽(tīng)力測(cè)試方法①聲導(dǎo)抗測(cè)試法(acousticimpedanceaudiometrv)：聲導(dǎo)抗為聲阻抗、聲導(dǎo)納或兩者的統(tǒng)稱(chēng)。是客觀測(cè)試中耳傳音系統(tǒng)和腦干以下聽(tīng)通路的生物物理學(xué)方法，以評(píng)判中耳功能及第VII、第VIII神經(jīng)功能狀態(tài)。檢測(cè)的基本項(xiàng)目有靜態(tài)聲順值、鼓室阻抗圖和鐙骨肌聲反射，必要時(shí)增加聲反射衰減試驗(yàn)。檢測(cè)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，常規(guī)檢查外耳道內(nèi)是否有盯聹，如有則應(yīng)去除并清潔。檢查鼓膜是否完整。告知其在檢測(cè)過(guò)程中，避免說(shuō)話(huà)、吞咽及清鼻等動(dòng)作，保持安靜。鼓室阻抗圖檢測(cè)：檢測(cè)時(shí)，根據(jù)外耳道大小及形狀，選擇適當(dāng)大小和形狀的耳塞接上探頭，根據(jù)鼓室功能圖的形態(tài)(A型、B型、C型)判斷中耳腔功能。聲反射閾檢測(cè)：必須檢測(cè)500I-IZ、1000Hz、2000I-Iz、4000t{z同側(cè)和對(duì)側(cè)聲反射閾，刺激聲強(qiáng)度可參考純音檢測(cè)聽(tīng)閾，一般從純音聽(tīng)閾閾上70～95dB開(kāi)始，應(yīng)用上升、下降5dB的等級(jí)確定聲反射閾。聲反射衰減檢測(cè)：用聲反射閾上10dB的1000I-{z純音持續(xù)刺激10s。結(jié)果分析：根據(jù)一般正常人在聽(tīng)閾上70一95dB才能引出反射，來(lái)判斷大致的聽(tīng)閾。聲反射閾未引出有多種可能，應(yīng)結(jié)合具體情況進(jìn)行分析，如可能存在中等度以上的聽(tīng)力障礙、聽(tīng)骨鏈固定、面神經(jīng)損傷等。聲反射衰減檢測(cè)：正常人聲反射保持在穩(wěn)定水平。若半衰期短于5S，提示為蝸后病變。檢測(cè)報(bào)告應(yīng)包括鼓室阻抗圖類(lèi)型，中耳腔功能評(píng)定，聲反射閾等。法醫(yī)學(xué)意義：a.判斷中耳鼓室功能狀況的客觀指標(biāo)，能檢出行為測(cè)試方法不能發(fā)現(xiàn)的中耳病變，以排除或肯定傳導(dǎo)性耳聾；b.非器質(zhì)性聾的鑒別；c.根據(jù)聲反射閾客觀估算聽(tīng)閾對(duì)非器質(zhì)V波反應(yīng)閾性聽(tīng)力損失或偽聾有鑒別作用。但是不能確定聽(tīng)力損失的程度。d.創(chuàng)傷性面神經(jīng)癱瘓定位診斷②聽(tīng)腦干反應(yīng)測(cè)試(ABR，Auditoybrainstemresponsetest)：應(yīng)用電生理儀，采用短聲刺激誘發(fā)的從耳蝸神經(jīng)至下丘的生物電反應(yīng)，能較為客觀地反映外周聽(tīng)覺(jué)敏度和腦干聽(tīng)通路的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，鑒別器質(zhì)性耳聾與偽聾或精神性聾。與其他方法結(jié)合有助于聽(tīng)力損傷部位定位診斷。檢測(cè)前應(yīng)先進(jìn)行純音聽(tīng)閾和聲導(dǎo)抗檢查，了解主觀聽(tīng)力水平和中耳功能。參數(shù)的選擇：一般用短聲，以耳機(jī)輸放聲刺激比較合適，同側(cè)給聲同側(cè)記錄，聲刺激的重復(fù)頻率不超過(guò)10次／s。掃描時(shí)間不短于10ms，帶通濾波范圍通常采用100—3000Hz，一般疊加次數(shù)1000次，必要時(shí)可增加為2000次。電極的位置：記錄電極放于前額正中發(fā)際處，參考電極放于同側(cè)耳垂或乳突部，接地電極放于對(duì)側(cè)耳垂或乳突部，或者鼻根處。引導(dǎo)電極與皮膚問(wèn)的電阻應(yīng)小于5kΩ。給于閾上40一60dB刺激聲強(qiáng)后10ms內(nèi)，可出現(xiàn)3—7個(gè)顱項(xiàng)正峰，波潛伏期的正常值與所使用的儀器以及操作等有關(guān)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有自己的正常值范圍。有意義的以波I、波III、波V為重要，應(yīng)重復(fù)記錄一次，確定兩次的波形相關(guān)性和可重復(fù)性。測(cè)量波I、波III、波V的潛伏期及波問(wèn)期數(shù)值。閾值判定：從75—95dB開(kāi)始10dB檔降低刺激聲級(jí)，至波v消失，然后上升5dB記錄。在波V消失前5dB的聲反應(yīng)閾再重復(fù)一次。確定波V反應(yīng)閾值。報(bào)告應(yīng)包括刺激聲類(lèi)型，刺激聲強(qiáng)，波I、波III、波V潛伏期、波問(wèn)期數(shù)據(jù)及正常值，雙耳波V反應(yīng)閾值。③40[{Z聽(tīng)相關(guān)電位(40I-{ertzAuditorl，：Event.relatedpotential，40HzAERP)：采用40次／秒重復(fù)的單周正弦短音(tonepip)刺激誘發(fā)，以電生理儀采集而獲得的具有頻率特性的生物電反應(yīng)?？梢赃M(jìn)行語(yǔ)音頻率的聽(tīng)閾評(píng)估。參數(shù)的選擇：通常帶通濾波范圍為10一300I-Hz。一般疊加次數(shù)為256—512次，必要時(shí)可增加。掃描時(shí)間，為100ms。刺激聲類(lèi)型為短純音(tonepip)，刺激頻率為500Hz、1000Hz、2000Hz三個(gè)頻率。必要時(shí)增加4000Hz，耳機(jī)給聲同側(cè)刺激，同側(cè)記錄。根據(jù)純音聽(tīng)悶檢測(cè)結(jié)果給予悶上40一60dB刺激聲強(qiáng)，可出現(xiàn)4個(gè)間隔25ms的正弦波構(gòu)成的一組電位圖。為引出正常波形，常規(guī)重復(fù)一次觀察兩次波形是否具有重復(fù)性。最初記錄應(yīng)重復(fù)進(jìn)行兩次，以了解其重復(fù)性是否良好。閾值判斷：從閾上40—60dB開(kāi)始每10dB一擋降低刺激聲強(qiáng)，至正弦波消失，然后上升5dB增加一次記錄。在波形消失前的波反應(yīng)閾處重復(fù)一次。并保留正常波形消失的聲刺激波形。判斷聽(tīng)閾：在波形重復(fù)性好的最小刺激聲處為該耳的波反應(yīng)閾。該反應(yīng)閾與聽(tīng)閾之間的關(guān)系，依各實(shí)驗(yàn)室的環(huán)境及儀器的不同而有差異，應(yīng)建立自己實(shí)驗(yàn)室純音測(cè)試與40Hz聽(tīng)相關(guān)反應(yīng)悶之間關(guān)系的數(shù)據(jù)，或參考國(guó)內(nèi)同類(lèi)實(shí)驗(yàn)室的數(shù)據(jù)。須注意在睡眠時(shí)較清醒時(shí)閾值提高5—10dB。檢測(cè)報(bào)告應(yīng)包括刺激性聲類(lèi)型，刺激聲強(qiáng)，受檢者檢測(cè)時(shí)的狀態(tài)(清醒或睡眠)，和檢測(cè)頻率的反應(yīng)閾值數(shù)。④耳蝸電圖描記法(electrocochlcogram，EcochG)：是應(yīng)用電生理儀在聲信號(hào)刺激后，最初5ms記錄源自耳蝸及初級(jí)耳蝸神經(jīng)的生物電位的方法，以進(jìn)行耳蝸及神經(jīng)功能狀況檢查的方法。受檢者準(zhǔn)備同聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位方法。電極的位置與安裝：記錄電極位置應(yīng)盡可能地靠近蝸窗區(qū)，一般采用外耳道電極。先行外耳道底部或后下方與鼓膜連接處的外耳道皮膚脫脂，然后放置電極并使之固定。參考電極放于同側(cè)耳垂或乳突。接地電極放于鼻根部。聲刺激：可據(jù)設(shè)備條件和測(cè)試項(xiàng)目選擇聲測(cè)試的種類(lèi)，有短聲、短音或?yàn)V波短聲和短純音。一般用短聲刺激記錄SP與AP波形。參數(shù)的選擇：通常采用濾波范圍為100—3000Hz。一般疊加次數(shù)為1000次，必要時(shí)可增加。掃描時(shí)問(wèn)5ms。重復(fù)頻率10次／s。報(bào)告應(yīng)包括刺激性聲類(lèi)型，刺激聲強(qiáng)，SP與AP波形是否引出，-sP／AP的比值。⑤聽(tīng)多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位(Auditorvsteady.stateevokedresponses，ASSR)：是應(yīng)用多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位儀采用正弦調(diào)幅音刺激誘發(fā)獲得的具有頻率特性的生物電反應(yīng)。既具有頻率特性又不受睡眠干擾，可以雙耳多個(gè)頻率同時(shí)測(cè)試，檢測(cè)結(jié)果由計(jì)算機(jī)自動(dòng)完成，用于語(yǔ)音頻率聽(tīng)閾評(píng)估，彌補(bǔ)了.ABR及40HzAERP的不足。當(dāng)用80～120H調(diào)幅率時(shí)，受試者睡眠狀態(tài)下測(cè)試效果好穩(wěn)定，各頻率反應(yīng)閾值低于清醒狀態(tài)。檢查前準(zhǔn)備及電極的放置同聽(tīng)腦干反應(yīng)。帶通濾波為30一300Hz，每采樣20次進(jìn)行一次快速傅立葉變換，每個(gè)強(qiáng)度共采樣400次(各儀器有所不同)。若雙耳聽(tīng)閾相差40dB，不應(yīng)雙耳多頻率同時(shí)記錄，應(yīng)單耳記錄同時(shí)對(duì)側(cè)耳加掩蔽。特別是在接近閩值時(shí)應(yīng)單耳單頻記錄。報(bào)告應(yīng)轉(zhuǎn)換為聽(tīng)力級(jí)的聽(tīng)力圖，注明受檢者檢測(cè)時(shí)的狀態(tài)(清醒或睡眠)。(6)耳聲發(fā)射(Otoacousticemissions，OAEs)：應(yīng)用耳聲發(fā)射儀記錄產(chǎn)于耳蝸，經(jīng)聽(tīng)骨鏈、鼓膜傳導(dǎo)釋放入外耳道的音頻能量。用于判斷耳蝸功能。司法鑒定聽(tīng)力檢查一般檢測(cè)其中的畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(Distortionproductotoacousticemissions，DPOAEs)來(lái)判斷耳蝸功能。測(cè)試前應(yīng)進(jìn)行純音聽(tīng)閾及聲導(dǎo)抗測(cè)試了解主觀聽(tīng)力水平及中耳功能情況。采樣點(diǎn)一般為9個(gè)，根據(jù)特殊情況可增加至24個(gè)。頻率范圍為250Hz-8000Hz。

一側(cè)耳至少進(jìn)行兩次檢測(cè)，譜峰重復(fù)性好，可進(jìn)行另一側(cè)耳的檢測(cè)。結(jié)果判斷：將頻閾中大于本體噪聲3dB的譜峰判定為DPDAEs的信號(hào)。聽(tīng)力檢查方法的選擇：在法醫(yī)鑒定實(shí)踐中單純使用上述任何一種測(cè)試方法評(píng)估語(yǔ)音頻率聽(tīng)悶均有一定的局限性，直接影響聽(tīng)力損傷程度、交通事故傷殘等級(jí)的評(píng)定結(jié)果。在進(jìn)行聽(tīng)力檢查前常規(guī)行耳科一般檢查，對(duì)外耳及鼓膜的情況有明確的了解，然后再考慮聽(tīng)力檢查的具體方案。對(duì)于司法鑒定中需要進(jìn)行聽(tīng)力檢查的，原則上應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室儀器條件全面細(xì)致地進(jìn)行。一般先進(jìn)行主觀測(cè)聽(tīng)，后進(jìn)行客觀聽(tīng)閾測(cè)定。針對(duì)不同客觀聽(tīng)力檢測(cè)方法的優(yōu)缺點(diǎn)，在鑒定中既要多種檢測(cè)方法聯(lián)合應(yīng)用，并排除影響因素，還要根據(jù)不同損傷類(lèi)型作選擇性組合。對(duì)語(yǔ)音頻率聽(tīng)閥的評(píng)估應(yīng)根據(jù)純音聽(tīng)閾、40Hz相關(guān)電位、多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位綜合分析。將聲導(dǎo)抗的鐙骨肌聲反射、聽(tīng)腦干反應(yīng)、耳蝸電圖和耳聲發(fā)射結(jié)合提高了耳蝸和蝸后損傷的定位診斷水平。40I-Iz相關(guān)電位、ABR相結(jié)合，有助于中樞聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的診斷。必要時(shí)可進(jìn)行前庭功能檢查以及聽(tīng)通路影像學(xué)檢查，如顳骨CT薄層掃描，耳蝸、耳蝸神經(jīng)的CT或MRI三維重建。使法醫(yī)鑒定中的聽(tīng)力評(píng)估更接近行為聽(tīng)閾，鑒定結(jié)論更具科學(xué)性。在司法鑒定和臨床耳科領(lǐng)域中所指的聽(tīng)力損失、聽(tīng)力障礙的分級(jí)常為聽(tīng)力級(jí)。在司法鑒定中涉及到聽(tīng)閾評(píng)估的檢查，如聽(tīng)誘發(fā)電位，聽(tīng)力學(xué)單位一律使用聽(tīng)力級(jí)分貝數(shù)(dBHL)?？陀^地評(píng)估聽(tīng)閾，而且簡(jiǎn)便、無(wú)損，不受麻醉和鎮(zhèn)靜藥物影響?？芍貜?fù)測(cè)試便于驗(yàn)證，具有較高準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，僅反映2kHz～4kHz頻率范圍的聽(tīng)功能狀況?？勺鳛楦哳l聽(tīng)敏度測(cè)試指標(biāo)。(2)40Hz聽(tīng)覺(jué)相關(guān)電位具頻率特性可以反映O.5kHz、lkHz、2kHz頻率的聽(tīng)敏度，聽(tīng)力單位一律使用聽(tīng)力級(jí)(HL)其測(cè)試出的反應(yīng)閾不等于行為聽(tīng)閾，可用反應(yīng)閾值減15dB作為估計(jì)的行為聽(tīng)閾。但需注意：睡眠狀態(tài)下測(cè)試的反應(yīng)閾值比清醒狀態(tài)下測(cè)試的反應(yīng)閾值高10dB(一般醫(yī)院常規(guī)在睡眠狀態(tài)下測(cè)試)。(3).耳蝸電圖：對(duì)耳蝸性聽(tīng)力減退有診斷意義，其反應(yīng)閾值高于聽(tīng)閾10dB。(4)多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)反應(yīng)：優(yōu)點(diǎn)：客觀性具有頻率特性：結(jié)果可以完全由計(jì)算機(jī)完成，選擇性最大聲輸出高，刺激聲可達(dá)120dBHL。不受睡眠和鎮(zhèn)靜藥物的影響快速簡(jiǎn)便：雙耳多頻率同時(shí)測(cè)試(5)耳聲發(fā)射：對(duì)于蝸性聽(tīng)力損害，一般聽(tīng)閾超過(guò)40dB則引不出波形，可應(yīng)用此檢測(cè)方法進(jìn)行是否達(dá)到輕傷的篩選。10.2.2.3聽(tīng)力檢查方法組合確定聽(tīng)閾：，檢查方法的順序是：純音聽(tīng)閾測(cè)試，聲導(dǎo)抗，聽(tīng)性腦干反應(yīng)，40H聽(tīng)覺(jué)相關(guān)電位或多頻穩(wěn)態(tài)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位。確定聽(tīng)力下降的性質(zhì)、聽(tīng)力損傷的部位：聲導(dǎo)抗，聽(tīng)性腦干反應(yīng)，耳蝸電圖、耳聲發(fā)射的檢查。必要時(shí)做前庭功能檢查以及聽(tīng)通路影像學(xué)檢查，如顳骨CT薄層掃描，必要時(shí)作耳蝸及耳蝸神經(jīng)CT或MRI三維重建。第三部分關(guān)于“道標(biāo)”附則《標(biāo)準(zhǔn)》附則有四個(gè)條款，從其含義本質(zhì)分析應(yīng)屬評(píng)定時(shí)必須遵循的技術(shù)原則。5.4條所指附錄C是比較具體的規(guī)范性技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和名詞界定，在專(zhuān)門(mén)章節(jié)中有詳細(xì)論述，本章不再涉及。第一節(jié)類(lèi)推評(píng)定原則國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)條文規(guī)定：5.1遇有本標(biāo)準(zhǔn)以外的傷殘程度者，可根據(jù)傷殘的實(shí)際情況，比照本標(biāo)準(zhǔn)中最相似等級(jí)的傷殘內(nèi)容和附錄A的規(guī)定，確定其相當(dāng)?shù)膫麣埖燃?jí)。……一、類(lèi)推評(píng)定的意義5.1條前款指的是類(lèi)推評(píng)定。類(lèi)推（analogy）在漢語(yǔ)詞典中是指比照某一事物的道理推出同類(lèi)的其他事物的道理。法律類(lèi)推即“法律的比照適用”，司法機(jī)關(guān)處理某一案件，如法律沒(méi)有明文規(guī)定，可按最相似該項(xiàng)行為的規(guī)定進(jìn)行比較，推定對(duì)該案件的處理。我們通常知道刑法學(xué)中確立的罪刑法定原則，即法無(wú)明文規(guī)定不為罪，法無(wú)明文規(guī)定不處罰，由此派生的原則是禁止類(lèi)推運(yùn)用，其主旨體現(xiàn)了法治國(guó)度的法治精神和自由平等原則。而作為技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與此有本質(zhì)的區(qū)別，傷殘程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)屬羅列式，科學(xué)地評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不可能做到絕對(duì)的窮盡，加之交通事故造成的后果千差萬(wàn)別，如果排斥類(lèi)推運(yùn)用，就是承認(rèn)侵權(quán)人違法行為的發(fā)生，而對(duì)客觀存在的事實(shí)后果予以否定，同時(shí)，就人身傷害的后果而言，是臨床醫(yī)學(xué)可以明確和解決的問(wèn)題，臨床醫(yī)學(xué)完全能夠滿(mǎn)足類(lèi)推的需要。堅(jiān)持類(lèi)推評(píng)定原則是鑒定科學(xué)性的具體體現(xiàn)。首先，作為技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的制定，其理論依據(jù)、劃分原則完全基于醫(yī)學(xué)科學(xué)的理論和技術(shù)，類(lèi)推就是對(duì)少見(jiàn)、罕見(jiàn)具體技術(shù)問(wèn)題的研究判斷。其次，類(lèi)推的運(yùn)用充分顯示作為評(píng)定主體的評(píng)定人的職業(yè)特點(diǎn)，賦予他們適當(dāng)?shù)淖杂刹昧繖?quán)，是鑒定專(zhuān)家的學(xué)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)所決定的。另外，類(lèi)推對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的完善以及法醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展均將起到積極的促進(jìn)作用。堅(jiān)持類(lèi)推評(píng)定原則是鑒定公正性的具體體現(xiàn)。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)未盡情況進(jìn)行比照類(lèi)推，使鑒定的公正性有章可循，充分保護(hù)了雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益，有助于司法公正。二、類(lèi)推評(píng)定的分類(lèi)根據(jù)條款中“遇有本標(biāo)準(zhǔn)以外的傷殘程度者”的規(guī)定理解，適用類(lèi)推的情形有以下三種分類(lèi)：1.《標(biāo)準(zhǔn)》沒(méi)有規(guī)定的類(lèi)推：屬于比較常見(jiàn)的類(lèi)型。一般是指少見(jiàn)、罕見(jiàn)的交通事故損害，或者目前未被發(fā)現(xiàn)及報(bào)道的特殊情況。比照類(lèi)推有一定的難度。2.等級(jí)規(guī)定不全的類(lèi)推：屬于較少見(jiàn)的類(lèi)型?，F(xiàn)舉例說(shuō)明，《標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)非肢體癱運(yùn)動(dòng)障礙的規(guī)定欠全面，見(jiàn)表22－1，可參照其他傷殘程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行類(lèi)推。表22－1示例：非肢體癱運(yùn)動(dòng)障礙《標(biāo)準(zhǔn)》《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》Ⅲ級(jí)ｄ)嚴(yán)重不自主運(yùn)動(dòng)或共濟(jì)失調(diào)一級(jí)5）重度運(yùn)動(dòng)障礙（非肢體癱）？四級(jí)20）中度運(yùn)動(dòng)障礙（非肢體癱）X級(jí)ｅ)輕度不自主運(yùn)動(dòng)或共濟(jì)失調(diào)七級(jí)21）輕度運(yùn)動(dòng)障礙（非肢體癱）3.間接損害的類(lèi)推：主要指由于治療的需要醫(yī)療因素對(duì)傷者機(jī)體產(chǎn)生的合理?yè)p害，且該損害永久遺留功能障礙。其特點(diǎn)一般較原始損傷輕，程度等級(jí)被吸收；有時(shí)與原始損傷所造成的功能障礙不屬同一系統(tǒng)或種類(lèi)。如肺或心臟損傷因手術(shù)的需要，而造成肋骨缺失致胸廓畸形的情況。由此可能會(huì)對(duì)上述問(wèn)題是否適用類(lèi)推產(chǎn)生爭(zhēng)議，我們認(rèn)為，雖然該損害的產(chǎn)生系原始損傷間接導(dǎo)致，但其出現(xiàn)與交通事故密不可分，而且已遺留相應(yīng)的功能障礙，評(píng)定時(shí)可以適用類(lèi)推原則。三、類(lèi)推遵循的原則（一）把握低限性原則對(duì)于《標(biāo)準(zhǔn)》中沒(méi)有相應(yīng)規(guī)定的情形，首先應(yīng)考慮是否低于Ⅹ級(jí)，換言之是否未達(dá)到最低級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)，這是進(jìn)行類(lèi)推的前提條件，是類(lèi)推遵循的基本原則。準(zhǔn)確運(yùn)用這一原則需要做到以下兩點(diǎn)：1.全面系統(tǒng)掌握《標(biāo)準(zhǔn)》條款，特別是對(duì)Ⅹ級(jí)應(yīng)給予高度重視。Ⅹ級(jí)涉及內(nèi)容最多，又是定殘的起始點(diǎn)，是“定”與“不定”的界限，對(duì)輕微功能障礙的傷者來(lái)說(shuō)，此級(jí)經(jīng)常是當(dāng)事人與鑒定人爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。簡(jiǎn)而言之，學(xué)好Ⅹ級(jí)不僅能完成日常傷殘程度評(píng)定工作，而且是把握類(lèi)推的基本要求。2.充分認(rèn)識(shí)《標(biāo)準(zhǔn)》羅列的是各類(lèi)功能障礙，而非原始損傷，前者相對(duì)后者而言更容易追求窮盡性。例如：心包損傷、心肌損傷、心肌破裂修補(bǔ)等均可能影響心功能，《標(biāo)準(zhǔn)》只能依據(jù)心功能制定標(biāo)準(zhǔn)。這就要求評(píng)定人全面分析損傷與功能障礙之間的因果關(guān)系，切忌濫用類(lèi)推評(píng)定原則。（二）嚴(yán)格程序性原則按照法律的規(guī)定，運(yùn)用類(lèi)推評(píng)定必須嚴(yán)格掌握，符合程序規(guī)范。否則，隨意類(lèi)推和濫用類(lèi)推將導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)條款不統(tǒng)一，甚至可能為評(píng)定人提供暗箱操作的籍口?，F(xiàn)提出三點(diǎn)程序要求，供參考。首先要由評(píng)定機(jī)構(gòu)集體研究確定（我們認(rèn)為，至少3名以上評(píng)定人）；其次需按規(guī)定報(bào)批，方準(zhǔn)適用。我們建議最好報(bào)省、直轄市、自治區(qū)級(jí)公安交通管理機(jī)構(gòu)的鑒定部門(mén)審批，并書(shū)面答復(fù)請(qǐng)示部門(mén)，這樣便于在一個(gè)行政區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施；第三，評(píng)定人應(yīng)在評(píng)定書(shū)中注明類(lèi)推的理由和依據(jù)。（三）比照相當(dāng)性原則該原則主要是指類(lèi)推的科學(xué)依據(jù)?！稑?biāo)準(zhǔn)》附錄A（規(guī)范性附錄）給出了傷殘等級(jí)劃分依據(jù)，類(lèi)推時(shí)應(yīng)符合附錄A的精神，但操作起來(lái)同樣缺乏量化的具體感覺(jué)。如何理解比照的相當(dāng)性并不是很難，關(guān)鍵是如何把握“相當(dāng)性”，找出參照對(duì)象。（1）比照其他相關(guān)傷殘程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，諸如《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》，人民法院內(nèi)部制定的《人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》等，尋找是否有類(lèi)推問(wèn)題的相應(yīng)規(guī)定。如果有切不可盲目照搬照套，要兼顧比照標(biāo)準(zhǔn)與《標(biāo)準(zhǔn)》的等級(jí)平衡問(wèn)題。（2）比照《標(biāo)準(zhǔn)》中類(lèi)似的條款，特別是相類(lèi)似的功能障礙情形，同時(shí)，感覺(jué)體會(huì)日常生活能力、職業(yè)能力和社會(huì)交往方面受到的影響，通過(guò)3名以上評(píng)定人共同討論形成意見(jiàn)。遇有爭(zhēng)議較大的情況，可以聘請(qǐng)臨床專(zhuān)家分析具體問(wèn)題。第二節(jié)分別評(píng)定原則國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)條文規(guī)定：5.1……同一部位和性質(zhì)的傷殘，不應(yīng)采用本標(biāo)準(zhǔn)條文兩條以上或者同一條文兩次以上進(jìn)行評(píng)定。5.2受傷人員符合兩處以上傷殘等級(jí)者，評(píng)定結(jié)論中應(yīng)當(dāng)分別寫(xiě)明各處的傷殘等級(jí)。……一、對(duì)條文的理解我們從5.2條可以明確地認(rèn)為，在交通事故傷殘程度評(píng)定中應(yīng)貫徹分別評(píng)定原則。但是需要指出的是結(jié)合5.1條規(guī)定的含義，初看起來(lái)，兩條之間存在矛盾，或容易引起疑義?！巴徊课缓托再|(zhì)的傷殘”：是指同一功能障礙狀態(tài)，而非同一損傷部位；如果理解為同一損傷部位引起的功能障礙，不應(yīng)采用本標(biāo)準(zhǔn)條文兩條以上進(jìn)行評(píng)定，那么就有悖常理。例如，一處顱腦損傷可以造成肢體偏癱，同時(shí)可能伴有智力障礙，假設(shè)傷者甲只有肢體偏癱，而傷者乙即有肢體偏癱，又有智力障礙，兩例均依據(jù)肢體偏癱相關(guān)條款進(jìn)行評(píng)定，對(duì)傷者乙顯失公平，從傷殘的綜合能力（包括日常生活能力和社會(huì)交往能力）評(píng)價(jià)，兩者有時(shí)差距很大，《標(biāo)準(zhǔn)》的科學(xué)性受到質(zhì)疑。所謂“同一部位和性質(zhì)的傷殘”，有作者舉例如下：比如腰以下截癱，只能按照截癱評(píng)定傷殘等級(jí)，就不能在截癱評(píng)定傷殘等級(jí)后，再比照下肢的功能喪失或者關(guān)節(jié)功能喪失再評(píng)定傷殘等級(jí)。我們認(rèn)為，就評(píng)定人所掌握的醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)，或通常的醫(yī)學(xué)常識(shí)而言，此限定條件實(shí)顯多余?！笆軅藛T符合兩處以上傷殘等級(jí)者”：我們理解包括兩層含義，第一，是指兩處以上的多部位損傷，或?yàn)槎喟l(fā)傷（除外多功能羅列式）；第二，是指一處損傷而引起的不同的功能障礙，且功能障礙均可以在《標(biāo)準(zhǔn)》中找到相應(yīng)的條款，或言之“標(biāo)準(zhǔn)中兩處以上傷殘等級(jí)者”?！安粦?yīng)……同一條文兩次以上進(jìn)行評(píng)定”：“同一條文”是指相同功能系統(tǒng)，而因功能障礙程度不同劃分為不同等級(jí)的條文，不能使用不同的條款重復(fù)評(píng)定。相同的功能系統(tǒng)只能評(píng)定一次，只對(duì)應(yīng)一個(gè)條款?！霸u(píng)定結(jié)論中應(yīng)當(dāng)分別寫(xiě)明各處的傷殘等級(jí)”：此點(diǎn)比較容易理解，操作要點(diǎn)見(jiàn)后。二、分別評(píng)定原則操作說(shuō)明（一）《標(biāo)準(zhǔn)》體例與分別評(píng)定《標(biāo)準(zhǔn)》體例系功能羅列式，一般分為單一功能羅列和多功能羅列兩種形式，后者以常見(jiàn)并發(fā)或伴發(fā)的功能障礙為主，且有時(shí)用“伴”字相銜接。上述兩種形式本《標(biāo)準(zhǔn)》均予以采用。例如多功能羅列：4.1.1d)截癱（肌力2級(jí)以下）伴大便和小便失禁。當(dāng)然，鑒于兩種功能障礙的情況不是成正比關(guān)系，考慮標(biāo)準(zhǔn)條款數(shù)量相對(duì)有限，有時(shí)不能完全采用多功能羅列式。例如，肢體偏癱與智力障礙的關(guān)系，如果采用多功能羅列約有20種組合，制定標(biāo)準(zhǔn)十分繁瑣，等級(jí)平衡難以掌握。分別評(píng)定時(shí)應(yīng)注意多功能羅列的條款。需要說(shuō)明的是，關(guān)于多功能羅列與單一或多部位損傷沒(méi)有相關(guān)性，上述例子一般系單一部位損傷，在《標(biāo)準(zhǔn)》中我們也可以找到兩處以上的部位損傷采用多功能羅列式，如4.3.9b)一肢缺失（上肢在肘關(guān)節(jié)以上，下肢在膝關(guān)節(jié)以上），另一肢喪失功能50％以上。（二）分別評(píng)定表述方式根據(jù)交通事故損傷的特點(diǎn)，倘若我們對(duì)傷殘程度等級(jí)晉級(jí)沒(méi)有限制（詳見(jiàn)下節(jié)），分別評(píng)定必然存在難以窮盡的問(wèn)題。分別評(píng)定不僅涉及一傷可能出現(xiàn)多種功能障礙，或?qū)?yīng)《標(biāo)準(zhǔn)》中多條規(guī)定，而且可能出現(xiàn)多部位損傷，同時(shí)派生出若干條傷殘等級(jí)。法醫(yī)評(píng)定人略有疏忽（主要的嚴(yán)重的均已評(píng)定），遺漏個(gè)別輕微傷殘等級(jí)，都可能引起當(dāng)事人（傷者）的質(zhì)疑，這樣勢(shì)必給評(píng)定人帶來(lái)麻煩，因此我們?cè)跁x級(jí)原則中將加以限定，但同樣要求評(píng)定人盡可能地做到窮盡。在評(píng)定書(shū)鑒定結(jié)論中對(duì)分別評(píng)定的表述可以采用以下方式：首先應(yīng)劃分不同部位的損傷；然后再分別列出若干功能障礙的傷殘等級(jí)。例如：1.顱腦損傷（……）（1）肢體偏癱……n級(jí)；（2）智力缺損……n級(jí)。2.腹部損傷（……）（1）右側(cè)腎……n級(jí)；（2）胃……n級(jí)。……第三節(jié)晉級(jí)評(píng)定原則國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)條文規(guī)定：5.2……兩處以上傷殘等級(jí)的綜合計(jì)算方法，可參見(jiàn)附錄B。附錄B（資料性附錄）多等級(jí)傷殘的綜合計(jì)算方法B.1多等級(jí)傷殘的綜合計(jì)算多等級(jí)傷殘的綜合計(jì)算是按傷殘者的傷殘賠償計(jì)算方法加以計(jì)算。B.2多等級(jí)傷殘者的傷殘賠償計(jì)算根據(jù)傷殘賠償總額，賠償責(zé)任系數(shù)、賠償指數(shù)等，有下式：C＝Ct×Cl×(Ih＋I(xiàn)a,I)（Ia,I≤10％，i＝1,2,3……n，多處傷殘）式中：C——傷殘者的傷殘實(shí)際賠償額，元；Ct——傷殘賠償總額，元；Cl——賠償責(zé)任系數(shù)，即賠償義務(wù)主體對(duì)造成事故負(fù)有責(zé)任的程度，0≤C1≤1；IH——傷殘等級(jí)最高處的傷殘賠償指數(shù)，即多等級(jí)傷殘者，最高傷殘等級(jí)的賠償比例，用百分比（％）表示；Ia——傷殘賠償附加指數(shù)，即增加一處傷殘所增加的賠償比例，用百分比（％）表示，0≤Ia≤10％；Ih＋I(xiàn)a,I≤100％