建檔立卡貧困人口疾病篩查登記表

建檔立卡貧困人口疾病篩查登記表姓名性別口男口女證件類型口身份證口殘疾證其他______________證件號碼聯(lián)系電話與戶主關(guān)系勞動技能口普通勞動能力口技能勞動能力口喪失勞動能力口無勞動能力脫貧狀態(tài)口已脫貧口未脫貧醫(yī)療保障電子健康檔案口有口無貧困戶屬性口一般貧困戶口低保戶口五保戶口低保戶貧困戶口一般農(nóng)戶口五保貧困戶計生類型口獨生子女戶口雙女戶口計劃生育特殊家庭口其他三個一批幫扶分類無需救治則填寫以下內(nèi)容：需救治則填寫以下內(nèi)容：（如救治種類為：慢病簽約服務(wù)，需填寫簽約醫(yī)生項）無需救治貧困人員狀態(tài):

1、失聯(lián)人員2、死亡3、拒絕配合4、非貧困人員5、健康疾病代碼一級疾病名稱二級疾病名稱患病年月救治種類簽約醫(yī)生項簽約醫(yī)生：單位：縣鄉(xiāng)村醫(yī)院聯(lián)系電話：注：如所患疾病為45種重點疾病和48種次重點疾病之外的疾病，請在一級疾病名稱中選擇4649其他疾病，在二級疾病名稱中填寫具體疾病。第一次治療反饋信息及治療費用（元）疾病名稱治療日期治療機(jī)構(gòu)名稱屬地醫(yī)院級別醫(yī)院類別保障政策治療方式是否住院治療效果醫(yī)院類別本次小記自付新農(nóng)合大病保險醫(yī)療救助臨時救助慈善救助扶貧資金救助政府兜底其它第二次治療反饋信息及治療費用（元）疾病名稱治療日期治療機(jī)構(gòu)名稱屬地醫(yī)院級別醫(yī)院類別保障政策治療方式是否住院治療效果醫(yī)院類別本次小記自付新農(nóng)合大病保險醫(yī)療救助臨時救助慈善救助扶貧資金救助政府兜底其它第三次治療反饋信息及治療費用（元）疾病名稱治療日期治療機(jī)構(gòu)名稱屬地醫(yī)院級別醫(yī)院類別保障政策治療方式是否住院治療效果醫(yī)院類別本次小記自付新農(nóng)合大病保險醫(yī)療救助臨時救助慈善救助扶貧資金救助政府兜底其它填報人：單位：縣鄉(xiāng)村聯(lián)系電話：注：患病人員被救治一次，則填寫一次治療反饋信息及治療費用（元）項，超過三次，請自行在后面附表。填報說明一覽表序號項目名稱選項內(nèi)容填報說明1基本信息姓名請檢查花名冊中信息，如基本信息有誤請按照摸底時要求更正，并直接填入。聯(lián)系電話可以填寫戶主的聯(lián)系電話。2性別3證件類型1身份證2殘疾證4證件號5聯(lián)系電話6與戶主關(guān)系參考表后備注7勞動技能1普通勞動能力2技能勞動能力3喪失勞動能力4無勞動能力“普通勞動力”是指16周歲及以上具有勞動能力，但沒有取得執(zhí)業(yè)資格證書的人員；2“技能勞動力”指經(jīng)過技術(shù)等級考試合格后，獲得人社部門統(tǒng)一頒發(fā)的相應(yīng)等級的執(zhí)業(yè)資格證書的具有勞動能力的人；3喪失勞動力”是指由于疾病、殘疾而喪失勞動能力；4“無勞動力”是指16歲以下未成年人和超過勞動年齡已經(jīng)無勞動能力。8脫貧狀態(tài)1已脫貧（國家扶貧辦反饋）2已脫貧（當(dāng)?shù)胤鲐氜k反饋）3未脫貧9醫(yī)療保障1新農(nóng)合（城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險）2大病保險3商業(yè)保險4醫(yī)療救助5臨時救助6慈善救助7臨時資金救助8政府兜底9其他10無若醫(yī)療保障均沒有，可空填；若同時享有多種保障，可多選。10電子健康檔案1有2無11貧困戶屬性01一般貧困戶02低保戶03五保戶04低保戶貧困戶05一般農(nóng)戶06五保貧困戶12計生類型01獨生子女戶02雙女戶03計劃生育特殊家庭09其他計劃生育特殊家庭，一般指失獨戶或獨生子女嚴(yán)重殘疾家庭。序號項目名稱選項內(nèi)容填報說明13人員分類無需救治1、失聯(lián)人員2、死亡3、拒絕配合4、非貧困人員5、健康14需救治一級疾病名稱1516二級疾病名稱17救治種類1、大病集中救治，2、慢病簽約服務(wù)，3、重病兜底保障，4、其他18操作可進(jìn)行錯填疾病的刪除操作19簽約醫(yī)生簽約醫(yī)生聯(lián)系電話：11位手機(jī)號碼，或者座機(jī)號（格式為：區(qū)號-座機(jī)號碼）；20單位縣鄉(xiāng)村醫(yī)院21聯(lián)系電話22救治填報疾病名稱必須與三個一批幫扶分類的疾病名稱對應(yīng)一致。23治療時間填寫具體治療的日期。24治療機(jī)構(gòu)名稱填入治療機(jī)構(gòu)全稱。25治療機(jī)構(gòu)屬地1縣域2縣外26治療機(jī)構(gòu)級別1三級醫(yī)院2二級醫(yī)院3一級醫(yī)院4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院6村醫(yī)務(wù)室27治療機(jī)構(gòu)類別1綜合醫(yī)院2?？漆t(yī)院3中醫(yī)醫(yī)院4中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院28保障政策1新農(nóng)合（城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險）2大病保險3商業(yè)保險4醫(yī)療救助5臨時救助6慈善救助7臨時資金救助8政府兜底9其他10無必填項，若沒有保障政策，可填9；若同時享有多種保障政策，可多選。29治療方式1手術(shù)治療2藥物治療3手術(shù)轉(zhuǎn)藥物治療4其他5放化療6血液透析30是否住院1住院2不住院31治療效果1治愈2病情好轉(zhuǎn)3轉(zhuǎn)入長期康復(fù)治療4死亡5治療中此處選4死亡，指經(jīng)過治療后患病人員死亡，不是治療前死亡。如果治療沒有明顯效果，則填寫治療中。32治療費用本次小記根據(jù)實際發(fā)生的費用填報，費用精確到元；如未發(fā)生費用，均填寫0?？尚薷淖罱淮蔚木戎涡畔?。33患者自付34新農(nóng)合35大病保險36補(bǔ)充保險37醫(yī)療救助38臨時救助39慈善救助40扶貧資金救助41政府兜底42其他43填報人信息填報人聯(lián)系電話：11位手機(jī)號碼，或者座機(jī)號（格式為：區(qū)號-座機(jī)號碼）；44單位縣鄉(xiāng)村45聯(lián)系電話備注：與戶主關(guān)系：1本人或戶主2配偶3之子4之女5之女婿6之兒媳7之孫子8之孫女9之外孫子10之外孫女11之父12之母13之岳父14之岳母15之公公16之婆婆17之祖父18之祖母19之外祖父20之外祖母20其他附件1系統(tǒng)對應(yīng)模塊基本信息、人員分類模塊：依次點擊：三個一批-建檔立卡貧困戶-人員維護(hù)，彈出人員信息核準(zhǔn)界面，對應(yīng)登記表中的基本信息和人員分類。救治填報、救治費用模塊：依次點擊：三個一批-全員救治信息填報-救治填報-救治，彈出救治信息反饋表。對應(yīng)登記表中的救治填報和治療費用。附件2疾病與救治種類對應(yīng)（試行版）“三個一批”是根據(jù)《健康扶貧工程“三個一批”行動計劃》文件整理，其中：重病兜底保障一批：對醫(yī)療費用個人支付金額單次或年累計超過3000元的、患有重病的因病致貧因病返貧貧困戶實行兜底保障政策。45個重點病種二級名稱及與救治種類（三個一批）對應(yīng)關(guān)系45個重點病種一級代碼、名稱45個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表—救治種類與疾病關(guān)于對照表即三個一批一級代碼一級疾病名稱二級代碼二級疾病名稱大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底保障01慢性阻塞性肺氣腫0101慢性阻塞性肺疾病急性加重期02塵肺√03先天性心臟病0301兒童房間隔缺損（0-14歲）√0302兒童室間隔缺損（0-14歲）√0303兒童先天性肺動脈瓣狹窄√0304兒童完全性房室隔缺損√0305兒童先天性動脈導(dǎo)管末閉√0306房間隔缺損√0307法洛四聯(lián)癥√0308完全性肺靜脈異位引流（肺靜脈連接完全異常）√0309完全性大動脈轉(zhuǎn)位04急性心肌梗塞0401急性ST段抬高心肌梗死√0402非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征√05風(fēng)濕性心臟病0501風(fēng)濕性二尖瓣狹窄√06心肌病0601肥厚性梗阻型心肌病√07肝硬化0701肝硬化腹水√0702肝硬化并發(fā)肝性腦病√0703肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血√0704失代償肝硬化√08腎炎0801Goodpasture綜合征√0802急性間質(zhì)性腎炎√0803急性腎小球腎炎√0804慢性腎炎綜合征√0805IgA腎病√0806抗腎小球基底膜病√0807新月體腎炎（急進(jìn)性腎炎綜合征）√09腎病綜合癥√10終末期腎病1001終末期腎臟病行自體動脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)√1002終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療√11腦血管病1101頸動脈狹窄--頸內(nèi)動脈重度狹窄√1102頸動脈狹窄--頸動脈狹窄√1103大腦中動脈動脈瘤病情處于非急性期√1104頸內(nèi)動脈動脈瘤非急性期√1105腦出血√1106高血壓腦出血√1107急性腦梗死√1108顱內(nèi)靜脈竇血栓形成√12老年癡呆√13帕金森病√14糖尿病14011型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）√14022型糖尿病√1403糖尿病視網(wǎng)膜病變√15兒童苯丙酮尿癥1501兒童苯丙酮尿癥√1502其他16類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1601嚴(yán)重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎√17系統(tǒng)性紅斑狼瘡√18關(guān)節(jié)病（髖、膝）1801股骨頭壞死行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)√1802髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎或髖關(guān)節(jié)高位脫位行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)√1803股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)√1804髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)√1805重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)√1806膝關(guān)節(jié)膝內(nèi)翻畸形行脛骨高位截骨術(shù)√1807膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)√19強(qiáng)制性脊柱炎√20白血病2001兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。?-14歲）√2002兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病（0-14歲）√2003急性髓性白血病√2004成人Ph+急性淋巴細(xì)胞白血病√2005成人Ph-急性淋巴細(xì)胞白血病√2006成人急性早幼粒細(xì)胞白血病√2007慢性髓性白血病√2008慢性淋巴細(xì)胞白血病-初治成人患者√21血友病√22地中海貧血2201中間型地中海貧血√2202重型?-地中海貧血√23老年性白內(nèi)障√24先天性唇腭裂2401唇裂√2402腭裂√25青光眼2501原發(fā)性開角型青光眼√2502原發(fā)性閉角型青光眼√26神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤2601三叉神經(jīng)良性腫瘤√2602大腦凸面腦膜瘤√2603顱后窩腦膜瘤√2604顱前窩底腦膜瘤√2605垂體腺瘤√2606顱骨良性腫瘤√2607椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤√27食道癌√28肺癌2801支氣管肺癌√2802原發(fā)性肺癌√2803非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療√29胃癌√30肝癌√31胰腺癌√32結(jié)直腸癌3201結(jié)腸癌√3202直腸癌√33宮頸癌√34卵巢癌√35乳腺癌√36甲狀腺癌3601甲狀腺癌√3602分化型甲狀腺癌√37淋巴瘤3701非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤√3702初治霍奇金淋巴瘤√38膀胱癌√39腎癌√40重性精神病4001精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙4002嚴(yán)重心境(情感)障礙4003使用乙醇所致的精神和行為障礙4004雙相情感障礙4005抑郁發(fā)作41肺結(jié)核病4101初治菌陽肺結(jié)核√4102結(jié)核性胸膜炎√4103復(fù)治肺結(jié)核√42艾滋病√43肝炎√44包蟲病√45血吸蟲病4501晚期血吸蟲病腹水型√4502晚期血吸蟲病巨脾型√48個次重點病種二級名稱及與救治種類（三個一批）對應(yīng)關(guān)系48個次重點病種一級代碼、名稱48個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表—救治種類（三個一批）一級代碼一級疾病名稱二級代碼疾病名稱細(xì)目大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底保障4601乙型腦炎√4602重癥敗血癥√4603重型手足口病√4604重癥人感染禽流感√4605重癥出血熱√4606口腔和咽喉(除外鼻咽癌)4607鼻咽癌√4608膽囊及膽管癌4609喉癌√4610骨癌√4611皮膚的黑色素瘤√4612前列腺癌√4613睪丸癌√4614泌尿系統(tǒng)癌（除外腎癌）√4615其它部位惡性腫瘤√4616再生障礙性貧血和慢性血細(xì)胞減少√4617嚴(yán)重先天性及獲得性溶血性貧血√4618外周性大動脈炎√4619進(jìn)行性全身性硬皮病√4620血紅蛋白病√4621出血性結(jié)直腸炎和克隆氏病4622嚴(yán)重甲亢4623甲狀腺功能減退癥（粘液性水腫）√4624嚴(yán)重神經(jīng)肌肉疾病√4625截癱√4626中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病√4627重型癲癇√4628視網(wǎng)膜脫離和斷裂