性心理障礙課件

變態(tài)心理學(xué)1變態(tài)心理學(xué)1第一節(jié)幾個重要概念性別差異、性別角色、文化差異性愛的五個層次；CCMD-3中的三種性心理障礙第二節(jié)性功能障礙人類正常的性反應(yīng)---人類的性反應(yīng)循環(huán)性功能障礙的概念和類型、可能原因與治療第三節(jié)性別認(rèn)同障礙第四節(jié)性指向障礙概述診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷可能的原因、治療第五節(jié)性偏好障礙概念主要類型、可能原因、改變和治療第十二章性障礙2第一節(jié)幾個重要概念第十二章性障礙2一什么是正常的性行為？這個問題其實很難回答。文化差異、觀念變化，使得人們所理解的性心理障礙和性功能障礙的觀念變得相對狹小了二性愛的五個層次要想知道如何處理性行為方面的問題，必須首先對正常的人類性行為進(jìn)行了解三CCMD-3中有三種性心理障礙性別認(rèn)同障礙（性身份障礙）性指向障礙性偏好障礙此外，非器質(zhì)性性功能障礙也是一種與心理因素相關(guān)的障礙。這類病人在發(fā)生性行為時很難發(fā)揮正常功能，如不能喚起或達(dá)不到性高潮。第一節(jié)

幾個重要概念3一什么是正常的性行為？第一節(jié)幾個重要概念3一些有關(guān)性與性別的知識性別差異盡管男性和女性都傾向于一夫一妻制（一個配偶）的性關(guān)系模式，但性行為上的性別差異是存在的，其中一些還相當(dāng)顯著。與女性相比，有更多的男性報告了手淫的行為（自我刺激以達(dá)到性高潮）。男性手淫的頻率大約是女性的三倍，這種情況會在整個青春期一直持續(xù)。在對婚前性行為的態(tài)度上，男性比女性開放得多。表現(xiàn)為男性的性伴侶數(shù)量和性行為次數(shù)更多，并且男性首次性交的年齡更小。4一些有關(guān)性與性別的知識性別差異盡管男性和女性都傾向于一夫一妻一些有關(guān)性與性別的知識性別差異從20世紀(jì)60年代到80年代的發(fā)展趨勢來看，幾乎所有的性別差異都在逐漸減小，特別是在對待婚前性行為的態(tài)度上。但是差異始終存在。有調(diào)查表明，女性希望在性行為中證實愛和親密，而男性對性喚起方面更感興趣。盡管這些態(tài)度不一定與性關(guān)系中的實際行為有很大聯(lián)系，但它們可能代表了男女在性關(guān)系和在感受方式上的基本差異。5一些有關(guān)性與性別的知識性別差異從20世紀(jì)60年代到80年代的一些有關(guān)性與性別的知識性別角色性別角色是對性別認(rèn)同感的公眾表達(dá)——個體的言行表明了他的性別上。在如今這樣一個更加包容的社會里，已經(jīng)沒有了性別角色的“障礙”。溫柔的男人和強(qiáng)悍的女人，男性紡織工和女性建筑工人等，都已經(jīng)被接納。盡管性別角色有一部分是習(xí)得的，但并不是可以隨意改變的。從很小的年齡開始，男孩和女孩之間就產(chǎn)生了很大的性別角色的差異。例如在2歲時，男孩喜歡玩卡車玩具，女孩喜歡玩娃娃。6一些有關(guān)性與性別的知識性別角色性別角色是對性別認(rèn)同感的公眾表一些有關(guān)性與性別的知識文化差異對于性行為，在某一種社會或文化中看來是正常的事情，不一定在世界的其他地方也會被認(rèn)為是正常的。

新幾內(nèi)亞人相信，精液是對部落里的年輕男孩的成長和發(fā)展最重要的物質(zhì)，并且，精液不是身體能夠自發(fā)產(chǎn)生的。因此，部落里所有的男孩大約蓯歲開始就要通過與十幾歲男孩進(jìn)行口交來接受精液。在那個社會里，只有口交是允許的，手淫是被禁止的。在男孩們長成十幾歲之前，異性戀關(guān)系，甚至是與異性接觸都是被禁止的。而到了青少年晚期，男孩們只被允許進(jìn)行異性戀活動，為結(jié)婚做準(zhǔn)備。7一些有關(guān)性與性別的知識文化差異對于性行為，在某一種社會或文化性愛的五個層次1：性別認(rèn)同2：性取向3：性偏好4：性別角色5：性功能人類的性愛生活可以分為五個層次，每個層次都是上一層次的基礎(chǔ)性行為問題可能發(fā)生在任何一個層次上。最基本的層次是性別認(rèn)同，向外依次是性取向、性片好、性別角色以及最表明的性功能8性愛的五個層次1：性別認(rèn)同人類的性愛生活可以分為五個層次，每性愛的五個層次1：性別認(rèn)同2：性取向3：性偏好4：性別角色5：性功能性別認(rèn)同與生殖器具有一致性如果有陰莖，就會覺得自己是男性；如果有陰道，就會覺得自己是女性。9性愛的五個層次1：性別認(rèn)同性別認(rèn)同與生殖器具有一致性9性愛的五個層次1：性別認(rèn)同2：性取向3：性偏好4：性別角色5：性功能是愛上了男人、女人，還是兩者都愛？是異性戀、同性戀，還是雙性戀？10性愛的五個層次1：性別認(rèn)同是愛上了男人、女人，還是兩者都愛？性愛的五個層次1：性別認(rèn)同2：性取向3：性偏好4：性別角色5：性功能哪種類型的人、身體的哪個部位以及哪種情景是產(chǎn)生性幻想的對象？身體的什么部位能夠引起興奮？什么情境會引起手淫？達(dá)到性高潮的那一刻，頭腦中在想些什么？11性愛的五個層次1：性別認(rèn)同哪種類型的人、身體的哪個部位以及哪性愛的五個層次1：性別認(rèn)同2：性取向3：性偏好4：性別角色5：性功能性別認(rèn)同的公眾表現(xiàn)個體所說的和所做的表明了他是男人還是女人。12性愛的五個層次1：性別認(rèn)同性別認(rèn)同的公眾表現(xiàn)12性愛的五個層次1：性別認(rèn)同2：性取向3：性偏好4：性別角色5：性功能是最表面的一個層次當(dāng)個體與愛人處在性愛情境中，他將如何充分地表現(xiàn)自己？欲望、喚起、興奮、高潮，這些都會發(fā)生嗎？13性愛的五個層次1：性別認(rèn)同是最表面的一個層次13性愛的五個層次1：性別認(rèn)同2：性取向3：性偏好4：性別角色5：性功能將性愛劃分為這五個層次基于一個最基本的出發(fā)點：每個層次的問題能夠在多大程度上促進(jìn)生活的自然進(jìn)程和治療過程發(fā)生改變。層次越深，問題就越難改變。性別認(rèn)同問題是一個核心問題，它幾乎無法改變；性取向問題同樣也很難改變；性片好，一旦發(fā)生將很難改變，但一些改變也許是可以實現(xiàn)的；性別角色能夠在很大程度上得到改變；性功能問題處在最表面的層次，因此它能夠得到有效的治療。14性愛的五個層次1：性別認(rèn)同將性愛劃分為這五個層次基于一個最基一人類正常的性反應(yīng)性反應(yīng)的四個階段二性功能障礙的概念和類型性欲障礙、性喚起障礙性樂高潮障礙、性交疼痛障礙三性功能障礙的可能原因生物因素心理因素社會文化因素心理和生理因素的交互作用四性功能障礙的治療教育、心理社會治療、生物治療第二節(jié)

性功能障礙15一人類正常的性反應(yīng)第二節(jié)性功能障礙15人類正常的性反應(yīng)無論是男性還是女性，性反應(yīng)都是由四個階段組成的：第一階段是對性的欲望，即對性行為的幻想和想親身參與其中的欲望。第二階段是性的喚起，即身體的興奮，包括伴隨男性的陰莖勃起和女性陰道潤滑和膨脹的快感。第三階段是性高潮，即性的快感達(dá)到頂點，表現(xiàn)為男性的射精和女性體驗到陰道壁的肌肉收縮感。第四階段是恢復(fù)，個體會在這一階段感受到肌肉的松弛并保持幸福的感受。16人類正常的性反應(yīng)無論是男性還是女性，第一階段是對性的欲望，即人類正常的性反應(yīng)人類的性反應(yīng)循環(huán)欲望期恢復(fù)期喚起期高潮期高原期17人類正常的性反應(yīng)人類的性反應(yīng)循環(huán)欲望期恢復(fù)期喚起期高潮期高原性功能障礙的概念和類型當(dāng)性反應(yīng)的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生了問題欲望期恢復(fù)期喚起期高潮期高原期18性功能障礙的概念和類型當(dāng)性反應(yīng)的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生了問題欲望期性功能障礙的概念和類型當(dāng)性反應(yīng)的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生了問題欲望期恢復(fù)期喚起期高潮期高原期性欲障礙性欲減退性交恐懼障礙19性功能障礙的概念和類型當(dāng)性反應(yīng)的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生了問題欲望期性功能障礙的概念和類型當(dāng)性反應(yīng)的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生了問題欲望期恢復(fù)期喚起期高潮期高原期性喚起障礙陽萎冷陰20性功能障礙的概念和類型當(dāng)性反應(yīng)的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生了問題欲望期性功能障礙的概念和類型當(dāng)性反應(yīng)的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生了問題欲望期恢復(fù)期喚起期高潮期高原期性樂高潮障礙在接受了大量的適當(dāng)刺激的情況下，有10%-25%的成年女性從來沒有達(dá)到過性高潮男性：早泄、射精延遲（比較少見，指男性在性交過程中很難達(dá)到性高潮）21性功能障礙的概念和類型當(dāng)性反應(yīng)的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生了問題欲望期性功能障礙的概念和類型性交疼痛在性交疼痛障礙中，個體發(fā)生性交時伴隨有強(qiáng)烈的疼痛感。--性欲存在，喚起和高潮也是容易獲得的。沒有任何醫(yī)學(xué)原因。男性中的患病率為1%-5%，女性約為10-15%，主要包括性交疼痛和陰道痙攣兩種。22性功能障礙的概念和類型性交疼痛在性交疼痛障礙中，個體發(fā)生性交亞歷克斯，白人，54歲，在過去的9年里，一直在一家夜總會擔(dān)任經(jīng)理。他和妻子莉莉結(jié)婚已經(jīng)22年了，一直沒有孩子。亞歷克斯一直在為他長達(dá)10年的勃起障礙尋找治療方案。在過去的幾年里，他咨詢過許多泌尿科和內(nèi)科醫(yī)生，每次醫(yī)生都不能確定他勃起困難的原因，沒能緩解他的問題。亞歷克斯本想放棄治療，可最近從電視和雜志上了解到一種新的治療方法。于是，他的泌尿科醫(yī)生給他安排了一次到性功能障礙診所的初診，希望這種新的技術(shù)能治療他的勃起障礙。性功能障礙案例：男性勃起障礙23亞歷克斯，白人，54歲，在過去的9年里，一直在一家夜總會擔(dān)任初診時，亞歷克斯努力嘗試多次（即性交，手淫）但都不能獲得一次勃起。在每次嘗試性活動時，亞歷克斯都可以獲得一次微弱的勃起，但平均只能達(dá)到完全勃起水平的25％～35％，他的勃起不能夠完成和妻子的性交。亞歷克斯的問題已經(jīng)持續(xù)多年，但這對夫妻每周都會努力嘗試至少一次性活動。在這些次性交過程中，基于對性的激情和渴望，亞歷克斯只能獲得一點微小的勃起，后來亞歷克斯憑借和妻子摩擦身體達(dá)到射精。盡管他的勃起不足以性交，但亞歷克斯與妻子的每次性接觸幾乎都會射精。在初診之前的五年間，亞歷克斯一直克制著以自己部分的陰莖勃起進(jìn)入妻子體內(nèi)的愿望。在這些性接觸過程中，亞歷克斯的妻子從來沒有嘗試用手或口刺激他的陰莖以提高勃起程度，而亞歷克斯說自己也極少嘗試通過性幻想來促進(jìn)興奮和勃起，并且在其他時間，他也很少有性幻想。不過，亞歷克斯聲稱，他對性的興趣是“適度的”，他的興趣或性沖動并沒有因為勃起障礙而增加或減少。性功能障礙案例：男性勃起障礙24初診時，亞歷克斯努力嘗試多次（即性交，手淫）但都不能獲得一次據(jù)亞歷克斯自述其問題是慢慢出現(xiàn)的，而且是逐漸趨向嚴(yán)重，但他找不到導(dǎo)致或加重勃起障礙的任何原因。亞歷克斯回憶，在剛出現(xiàn)勃起障礙時，他的工作狀況并不穩(wěn)定，那個時期，亞歷克斯在一家瀕臨倒閉的造船廠當(dāng)焊接工，造船廠倒閉后，亞歷克斯失業(yè)了。幾個月后，他又找到了一份穩(wěn)定的工作，在一家夜總會當(dāng)保安（就是亞歷克斯現(xiàn)在擔(dān)任經(jīng)理的這家夜總會，他現(xiàn)在是業(yè)主之一）。然而，亞歷克斯認(rèn)為他的工作狀況與勃起障礙沒有關(guān)系。也就是在這一時期，這對夫婦，尤其是他的妻子打算要個孩子，亞歷克斯也是如此，而此時，他的勃起困難變得更加嚴(yán)重，已不能與其妻子進(jìn)行性交。亞歷克斯和妻子對此非?？鄲?，妻子認(rèn)為亞歷克斯也許不再被她吸引或是不愿意同她生孩子。亞歷克斯向她保證，他的問題并不是源于對她的感覺以及想要孩子。性功能障礙案例：男性勃起障礙25據(jù)亞歷克斯自述其問題是慢慢出現(xiàn)的，而且是逐漸趨向嚴(yán)重，但他找在亞歷克斯的勃起障礙出現(xiàn)后不久，他曾去找過一名泌尿科醫(yī)生（專門診斷與治療泌尿生殖科疾病的醫(yī)學(xué)博士），醫(yī)生對其進(jìn)行了體檢，并安排了幾項化驗。檢查的結(jié)果顯示，亞歷克斯身體健康，實驗室檢查顯示其精子數(shù)目和荷爾蒙水平均無異常。不過，接下來的幾個月，醫(yī)生給亞歷克斯開了激素藥（睪丸激素），后來又給他開了促進(jìn)血液循環(huán)的藥物，但是沒有一種藥能使亞歷克斯的勃起能力得到改善。幾年之后，亞歷克斯從一名精通催眠術(shù)的心理學(xué)家那里找到了治療方法。他在這個心理醫(yī)生那里進(jìn)行了7次催眠治療。在其中的一次治療中，亞歷克斯在和妻子的性接觸中獲得了1次勃起。可是，這次的治療收獲是暫時性的，這是他能夠回憶起的最后1次完全的勃起。

性功能障礙案例：男性勃起障礙26在亞歷克斯的勃起障礙出現(xiàn)后不久，他曾去找過一名泌尿科醫(yī)生（專時間一天天過去了，亞歷克斯的勃起困難并沒有減輕，他愈加關(guān)注自己的病情。在與妻子的性生活過程中，亞歷克斯的擔(dān)心阻礙了他關(guān)注或享受性愛的能力。在這些時候，亞歷克斯更擔(dān)心自己最終將不能充分勃起進(jìn)行性交。同時他認(rèn)為“正常的性生活”是使妻子得到性滿足的唯一途徑，而性交又是實現(xiàn)“正常性生活”的唯一方式。隨著病情的發(fā)展，亞歷克斯感到自己或許太老或是太不正常，不能再擁有以往“正常的性生活”了。亞歷克斯很少手淫——大約1次／年。手淫時，他的勃起反應(yīng)與和妻子做愛時的勃起反應(yīng)基本一致。當(dāng)問到很少手淫的原因時，亞歷克斯回答說是因為他的宗教信仰。亞歷克斯成長在一個嚴(yán)格的天主教家庭，盡管他有一個美好的童年和良好的家庭生活，但有關(guān)性的話題從來不在家里談?wù)?。他的性知識都是在他與妻子結(jié)婚以后的性生活中得到的。性功能障礙案例：男性勃起障礙27時間一天天過去了，亞歷克斯的勃起困難并沒有減輕，他愈加關(guān)注自為了完成亞歷克斯的入院評估，治療師和他進(jìn)行一次臨床訪談，以判定他是否存在一些致使其性功能障礙或與其治療計劃有關(guān)的其它情緒問題。這次訪談的結(jié)果顯示，亞歷克斯從未有過其他任何形式的心理失調(diào)（包括酒精或藥品濫用）。訪談過程中，亞歷克斯也沒想起其近親（如父母親、兄弟姐妹、祖父母）有心理失調(diào)的病史。既往病史及家族史28為了完成亞歷克斯的入院評估，治療師和他進(jìn)行一次臨床訪談，以判基于以上信息，按DSM-Ⅳ-TR的標(biāo)準(zhǔn)診斷如下：軸Ⅰ302.72男性勃起功能失調(diào)，獲得型，普通型，起因于心理因素軸ⅡV71.09在軸Ⅱ上沒有診斷軸Ⅲ無軸Ⅳ無軸Ⅴ整體功能評估＝70（目前）的病史。診斷29基于以上信息，按DSM-Ⅳ-TR的標(biāo)準(zhǔn)診斷如下：診斷29（1）為使妻子懷孕而性交所帶來的額外壓力；（2）性知識的缺乏和有限的性交方式；（亞歷克斯希望在沒有性前戲或者身體刺激的前提下完全勃起，這對他這個年紀(jì)的男人來說，或許是件非常困難的事）；（3）婚姻中缺乏交流以及夫妻的親密關(guān)系不夠理想；（4）亞歷克斯消極的認(rèn)識和預(yù)期（如，我將永遠(yuǎn)不能勃起），在其不成功的性交嘗試中反復(fù)被強(qiáng)化。

當(dāng)亞歷克斯變得越來越沮喪并越來越關(guān)注自己的勃起問題時，他的勃起障礙就更加趨于頑固。他清楚地注意到，對自己能否勃起的擔(dān)憂干擾了他專注或享受性愛的能力。每當(dāng)準(zhǔn)備做愛的時候，他就會想“我的陰莖永遠(yuǎn)不會勃起”，而且，他認(rèn)為自己可能“太老”或“太不正常”，不可能再有“正常的性生活”了。這種消極的想法和預(yù)期無疑對亞歷克斯的性喚起障礙產(chǎn)生了很大影響。

可能原因分析30（1）為使妻子懷孕而性交所帶來的額外壓力；可能原因分析30治療最重要的目標(biāo)是幫助亞歷克斯夫婦提升對性愛的認(rèn)識，集中對性愛的注意，享受性愛的愉悅。亞歷克斯通過這種方法來減輕焦慮,可以立即獲得想要得到的東西（如心情的舒適感及身體的愉快感），而不是僅僅獲得勃起。首先，以基礎(chǔ)理論和全面性教育作為治療的開端。其次，要提高夫婦雙方有效交流的能力。治療計劃中的這一部分包括培養(yǎng)他們性交流的技巧并提高其親密程度（如，提高這對夫婦表達(dá)各自性偏好的能力）。第三，要教給亞歷克斯感覺聚焦（Masters&Johnson,1970）的技巧，有利于抵消他在性生活中所產(chǎn)生的影響性喚起的消極想法和情緒（這種方法也被用于提高這對夫婦間的親密度）。治療計劃31治療最重要的目標(biāo)是幫助亞歷克斯夫婦提升對性愛的認(rèn)識，集中對性在感覺聚焦訓(xùn)練的開始階段，這對夫婦不允許嘗試性交，以便能重新學(xué)習(xí)表達(dá)愛意和接受快樂的基本方法等等。這一階段被稱作非生殖器快樂期。要求夫妻之間通過觸摸、親吻、按摩來愛撫對方的身體，使雙方獲得愉悅。這階段順利完成之后，這對夫婦便可進(jìn)入生殖器快樂期的治療。但是，性交和過度興奮仍是被禁止的，而且亞歷克斯被告知獲得勃起不是這個階段的目的。到了最后一個階段，這對夫婦被告知可以逐漸開始性交，以單純進(jìn)入陰道開始，慢慢地達(dá)到真正的性交。治療計劃32在感覺聚焦訓(xùn)練的開始階段，這對夫婦不允許嘗試性交，以便能重新亞歷克斯現(xiàn)在能夠通過自我刺激和通過刺激而勃起；這對夫婦在最后一個階段的匯報顯示出亞歷克斯現(xiàn)在經(jīng)常能勃起并完成性交。他們倆似乎感覺離對方更近了，雙方關(guān)系更和睦。另外，亞歷克斯現(xiàn)在對自己感覺好多了，而不像過去那樣經(jīng)常感覺“自己出了什么毛病”。雖然取得了這些可觀的成果，治療師感到亞歷克斯和莉莉之間的某些交流困難仍然存在，例如亞歷克斯似乎仍然不愿意對妻子表達(dá)自己的想法和感受，而莉莉仍然非常多話，而且有些時候不停地替亞歷克斯說話。治療師表示，愿為他們進(jìn)行更多階段的治療，以繼續(xù)訓(xùn)練交流技巧或者為解決勃起困難提供機(jī)會。亞歷克斯和莉莉感謝了治療師，此后失去聯(lián)系。治療結(jié)果33亞歷克斯現(xiàn)在能夠通過自我刺激和通過刺激而勃起；這對夫婦在最后性別認(rèn)同障礙臨床描述一個原本是男性但想要轉(zhuǎn)變成女性的異性癖患者，往往認(rèn)為自己是一個被困在了男人身體里的女人，并因此千方百計的想要擺脫自己的生殖器，想擁有女性的性別特征，希望自己能夠像女人一樣地生活。反之亦然。34性別認(rèn)同障礙臨床描述一個原本是男性但想要轉(zhuǎn)變成女性的異性癖患性別認(rèn)同障礙鑒別診斷不同與異裝癖不同于兼具兩性特征的個體不同于同性戀35性別認(rèn)同障礙鑒別診斷不同與異裝癖35性別認(rèn)同障礙患病率性別認(rèn)同障礙相對來說，是比較罕見的?；谌鸬浜桶拇罄麃喌难芯浚藗児烙嬤@種障礙的患病率在男性身上分別為1：37000和1：24000，而在女性身上分別為1：103000和1：150000（Ross等，1981）。許多國家現(xiàn)在都允許個體改變自己的性別認(rèn)同。在德國，大約2.1-2.4/100,000人至少進(jìn)行過合法的改名，男女比例為2.3：136性別認(rèn)同障礙患病率性別認(rèn)同障礙相對來說，是比較罕見的。基于瑞性別認(rèn)同障礙可能的原因?qū)W者們推測，大多數(shù)人的性別認(rèn)同（包括正常人和異性癖患者）是由懷孕2到4個月時的胎兒激素水平?jīng)Q定的。這一時期的雄性激素水平不僅僅決定了生殖器的發(fā)育，還決定了性別認(rèn)同。雄性激素產(chǎn)生了男性性別認(rèn)同。如果雄性激素不充足，就會產(chǎn)生女性性別認(rèn)同。37性別認(rèn)同障礙可能的原因?qū)W者們推測，大多數(shù)人的性別認(rèn)同（包括正性別認(rèn)同障礙治療常見的心理治療方法很難使異性癖發(fā)生改變。盡管如此，今天的異性癖患者已經(jīng)有了希望。變性手術(shù)（現(xiàn)在被稱為“性別重組”）使異性癖患者有機(jī)會去獲得他們所渴望得到的性別特征。38性別認(rèn)同障礙治療常見的心理治療方法很難使異性癖發(fā)生改變。38性別認(rèn)同障礙治療39性別認(rèn)同障礙治療39性偏好障礙主要類型40性偏好障礙主要類型40變態(tài)心理學(xué)41變態(tài)心理學(xué)1第一節(jié)幾個重要概念性別差異、性別角色、文化差異性愛的五個層次；CCMD-3中的三種性心理障礙第二節(jié)性功能障礙人類正常的性反應(yīng)---人類的性反應(yīng)循環(huán)性功能障礙的概念和類型、可能原因與治療第三節(jié)性別認(rèn)同障礙第四節(jié)性指向障礙概述診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷可能的原因、治療第五節(jié)性偏好障礙概念主要類型、可能原因、改變和治療第十二章性障礙42第一節(jié)幾個重要概念第十二章性障礙2一什么是正常的性行為？這個問題其實很難回答。文化差異、觀念變化，使得人們所理解的性心理障礙和性功能障礙的觀念變得相對狹小了二性愛的五個層次要想知道如何處理性行為方面的問題，必須首先對正常的人類性行為進(jìn)行了解三CCMD-3中有三種性心理障礙性別認(rèn)同障礙（性身份障礙）性指向障礙性偏好障礙此外，非器質(zhì)性性功能障礙也是一種與心理因素相關(guān)的障礙。這類病人在發(fā)生性行為時很難發(fā)揮正常功能，如不能喚起或達(dá)不到性高潮。第一節(jié)

幾個重要概念43一什么是正常的性行為？第一節(jié)幾個重要概念3一些有關(guān)性與性別的知識性別差異盡管男性和女性都傾向于一夫一妻制（一個配偶）的性關(guān)系模式，但性行為上的性別差異是存在的，其中一些還相當(dāng)顯著。與女性相比，有更多的男性報告了手淫的行為（自我刺激以達(dá)到性高潮）。男性手淫的頻率大約是女性的三倍，這種情況會在整個青春期一直持續(xù)。在對婚前性行為的態(tài)度上，男性比女性開放得多。表現(xiàn)為男性的性伴侶數(shù)量和性行為次數(shù)更多，并且男性首次性交的年齡更小。44一些有關(guān)性與性別的知識性別差異盡管男性和女性都傾向于一夫一妻一些有關(guān)性與性別的知識性別差異從20世紀(jì)60年代到80年代的發(fā)展趨勢來看，幾乎所有的性別差異都在逐漸減小，特別是在對待婚前性行為的態(tài)度上。但是差異始終存在。有調(diào)查表明，女性希望在性行為中證實愛和親密，而男性對性喚起方面更感興趣。盡管這些態(tài)度不一定與性關(guān)系中的實際行為有很大聯(lián)系，但它們可能代表了男女在性關(guān)系和在感受方式上的基本差異。45一些有關(guān)性與性別的知識性別差異從20世紀(jì)60年代到80年代的一些有關(guān)性與性別的知識性別角色性別角色是對性別認(rèn)同感的公眾表達(dá)——個體的言行表明了他的性別上。在如今這樣一個更加包容的社會里，已經(jīng)沒有了性別角色的“障礙”。溫柔的男人和強(qiáng)悍的女人，男性紡織工和女性建筑工人等，都已經(jīng)被接納。盡管性別角色有一部分是習(xí)得的，但并不是可以隨意改變的。從很小的年齡開始，男孩和女孩之間就產(chǎn)生了很大的性別角色的差異。例如在2歲時，男孩喜歡玩卡車玩具，女孩喜歡玩娃娃。46一些有關(guān)性與性別的知識性別角色性別角色是對性別認(rèn)同感的公眾表一些有關(guān)性與性別的知識文化差異對于性行為，在某一種社會或文化中看來是正常的事情，不一定在世界的其他地方也會被認(rèn)為是正常的。

新幾內(nèi)亞人相信，精液是對部落里的年輕男孩的成長和發(fā)展最重要的物質(zhì)，并且，精液不是身體能夠自發(fā)產(chǎn)生的。因此，部落里所有的男孩大約蓯歲開始就要通過與十幾歲男孩進(jìn)行口交來接受精液。在那個社會里，只有口交是允許的，手淫是被禁止的。在男孩們長成十幾歲之前，異性戀關(guān)系，甚至是與異性接觸都是被禁止的。而到了青少年晚期，男孩們只被允許進(jìn)行異性戀活動，為結(jié)婚做準(zhǔn)備。47一些有關(guān)性與性別的知識文化差異對于性行為，在某一種社會或文化性愛的五個層次1：性別認(rèn)同2：性取向3：性偏好4：性別角色5：性功能人類的性愛生活可以分為五個層次，每個層次都是上一層次的基礎(chǔ)性行為問題可能發(fā)生在任何一個層次上。最基本的層次是性別認(rèn)同，向外依次是性取向、性片好、性別角色以及最表明的性功能48性愛的五個層次1：性別認(rèn)同人類的性愛生活可以分為五個層次，每性愛的五個層次1：性別認(rèn)同2：性取向3：性偏好4：性別角色5：性功能性別認(rèn)同與生殖器具有一致性如果有陰莖，就會覺得自己是男性；如果有陰道，就會覺得自己是女性。49性愛的五個層次1：性別認(rèn)同性別認(rèn)同與生殖器具有一致性9性愛的五個層次1：性別認(rèn)同2：性取向3：性偏好4：性別角色5：性功能是愛上了男人、女人，還是兩者都愛？是異性戀、同性戀，還是雙性戀？50性愛的五個層次1：性別認(rèn)同是愛上了男人、女人，還是兩者都愛？性愛的五個層次1：性別認(rèn)同2：性取向3：性偏好4：性別角色5：性功能哪種類型的人、身體的哪個部位以及哪種情景是產(chǎn)生性幻想的對象？身體的什么部位能夠引起興奮？什么情境會引起手淫？達(dá)到性高潮的那一刻，頭腦中在想些什么？51性愛的五個層次1：性別認(rèn)同哪種類型的人、身體的哪個部位以及哪性愛的五個層次1：性別認(rèn)同2：性取向3：性偏好4：性別角色5：性功能性別認(rèn)同的公眾表現(xiàn)個體所說的和所做的表明了他是男人還是女人。52性愛的五個層次1：性別認(rèn)同性別認(rèn)同的公眾表現(xiàn)12性愛的五個層次1：性別認(rèn)同2：性取向3：性偏好4：性別角色5：性功能是最表面的一個層次當(dāng)個體與愛人處在性愛情境中，他將如何充分地表現(xiàn)自己？欲望、喚起、興奮、高潮，這些都會發(fā)生嗎？53性愛的五個層次1：性別認(rèn)同是最表面的一個層次13性愛的五個層次1：性別認(rèn)同2：性取向3：性偏好4：性別角色5：性功能將性愛劃分為這五個層次基于一個最基本的出發(fā)點：每個層次的問題能夠在多大程度上促進(jìn)生活的自然進(jìn)程和治療過程發(fā)生改變。層次越深，問題就越難改變。性別認(rèn)同問題是一個核心問題，它幾乎無法改變；性取向問題同樣也很難改變；性片好，一旦發(fā)生將很難改變，但一些改變也許是可以實現(xiàn)的；性別角色能夠在很大程度上得到改變；性功能問題處在最表面的層次，因此它能夠得到有效的治療。54性愛的五個層次1：性別認(rèn)同將性愛劃分為這五個層次基于一個最基一人類正常的性反應(yīng)性反應(yīng)的四個階段二性功能障礙的概念和類型性欲障礙、性喚起障礙性樂高潮障礙、性交疼痛障礙三性功能障礙的可能原因生物因素心理因素社會文化因素心理和生理因素的交互作用四性功能障礙的治療教育、心理社會治療、生物治療第二節(jié)

性功能障礙55一人類正常的性反應(yīng)第二節(jié)性功能障礙15人類正常的性反應(yīng)無論是男性還是女性，性反應(yīng)都是由四個階段組成的：第一階段是對性的欲望，即對性行為的幻想和想親身參與其中的欲望。第二階段是性的喚起，即身體的興奮，包括伴隨男性的陰莖勃起和女性陰道潤滑和膨脹的快感。第三階段是性高潮，即性的快感達(dá)到頂點，表現(xiàn)為男性的射精和女性體驗到陰道壁的肌肉收縮感。第四階段是恢復(fù)，個體會在這一階段感受到肌肉的松弛并保持幸福的感受。56人類正常的性反應(yīng)無論是男性還是女性，第一階段是對性的欲望，即人類正常的性反應(yīng)人類的性反應(yīng)循環(huán)欲望期恢復(fù)期喚起期高潮期高原期57人類正常的性反應(yīng)人類的性反應(yīng)循環(huán)欲望期恢復(fù)期喚起期高潮期高原性功能障礙的概念和類型當(dāng)性反應(yīng)的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生了問題欲望期恢復(fù)期喚起期高潮期高原期58性功能障礙的概念和類型當(dāng)性反應(yīng)的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生了問題欲望期性功能障礙的概念和類型當(dāng)性反應(yīng)的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生了問題欲望期恢復(fù)期喚起期高潮期高原期性欲障礙性欲減退性交恐懼障礙59性功能障礙的概念和類型當(dāng)性反應(yīng)的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生了問題欲望期性功能障礙的概念和類型當(dāng)性反應(yīng)的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生了問題欲望期恢復(fù)期喚起期高潮期高原期性喚起障礙陽萎冷陰60性功能障礙的概念和類型當(dāng)性反應(yīng)的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生了問題欲望期性功能障礙的概念和類型當(dāng)性反應(yīng)的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生了問題欲望期恢復(fù)期喚起期高潮期高原期性樂高潮障礙在接受了大量的適當(dāng)刺激的情況下，有10%-25%的成年女性從來沒有達(dá)到過性高潮男性：早泄、射精延遲（比較少見，指男性在性交過程中很難達(dá)到性高潮）61性功能障礙的概念和類型當(dāng)性反應(yīng)的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生了問題欲望期性功能障礙的概念和類型性交疼痛在性交疼痛障礙中，個體發(fā)生性交時伴隨有強(qiáng)烈的疼痛感。--性欲存在，喚起和高潮也是容易獲得的。沒有任何醫(yī)學(xué)原因。男性中的患病率為1%-5%，女性約為10-15%，主要包括性交疼痛和陰道痙攣兩種。62性功能障礙的概念和類型性交疼痛在性交疼痛障礙中，個體發(fā)生性交亞歷克斯，白人，54歲，在過去的9年里，一直在一家夜總會擔(dān)任經(jīng)理。他和妻子莉莉結(jié)婚已經(jīng)22年了，一直沒有孩子。亞歷克斯一直在為他長達(dá)10年的勃起障礙尋找治療方案。在過去的幾年里，他咨詢過許多泌尿科和內(nèi)科醫(yī)生，每次醫(yī)生都不能確定他勃起困難的原因，沒能緩解他的問題。亞歷克斯本想放棄治療，可最近從電視和雜志上了解到一種新的治療方法。于是，他的泌尿科醫(yī)生給他安排了一次到性功能障礙診所的初診，希望這種新的技術(shù)能治療他的勃起障礙。性功能障礙案例：男性勃起障礙63亞歷克斯，白人，54歲，在過去的9年里，一直在一家夜總會擔(dān)任初診時，亞歷克斯努力嘗試多次（即性交，手淫）但都不能獲得一次勃起。在每次嘗試性活動時，亞歷克斯都可以獲得一次微弱的勃起，但平均只能達(dá)到完全勃起水平的25％～35％，他的勃起不能夠完成和妻子的性交。亞歷克斯的問題已經(jīng)持續(xù)多年，但這對夫妻每周都會努力嘗試至少一次性活動。在這些次性交過程中，基于對性的激情和渴望，亞歷克斯只能獲得一點微小的勃起，后來亞歷克斯憑借和妻子摩擦身體達(dá)到射精。盡管他的勃起不足以性交，但亞歷克斯與妻子的每次性接觸幾乎都會射精。在初診之前的五年間，亞歷克斯一直克制著以自己部分的陰莖勃起進(jìn)入妻子體內(nèi)的愿望。在這些性接觸過程中，亞歷克斯的妻子從來沒有嘗試用手或口刺激他的陰莖以提高勃起程度，而亞歷克斯說自己也極少嘗試通過性幻想來促進(jìn)興奮和勃起，并且在其他時間，他也很少有性幻想。不過，亞歷克斯聲稱，他對性的興趣是“適度的”，他的興趣或性沖動并沒有因為勃起障礙而增加或減少。性功能障礙案例：男性勃起障礙64初診時，亞歷克斯努力嘗試多次（即性交，手淫）但都不能獲得一次據(jù)亞歷克斯自述其問題是慢慢出現(xiàn)的，而且是逐漸趨向嚴(yán)重，但他找不到導(dǎo)致或加重勃起障礙的任何原因。亞歷克斯回憶，在剛出現(xiàn)勃起障礙時，他的工作狀況并不穩(wěn)定，那個時期，亞歷克斯在一家瀕臨倒閉的造船廠當(dāng)焊接工，造船廠倒閉后，亞歷克斯失業(yè)了。幾個月后，他又找到了一份穩(wěn)定的工作，在一家夜總會當(dāng)保安（就是亞歷克斯現(xiàn)在擔(dān)任經(jīng)理的這家夜總會，他現(xiàn)在是業(yè)主之一）。然而，亞歷克斯認(rèn)為他的工作狀況與勃起障礙沒有關(guān)系。也就是在這一時期，這對夫婦，尤其是他的妻子打算要個孩子，亞歷克斯也是如此，而此時，他的勃起困難變得更加嚴(yán)重，已不能與其妻子進(jìn)行性交。亞歷克斯和妻子對此非常苦惱，妻子認(rèn)為亞歷克斯也許不再被她吸引或是不愿意同她生孩子。亞歷克斯向她保證，他的問題并不是源于對她的感覺以及想要孩子。性功能障礙案例：男性勃起障礙65據(jù)亞歷克斯自述其問題是慢慢出現(xiàn)的，而且是逐漸趨向嚴(yán)重，但他找在亞歷克斯的勃起障礙出現(xiàn)后不久，他曾去找過一名泌尿科醫(yī)生（專門診斷與治療泌尿生殖科疾病的醫(yī)學(xué)博士），醫(yī)生對其進(jìn)行了體檢，并安排了幾項化驗。檢查的結(jié)果顯示，亞歷克斯身體健康，實驗室檢查顯示其精子數(shù)目和荷爾蒙水平均無異常。不過，接下來的幾個月，醫(yī)生給亞歷克斯開了激素藥（睪丸激素），后來又給他開了促進(jìn)血液循環(huán)的藥物，但是沒有一種藥能使亞歷克斯的勃起能力得到改善。幾年之后，亞歷克斯從一名精通催眠術(shù)的心理學(xué)家那里找到了治療方法。他在這個心理醫(yī)生那里進(jìn)行了7次催眠治療。在其中的一次治療中，亞歷克斯在和妻子的性接觸中獲得了1次勃起?？墒牵@次的治療收獲是暫時性的，這是他能夠回憶起的最后1次完全的勃起。

性功能障礙案例：男性勃起障礙66在亞歷克斯的勃起障礙出現(xiàn)后不久，他曾去找過一名泌尿科醫(yī)生（專時間一天天過去了，亞歷克斯的勃起困難并沒有減輕，他愈加關(guān)注自己的病情。在與妻子的性生活過程中，亞歷克斯的擔(dān)心阻礙了他關(guān)注或享受性愛的能力。在這些時候，亞歷克斯更擔(dān)心自己最終將不能充分勃起進(jìn)行性交。同時他認(rèn)為“正常的性生活”是使妻子得到性滿足的唯一途徑，而性交又是實現(xiàn)“正常性生活”的唯一方式。隨著病情的發(fā)展，亞歷克斯感到自己或許太老或是太不正常，不能再擁有以往“正常的性生活”了。亞歷克斯很少手淫——大約1次／年。手淫時，他的勃起反應(yīng)與和妻子做愛時的勃起反應(yīng)基本一致。當(dāng)問到很少手淫的原因時，亞歷克斯回答說是因為他的宗教信仰。亞歷克斯成長在一個嚴(yán)格的天主教家庭，盡管他有一個美好的童年和良好的家庭生活，但有關(guān)性的話題從來不在家里談?wù)?。他的性知識都是在他與妻子結(jié)婚以后的性生活中得到的。性功能障礙案例：男性勃起障礙67時間一天天過去了，亞歷克斯的勃起困難并沒有減輕，他愈加關(guān)注自為了完成亞歷克斯的入院評估，治療師和他進(jìn)行一次臨床訪談，以判定他是否存在一些致使其性功能障礙或與其治療計劃有關(guān)的其它情緒問題。這次訪談的結(jié)果顯示，亞歷克斯從未有過其他任何形式的心理失調(diào)（包括酒精或藥品濫用）。訪談過程中，亞歷克斯也沒想起其近親（如父母親、兄弟姐妹、祖父母）有心理失調(diào)的病史。既往病史及家族史68為了完成亞歷克斯的入院評估，治療師和他進(jìn)行一次臨床訪談，以判基于以上信息，按DSM-Ⅳ-TR的標(biāo)準(zhǔn)診斷如下：軸Ⅰ302.72男性勃起功能失調(diào)，獲得型，普通型，起因于心理因素軸ⅡV71.09在軸Ⅱ上沒有診斷軸Ⅲ無軸Ⅳ無軸Ⅴ整體功能評估＝70（目前）的病史。診斷69基于以上信息，按DSM-Ⅳ-TR的標(biāo)準(zhǔn)診斷如下：診斷29（1）為使妻子懷孕而性交所帶來的額外壓力；（2）性知識的缺乏和有限的性交方式；（亞歷克斯希望在沒有性前戲或者身體刺激的前提下完全勃起，這對他這個年紀(jì)的男人來說，或許是件非常困難的事）；（3）婚姻中缺乏交流以及夫妻的親密關(guān)系不夠理想；（4）亞歷克斯消極的認(rèn)識和預(yù)期（如，我將永遠(yuǎn)不能勃起），在其不成功的性交嘗試中反復(fù)被強(qiáng)化。

當(dāng)亞歷克斯變得越來越沮喪并越來越關(guān)注自己的勃起問題時，他的勃起障礙就更加趨于頑固。他清楚地注意到，對自己能否勃起的擔(dān)憂干擾了他專注或享受性愛的能力。每當(dāng)準(zhǔn)備做愛的時候，他就會想“我的陰莖永遠(yuǎn)不會勃起”，而且，他認(rèn)為自己可能“太老”或“太不正?！保豢赡茉儆小罢５男陨睢绷?。這種消極的想法和預(yù)期無疑對亞歷克斯的性喚起障礙產(chǎn)生了很大影響。

可能原因分析70（1）為使妻子懷孕而性交所帶來的額外壓力；可能原因分析30治療最重要的目標(biāo)是幫助亞歷克斯夫婦提升對性愛的認(rèn)識，集中對性愛的注意，享受性愛的愉悅。亞歷克斯通過這種方法來減輕焦慮,可以立即獲得想要得到的東西（如心情的舒適感及身體的愉快感），而不是僅僅獲得勃起。首先，以基礎(chǔ)理論和全面性教育作為治療的開端。