宮腹腔鏡護(hù)理查房演示教學(xué)課件

宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)

護(hù)理查房主講：黃貴敏宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)

護(hù)理查房主講：黃貴敏病史匯報(bào)

姓名：林響清性別：女年齡：23歲床號(hào)：6床入院時(shí)間：2013年8月26日14時(shí)31分入院診斷：附件囊腫，輸卵管積液？既往病史：2012年6月患異位妊娠行期待治療治愈，未婚，有性生活史，男朋友休健。孕1流1，6年前人工流產(chǎn)一次，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。主訴：B超發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件區(qū)囊性包塊1個(gè)月。2病史匯報(bào)

姓名：林響清性別：女年齡：23歲入院診斷：附入院情況●查體：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，BP100/60mmHg,神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，查體合作?！裢怅帲阂鸦槭健ｊ幍溃簳?，少許分泌物?！駥m頸：正常大小，光滑。子宮：前位，質(zhì)中，無(wú)壓痛，活動(dòng)好?！窀郊河覀?cè)附件區(qū)增厚，無(wú)壓痛，左側(cè)附件區(qū)未及明顯異常。輔助檢查：B超提示：右側(cè)附件區(qū)囊性包塊（輸卵管積液可能）。2012年6月患者異位妊娠行期待療法，血β-HCG自行下降至正常，孕1流1，既往無(wú)藥物過(guò)敏史。3入院情況●查體：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，B病情觀察8月27日入院后檢查結(jié)果回報(bào)：血、尿常規(guī)及凝血功能正常，白帶常規(guī)正常，血型A型，RH陽(yáng)性，生化結(jié)果無(wú)異常，輸血常規(guī)正常，婦科腫瘤標(biāo)志物結(jié)果正常，血β-HCG正常。心電圖正常，胸片示兩肺心膈未見(jiàn)明顯異常。擬行腹腔鏡+宮腔鏡聯(lián)合手術(shù)。行術(shù)前準(zhǔn)備。4病情觀察8月27日入院后檢查結(jié)果回報(bào)：血、尿常規(guī)及病情觀察2013年8月29日9：00在氣管插管+全身麻醉下經(jīng)腹腔鏡行盆腔粘連分離術(shù)+右側(cè)輸卵管造口術(shù)+宮腔鏡檢查術(shù)+雙側(cè)輸卵管通液術(shù)，術(shù)中順利，11：30分安返病房。術(shù)后傷口敷料清潔干燥，無(wú)滲血，留置尿管通暢，少許陰道出血，給予抗炎補(bǔ)液治療。術(shù)后2小時(shí)訴傷口輕微疼痛，未作特殊處理。5病情觀察2013年8月29日9：00在氣管插管+全身麻醉下經(jīng)病情觀察8月30日術(shù)后第二天，患者精神好，傷口敷料干燥無(wú)滲血，留置尿管拔除后小便自解順利，陰道出血少許。已進(jìn)行床邊活動(dòng)。腸道已排氣，進(jìn)食半流質(zhì)飲食。9月3日術(shù)后第五天，患者精神良好，體溫正常。無(wú)腹痛，腹部傷口愈合好，陰道無(wú)出血。辦理出院。6病情觀察8月30日術(shù)后第二天，患者精神好，傷口敷料干燥無(wú)滲血術(shù)前護(hù)理1.入院后作環(huán)境及疾病相關(guān)知識(shí)介紹，協(xié)助完善相關(guān)檢查，術(shù)前告知患者手術(shù)及麻醉方式，手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及手術(shù)醫(yī)生，簡(jiǎn)要說(shuō)明手術(shù)過(guò)程，并鼓勵(lì)患者與其他同類手術(shù)患者交流，減輕其焦慮。2.常規(guī)術(shù)前護(hù)理：按常規(guī)腹部+外陰手術(shù)皮膚準(zhǔn)備及禁食水，術(shù)前一日晚給予鎮(zhèn)靜劑保證睡眠。3.陰道準(zhǔn)備：術(shù)前3天陰道擦洗1/日，手術(shù)當(dāng)日術(shù)前2小時(shí)給予米索前列醇200ug置于陰道后穹窿。4.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一日晚及手術(shù)當(dāng)日晨給予溫肥皂水清潔灌腸。5.康復(fù)訓(xùn)練：有效咳嗽的方法，翻身四步法和起床六步法。7術(shù)前護(hù)理1.入院后作環(huán)境及疾病相關(guān)知識(shí)介紹，協(xié)助完善相關(guān)檢查術(shù)后護(hù)理1.飲食及臥位護(hù)理：術(shù)后需取去枕平臥位，6小時(shí)后可取半臥位，暫禁飲食，6小時(shí)后改為半流質(zhì)飲食。2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度24小時(shí)，持續(xù)吸氧6小時(shí)，3升/分。3.留置尿管的護(hù)理—觀察尿顏色、性質(zhì)、量，防止尿管打折、脫落，術(shù)后8小時(shí)拔出，并指導(dǎo)多飲水。4.疼痛的護(hù)理—告知疼痛的原因、緩解的方法。解釋術(shù)后少許陰道出血是正?，F(xiàn)象。5.會(huì)陰擦洗1/日，微米光腹部傷口理療1/日。6.遵醫(yī)囑抗炎補(bǔ)液治療，藥物宣教。8術(shù)后護(hù)理1.飲食及臥位護(hù)理：術(shù)后需取去枕平臥位，6小時(shí)出院指導(dǎo)1.注意營(yíng)養(yǎng)及休息、個(gè)人衛(wèi)生，保持良好生活方式。2.禁盆浴及性生活1個(gè)月。3.術(shù)后一月復(fù)查。4.不適（發(fā)熱、腹痛、陰道異常分泌物或出血等）隨診。5.有生育要求可盡早爭(zhēng)取受孕9出院指導(dǎo)1.注意營(yíng)養(yǎng)及休息、個(gè)人衛(wèi)生，保持良好生活方式。9存在的護(hù)理問(wèn)題1.焦慮：與對(duì)宮腹腔鏡手術(shù)不了解有關(guān)2.疼痛：與手術(shù)中氣腹及術(shù)后傷口有關(guān)3.潛在的并發(fā)癥的護(hù)理：10存在的護(hù)理問(wèn)題1.焦慮：與對(duì)宮腹腔鏡手術(shù)不了解有關(guān)10一、什么是宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)？

腹腔鏡手術(shù)（俗稱“打眼”）首先在腹壁上切開(kāi)3—4個(gè)小口（直徑1CM和0.5

CM），并將套管置入腹腔，建立腹腔與外界的通道。利用這些通道將特殊的腹腔鏡器械深入腹腔內(nèi)，其中攝像裝置可以清楚地將腹腔內(nèi)的影像顯示在監(jiān)視屏幕上，手術(shù)醫(yī)生直視屏幕完成各種手術(shù)操作。宮腔鏡其實(shí)質(zhì)上是一種纖維光源內(nèi)窺鏡，對(duì)所觀察的部位具有放大效應(yīng)，以直觀、準(zhǔn)確成為婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變的首選檢查方法。將兩者結(jié)合起來(lái)完成一臺(tái)手術(shù)，就叫做宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。

11一、什么是宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)？11宮腹腔鏡設(shè)備（A）12宮腹腔鏡設(shè)備（A）12宮腹腔鏡設(shè)備（B）13宮腹腔鏡設(shè)備（B）13宮腹腔鏡設(shè)備（B）14宮腹腔鏡設(shè)備（B）14二、宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)

●宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)是在一次麻醉下同時(shí)實(shí)施宮腔內(nèi)及腹腔內(nèi)兩種以上疾病的診斷與治療。與單一內(nèi)鏡治療相比，聯(lián)合手術(shù)實(shí)現(xiàn)了兩種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使患者只需經(jīng)歷一次麻醉，一期手術(shù)，融診斷與治療一體，解決了以往單純宮腔鏡或腹腔診治病變范圍與指征的局限，聯(lián)合手術(shù)的有機(jī)結(jié)合，對(duì)于提高婦科疾患診斷的準(zhǔn)確性和手術(shù)治療的有效性將產(chǎn)生積極的臨床作用。

15二、宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)●宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)是在一三、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)適應(yīng)癥

●以下婦科疾?。翰辉邪Y、輸卵管積水、功能失調(diào)性子宮出血、子宮縱隔、節(jié)育環(huán)斷裂、移位的取出.子宮肌瘤.16三、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)適應(yīng)癥

●以下婦科疾?。?6四、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)禁忌癥

1、活動(dòng)性子宮出血（少量出血或特殊指征者例外）

2、急性或亞急性生殖道感染者

3、近期有子宮穿孔或子宮手術(shù)史者（３個(gè)月內(nèi)）

4、欲繼續(xù)妊娠者。

5、宮頸惡性腫瘤。

6、生殖道結(jié)核，未經(jīng)適當(dāng)抗結(jié)核治療者。

7、宮腔過(guò)度狹小或?qū)m頸過(guò)窄者。

8、嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器疾患，代謝性酸中毒等難以耐受者。

9、體溫37.5度以上者。17四、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)禁忌癥1、活動(dòng)性子宮出血（少量出血或特五、宮腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

1、手術(shù)創(chuàng)傷小，病人腹部沒(méi)有長(zhǎng)長(zhǎng)的手術(shù)瘢痕，符合現(xiàn)代女性美觀的要求。

2、由于是微創(chuàng)性手術(shù)，疼痛大大減輕。

3、由于沒(méi)有開(kāi)腹，對(duì)身體的生理干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，病人術(shù)后當(dāng)天就能自己起床活動(dòng)和進(jìn)食，術(shù)后

24—72小時(shí)即可出院，并對(duì)性生活影響很小，符合現(xiàn)代都市快節(jié)奏、高效率、高質(zhì)量的生活要求。從現(xiàn)有技術(shù)上講，原來(lái)需要開(kāi)腹手術(shù)的病人95%以上可以通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)來(lái)達(dá)到治療的目的。

18五、宮腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

1、手術(shù)創(chuàng)傷小，病手術(shù)前護(hù)理

入院宣教——向患者講解疾病相關(guān)的知識(shí)，介紹主管醫(yī)生，實(shí)施手術(shù)治療的意義，讓患者了解宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。告訴患者術(shù)前和術(shù)后注意事項(xiàng)。協(xié)助完善患者的術(shù)前各項(xiàng)檢查。心理護(hù)理——術(shù)前患者常常因?qū)膊〉膿?dān)心和對(duì)手術(shù)安全的顧慮，出現(xiàn)不同程度緊張、焦慮、煩躁、害怕和失眠等心理問(wèn)題。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，了解其內(nèi)心需要，采取有效護(hù)理措施減輕其心理壓力。19手術(shù)前護(hù)理入院宣教——向患者講解疾病相關(guān)的知識(shí)，介紹主手術(shù)前的護(hù)理皮膚準(zhǔn)備——術(shù)前囑患者做好個(gè)人衛(wèi)生，24h內(nèi)腹部及會(huì)陰備皮。由于腹腔鏡手術(shù)需在臍部或臍周穿刺,因此,要徹底清潔臍部污垢,先用石蠟油棉球螺旋式反復(fù)清潔,再用75%酒精棉球擦洗干凈。腸道準(zhǔn)備——手術(shù)前3d患者口服甲硝唑0.2mg，氟哌酸0.1mg，早、中、晚3次口服，在手術(shù)前一天晚上及手術(shù)當(dāng)日清晨用0.2%肥皂水500～700ml(宮外孕除外)清潔灌腸,排空腸道。在飲食方面，術(shù)前1d應(yīng)以清淡、易消化半流質(zhì)飲食為主。陰道準(zhǔn)備——術(shù)前3天用5%活力碘進(jìn)行陰道消毒，每日一次。術(shù)前2小時(shí)給予米索前列醇200ug置于陰道后穹窿以軟化宮頸利于宮腔鏡的操作。20手術(shù)前的護(hù)理皮膚準(zhǔn)備——術(shù)前囑患者做好個(gè)人衛(wèi)生，24h內(nèi)腹部康復(fù)訓(xùn)練四步翻身法、六步下床法的練習(xí)，踝泵運(yùn)動(dòng)，腹腔鏡體操。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)深呼吸的方法和有效咳嗽及其重要性，咳嗽時(shí)如何保護(hù)傷口；21康復(fù)訓(xùn)練四步翻身法、六步下床法的練習(xí)，踝泵運(yùn)動(dòng)，腹腔鏡體操。翻身四步法向右側(cè)翻身時(shí)：第一步：左手按壓傷口第二步：右手扶床沿第三步：左腳踏床第四步：護(hù)士或家人扶住患者肩背和臀部協(xié)助翻身22翻身四步法向右側(cè)翻身時(shí)：第二步：右手扶床沿第三步：左腳踏床第起床六步法23起床六步法23康復(fù)訓(xùn)練

踝泵運(yùn)動(dòng)：可預(yù)防深靜脈血栓(DVT)形成，DVT是婦科盆腔手術(shù)較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因此護(hù)理人員應(yīng)重視并預(yù)防DVT；術(shù)前評(píng)估患者全身情況，對(duì)患有高血壓史、既往大手術(shù)史、惡性腫瘤、年齡＞45歲、BMI≥25的高?；颊咝g(shù)前加強(qiáng)評(píng)估靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)因素24康復(fù)訓(xùn)練24康復(fù)訓(xùn)練踝泵運(yùn)動(dòng)分為屈伸和繞環(huán)兩組動(dòng)作。屈伸動(dòng)作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時(shí)保持10秒鐘。然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時(shí)保持10秒鐘然后放松，這樣一組動(dòng)作完成。稍休息后可再次進(jìn)行下一組動(dòng)作。反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，最好每個(gè)小時(shí)練習(xí)5分鐘，一天練五至八次繞環(huán)動(dòng)作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾作360度繞環(huán)，盡力保持動(dòng)作幅度最大25康復(fù)訓(xùn)練踝泵運(yùn)動(dòng)分為屈伸和繞環(huán)兩組動(dòng)作。25指導(dǎo)術(shù)前患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)26指導(dǎo)術(shù)前患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)26腹腔鏡體操1.雙手交叉于腦后向前抬頭2.同時(shí)向頭頂方向伸舉雙上肢，然后還原于身體兩側(cè)3.右腿平放，左腿伸直盡量上抬4.左腿平放，右腿伸直盡量上抬5.雙手掌分別撐住身體兩側(cè)床鋪，兩腿平放，盡量使腰部向上離開(kāi)床鋪。27腹腔鏡體操1.雙手交叉于腦后向前抬頭27腹腔鏡體操訓(xùn)練28腹腔鏡體操訓(xùn)練28術(shù)后護(hù)理

1

、一般護(hù)理：術(shù)后按全麻護(hù)理,去枕平臥位6～8h,禁食、禁水6h,連續(xù)多功能監(jiān)護(hù)，給予持續(xù)低流量吸氧。2.術(shù)后6h可取半臥位,并定時(shí)翻身、進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，防止深靜脈血栓形成。提倡早期下床活動(dòng)。

3

.輸液及抗生素的應(yīng)用：術(shù)后第一天按生理需要量補(bǔ)充液體,應(yīng)給予抗炎、止血、能量合劑；子宮肌瘤剝出后子宮收縮欠佳的應(yīng)給予縮宮素，或根據(jù)醫(yī)囑給予米索前列醇舌下含服。29術(shù)后護(hù)理1

、一般護(hù)理：術(shù)后按全麻護(hù)理,去枕平臥位6術(shù)后護(hù)理

4

、引流管的護(hù)理：保持各種管道通暢。置腹腔引流管者應(yīng)密切觀察引流液的性質(zhì)及量,并妥善固定,防止引流管扭曲、阻塞；留置尿管者,做尿道口及會(huì)陰護(hù)理1次/d,遵醫(yī)囑8-24h后拔除。

5

、疼痛的護(hù)理：腹腔鏡手術(shù)切口小，同時(shí)可使用止痛泵，患者術(shù)后傷口的疼痛大都不明顯。因?yàn)樾g(shù)中氣腹的原因，肩背部疼痛比較常見(jiàn)。肩痛時(shí)可協(xié)助患者取膝胸臥位，co2氣體上升，向盆腔聚集，減少對(duì)膈肌的刺激。護(hù)士對(duì)患者給與高度的理解和同情，適當(dāng)安慰患者，指導(dǎo)減輕疼痛的方法，如聽(tīng)音樂(lè)，家屬給予無(wú)微不至的關(guān)愛(ài)。

30術(shù)后護(hù)理4

、引流管的護(hù)理：保持各種管道通暢。置腹腔引術(shù)后護(hù)理

6

.腹部切口的護(hù)理：觀察手術(shù)切口敷料有無(wú)滲血、滲液，傷口有無(wú)紅、腫、熱、痛的現(xiàn)象，以防感染的發(fā)生。

7.嘔吐的護(hù)理：由于麻醉作用及術(shù)中使用的麻醉藥物可刺激嘔吐中樞，制造人工氣腹時(shí)使用的co2也可干擾胃腸道功能，引起胃腸道反應(yīng)出現(xiàn)嘔吐。術(shù)后可以給患者低流量吸氧，促進(jìn)co2的排出?？裳泳忂M(jìn)食。指導(dǎo)患者嘔吐時(shí)可用雙手壓住腹部減少腹壓,減輕切口張力,減輕疼痛。護(hù)士及時(shí)整理床單位。31術(shù)后護(hù)理6

.腹部切口的護(hù)理：觀察手術(shù)切口敷并發(fā)癥的觀察及處理水中毒——急性肺水腫和稀釋性低鈉血癥：宮腔鏡術(shù)中使用膨?qū)m液，機(jī)體過(guò)度吸收引起，癥狀輕者打呵欠，訴口干，較重者頭痛，煩躁不安，惡心嘔吐；重者神志淡漠，一過(guò)性意識(shí)障礙，胸悶，呼吸急促，出現(xiàn)肺水腫、腦水腫癥狀。急性肺水腫：盡快上呼吸機(jī)。稀釋性低鈉血癥：可靜脈滴注3%氯化鈉溶液，滴速為1～2ml/(kg/h)。32并發(fā)癥的觀察及處理水中毒——急性肺水腫和稀釋性低鈉血癥：宮腔并發(fā)癥的觀察及處理心腦綜合征——宮腔鏡術(shù)中擴(kuò)張宮頸和膨?qū)m時(shí)均可引起迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，出現(xiàn)頭暈、胸悶、流汗、臉色蒼白、惡心、嘔吐、脈搏和心率減慢等癥狀。一旦發(fā)生，立即暫停手術(shù)，予吸氧，予以對(duì)癥處理，待情況好轉(zhuǎn)后再繼續(xù)操作。33并發(fā)癥的觀察及處理心腦綜合征——宮腔鏡術(shù)中擴(kuò)張宮頸和膨?qū)m時(shí)均并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

腹腔內(nèi)出血：術(shù)后24h內(nèi)監(jiān)護(hù)患者的血壓、脈搏;觀察患者有無(wú)腹痛、反跳痛及移動(dòng)性濁音，腹部切口敷料有無(wú)滲血和腹腔引流液的性質(zhì)。一旦發(fā)現(xiàn)異立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)給予處理。皮下氣腫：是腹腔鏡手術(shù)的特有并發(fā)癥，是由腹腔內(nèi)壓力增高，氣體從氣針處分散于皮下或致氣腹時(shí)直接灌入皮下所致?；颊呖赡艹霈F(xiàn)肋骨、胃區(qū)及肩膀疼痛，或感到腹部有氣體，一般二氧化碳能自動(dòng)吸收、消失，無(wú)需特殊處理。可向患者解釋清楚，解除患者的擔(dān)心。34并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腹腔內(nèi)出血：術(shù)后24h內(nèi)監(jiān)護(hù)患并發(fā)癥的觀察及處理下肢靜脈栓塞

術(shù)后注意下肢的保暖，觀察下肢有無(wú)感覺(jué)異常、活動(dòng)障礙、酸脹、腫脹感；指導(dǎo)家屬給患者做下肢按摩，術(shù)后2h協(xié)助患者在床上做下肢屈伸活動(dòng)，術(shù)后24h協(xié)助患者下床活動(dòng)；術(shù)后盡量不使用抗凝藥，防止血栓的形成35并發(fā)癥的觀察及處理下肢靜脈栓塞35并發(fā)癥的觀察及處理下肢靜脈栓塞

為減低血液黏稠度，術(shù)后應(yīng)給予足夠的液體量(2500-3000ml)，以預(yù)防DVT；對(duì)于高危的患者，指導(dǎo)抬高雙下肢，膝關(guān)節(jié)可微屈，避免在腘窩處或小腿下面墊枕以免局部受壓，影響小腿深靜脈血液回流；鼓勵(lì)患者定時(shí)翻身、進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽以及踝泵運(yùn)動(dòng)，有效加快靜脈回流速度預(yù)防下肢DVT36并發(fā)癥的觀察及處理下肢靜脈栓塞36九、出院患者健康宣教

出院指導(dǎo)：應(yīng)向患者及其家屬做詳細(xì)的健康指導(dǎo),包括營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生及休息等。一般患者出院后應(yīng)禁止盆浴1個(gè)月,禁性生活1個(gè)月,1個(gè)月后到婦產(chǎn)科門診復(fù)診。全子宮切除患者禁盆浴、禁性生活3個(gè)月,3個(gè)月后門診隨診。有盆腔炎者,出院后需繼續(xù)抗感染治療1周或進(jìn)行臭氧治療。注意營(yíng)養(yǎng),選擇高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、易消化飲食。注意個(gè)人衛(wèi)生,經(jīng)期適當(dāng)休息,避免性生活,勤洗、勤換內(nèi)衣。參加適當(dāng)活動(dòng),適度鍛煉,以增強(qiáng)體質(zhì)。37九、出院患者健康宣教

出院指導(dǎo)：應(yīng)向患者及其家十、發(fā)展趨勢(shì)

婦科腹腔鏡手術(shù)是婦科手術(shù)領(lǐng)域的一個(gè)飛躍,是21世紀(jì)手術(shù)發(fā)展的方向。這就要求婦科專業(yè)護(hù)士應(yīng)和醫(yī)生一起參與腹腔鏡手術(shù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí),具備完整的腹腔鏡手術(shù)理論知識(shí),了解婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉方法及手術(shù)過(guò)程,掌握婦科腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)及術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的種類、原因、臨床表現(xiàn)、好發(fā)時(shí)間及常規(guī)處理措施,合理制定護(hù)理計(jì)劃,及時(shí)觀察病情變化,縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。38十、發(fā)展趨勢(shì)婦科腹腔鏡手術(shù)是婦科手術(shù)領(lǐng)域的一感謝大家的聆聽(tīng)！39感謝大家的聆聽(tīng)！39宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)

護(hù)理查房主講：黃貴敏宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)

護(hù)理查房主講：黃貴敏病史匯報(bào)

姓名：林響清性別：女年齡：23歲床號(hào)：6床入院時(shí)間：2013年8月26日14時(shí)31分入院診斷：附件囊腫，輸卵管積液？既往病史：2012年6月患異位妊娠行期待治療治愈，未婚，有性生活史，男朋友休健。孕1流1，6年前人工流產(chǎn)一次，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。主訴：B超發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件區(qū)囊性包塊1個(gè)月。41病史匯報(bào)

姓名：林響清性別：女年齡：23歲入院診斷：附入院情況●查體：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，BP100/60mmHg,神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，查體合作?！裢怅帲阂鸦槭健ｊ幍溃簳?，少許分泌物?！駥m頸：正常大小，光滑。子宮：前位，質(zhì)中，無(wú)壓痛，活動(dòng)好?！窀郊河覀?cè)附件區(qū)增厚，無(wú)壓痛，左側(cè)附件區(qū)未及明顯異常。輔助檢查：B超提示：右側(cè)附件區(qū)囊性包塊（輸卵管積液可能）。2012年6月患者異位妊娠行期待療法，血β-HCG自行下降至正常，孕1流1，既往無(wú)藥物過(guò)敏史。42入院情況●查體：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，B病情觀察8月27日入院后檢查結(jié)果回報(bào)：血、尿常規(guī)及凝血功能正常，白帶常規(guī)正常，血型A型，RH陽(yáng)性，生化結(jié)果無(wú)異常，輸血常規(guī)正常，婦科腫瘤標(biāo)志物結(jié)果正常，血β-HCG正常。心電圖正常，胸片示兩肺心膈未見(jiàn)明顯異常。擬行腹腔鏡+宮腔鏡聯(lián)合手術(shù)。行術(shù)前準(zhǔn)備。43病情觀察8月27日入院后檢查結(jié)果回報(bào)：血、尿常規(guī)及病情觀察2013年8月29日9：00在氣管插管+全身麻醉下經(jīng)腹腔鏡行盆腔粘連分離術(shù)+右側(cè)輸卵管造口術(shù)+宮腔鏡檢查術(shù)+雙側(cè)輸卵管通液術(shù)，術(shù)中順利，11：30分安返病房。術(shù)后傷口敷料清潔干燥，無(wú)滲血，留置尿管通暢，少許陰道出血，給予抗炎補(bǔ)液治療。術(shù)后2小時(shí)訴傷口輕微疼痛，未作特殊處理。44病情觀察2013年8月29日9：00在氣管插管+全身麻醉下經(jīng)病情觀察8月30日術(shù)后第二天，患者精神好，傷口敷料干燥無(wú)滲血，留置尿管拔除后小便自解順利，陰道出血少許。已進(jìn)行床邊活動(dòng)。腸道已排氣，進(jìn)食半流質(zhì)飲食。9月3日術(shù)后第五天，患者精神良好，體溫正常。無(wú)腹痛，腹部傷口愈合好，陰道無(wú)出血。辦理出院。45病情觀察8月30日術(shù)后第二天，患者精神好，傷口敷料干燥無(wú)滲血術(shù)前護(hù)理1.入院后作環(huán)境及疾病相關(guān)知識(shí)介紹，協(xié)助完善相關(guān)檢查，術(shù)前告知患者手術(shù)及麻醉方式，手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及手術(shù)醫(yī)生，簡(jiǎn)要說(shuō)明手術(shù)過(guò)程，并鼓勵(lì)患者與其他同類手術(shù)患者交流，減輕其焦慮。2.常規(guī)術(shù)前護(hù)理：按常規(guī)腹部+外陰手術(shù)皮膚準(zhǔn)備及禁食水，術(shù)前一日晚給予鎮(zhèn)靜劑保證睡眠。3.陰道準(zhǔn)備：術(shù)前3天陰道擦洗1/日，手術(shù)當(dāng)日術(shù)前2小時(shí)給予米索前列醇200ug置于陰道后穹窿。4.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一日晚及手術(shù)當(dāng)日晨給予溫肥皂水清潔灌腸。5.康復(fù)訓(xùn)練：有效咳嗽的方法，翻身四步法和起床六步法。46術(shù)前護(hù)理1.入院后作環(huán)境及疾病相關(guān)知識(shí)介紹，協(xié)助完善相關(guān)檢查術(shù)后護(hù)理1.飲食及臥位護(hù)理：術(shù)后需取去枕平臥位，6小時(shí)后可取半臥位，暫禁飲食，6小時(shí)后改為半流質(zhì)飲食。2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度24小時(shí)，持續(xù)吸氧6小時(shí)，3升/分。3.留置尿管的護(hù)理—觀察尿顏色、性質(zhì)、量，防止尿管打折、脫落，術(shù)后8小時(shí)拔出，并指導(dǎo)多飲水。4.疼痛的護(hù)理—告知疼痛的原因、緩解的方法。解釋術(shù)后少許陰道出血是正?，F(xiàn)象。5.會(huì)陰擦洗1/日，微米光腹部傷口理療1/日。6.遵醫(yī)囑抗炎補(bǔ)液治療，藥物宣教。47術(shù)后護(hù)理1.飲食及臥位護(hù)理：術(shù)后需取去枕平臥位，6小時(shí)出院指導(dǎo)1.注意營(yíng)養(yǎng)及休息、個(gè)人衛(wèi)生，保持良好生活方式。2.禁盆浴及性生活1個(gè)月。3.術(shù)后一月復(fù)查。4.不適（發(fā)熱、腹痛、陰道異常分泌物或出血等）隨診。5.有生育要求可盡早爭(zhēng)取受孕48出院指導(dǎo)1.注意營(yíng)養(yǎng)及休息、個(gè)人衛(wèi)生，保持良好生活方式。9存在的護(hù)理問(wèn)題1.焦慮：與對(duì)宮腹腔鏡手術(shù)不了解有關(guān)2.疼痛：與手術(shù)中氣腹及術(shù)后傷口有關(guān)3.潛在的并發(fā)癥的護(hù)理：49存在的護(hù)理問(wèn)題1.焦慮：與對(duì)宮腹腔鏡手術(shù)不了解有關(guān)10一、什么是宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)？

腹腔鏡手術(shù)（俗稱“打眼”）首先在腹壁上切開(kāi)3—4個(gè)小口（直徑1CM和0.5

CM），并將套管置入腹腔，建立腹腔與外界的通道。利用這些通道將特殊的腹腔鏡器械深入腹腔內(nèi)，其中攝像裝置可以清楚地將腹腔內(nèi)的影像顯示在監(jiān)視屏幕上，手術(shù)醫(yī)生直視屏幕完成各種手術(shù)操作。宮腔鏡其實(shí)質(zhì)上是一種纖維光源內(nèi)窺鏡，對(duì)所觀察的部位具有放大效應(yīng)，以直觀、準(zhǔn)確成為婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變的首選檢查方法。將兩者結(jié)合起來(lái)完成一臺(tái)手術(shù)，就叫做宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。

50一、什么是宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)？11宮腹腔鏡設(shè)備（A）51宮腹腔鏡設(shè)備（A）12宮腹腔鏡設(shè)備（B）52宮腹腔鏡設(shè)備（B）13宮腹腔鏡設(shè)備（B）53宮腹腔鏡設(shè)備（B）14二、宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)

●宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)是在一次麻醉下同時(shí)實(shí)施宮腔內(nèi)及腹腔內(nèi)兩種以上疾病的診斷與治療。與單一內(nèi)鏡治療相比，聯(lián)合手術(shù)實(shí)現(xiàn)了兩種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使患者只需經(jīng)歷一次麻醉，一期手術(shù)，融診斷與治療一體，解決了以往單純宮腔鏡或腹腔診治病變范圍與指征的局限，聯(lián)合手術(shù)的有機(jī)結(jié)合，對(duì)于提高婦科疾患診斷的準(zhǔn)確性和手術(shù)治療的有效性將產(chǎn)生積極的臨床作用。

54二、宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)●宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)是在一三、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)適應(yīng)癥

●以下婦科疾病：不孕癥、輸卵管積水、功能失調(diào)性子宮出血、子宮縱隔、節(jié)育環(huán)斷裂、移位的取出.子宮肌瘤.55三、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)適應(yīng)癥

●以下婦科疾?。?6四、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)禁忌癥

1、活動(dòng)性子宮出血（少量出血或特殊指征者例外）

2、急性或亞急性生殖道感染者

3、近期有子宮穿孔或子宮手術(shù)史者（３個(gè)月內(nèi)）

4、欲繼續(xù)妊娠者。

5、宮頸惡性腫瘤。

6、生殖道結(jié)核，未經(jīng)適當(dāng)抗結(jié)核治療者。

7、宮腔過(guò)度狹小或?qū)m頸過(guò)窄者。

8、嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器疾患，代謝性酸中毒等難以耐受者。

9、體溫37.5度以上者。56四、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)禁忌癥1、活動(dòng)性子宮出血（少量出血或特五、宮腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

1、手術(shù)創(chuàng)傷小，病人腹部沒(méi)有長(zhǎng)長(zhǎng)的手術(shù)瘢痕，符合現(xiàn)代女性美觀的要求。

2、由于是微創(chuàng)性手術(shù)，疼痛大大減輕。

3、由于沒(méi)有開(kāi)腹，對(duì)身體的生理干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，病人術(shù)后當(dāng)天就能自己起床活動(dòng)和進(jìn)食，術(shù)后

24—72小時(shí)即可出院，并對(duì)性生活影響很小，符合現(xiàn)代都市快節(jié)奏、高效率、高質(zhì)量的生活要求。從現(xiàn)有技術(shù)上講，原來(lái)需要開(kāi)腹手術(shù)的病人95%以上可以通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)來(lái)達(dá)到治療的目的。

57五、宮腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

1、手術(shù)創(chuàng)傷小，病手術(shù)前護(hù)理

入院宣教——向患者講解疾病相關(guān)的知識(shí)，介紹主管醫(yī)生，實(shí)施手術(shù)治療的意義，讓患者了解宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。告訴患者術(shù)前和術(shù)后注意事項(xiàng)。協(xié)助完善患者的術(shù)前各項(xiàng)檢查。心理護(hù)理——術(shù)前患者常常因?qū)膊〉膿?dān)心和對(duì)手術(shù)安全的顧慮，出現(xiàn)不同程度緊張、焦慮、煩躁、害怕和失眠等心理問(wèn)題。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，了解其內(nèi)心需要，采取有效護(hù)理措施減輕其心理壓力。58手術(shù)前護(hù)理入院宣教——向患者講解疾病相關(guān)的知識(shí)，介紹主手術(shù)前的護(hù)理皮膚準(zhǔn)備——術(shù)前囑患者做好個(gè)人衛(wèi)生，24h內(nèi)腹部及會(huì)陰備皮。由于腹腔鏡手術(shù)需在臍部或臍周穿刺,因此,要徹底清潔臍部污垢,先用石蠟油棉球螺旋式反復(fù)清潔,再用75%酒精棉球擦洗干凈。腸道準(zhǔn)備——手術(shù)前3d患者口服甲硝唑0.2mg，氟哌酸0.1mg，早、中、晚3次口服，在手術(shù)前一天晚上及手術(shù)當(dāng)日清晨用0.2%肥皂水500～700ml(宮外孕除外)清潔灌腸,排空腸道。在飲食方面，術(shù)前1d應(yīng)以清淡、易消化半流質(zhì)飲食為主。陰道準(zhǔn)備——術(shù)前3天用5%活力碘進(jìn)行陰道消毒，每日一次。術(shù)前2小時(shí)給予米索前列醇200ug置于陰道后穹窿以軟化宮頸利于宮腔鏡的操作。59手術(shù)前的護(hù)理皮膚準(zhǔn)備——術(shù)前囑患者做好個(gè)人衛(wèi)生，24h內(nèi)腹部康復(fù)訓(xùn)練四步翻身法、六步下床法的練習(xí)，踝泵運(yùn)動(dòng)，腹腔鏡體操。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)深呼吸的方法和有效咳嗽及其重要性，咳嗽時(shí)如何保護(hù)傷口；60康復(fù)訓(xùn)練四步翻身法、六步下床法的練習(xí)，踝泵運(yùn)動(dòng)，腹腔鏡體操。翻身四步法向右側(cè)翻身時(shí)：第一步：左手按壓傷口第二步：右手扶床沿第三步：左腳踏床第四步：護(hù)士或家人扶住患者肩背和臀部協(xié)助翻身61翻身四步法向右側(cè)翻身時(shí)：第二步：右手扶床沿第三步：左腳踏床第起床六步法62起床六步法23康復(fù)訓(xùn)練

踝泵運(yùn)動(dòng)：可預(yù)防深靜脈血栓(DVT)形成，DVT是婦科盆腔手術(shù)較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因此護(hù)理人員應(yīng)重視并預(yù)防DVT；術(shù)前評(píng)估患者全身情況，對(duì)患有高血壓史、既往大手術(shù)史、惡性腫瘤、年齡＞45歲、BMI≥25的高?；颊咝g(shù)前加強(qiáng)評(píng)估靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)因素63康復(fù)訓(xùn)練24康復(fù)訓(xùn)練踝泵運(yùn)動(dòng)分為屈伸和繞環(huán)兩組動(dòng)作。屈伸動(dòng)作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時(shí)保持10秒鐘。然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時(shí)保持10秒鐘然后放松，這樣一組動(dòng)作完成。稍休息后可再次進(jìn)行下一組動(dòng)作。反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，最好每個(gè)小時(shí)練習(xí)5分鐘，一天練五至八次繞環(huán)動(dòng)作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾作360度繞環(huán)，盡力保持動(dòng)作幅度最大64康復(fù)訓(xùn)練踝泵運(yùn)動(dòng)分為屈伸和繞環(huán)兩組動(dòng)作。25指導(dǎo)術(shù)前患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)65指導(dǎo)術(shù)前患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)26腹腔鏡體操1.雙手交叉于腦后向前抬頭2.同時(shí)向頭頂方向伸舉雙上肢，然后還原于身體兩側(cè)3.右腿平放，左腿伸直盡量上抬4.左腿平放，右腿伸直盡量上抬5.雙手掌分別撐住身體兩側(cè)床鋪，兩腿平放，盡量使腰部向上離開(kāi)床鋪。66腹腔鏡體操1.雙手交叉于腦后向前抬頭27腹腔鏡體操訓(xùn)練67腹腔鏡體操訓(xùn)練28術(shù)后護(hù)理

1

、一般護(hù)理：術(shù)后按全麻護(hù)理,去枕平臥位6～8h,禁食、禁水6h,連續(xù)多功能監(jiān)護(hù)，給予持續(xù)低流量吸氧。2.術(shù)后6h可取半臥位,并定時(shí)翻身、進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，防止深靜脈血栓形成。提倡早期下床活動(dòng)。

3

.輸液及抗生素的應(yīng)用：術(shù)后第一天按生理需要量補(bǔ)充液體,應(yīng)給予抗炎、止血、能量合劑；子宮肌瘤剝出后子宮收縮欠佳的應(yīng)給予縮宮素，或根據(jù)醫(yī)囑給予米索前列醇舌下含服。68術(shù)后護(hù)理1

、一般護(hù)理：術(shù)后按全麻護(hù)理,去枕平臥位6術(shù)后護(hù)理

4

、引流管的護(hù)理：保持各種管道通暢。置腹腔引流管者應(yīng)密切觀察引流液的性質(zhì)及量,并妥善固定,防止引流管扭曲、阻塞；留置尿管者,做尿道口及會(huì)陰護(hù)理1次/d,遵醫(yī)囑8-24h后拔除。

5

、疼痛的護(hù)理：腹腔鏡手術(shù)切口小，同時(shí)可使用止痛泵，患者術(shù)后傷口的疼痛大都不明顯。因?yàn)樾g(shù)中氣腹的原因，肩背部疼痛比較常見(jiàn)。肩痛時(shí)可協(xié)助患者取膝胸臥位，co2氣體上升，向盆腔聚集，減少對(duì)膈肌的刺激。護(hù)士對(duì)患者給與高度的理解和同情，適當(dāng)安慰患者，指導(dǎo)減輕疼痛的方法，如聽(tīng)音樂(lè)，家屬給予無(wú)微不至的關(guān)愛(ài)。

69術(shù)后護(hù)理4

、引流管的護(hù)理：保持各種管道通暢。置腹腔引術(shù)后護(hù)理

6

.腹部切口的護(hù)理：觀察手術(shù)切口敷料有無(wú)滲血、滲液，傷口有無(wú)紅、腫、熱、痛的現(xiàn)象，以防感染的發(fā)生。

7.嘔吐的護(hù)理：由于麻醉作用及術(shù)中使用的麻醉藥物可刺激嘔吐中樞，制造人工氣腹時(shí)使用的co2也可干擾胃腸道功能，引起胃腸道反應(yīng)出現(xiàn)嘔吐。術(shù)后可以給患者低流量吸氧，促進(jìn)co2的排出?？裳泳忂M(jìn)食。指導(dǎo)患者嘔吐時(shí)可用雙手壓住腹部減少腹壓,減輕切口張力,減輕疼痛。護(hù)士及時(shí)整理床單位。70術(shù)后護(hù)理6

.腹部切口的護(hù)理：觀察手術(shù)切口敷并發(fā)癥的觀察及處理水中毒——急性肺水腫和稀釋性低鈉血癥：宮腔鏡術(shù)中使用膨?qū)m液，機(jī)體過(guò)度吸收引起，癥狀輕者打呵欠，訴口干，較重者頭痛，煩躁不安，惡心嘔吐；重者神志淡漠，一過(guò)性意識(shí)障礙，胸悶，呼吸急促，出現(xiàn)肺水腫、腦水腫癥狀。急性肺水腫：盡快上呼吸機(jī)。稀釋