神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)阻滯麻醉-大課共課件

神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)阻滯麻醉

PeripheralnerveblockandNeuraxialblock

四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科周棱神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)阻滯麻醉

Peripheralnerv麻醉方法全身麻醉局部麻醉（廣義）表面麻醉局部浸潤麻醉局部靜脈麻醉神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)麻醉麻醉方法全身麻醉局部麻醉優(yōu)越性保留患者自主反射生理功能影響?。ㄌ貏e心肺功能），術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少（特別是老年人）術(shù)后鎮(zhèn)痛便宜缺點(diǎn)術(shù)中患者保持清醒，緊張，不能接受操作過程造成患者痛苦操作時(shí)間長，有一定失敗率局部麻醉優(yōu)越性麻醉方式的選擇請(qǐng)問如果你本人行手術(shù)，愿意局部麻醉還是全身麻醉？到底全身麻醉好還是局部麻醉好？怎么來選擇麻醉方法？麻醉方式的選擇請(qǐng)問局麻藥-分類化學(xué)結(jié)構(gòu)酯類（普魯卡因、丁卡因-易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)）酰胺類（利多卡因等-不易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)）作用時(shí)間短效-普魯卡因中時(shí)效-利多卡因長時(shí)效-丁卡因、羅哌卡因、布比卡因局麻藥-分類化學(xué)結(jié)構(gòu)局麻藥作用的理化基礎(chǔ)離解度離解系數(shù)臨床意義：局麻藥要從注射部位彌散到神經(jīng)膜不帶電荷的脂溶性堿基；局麻藥分子到達(dá)神經(jīng)膜后，與神經(jīng)受體結(jié)合的是帶電荷的陽離子，則較低PH有利于延長陽離子與膜受體的作用時(shí)間局麻藥作用的理化基礎(chǔ)離解度離解系數(shù)臨床意義：局麻藥要從注射部局麻藥作用彌散：依靠濃度梯度，從注射部位到神經(jīng)受體部位誘導(dǎo)：神經(jīng)外間隙與神經(jīng)內(nèi)的局麻藥濃度達(dá)到了平衡，出現(xiàn)牢固的神經(jīng)阻滯。起效時(shí)間(潛伏期，誘導(dǎo)期)系指從注射局麻藥至發(fā)生神經(jīng)完全阻滯所需的時(shí)間。消退：濃度、PH影響因素：局麻藥濃度、離解常數(shù)、神經(jīng)軸的粗細(xì)和周圍的組織結(jié)構(gòu)等。局麻藥作用彌散：依靠濃度梯度，從注射部位到神經(jīng)受體部位局麻藥作用連續(xù)性阻滯：再次注藥時(shí)只需較低濃度、較小容量的局麻藥就能迅速達(dá)到完全阻滯快速耐受性：系指在反復(fù)注射局麻藥之后，出現(xiàn)神經(jīng)阻滯效能減弱，時(shí)效縮短，連續(xù)硬膜外阻滯時(shí)甚至有縮小阻滯節(jié)段范圍的趨向。上次局麻藥作用消退15分鐘后給藥及反復(fù)給藥更易發(fā)生局麻藥作用連續(xù)性阻滯：再次注藥時(shí)只需較低濃度、較小容量的局麻局麻藥吸收劑量注射部位：血管？肋間神經(jīng)阻滯＞骶管阻滯＞硬脂外腔阻滯＞臂叢神經(jīng)阻滯＞坐骨—股神經(jīng)阻滯部位的血液灌流：使用腎上腺素與組織結(jié)合：脂溶性與血漿白蛋白結(jié)合：其它：局部PH、感染及附加的藥物等局麻藥吸收劑量局麻藥生物轉(zhuǎn)化和清除酯類：通過血內(nèi)酯催化而進(jìn)行水解，肝外代謝。酰胺類：在肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)進(jìn)行局麻藥生物轉(zhuǎn)化和清除酯類：通過血內(nèi)酯催化而進(jìn)行水解，肝外代謝不良反應(yīng)組織毒性：神經(jīng)毒性：高濃度藥物；神經(jīng)內(nèi)注射細(xì)胞毒性：常用濃度不會(huì)影響紅細(xì)胞完整不良反應(yīng)組織毒性：全身性不良反應(yīng)高敏反應(yīng)：應(yīng)用小劑量的局麻藥，或其劑量低于常用量時(shí)，病人就發(fā)生毒性反應(yīng)初期癥狀變態(tài)反應(yīng)：少見，尤其是酰胺類毒性反應(yīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性注意區(qū)分變態(tài)反應(yīng)、血管收縮藥反應(yīng)和毒性反應(yīng)全身性不良反應(yīng)高敏反應(yīng)：應(yīng)用小劑量的局麻藥，或其劑量低于常用毒性反應(yīng)中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)：一旦血內(nèi)局麻藥濃度驟然升高，可引起一系列的毒性癥狀，如下按其輕重程度序列：舌或唇麻木、頭痛頭暈、耳鳴、視力模糊、注視困難或眼球晨顫、言語不清、肌肉顫搐、語無倫次、意識(shí)不清、驚厥、昏迷、呼吸停止。毒性反應(yīng)中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)：一旦血內(nèi)局麻藥濃度驟然升高，可引起毒性反應(yīng)心臟毒性反應(yīng)：—般局麻藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)多大干心臟毒性，而布比卡因則相反，產(chǎn)生不可逆的心血管虛脫，室性心律失常甚至室顫。羅哌卡因、左旋布比卡因心臟毒性小于布比卡因。毒性反應(yīng)心臟毒性反應(yīng)：—般局麻藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)多大干心毒性反應(yīng)預(yù)防應(yīng)用局麻藥的安全劑量：牢記常用局麻藥的濃度、安全及中毒劑量加用腎上腺素（1:200,000），以減慢吸收和延長麻醉時(shí)效；防止局麻藥誤注入血管內(nèi)，必須細(xì)心抽吸有無血液回流；警惕毒性反應(yīng)的先驅(qū)癥狀，如驚恐、突然入睡毒性反應(yīng)預(yù)防應(yīng)用局麻藥的安全劑量：牢記常用局麻藥的濃度、安全毒性反應(yīng)治療對(duì)驚厥的治療：保護(hù)病人、吸氧、注射藥物（異丙酚、安定等）心臟毒性：糾正缺氧、酸中毒、高鉀血癥；溴芐銨可抑制再折返機(jī)制引起的心律失常，室顫時(shí)可用電除顫與溴節(jié)銨使用脂肪乳對(duì)抗毒性反應(yīng)治療對(duì)驚厥的治療：保護(hù)病人、吸氧、注射藥物（異丙酚、毒性反應(yīng)治療脂肪乳用于解救局麻藥引起的心臟毒性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)驗(yàn)均證實(shí)其機(jī)制不清推薦劑量（20%脂肪乳）：首劑1ml/kg，3-5min可重復(fù)給藥，不超過3ml/kg，如心跳恢復(fù)并穩(wěn)定，以0.25ml/kg/min泵注，直到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。毒性反應(yīng)治療脂肪乳用于解救局麻藥引起的心臟毒性常用局麻藥-利多卡因中效，起效快，彌散廣，穿透性強(qiáng)，無明顯擴(kuò)張血管作用口咽及氣管表面麻醉：4％/5min/15-30min/200mg局部浸潤麻醉:0.5-1.0％/60-120min/400mg神經(jīng)阻滯:1-1.5％/10-20min/120-240min/400mg硬膜外阻滯:1-2％/5min/90-120min室性心律失常常用局麻藥-利多卡因中效，起效快，彌散廣，穿透性強(qiáng)，無明顯擴(kuò)常用局麻藥-羅哌卡因長效，目前臨床常用的局麻藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的毒性均大于利多卡因而小于布比卡因動(dòng)靜分離神經(jīng)阻滯：0.25-0.5%/5min/240-400min/200mg硬膜外：0.5-1%/5-15min/240-400min/100-150mg術(shù)后鎮(zhèn)痛：0.2%常用局麻藥-羅哌卡因長效，目前臨床常用的局麻藥神經(jīng)阻滯麻醉定義：采用藥物作用于神經(jīng)節(jié)、根、叢、干和末梢周圍，使其傳導(dǎo)功能被暫時(shí)阻斷歷史悠久,相比全身麻醉具有明顯的優(yōu)勢(shì)神經(jīng)阻滯麻醉定義：采用藥物作用于神經(jīng)節(jié)、根、叢、干和末梢周圍對(duì)全身的生理干擾小保留病人正常的反射，防止返流誤吸滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛；經(jīng)濟(jì)便宜禁忌癥少，適用范圍廣并發(fā)癥少，尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥很少對(duì)循環(huán)和呼吸影響小惡心嘔吐發(fā)生率低；術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短；神經(jīng)阻滯麻醉-明顯的優(yōu)勢(shì)對(duì)全身的生理干擾小神經(jīng)阻滯麻醉-明顯的優(yōu)勢(shì)神經(jīng)阻滯麻醉全身麻醉較局部麻醉成功率高且效果確切-即使是有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生或使用神經(jīng)刺激器仍有一定的失敗率-最主要問題實(shí)施時(shí)間明顯延長可能導(dǎo)致病人疼痛有些神經(jīng)阻滯：單憑異感很難成功局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)盡管很多優(yōu)勢(shì)，但使用仍然受限神經(jīng)阻滯麻醉全身麻醉較局部麻醉成功率高且效果確切-即使是有經(jīng)神經(jīng)阻滯使用的現(xiàn)狀臂叢神經(jīng)較為廣泛-肌間溝和腋路入路為主其余的很少使用基層醫(yī)院-硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉為主上級(jí)醫(yī)院-全麻為主神經(jīng)阻滯使用的現(xiàn)狀臂叢神經(jīng)較為廣泛-肌間溝和腋路入路為主近年來國際和國內(nèi)重新肯定了神經(jīng)阻滯麻醉的作用及地位醫(yī)療現(xiàn)狀對(duì)神經(jīng)阻滯進(jìn)一步研究科技進(jìn)步近年來醫(yī)療現(xiàn)狀

-重新審視麻醉的選擇病人病情越來越重-極高齡、合并癥更為復(fù)雜嚴(yán)重病人要求提高-對(duì)麻醉質(zhì)量及術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求更高醫(yī)療環(huán)境越來越惡劣麻醉不僅是無痛，更多關(guān)注的是如何減少術(shù)后并發(fā)癥，提供術(shù)后滿意的鎮(zhèn)痛，縮短住院日，提高生存質(zhì)量，降低醫(yī)療成本醫(yī)療現(xiàn)狀

-重新審視麻醉的選擇病人病情越來越重-極高齡、合并神經(jīng)阻滯麻醉重新返回舞臺(tái)近年來大量研究證實(shí)局部麻醉

降低手術(shù)及麻醉并發(fā)癥：深靜脈血栓、肺栓塞、輸血需要、肺炎、呼吸衰竭、心肌梗塞、腎功能衰減、手術(shù)部位感染及手術(shù)死亡率提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和患者的生存質(zhì)量

并發(fā)癥明顯低于椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)阻滯麻醉重新返回舞臺(tái)近年來大量研究證實(shí)局部麻醉超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯

-里程碑式的改革VisuallocationofthenerveNeedleguidanceLocalanaestheticinjection可視化超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯

-里程碑式的改革Visualloca神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)阻滯麻醉-大課共課件超聲在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

-里程碑的改革“看著來做”-可視化神經(jīng)和穿刺針“選著來做”-根據(jù)需要選擇相應(yīng)神經(jīng)來阻滯“挑難得來做”-結(jié)合神經(jīng)刺激器幾乎可以完成所有的神經(jīng)阻滯“反復(fù)做”-在沒有置管的情況下也可以反復(fù)穿刺適應(yīng)不同的手術(shù)時(shí)間超聲在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

-里程碑超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯保證了穿刺成功率減少局麻藥用量顯著降低神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥例數(shù)Cardiacarrest(致死性/總數(shù)）NeurologicalcomplicationSpinalanesthesia406406/2624others630900/610合計(jì)1037303234超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯保證了穿刺成功率例數(shù)Cardiacar30神經(jīng)阻滯麻醉目前應(yīng)用情況神經(jīng)阻滯麻醉得到越來越多的臨床應(yīng)用術(shù)中麻醉和全身麻醉聯(lián)合使用術(shù)后鎮(zhèn)痛-單次或持續(xù)神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯麻醉目前應(yīng)用情況神經(jīng)阻滯麻醉得到越來越多的臨床應(yīng)用神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥：外科手術(shù)：主要是骨科的手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛：各種手術(shù)（如TAP用于下腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛）配合功能鍛煉禁忌癥：凝血功能異常、穿刺部位感染、不配合的患者、合并神經(jīng)損傷或手術(shù)后需立刻進(jìn)行神經(jīng)功能檢查的患者并發(fā)癥：失?。o效果或阻滯不完全），穿刺相關(guān)損傷，神經(jīng)損傷（感覺缺失或異感-一般比較輕微，經(jīng)治療后可以痊愈）神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥：神經(jīng)阻滯麻醉---分類神經(jīng)干神經(jīng)阻滯外周神經(jīng)阻滯近中樞神經(jīng)阻滯神經(jīng)末梢阻滯神經(jīng)阻滯麻醉---分類神經(jīng)干神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯麻醉---分類上肢神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)-不同入路橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)等腕阻滯下肢神經(jīng)阻滯腰叢坐骨神經(jīng)-不同入路踝阻滯軀干神經(jīng)阻滯-椎旁、TAP神經(jīng)阻滯麻醉---分類上肢神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯麻醉--上肢手術(shù)臂叢神經(jīng)：C5，6，7，8和T1神經(jīng)根組成。分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。在根、干、束部有神經(jīng)分支發(fā)出。神經(jīng)阻滯麻醉--上肢手術(shù)臂叢神經(jīng)：C5，6，7，8和T1神經(jīng)神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)阻滯麻醉-大課共課件臂叢神經(jīng)阻滯根據(jù)不同的入路分為：肌間溝、鎖骨上、鎖骨下及腋路根據(jù)手術(shù)的需要進(jìn)行選擇可采用解剖尋找異感法、神經(jīng)刺激器及超聲引導(dǎo)下等方法藥物：常用局麻藥臂叢神經(jīng)阻滯根據(jù)不同的入路分為：肌間溝、鎖骨上、鎖骨下及腋路臂叢神經(jīng)阻滯傳統(tǒng)：肌間溝及腋路是最常使用的入路超聲引導(dǎo)下不再受限根據(jù)手術(shù)需要選擇：肩部、鎖骨的手術(shù)-肌間溝上肢-鎖骨上、鎖骨下手掌、前臂-腋路不同部位的結(jié)合：腋路+肌間溝、腋路+鎖骨上、外周神經(jīng)阻滯+臂叢雙側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯安全性高、藥量減少、成功率高，完全滿足

上肢手術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯傳統(tǒng)：肌間溝及腋路是最常使用的入路臂叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥：出血、血腫、氣胸、血胸、血?dú)庑?、局麻藥誤入椎管內(nèi)（肌間溝入路）、神經(jīng)損傷（感覺缺失或異感）、膈神經(jīng)麻痹（肌間溝入路）及局麻藥中毒臂叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥：出血、血腫、氣胸、血胸、血?dú)庑?、局麻藥誤上肢外周神經(jīng)阻滯橈神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)腕阻滯肌皮神經(jīng)上肢外周神經(jīng)阻滯橈神經(jīng)神經(jīng)阻滯麻醉---下肢手術(shù)熟悉下肢感覺支配、運(yùn)動(dòng)支配及骨骼神經(jīng)支配主要來自腰叢及骶叢神經(jīng)神經(jīng)阻滯麻醉---下肢手術(shù)熟悉下肢感覺支配、運(yùn)動(dòng)支配及骨骼神腰叢的分支腰叢的分支42骶叢的組成及分支骶叢的組成及分支43腰神經(jīng)叢腰叢由L1-L3前支和L4前支的一部分組成50%的人群腰叢包含T12前支的一部分和/或L5前支的一部分上部三支神經(jīng)：髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)（L1）及生殖股神經(jīng)；支配髖部和腹股溝區(qū)皮膚下部三支神經(jīng)：股外側(cè)皮神經(jīng)（L2-3）、股神經(jīng)（L2-4）及閉孔神經(jīng)（L2-4）；支配大腿前外內(nèi)側(cè)和外生殖器。腰神經(jīng)叢腰叢由L1-L3前支和L4前支的一部分組成骶神經(jīng)叢由腰骶叢（L4余下部分及L5前支）及骶尾神經(jīng)組成主要分支：臀上神經(jīng)（L4-S1）、臀下神經(jīng)（L5-S2）、陰部神經(jīng)（S2-4）、坐骨神經(jīng)（L4-S3）及股后皮神經(jīng)支配絕大部分的小腿、足及臀部骶神經(jīng)叢由腰骶叢（L4余下部分及L5前支）及骶尾神經(jīng)組成神經(jīng)阻滯麻醉的選擇

---下肢手術(shù)骨盆手術(shù)-全麻髖關(guān)節(jié)-單純神經(jīng)阻滯無法完成下肢手術(shù)（需止血帶）-腰叢+坐骨下肢手術(shù)（無止血帶）-根據(jù)手術(shù)區(qū)域選擇相應(yīng)神經(jīng)阻滯足部手術(shù)（無止血帶）-踝阻滯神經(jīng)阻滯麻醉的選擇

---下肢手術(shù)骨盆手術(shù)-全麻腰叢神經(jīng)阻滯提供大腿前內(nèi)外側(cè)、膝及膝下隱神經(jīng)支配區(qū)域的麻醉相比椎管內(nèi)麻醉：對(duì)體位無嚴(yán)格要求，并發(fā)癥少，血流動(dòng)力學(xué)影響小適應(yīng)于絕大多數(shù)患者：如凝血功能異常、脊柱側(cè)彎、腰椎壓縮性骨折等在老年人、心肺功能受損的患者中應(yīng)用有明顯的優(yōu)勢(shì)腰叢神經(jīng)阻滯提供大腿前內(nèi)外側(cè)、膝及膝下隱神經(jīng)支配區(qū)域的麻醉腰叢神經(jīng)阻滯潛在并發(fā)癥：腹膜后血腫、損傷腹膜后器官、局麻藥全身毒性、硬膜下或鞘內(nèi)注藥等---限制了其應(yīng)用超聲引導(dǎo)下結(jié)合神經(jīng)刺激器可以最大程度避免損傷重要器官結(jié)合坐骨神經(jīng)阻滯幾乎可以完成下肢的各種手術(shù)腰叢神經(jīng)阻滯潛在并發(fā)癥：腹膜后血腫、損傷腹膜后器官、局麻藥全神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)阻滯麻醉-大課共課件神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)阻滯麻醉-大課共課件坐骨神經(jīng)阻滯體內(nèi)最粗的外周神經(jīng)支配小腿絕大部分和股后區(qū)域分為：梨狀肌處行、臀下及腘窩處三個(gè)入路的坐骨神經(jīng)阻滯根據(jù)不同手術(shù)需要選擇相應(yīng)部位進(jìn)行阻滯超聲引導(dǎo)下成功率高、效果確切坐骨神經(jīng)阻滯體內(nèi)最粗的外周神經(jīng)神經(jīng)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用單次神經(jīng)阻滯神經(jīng)周圍置管術(shù)后持續(xù)神經(jīng)阻滯輔助口服鎮(zhèn)痛藥超前鎮(zhèn)痛無阿片類藥的多模式鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用單次神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用與硬膜外置管持續(xù)鎮(zhèn)痛相比：鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但并發(fā)癥少，易保存，患者容易接受特別是對(duì)術(shù)后需要持續(xù)抗凝的患者耐樂品：“動(dòng)靜分離”僅鎮(zhèn)痛但不影響患者的運(yùn)動(dòng)和功能恢復(fù)應(yīng)用最廣泛的-持續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)術(shù)后神經(jīng)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用與硬膜外置管持續(xù)鎮(zhèn)痛相比：鎮(zhèn)痛效果相術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥：0.2%耐樂品；6-8ml/h持續(xù)泵注；如需要追加bolus股神經(jīng)置管持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后臂叢神經(jīng)置管持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛：上肢手術(shù)后；鎖骨下或腋路；坐骨神經(jīng)置管持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛：小腿術(shù)后；TKA腰叢置管持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛：是否優(yōu)于股神經(jīng)還有爭(zhēng)議術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥：0.2%耐樂品；6-8ml/h持續(xù)泵注；如需術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅在骨科手術(shù)，單次或持續(xù)神經(jīng)阻滯在各個(gè)外科手術(shù)中均有應(yīng)用下腹部手術(shù)后-TAP肋間神經(jīng)阻滯-胸科手術(shù)椎旁阻滯-胸科手術(shù)和上腹部手術(shù)枕大、枕小神經(jīng)阻滯-頭部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅在骨科手術(shù)，單次或持續(xù)神經(jīng)阻滯在各個(gè)外科手術(shù)中均椎管內(nèi)麻醉系將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同腔隙，使脊神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉兩種方法，后者還包括骶管阻滯。歷史悠久，曾是國內(nèi)最為常用的麻醉方法椎管內(nèi)麻醉系將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同腔隙，使脊神經(jīng)所支配的相椎管解剖7節(jié)頸椎、12節(jié)腦椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊的5節(jié)骶椎以及3-4節(jié)尾椎組成。四個(gè)彎曲：頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后脊髓上端從枕大孔開始，至新生兒終止于第3腰椎或第4腰椎，成人則在第1、2腰椎之間供應(yīng)脊髓的動(dòng)脈包括脊髓前動(dòng)脈、脊髓后動(dòng)脈(均為椎動(dòng)脈的分支)及根動(dòng)脈（T4、L1）椎管解剖7節(jié)頸椎、12節(jié)腦椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊的5節(jié)骶椎脊神經(jīng)有31對(duì)，包括8對(duì)頸神經(jīng)、12對(duì)胸神經(jīng)、5對(duì)腰神經(jīng)、5對(duì)骶神經(jīng)和1對(duì)尾神經(jīng)。神經(jīng)節(jié)段：甲狀軟骨部皮膚是C2；胸骨柄上緣是T2神經(jīng)；乳頭連線是T4神經(jīng)；劍突下是T6神經(jīng)；季肋部T8神經(jīng)；平臍是T10神經(jīng)支配；恥骨聯(lián)合部是T12神經(jīng)；大腿前面是L1-3；小腿前面和足背是L4-5神經(jīng)；足、小腿及大腿后面、骶部和會(huì)陰部是骶神經(jīng)支配；上肢主要是c3一T1。脊神經(jīng)有31對(duì)，包括8對(duì)頸神經(jīng)、12對(duì)胸神經(jīng)、5對(duì)腰神經(jīng)、5椎管內(nèi)腔和間隙脊膜從內(nèi)向外分三層，即軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜（內(nèi)、外兩層）。蛛網(wǎng)膜下腔：軟膜和蛛網(wǎng)膜之間間隙，內(nèi)含腦脊液硬模下間隙：硬脊膜內(nèi)層與蛛網(wǎng)膜之間間隙，頸部最寬。硬膜外間隙：硬脊膜內(nèi)層與外層之間間隙，內(nèi)有疏松的結(jié)締組織和脂肪組織，并有極為豐富的靜脈叢，血管菲薄椎管內(nèi)腔和間隙脊膜從內(nèi)向外分三層，即軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜（內(nèi)椎管內(nèi)麻醉穿刺途徑椎管內(nèi)麻醉穿刺途徑椎管內(nèi)麻醉的生理蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：通過腦脊液阻滯脊髓的前根神經(jīng)和后根神經(jīng)，導(dǎo)致感覺、交感神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯。交感神經(jīng)阻滯總是先起效而最后消失，因而易造成術(shù)后低血壓，尤易出現(xiàn)體位性低血壓一般說交感神經(jīng)阻滯的平面比感覺消失的平而高2-4神經(jīng)節(jié)段，感覺消失的平而比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯平面高l-4節(jié)段。椎管內(nèi)麻醉的生理蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：通過腦脊液阻滯脊髓的前根神經(jīng)椎管內(nèi)麻醉的生理硬膜外麻醉：局麻藥藥經(jīng)多種途徑發(fā)生作用，其中以椎旁阻滯、經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根以及局麻藥通過硬膜進(jìn)人蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生延遲的脊麻為主要作用方式。鑒于局麻藥在硬脂外腔中要進(jìn)行多處擴(kuò)散，因此局麻藥的量和濃度時(shí)決定硬膜外阻滯的重要因素椎管內(nèi)麻醉的生理硬膜外麻醉：局麻藥藥經(jīng)多種途徑發(fā)生作用，其中椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響對(duì)循環(huán)：局麻藥阻滯胸腰段(Tl—L2)交感神經(jīng)血管收縮纖維，產(chǎn)生血管擴(kuò)張，繼而發(fā)生一系列循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變，其程度與交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯的平面高低相一致，表現(xiàn)為外周血管張力、心率、心排血量及血壓均有一定程度的下降。血壓下降的程度與阻滯平面、年齡、阻滯前血管張力狀況及血容量有關(guān)椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響對(duì)循環(huán)：局麻藥阻滯胸腰段(Tl—L2椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響對(duì)呼吸：取決于阻滯平面，尤其是運(yùn)動(dòng)阻滯平面，上胸段硬膜外麻醉一方面引起肋間肌麻痹，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，另一方面交感神經(jīng)麻痹，迷走神經(jīng)興奮，引起支氣管哮喘胃腸道-惡心嘔吐泌尿系統(tǒng)-尿儲(chǔ)留椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響對(duì)呼吸：取決于阻滯平面，尤其是運(yùn)動(dòng)阻滯椎管內(nèi)麻醉優(yōu)勢(shì)對(duì)全身生理干擾較小降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡率滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛經(jīng)濟(jì)便宜惡心嘔吐發(fā)生率低；術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短；病人滿意度高產(chǎn)婦具有明確的優(yōu)勢(shì)椎管內(nèi)麻醉優(yōu)勢(shì)對(duì)全身生理干擾較小DVPPulmonaryembolismMayocardialinfarctionCardiacarrhythmiaOthercardiacstroke圍術(shù)期輸血>2u術(shù)后需要輸血NBNONBNONBNONBNONBNONBNONBNONBNO1452203066455959769419231932803169WoundinfecctionpneumoniaDeath(otherinfection)RespiratorydepressionRenalfailuremortalityIntraoperativedeathDeath(30d-6m)NBNONBNONBNONBNONBNONBNONBNONBNO293314923821026381832103144156070NB:epiduralandspinalanesthesia;NO:generalanesthesia；DVP：深靜脈血栓Reductionofpostoperativemortalityandmorbiditywithepiduralorspinalanaesthesia:resultsfromoverviewofrandomisedtrialsBMJ2000;321:1493結(jié)論：硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉降低深靜脈血栓、肺栓塞、輸血需要、肺炎、呼吸衰竭、心肌梗塞、腎功能衰減及手術(shù)死亡率。Regionalanesthesia-降低術(shù)后并發(fā)癥DVPPulmonaryembolismMayocardi66椎管內(nèi)麻醉實(shí)施時(shí)間較全身麻醉明顯延長實(shí)施過程病人難以接受尤其是老年患者操作困難對(duì)體位要求高有一定的失敗率并發(fā)癥-尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥使用日趨減少椎管內(nèi)麻醉實(shí)施時(shí)間較全身麻醉明顯延長使用日趨減少椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥對(duì)循環(huán)和呼吸的影響-如前所訴失敗-包括穿刺失敗、運(yùn)動(dòng)阻滯的不完善、單邊阻滯等-常見于硬膜外麻醉局麻藥中毒術(shù)后頭痛-常見于脊麻神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥-如馬尾綜合征、局部感覺異常及神經(jīng)根病變-發(fā)生后經(jīng)治療可能會(huì)恢復(fù)椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥對(duì)循環(huán)和呼吸的影響-如前所訴椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥硬膜外麻醉時(shí)局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬模下腔，導(dǎo)致全脊麻，甚至呼吸心跳驟停其它藥物誤入椎管內(nèi)對(duì)脊髓的損傷脊髓血腫、脊髓損傷、感染-一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重也是不可逆的椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥硬膜外麻醉時(shí)局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬模下腔椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防嚴(yán)格控制適應(yīng)癥和禁忌癥操作過程小心謹(jǐn)慎，嚴(yán)格按操作流程如遇穿刺困難，不要反復(fù)穿刺，更換麻醉方式嚴(yán)格無菌操作藥物三查三對(duì)，不要貿(mào)然給藥硬膜外給藥時(shí)一定反復(fù)抽吸排除血和腦脊液，并一定要給試探劑量操作過程必須開放靜脈及心電監(jiān)護(hù)椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防嚴(yán)格控制適應(yīng)癥和禁忌癥蛛網(wǎng)膜下腔麻醉適應(yīng)癥：主要適用于下肢及下腹部手術(shù)，剖腹產(chǎn)的首選麻醉方法。一般不用于上腹部手術(shù)。禁忌癥不能合作的病人。嚴(yán)重低血容量的病人凝血功能異常的病人穿刺部位有感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，疑有顱內(nèi)高壓者脊椎外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史者脊椎畸形者，使解剖結(jié)構(gòu)異常蛛網(wǎng)膜下腔麻醉適應(yīng)癥：主要適用于下肢及下腹部手術(shù)，剖腹產(chǎn)的首穿刺技術(shù)體位：側(cè)臥位或坐位穿刺部位：L3-4棘突間隙穿刺方法：直入法和旁入法以腦脊液流出為成功標(biāo)志注藥：0.5-0.75%布比卡因，8-12mg，不超過20mg，作用時(shí)間2-2.5h。藥物的比重（與腦脊液相比）：重比重、等比重及輕比重穿刺技術(shù)體位：側(cè)臥位或坐位影響平面的因素局麻藥的劑量及比重脊柱的形狀注藥時(shí)病人的體位：在注藥后5-10分鐘內(nèi)注藥速度：注藥越快，范圍越廣影響平面的因素局麻藥的劑量及比重注意事項(xiàng)仔細(xì)選擇病人，符合適應(yīng)癥，無禁忌癥穿刺過程小心謹(jǐn)慎需回抽有腦脊液方可注藥注藥不要過快不要隨意注入其它藥物注藥后注意調(diào)節(jié)體位，使其達(dá)到所需平面阻滯平面勿高注意監(jiān)測(cè)生命體征術(shù)后頭痛的防治注意事項(xiàng)仔細(xì)選擇病人，符合適應(yīng)癥，無禁忌癥硬膜外麻醉分為高、中、低位及骶管麻醉適應(yīng)癥：手術(shù)：理論上可用于除頭部手術(shù)外的所有手術(shù)，主要用于腹部以下的手術(shù)鎮(zhèn)痛：術(shù)后急性疼痛、慢性疼痛（神經(jīng)病理性疼痛）、癌痛及分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：同蛛網(wǎng)膜下腔麻醉硬膜外麻醉分為高、中、低位及骶管麻醉穿刺技術(shù)體位：側(cè)臥位或坐位穿刺間隙：一般選取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間隙穿刺方法：直入法或側(cè)入法穿刺針到達(dá)黃韌帶后，根據(jù)阻力的突然消失、負(fù)壓的出現(xiàn)以及無腦脊液流出等現(xiàn)象判斷針尖已經(jīng)到達(dá)硬膜外間隙經(jīng)針置入硬膜外導(dǎo)管，一般3-5cm即可常用藥物：利多卡因、羅哌卡因及布比卡因等穿刺技術(shù)體位：側(cè)臥位或坐位影響效果因素決定硬膜外阻滯范圍的最主要因素是藥物的容量，而決定阻滯深度及作用持續(xù)時(shí)間的主要因素則是藥物的濃度。導(dǎo)管的位置和方向：導(dǎo)管向頭側(cè)時(shí)，藥物易向頭側(cè)擴(kuò)散向尾側(cè)時(shí)，則可多向尾側(cè)擴(kuò)散1-2個(gè)節(jié)段，但仍以向頭側(cè)擴(kuò)散為主。病人的情況：嬰幼兒、老年人硬膜外間隙小，用藥量須減少。妊娠后期下腔靜脈受壓，間隙相對(duì)變小，藥物容易擴(kuò)散，用藥量也須減少。某些病理因素水、血容量不足等，可加速藥物擴(kuò)散．用藥應(yīng)格外慎重。影響效果因素決定硬膜外阻滯范圍的最主要因素是藥物的容量，而決注意事項(xiàng)根據(jù)手術(shù)區(qū)域，正確選擇相應(yīng)的穿刺節(jié)段穿刺及置管過程中如出現(xiàn)異感或血或腦脊液及時(shí)處理成功后給藥時(shí)需首先給予試探劑量：一般2%利多卡因3ml排除導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔，防止全脊麻小心妥善固定導(dǎo)管，防止術(shù)中脫落監(jiān)測(cè)阻滯平面，防止平面過寬抑制循環(huán)和呼吸注意事項(xiàng)根據(jù)手術(shù)區(qū)域，正確選擇相應(yīng)的穿刺節(jié)段脊麻和硬膜外麻醉優(yōu)缺點(diǎn)脊麻起效快，效果確切，阻滯效果好，包括感覺、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)纖維均能較好地阻滯，肌松效果好。但較易導(dǎo)致阻滯平面過高、甚至全脊麻，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的擾亂程度重，且發(fā)生過程快。麻醉時(shí)間固定。硬膜外麻醉則可通過調(diào)節(jié)局麻藥的濃度和容量，根據(jù)病情和手術(shù)的需要來對(duì)不同的神經(jīng)纖維進(jìn)行分離阻滯。通過置管根據(jù)手術(shù)的需要延長麻醉時(shí)間。有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛。對(duì)呼吸循環(huán)干擾相對(duì)較小。脊麻和硬膜外麻醉優(yōu)缺點(diǎn)脊麻起效快，效果確切，阻滯效果好，包括腰硬聯(lián)合麻醉腰麻成功后在硬膜外間隙置入導(dǎo)管此方法既有脊麻的起效時(shí)間快、阻滯效果好的優(yōu)點(diǎn)，也可通過硬膜外置管提供長時(shí)間手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。腰硬膜外聯(lián)合麻醉常用于產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛。腰硬聯(lián)合麻醉腰麻成功后在硬膜外間隙置入導(dǎo)管麻醉方式的選擇請(qǐng)記住每一種麻醉方式均有優(yōu)缺點(diǎn)每一種麻醉方式均有適應(yīng)癥和禁忌癥了解患者的病情和外科手術(shù)，掌握每一種麻醉方式的適應(yīng)癥禁忌癥，熟練操作，良好的和患者及手術(shù)醫(yī)生溝通才能做出正確的選擇麻醉方式的選擇請(qǐng)記住謝謝謝謝神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)阻滯麻醉

PeripheralnerveblockandNeuraxialblock

四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科周棱神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)阻滯麻醉

Peripheralnerv麻醉方法全身麻醉局部麻醉（廣義）表面麻醉局部浸潤麻醉局部靜脈麻醉神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)麻醉麻醉方法全身麻醉局部麻醉優(yōu)越性保留患者自主反射生理功能影響?。ㄌ貏e心肺功能），術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少（特別是老年人）術(shù)后鎮(zhèn)痛便宜缺點(diǎn)術(shù)中患者保持清醒，緊張，不能接受操作過程造成患者痛苦操作時(shí)間長，有一定失敗率局部麻醉優(yōu)越性麻醉方式的選擇請(qǐng)問如果你本人行手術(shù)，愿意局部麻醉還是全身麻醉？到底全身麻醉好還是局部麻醉好？怎么來選擇麻醉方法？麻醉方式的選擇請(qǐng)問局麻藥-分類化學(xué)結(jié)構(gòu)酯類（普魯卡因、丁卡因-易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)）酰胺類（利多卡因等-不易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)）作用時(shí)間短效-普魯卡因中時(shí)效-利多卡因長時(shí)效-丁卡因、羅哌卡因、布比卡因局麻藥-分類化學(xué)結(jié)構(gòu)局麻藥作用的理化基礎(chǔ)離解度離解系數(shù)臨床意義：局麻藥要從注射部位彌散到神經(jīng)膜不帶電荷的脂溶性堿基；局麻藥分子到達(dá)神經(jīng)膜后，與神經(jīng)受體結(jié)合的是帶電荷的陽離子，則較低PH有利于延長陽離子與膜受體的作用時(shí)間局麻藥作用的理化基礎(chǔ)離解度離解系數(shù)臨床意義：局麻藥要從注射部局麻藥作用彌散：依靠濃度梯度，從注射部位到神經(jīng)受體部位誘導(dǎo)：神經(jīng)外間隙與神經(jīng)內(nèi)的局麻藥濃度達(dá)到了平衡，出現(xiàn)牢固的神經(jīng)阻滯。起效時(shí)間(潛伏期，誘導(dǎo)期)系指從注射局麻藥至發(fā)生神經(jīng)完全阻滯所需的時(shí)間。消退：濃度、PH影響因素：局麻藥濃度、離解常數(shù)、神經(jīng)軸的粗細(xì)和周圍的組織結(jié)構(gòu)等。局麻藥作用彌散：依靠濃度梯度，從注射部位到神經(jīng)受體部位局麻藥作用連續(xù)性阻滯：再次注藥時(shí)只需較低濃度、較小容量的局麻藥就能迅速達(dá)到完全阻滯快速耐受性：系指在反復(fù)注射局麻藥之后，出現(xiàn)神經(jīng)阻滯效能減弱，時(shí)效縮短，連續(xù)硬膜外阻滯時(shí)甚至有縮小阻滯節(jié)段范圍的趨向。上次局麻藥作用消退15分鐘后給藥及反復(fù)給藥更易發(fā)生局麻藥作用連續(xù)性阻滯：再次注藥時(shí)只需較低濃度、較小容量的局麻局麻藥吸收劑量注射部位：血管？肋間神經(jīng)阻滯＞骶管阻滯＞硬脂外腔阻滯＞臂叢神經(jīng)阻滯＞坐骨—股神經(jīng)阻滯部位的血液灌流：使用腎上腺素與組織結(jié)合：脂溶性與血漿白蛋白結(jié)合：其它：局部PH、感染及附加的藥物等局麻藥吸收劑量局麻藥生物轉(zhuǎn)化和清除酯類：通過血內(nèi)酯催化而進(jìn)行水解，肝外代謝。酰胺類：在肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)進(jìn)行局麻藥生物轉(zhuǎn)化和清除酯類：通過血內(nèi)酯催化而進(jìn)行水解，肝外代謝不良反應(yīng)組織毒性：神經(jīng)毒性：高濃度藥物；神經(jīng)內(nèi)注射細(xì)胞毒性：常用濃度不會(huì)影響紅細(xì)胞完整不良反應(yīng)組織毒性：全身性不良反應(yīng)高敏反應(yīng)：應(yīng)用小劑量的局麻藥，或其劑量低于常用量時(shí)，病人就發(fā)生毒性反應(yīng)初期癥狀變態(tài)反應(yīng)：少見，尤其是酰胺類毒性反應(yīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性注意區(qū)分變態(tài)反應(yīng)、血管收縮藥反應(yīng)和毒性反應(yīng)全身性不良反應(yīng)高敏反應(yīng)：應(yīng)用小劑量的局麻藥，或其劑量低于常用毒性反應(yīng)中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)：一旦血內(nèi)局麻藥濃度驟然升高，可引起一系列的毒性癥狀，如下按其輕重程度序列：舌或唇麻木、頭痛頭暈、耳鳴、視力模糊、注視困難或眼球晨顫、言語不清、肌肉顫搐、語無倫次、意識(shí)不清、驚厥、昏迷、呼吸停止。毒性反應(yīng)中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)：一旦血內(nèi)局麻藥濃度驟然升高，可引起毒性反應(yīng)心臟毒性反應(yīng)：—般局麻藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)多大干心臟毒性，而布比卡因則相反，產(chǎn)生不可逆的心血管虛脫，室性心律失常甚至室顫。羅哌卡因、左旋布比卡因心臟毒性小于布比卡因。毒性反應(yīng)心臟毒性反應(yīng)：—般局麻藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)多大干心毒性反應(yīng)預(yù)防應(yīng)用局麻藥的安全劑量：牢記常用局麻藥的濃度、安全及中毒劑量加用腎上腺素（1:200,000），以減慢吸收和延長麻醉時(shí)效；防止局麻藥誤注入血管內(nèi)，必須細(xì)心抽吸有無血液回流；警惕毒性反應(yīng)的先驅(qū)癥狀，如驚恐、突然入睡毒性反應(yīng)預(yù)防應(yīng)用局麻藥的安全劑量：牢記常用局麻藥的濃度、安全毒性反應(yīng)治療對(duì)驚厥的治療：保護(hù)病人、吸氧、注射藥物（異丙酚、安定等）心臟毒性：糾正缺氧、酸中毒、高鉀血癥；溴芐銨可抑制再折返機(jī)制引起的心律失常，室顫時(shí)可用電除顫與溴節(jié)銨使用脂肪乳對(duì)抗毒性反應(yīng)治療對(duì)驚厥的治療：保護(hù)病人、吸氧、注射藥物（異丙酚、毒性反應(yīng)治療脂肪乳用于解救局麻藥引起的心臟毒性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)驗(yàn)均證實(shí)其機(jī)制不清推薦劑量（20%脂肪乳）：首劑1ml/kg，3-5min可重復(fù)給藥，不超過3ml/kg，如心跳恢復(fù)并穩(wěn)定，以0.25ml/kg/min泵注，直到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。毒性反應(yīng)治療脂肪乳用于解救局麻藥引起的心臟毒性常用局麻藥-利多卡因中效，起效快，彌散廣，穿透性強(qiáng)，無明顯擴(kuò)張血管作用口咽及氣管表面麻醉：4％/5min/15-30min/200mg局部浸潤麻醉:0.5-1.0％/60-120min/400mg神經(jīng)阻滯:1-1.5％/10-20min/120-240min/400mg硬膜外阻滯:1-2％/5min/90-120min室性心律失常常用局麻藥-利多卡因中效，起效快，彌散廣，穿透性強(qiáng)，無明顯擴(kuò)常用局麻藥-羅哌卡因長效，目前臨床常用的局麻藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的毒性均大于利多卡因而小于布比卡因動(dòng)靜分離神經(jīng)阻滯：0.25-0.5%/5min/240-400min/200mg硬膜外：0.5-1%/5-15min/240-400min/100-150mg術(shù)后鎮(zhèn)痛：0.2%常用局麻藥-羅哌卡因長效，目前臨床常用的局麻藥神經(jīng)阻滯麻醉定義：采用藥物作用于神經(jīng)節(jié)、根、叢、干和末梢周圍，使其傳導(dǎo)功能被暫時(shí)阻斷歷史悠久,相比全身麻醉具有明顯的優(yōu)勢(shì)神經(jīng)阻滯麻醉定義：采用藥物作用于神經(jīng)節(jié)、根、叢、干和末梢周圍對(duì)全身的生理干擾小保留病人正常的反射，防止返流誤吸滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛；經(jīng)濟(jì)便宜禁忌癥少，適用范圍廣并發(fā)癥少，尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥很少對(duì)循環(huán)和呼吸影響小惡心嘔吐發(fā)生率低；術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短；神經(jīng)阻滯麻醉-明顯的優(yōu)勢(shì)對(duì)全身的生理干擾小神經(jīng)阻滯麻醉-明顯的優(yōu)勢(shì)神經(jīng)阻滯麻醉全身麻醉較局部麻醉成功率高且效果確切-即使是有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生或使用神經(jīng)刺激器仍有一定的失敗率-最主要問題實(shí)施時(shí)間明顯延長可能導(dǎo)致病人疼痛有些神經(jīng)阻滯：單憑異感很難成功局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)盡管很多優(yōu)勢(shì)，但使用仍然受限神經(jīng)阻滯麻醉全身麻醉較局部麻醉成功率高且效果確切-即使是有經(jīng)神經(jīng)阻滯使用的現(xiàn)狀臂叢神經(jīng)較為廣泛-肌間溝和腋路入路為主其余的很少使用基層醫(yī)院-硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉為主上級(jí)醫(yī)院-全麻為主神經(jīng)阻滯使用的現(xiàn)狀臂叢神經(jīng)較為廣泛-肌間溝和腋路入路為主近年來國際和國內(nèi)重新肯定了神經(jīng)阻滯麻醉的作用及地位醫(yī)療現(xiàn)狀對(duì)神經(jīng)阻滯進(jìn)一步研究科技進(jìn)步近年來醫(yī)療現(xiàn)狀

-重新審視麻醉的選擇病人病情越來越重-極高齡、合并癥更為復(fù)雜嚴(yán)重病人要求提高-對(duì)麻醉質(zhì)量及術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求更高醫(yī)療環(huán)境越來越惡劣麻醉不僅是無痛，更多關(guān)注的是如何減少術(shù)后并發(fā)癥，提供術(shù)后滿意的鎮(zhèn)痛，縮短住院日，提高生存質(zhì)量，降低醫(yī)療成本醫(yī)療現(xiàn)狀

-重新審視麻醉的選擇病人病情越來越重-極高齡、合并神經(jīng)阻滯麻醉重新返回舞臺(tái)近年來大量研究證實(shí)局部麻醉

降低手術(shù)及麻醉并發(fā)癥：深靜脈血栓、肺栓塞、輸血需要、肺炎、呼吸衰竭、心肌梗塞、腎功能衰減、手術(shù)部位感染及手術(shù)死亡率提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和患者的生存質(zhì)量

并發(fā)癥明顯低于椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)阻滯麻醉重新返回舞臺(tái)近年來大量研究證實(shí)局部麻醉超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯

-里程碑式的改革VisuallocationofthenerveNeedleguidanceLocalanaestheticinjection可視化超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯

-里程碑式的改革Visualloca神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)阻滯麻醉-大課共課件超聲在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

-里程碑的改革“看著來做”-可視化神經(jīng)和穿刺針“選著來做”-根據(jù)需要選擇相應(yīng)神經(jīng)來阻滯“挑難得來做”-結(jié)合神經(jīng)刺激器幾乎可以完成所有的神經(jīng)阻滯“反復(fù)做”-在沒有置管的情況下也可以反復(fù)穿刺適應(yīng)不同的手術(shù)時(shí)間超聲在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

-里程碑超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯保證了穿刺成功率減少局麻藥用量顯著降低神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥例數(shù)Cardiacarrest(致死性/總數(shù)）NeurologicalcomplicationSpinalanesthesia406406/2624others630900/610合計(jì)1037303234超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯保證了穿刺成功率例數(shù)Cardiacar112神經(jīng)阻滯麻醉目前應(yīng)用情況神經(jīng)阻滯麻醉得到越來越多的臨床應(yīng)用術(shù)中麻醉和全身麻醉聯(lián)合使用術(shù)后鎮(zhèn)痛-單次或持續(xù)神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯麻醉目前應(yīng)用情況神經(jīng)阻滯麻醉得到越來越多的臨床應(yīng)用神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥：外科手術(shù)：主要是骨科的手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛：各種手術(shù)（如TAP用于下腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛）配合功能鍛煉禁忌癥：凝血功能異常、穿刺部位感染、不配合的患者、合并神經(jīng)損傷或手術(shù)后需立刻進(jìn)行神經(jīng)功能檢查的患者并發(fā)癥：失?。o效果或阻滯不完全），穿刺相關(guān)損傷，神經(jīng)損傷（感覺缺失或異感-一般比較輕微，經(jīng)治療后可以痊愈）神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥：神經(jīng)阻滯麻醉---分類神經(jīng)干神經(jīng)阻滯外周神經(jīng)阻滯近中樞神經(jīng)阻滯神經(jīng)末梢阻滯神經(jīng)阻滯麻醉---分類神經(jīng)干神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯麻醉---分類上肢神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)-不同入路橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)等腕阻滯下肢神經(jīng)阻滯腰叢坐骨神經(jīng)-不同入路踝阻滯軀干神經(jīng)阻滯-椎旁、TAP神經(jīng)阻滯麻醉---分類上肢神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯麻醉--上肢手術(shù)臂叢神經(jīng)：C5，6，7，8和T1神經(jīng)根組成。分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。在根、干、束部有神經(jīng)分支發(fā)出。神經(jīng)阻滯麻醉--上肢手術(shù)臂叢神經(jīng)：C5，6，7，8和T1神經(jīng)神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)阻滯麻醉-大課共課件臂叢神經(jīng)阻滯根據(jù)不同的入路分為：肌間溝、鎖骨上、鎖骨下及腋路根據(jù)手術(shù)的需要進(jìn)行選擇可采用解剖尋找異感法、神經(jīng)刺激器及超聲引導(dǎo)下等方法藥物：常用局麻藥臂叢神經(jīng)阻滯根據(jù)不同的入路分為：肌間溝、鎖骨上、鎖骨下及腋路臂叢神經(jīng)阻滯傳統(tǒng)：肌間溝及腋路是最常使用的入路超聲引導(dǎo)下不再受限根據(jù)手術(shù)需要選擇：肩部、鎖骨的手術(shù)-肌間溝上肢-鎖骨上、鎖骨下手掌、前臂-腋路不同部位的結(jié)合：腋路+肌間溝、腋路+鎖骨上、外周神經(jīng)阻滯+臂叢雙側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯安全性高、藥量減少、成功率高，完全滿足

上肢手術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯傳統(tǒng)：肌間溝及腋路是最常使用的入路臂叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥：出血、血腫、氣胸、血胸、血?dú)庑?、局麻藥誤入椎管內(nèi)（肌間溝入路）、神經(jīng)損傷（感覺缺失或異感）、膈神經(jīng)麻痹（肌間溝入路）及局麻藥中毒臂叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥：出血、血腫、氣胸、血胸、血?dú)庑?、局麻藥誤上肢外周神經(jīng)阻滯橈神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)腕阻滯肌皮神經(jīng)上肢外周神經(jīng)阻滯橈神經(jīng)神經(jīng)阻滯麻醉---下肢手術(shù)熟悉下肢感覺支配、運(yùn)動(dòng)支配及骨骼神經(jīng)支配主要來自腰叢及骶叢神經(jīng)神經(jīng)阻滯麻醉---下肢手術(shù)熟悉下肢感覺支配、運(yùn)動(dòng)支配及骨骼神腰叢的分支腰叢的分支124骶叢的組成及分支骶叢的組成及分支125腰神經(jīng)叢腰叢由L1-L3前支和L4前支的一部分組成50%的人群腰叢包含T12前支的一部分和/或L5前支的一部分上部三支神經(jīng)：髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)（L1）及生殖股神經(jīng)；支配髖部和腹股溝區(qū)皮膚下部三支神經(jīng)：股外側(cè)皮神經(jīng)（L2-3）、股神經(jīng)（L2-4）及閉孔神經(jīng)（L2-4）；支配大腿前外內(nèi)側(cè)和外生殖器。腰神經(jīng)叢腰叢由L1-L3前支和L4前支的一部分組成骶神經(jīng)叢由腰骶叢（L4余下部分及L5前支）及骶尾神經(jīng)組成主要分支：臀上神經(jīng)（L4-S1）、臀下神經(jīng)（L5-S2）、陰部神經(jīng)（S2-4）、坐骨神經(jīng)（L4-S3）及股后皮神經(jīng)支配絕大部分的小腿、足及臀部骶神經(jīng)叢由腰骶叢（L4余下部分及L5前支）及骶尾神經(jīng)組成神經(jīng)阻滯麻醉的選擇

---下肢手術(shù)骨盆手術(shù)-全麻髖關(guān)節(jié)-單純神經(jīng)阻滯無法完成下肢手術(shù)（需止血帶）-腰叢+坐骨下肢手術(shù)（無止血帶）-根據(jù)手術(shù)區(qū)域選擇相應(yīng)神經(jīng)阻滯足部手術(shù)（無止血帶）-踝阻滯神經(jīng)阻滯麻醉的選擇

---下肢手術(shù)骨盆手術(shù)-全麻腰叢神經(jīng)阻滯提供大腿前內(nèi)外側(cè)、膝及膝下隱神經(jīng)支配區(qū)域的麻醉相比椎管內(nèi)麻醉：對(duì)體位無嚴(yán)格要求，并發(fā)癥少，血流動(dòng)力學(xué)影響小適應(yīng)于絕大多數(shù)患者：如凝血功能異常、脊柱側(cè)彎、腰椎壓縮性骨折等在老年人、心肺功能受損的患者中應(yīng)用有明顯的優(yōu)勢(shì)腰叢神經(jīng)阻滯提供大腿前內(nèi)外側(cè)、膝及膝下隱神經(jīng)支配區(qū)域的麻醉腰叢神經(jīng)阻滯潛在并發(fā)癥：腹膜后血腫、損傷腹膜后器官、局麻藥全身毒性、硬膜下或鞘內(nèi)注藥等---限制了其應(yīng)用超聲引導(dǎo)下結(jié)合神經(jīng)刺激器可以最大程度避免損傷重要器官結(jié)合坐骨神經(jīng)阻滯幾乎可以完成下肢的各種手術(shù)腰叢神經(jīng)阻滯潛在并發(fā)癥：腹膜后血腫、損傷腹膜后器官、局麻藥全神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)阻滯麻醉-大課共課件神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)阻滯麻醉-大課共課件坐骨神經(jīng)阻滯體內(nèi)最粗的外周神經(jīng)支配小腿絕大部分和股后區(qū)域分為：梨狀肌處行、臀下及腘窩處三個(gè)入路的坐骨神經(jīng)阻滯根據(jù)不同手術(shù)需要選擇相應(yīng)部位進(jìn)行阻滯超聲引導(dǎo)下成功率高、效果確切坐骨神經(jīng)阻滯體內(nèi)最粗的外周神經(jīng)神經(jīng)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用單次神經(jīng)阻滯神經(jīng)周圍置管術(shù)后持續(xù)神經(jīng)阻滯輔助口服鎮(zhèn)痛藥超前鎮(zhèn)痛無阿片類藥的多模式鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用單次神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用與硬膜外置管持續(xù)鎮(zhèn)痛相比：鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但并發(fā)癥少，易保存，患者容易接受特別是對(duì)術(shù)后需要持續(xù)抗凝的患者耐樂品：“動(dòng)靜分離”僅鎮(zhèn)痛但不影響患者的運(yùn)動(dòng)和功能恢復(fù)應(yīng)用最廣泛的-持續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)術(shù)后神經(jīng)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用與硬膜外置管持續(xù)鎮(zhèn)痛相比：鎮(zhèn)痛效果相術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥：0.2%耐樂品；6-8ml/h持續(xù)泵注；如需要追加bolus股神經(jīng)置管持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后臂叢神經(jīng)置管持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛：上肢手術(shù)后；鎖骨下或腋路；坐骨神經(jīng)置管持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛：小腿術(shù)后；TKA腰叢置管持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛：是否優(yōu)于股神經(jīng)還有爭(zhēng)議術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥：0.2%耐樂品；6-8ml/h持續(xù)泵注；如需術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅在骨科手術(shù)，單次或持續(xù)神經(jīng)阻滯在各個(gè)外科手術(shù)中均有應(yīng)用下腹部手術(shù)后-TAP肋間神經(jīng)阻滯-胸科手術(shù)椎旁阻滯-胸科手術(shù)和上腹部手術(shù)枕大、枕小神經(jīng)阻滯-頭部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅在骨科手術(shù)，單次或持續(xù)神經(jīng)阻滯在各個(gè)外科手術(shù)中均椎管內(nèi)麻醉系將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同腔隙，使脊神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉兩種方法，后者還包括骶管阻滯。歷史悠久，曾是國內(nèi)最為常用的麻醉方法椎管內(nèi)麻醉系將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同腔隙，使脊神經(jīng)所支配的相椎管解剖7節(jié)頸椎、12節(jié)腦椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊的5節(jié)骶椎以及3-4節(jié)尾椎組成。四個(gè)彎曲：頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后脊髓上端從枕大孔開始，至新生兒終止于第3腰椎或第4腰椎，成人則在第1、2腰椎之間供應(yīng)脊髓的動(dòng)脈包括脊髓前動(dòng)脈、脊髓后動(dòng)脈(均為椎動(dòng)脈的分支)及根動(dòng)脈（T4、L1）椎管解剖7節(jié)頸椎、12節(jié)腦椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊的5節(jié)骶椎脊神經(jīng)有31對(duì)，包括8對(duì)頸神經(jīng)、12對(duì)胸神經(jīng)、5對(duì)腰神經(jīng)、5對(duì)骶神經(jīng)和1對(duì)尾神經(jīng)。神經(jīng)節(jié)段：甲狀軟骨部皮膚是C2；胸骨柄上緣是T2神經(jīng)；乳頭連線是T4神經(jīng)；劍突下是T6神經(jīng)；季肋部T8神經(jīng)；平臍是T10神經(jīng)支配；恥骨聯(lián)合部是T12神經(jīng)；大腿前面是L1-3；小腿前面和足背是L4-5神經(jīng)；足、小腿及大腿后面、骶部和會(huì)陰部是骶神經(jīng)支配；上肢主要是c3一T1。脊神經(jīng)有31對(duì)，包括8對(duì)頸神經(jīng)、12對(duì)胸神經(jīng)、5對(duì)腰神經(jīng)、5椎管內(nèi)腔和間隙脊膜從內(nèi)向外分三層，即軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜（內(nèi)、外兩層）。蛛網(wǎng)膜下腔：軟膜和蛛網(wǎng)膜之間間隙，內(nèi)含腦脊液硬模下間隙：硬脊膜內(nèi)層與蛛網(wǎng)膜之間間隙，頸部最寬。硬膜外間隙：硬脊膜內(nèi)層與外層之間間隙，內(nèi)有疏松的結(jié)締組織和脂肪組織，并有極為豐富的靜脈叢，血管菲薄椎管內(nèi)腔和間隙脊膜從內(nèi)向外分三層，即軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜（內(nèi)椎管內(nèi)麻醉穿刺途徑椎管內(nèi)麻醉穿刺途徑椎管內(nèi)麻醉的生理蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：通過腦脊液阻滯脊髓的前根神經(jīng)和后根神經(jīng)，導(dǎo)致感覺、交感神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯。交感神經(jīng)阻滯總是先起效而最后消失，因而易造成術(shù)后低血壓，尤易出現(xiàn)體位性低血壓一般說交感神經(jīng)阻滯的平面比感覺消失的平而高2-4神經(jīng)節(jié)段，感覺消失的平而比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯平面高l-4節(jié)段。椎管內(nèi)麻醉的生理蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：通過腦脊液阻滯脊髓的前根神經(jīng)椎管內(nèi)麻醉的生理硬膜外麻醉：局麻藥藥經(jīng)多種途徑發(fā)生作用，其中以椎旁阻滯、經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根以及局麻藥通過硬膜進(jìn)人蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生延遲的脊麻為主要作用方式。鑒于局麻藥在硬脂外腔中要進(jìn)行多處擴(kuò)散，因此局麻藥的量和濃度時(shí)決定硬膜外阻滯的重要因素椎管內(nèi)麻醉的生理硬膜外麻醉：局麻藥藥經(jīng)多種途徑發(fā)生作用，其中椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響對(duì)循環(huán)：局麻藥阻滯胸腰段(Tl—L2)交感神經(jīng)血管收縮纖維，產(chǎn)生血管擴(kuò)張，繼而發(fā)生一系列循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變，其程度與交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯的平面高低相一致，表現(xiàn)為外周血管張力、心率、心排血量及血壓均有一定程度的下降。血壓下降的程度與阻滯平面、年齡、阻滯前血管張力狀況及血容量有關(guān)椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響對(duì)循環(huán)：局麻藥阻滯胸腰段(Tl—L2椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響對(duì)呼吸：取決于阻滯平面，尤其是運(yùn)動(dòng)阻滯平面，上胸段硬膜外麻醉一方面引起肋間肌麻痹，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，另一方面交感神經(jīng)麻痹，迷走神經(jīng)興奮，引起支氣管哮喘胃腸道-惡心嘔吐泌尿系統(tǒng)-尿儲(chǔ)留椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響對(duì)呼吸：取決于阻滯平面，尤其是運(yùn)動(dòng)阻滯椎管內(nèi)麻醉優(yōu)勢(shì)對(duì)全身生理干擾較小降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡率滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛經(jīng)濟(jì)便宜惡心嘔吐發(fā)生率低；術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短；病人滿意度高產(chǎn)婦具有明確的優(yōu)勢(shì)椎管內(nèi)麻醉優(yōu)勢(shì)對(duì)全身生理干擾較小DVPPulmonaryembolismMayocardialinfarctionCardiacarrhythmiaOthercardiacstroke圍術(shù)期輸血>2u術(shù)后需要輸血NBNONBNONBNONBNONBNONBNONBNONBNO1452203066455959769419231932803169WoundinfecctionpneumoniaDeath(otherinfection)RespiratorydepressionRenalfailuremortalityIntraoperativedeathDeath(30d-6m)NBNONBNONBNONBNONBNONBNONBNONBNO293314923821026381832103144156070NB:epiduralandspinalanesthesia;NO:generalanesthesia；DVP：深靜脈血栓Reductionofpostoperativemortalityandmorbiditywithepiduralorspinalanaesthesia:resultsfromoverviewofrandomisedtrialsBMJ2000;321:1493結(jié)論：硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉降低深靜脈血栓、肺栓塞、輸血需要、肺炎、呼吸衰竭、心肌梗塞、腎功能衰減及手術(shù)死亡率。Regionalanesthesia-降低術(shù)后并發(fā)癥DVPPulmonaryembolismMayocardi148椎