抗感染治療藥物-上海交大醫(yī)學院課程中心30-上海交通大學課件

重點傳染病防治知識

第四十七講授課老師：倪語星上海交通大學醫(yī)學院

重點傳染病防治知識

第四十七講授課老師1抗感染治療藥物包括抗菌藥物抗病毒藥抗真菌藥抗結核藥抗寄生蟲藥抗感染治療藥物包括2第一節(jié)抗菌藥物的合理應用第一節(jié)抗菌藥物的合理應用3一、基本原則一、基本原則4（一）嚴格掌握適應證臨床上應用抗菌藥物分為治療性和預防性兩種。治療性用藥的指征：診斷為細菌、真菌、結核或非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染。（一）嚴格掌握適應證臨床上應用抗菌藥物分為治療性和預防性兩種5單純病毒性感染和其他非感染的發(fā)熱性疾?。ㄈ缒[瘤、白血病、膠原性疾病等）均沒有使用抗菌藥的指征。不能隨意應用抗菌藥！必須提高確診細菌及其他致病微生物感染的能力，并能依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、病原學檢查結果及流行病學資料作出正確診斷。單純病毒性感染和其他非感染的發(fā)熱性疾?。ㄈ缒[瘤、白血病、膠原61、非外科預防用藥：僅針對一、二種特定病原菌可能引起的感染、預防在一段時間內(nèi)可能發(fā)生的感染等特定情況列為指征。例如：在流腦流行期，應用有效抗菌藥物預防腦膜炎奈瑟菌所致的流腦；以長效青霉素防止A群溶血性鏈球菌感染所致的風濕熱復發(fā)等。1、非外科預防用藥：僅針對一、二種特定病原菌可能引起的感染、72、外科圍手術期預防使用目的：預防手術部位感染。原則：1）清潔手術：因手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，或僅用一劑；2）II類切口；手術范圍大、時間長、失血量大、污染機會多的手術；涉及重要臟器手術或異物植入術；高齡或免疫缺陷者等高危人群手術需要預防使用抗菌藥物。2、外科圍手術期預防使用目的：預防手術部位感染。83）使用品種：清潔手術：主要針對葡萄球菌引起的切口感染，主要選用第一代、第二頭孢菌素；清潔-污染手術：針對手術部位存在的污染或可能污染的細菌，選用第二、三代頭孢菌素，若有厭氧菌合并可能則加用甲硝唑。污染手術：轉為治療性使用。4）使用時間：在術前0.5-1h給藥，手術后48h停藥。3）使用品種：9（二）確定致病原，針對性用藥較重感染或病原不明感染的病人應盡早開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療。在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送病原培養(yǎng)或其他病原檢查，以盡早明確病原菌和藥敏結果。（二）確定致病原，針對性用藥較重感染或病原不明感染的病人應盡10感染病原明確以后，可根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。對于致病原不明的感染、有傳播傾向時，更應重視病原診斷。要提高感染性疾病的防治水準，必須建立標準化的臨床微生物檢驗實驗室，實驗室應該與臨床密切聯(lián)系，互相配合。感染病原明確以后，可根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗11（1）培養(yǎng)陽性？病原體培養(yǎng)陽性并非就是感染，或一定是該病原菌感染。需依據(jù)感染部位、病人臨床表現(xiàn)的特點以及病人不同病理、生理特點來綜合分析。連續(xù)幾次標本培養(yǎng)為同一種病原體，病人又有感染的表現(xiàn)，可診斷為致病病原菌；病人無感染表現(xiàn)，雖細菌培養(yǎng)陽性，或重復培養(yǎng)結果反復變化，則可能為污染菌或正常菌群。（1）培養(yǎng)陽性？病原體培養(yǎng)陽性并非就是感染，或一定是該病原菌12痰培養(yǎng)陽性：培養(yǎng)結果不一（表皮葡萄球菌、枯草桿菌、大腸桿菌、類白喉桿菌等），患者又無高熱和肺部細濕羅音，不能按藥敏報告投用抗菌藥，因為肺部感染的診斷并未確定，那些細菌很可能是污染而不是感染。痰培養(yǎng)陽性：13來自無菌部位的標本（血液、骨髓、腦脊液、漿膜腔液）檢出細菌，排除操作污染可能，即可診斷為致病菌。來自有正常菌群寄植部位的標本培養(yǎng)陽性，就要辨別是正常菌群還是引起感染的病原菌。通過免疫學或分子生物學等方法直接或間接檢測到病原體，同樣需結合實際分析其診斷價值。來自無菌部位的標本（血液、骨髓、腦脊液、漿膜腔液）檢出細菌，14（2）依據(jù)感染部位和臨床表現(xiàn)判斷嚴重細菌感染患者出現(xiàn)遷移性膿腫，多考慮由金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌等引起，因為該類菌產(chǎn)生的透明質酸酶、肝素酶等有助于細菌擴散入血。從地震倒塌的廢墟中搶救出的病員常出現(xiàn)組織缺血壞死，皮下有捻發(fā)感常提示發(fā)生產(chǎn)氣莢膜梭菌、梭狀芽胞桿菌所致的氣性壞疽。（2）依據(jù)感染部位和臨床表現(xiàn)判斷嚴重細菌感染患者出現(xiàn)遷移性膿15創(chuàng)面組織壞死、周緣呈黑色提示為產(chǎn)黑素類桿菌感染;膿液呈帶熒光的黃綠色多示銅綠假單胞菌感染；慢性竇道、膿液似豆渣常為結核性病變；厭氧菌感染伴溶血性黃疸要考慮為產(chǎn)氣莢膜梭菌所產(chǎn)生的α毒素所致。創(chuàng)面組織壞死、周緣呈黑色提示為產(chǎn)黑素類桿菌感染;16（3）經(jīng)驗用藥根據(jù)感染部位、患者的病史與臨床特點，結合本地區(qū)病原流行病學資料與耐藥狀況，針對最可能的致病原決定首選藥、可選藥，這是針對致病原合理應用抗菌藥最實用的途徑。當?shù)丶毦退幈O(jiān)測結果常可反映各地常見致病菌和耐藥菌的種類及其有效的抗菌藥，定期根據(jù)這些資料修訂經(jīng)驗治療的方案，是臨床選用抗菌藥的重要參考，對基層醫(yī)療機構更有參考價值。（3）經(jīng)驗用藥根據(jù)感染部位、患者的病史與臨床特點，結合本地區(qū)17（三）根據(jù)抗菌藥的特性臨床上治療感染患者，特別對危重感染、難治性感染如何才能取得滿意的療效？選用一個理想的抗菌藥：抗菌譜在感染部位的藥物濃度安全性合理的抗感染方案：劑量、時間、給藥方式（三）根據(jù)抗菌藥的特性臨床上治療感染患者，特別對危重感染、18（1）抗菌譜革蘭陽性球菌：萬古霉素與去甲萬古霉素對各種革蘭陽性菌，包括對耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）和腸球菌具強大的抗菌活性，作用優(yōu)于其他常用品種。國內(nèi)至今未出現(xiàn)確實耐萬古霉素的葡萄球菌（VRSA），故臨床上治療嚴重的葡萄球菌或腸球菌感染，包括MRSA、MRCNS所致的各種嚴重感染，萬古霉素與去甲萬古霉素列為首選藥。（1）抗菌譜革蘭陽性球菌：19利奈唑胺（linezolid）對包括耐萬古霉素的葡萄球菌與腸球菌，以及MRSA、表皮葡萄球菌、耐青霉素肺炎球菌在內(nèi)的各種革蘭陽性菌均具良好抗菌作用，因此可用于相應的陽性菌感染。目前利奈唑胺主要用于耐萬古霉素的腸球菌(VRE)與對萬古霉素中介金葡菌（VISA）感染,也可用于難以忍受萬古霉素或去甲萬古霉素毒性的MRSA與腸球菌的嚴重感染。利奈唑胺（linezolid）20（2）在感染部位的濃度大多數(shù)抗菌藥在血供豐富的組織及尿、漿膜腔中的濃度可達有效水平，故這些部位的細菌感染易于控制。在血供差的組織或有生理屏障的部位，藥物濃度較低，如骨、腦脊液、前列腺、眼內(nèi)等。臨床醫(yī)生應熟悉哪些抗菌藥在感染部位可達有效水平，在選藥時必須考慮。（2）在感染部位的濃度大多數(shù)抗菌藥在血供豐富的組織及尿、漿膜21

肝、腎、肺等血供豐富組織

腦、骨、前列腺腦脊液、痰液等藥物濃度高藥物濃度低分布特點肝、腎、肺等腦、骨、前列腺藥物濃度藥物濃度分布特點22骨克林霉素林可霉素磷霉素氟喹諾酮類血濃度的0.3～2倍分布特點骨克林霉素分布特點23前列腺氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類SMZTMP四環(huán)素類分布特點前列腺氟喹諾酮類分布特點24漿膜腔和關節(jié)腔大多藥物可分布至各體腔及關節(jié)腔，局部藥物濃度可達血藥濃度的50～100％分布特點漿膜腔和關節(jié)腔大多藥物可分布至各體腔及關節(jié)腔，局部藥物濃度可25膽汁膽汁/血清比值青霉素G0.5氨芐西林1～2羧芐西林0.5～0.8哌拉西林10～15苯唑西林0.2～0.4雙氯西林0.05～0.08美洛西林10頭孢唑林0.7頭孢噻吩0.4～0.8拉氧頭孢1～2頭孢氨芐0.16頭孢羥氨芐1頭孢孟多3～4頭孢呋辛0.4頭孢噻肟0.1～0.5頭孢他啶0.3頭孢唑肟0.1～0.3頭孢曲松10頭孢哌酮8～12拉氧頭孢1～2亞胺培南0.04氨曲南0.6分布特點膽汁膽汁/血清比值青霉素G0.5頭孢羥氨芐126膽汁膽汁/血清比值慶大霉素0.3～0.6妥布霉素0.1～0.2阿米卡星0.3鏈霉素0.4～3.0卡那霉素1四環(huán)素5～10多西環(huán)素10～20紅霉素8～25克林霉素2.5～3氯霉素0.2氨曲南0.6酮康唑低甲硝唑1利福平100TMP1～2SMZ0.4～0.7萬古霉素0.5環(huán)丙沙星2.0分布特點膽汁膽汁/血清比值慶大霉素0.3～0.6氯霉素0.2分27

腎排泄：大部分藥物肝膽系排泄：部分肝腸循環(huán)糞中排出：口服吸收差者其他：唾液、淚液、支氣管分泌物、痰液、乳汁等排泄腎排泄：大部分藥物排泄28腎排泄青霉素類、頭孢類、氨基糖苷類等大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、利福平等大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、利福平等腎排泄少，尿中亦可達有效濃度磺胺類、呋喃妥因、吡哌酸、諾氟沙星等尿中達較高濃度單純、復雜尿感選用不同藥物，尿pH影響抗菌活性，腎功能減退者需調(diào)整劑量（主要經(jīng)腎排泄者）排泄腎排泄排泄29（3）根據(jù)PK/PD選藥時間依賴性如β內(nèi)酰胺類(碳烯、青、頭孢、單環(huán))，PAE短殺菌活性的主要指標T>MIC，50％時細菌清除率>85%，60～70％，最大殺菌力，碳青霉烯可以略低濃度依賴性如氨基糖苷類、氟喹諾酮類，

PAE長殺菌力主要指標AUC24/MIC,Cmax/MIC對肺炎鏈球菌Gemi>Moxi>Gati>Levo（3）根據(jù)PK/PD選藥時間依賴性如β內(nèi)酰胺類(碳烯、青30PKPD血濃度MICPKPD血濃度MIC31藥代動力學conc.vstimeConc.Time0250.00.4PK/PDeffectvstime

TimeEffect010藥效動力學conc.vseffect

10-3Conc.(log)Effect藥代動力學Conc.Time0250.00.4PK/PDT32T>MIC模式圖T>MIC藥時曲線（AUC）最低抑菌濃度（MIC）T>MIC大于給藥間隔的40~50％，則可達到大于85％的臨床療效；60~70%時，達最佳細菌學療效。T>MIC(h)給藥間隔（h）×100%=?70%T>MIC模式圖T>MIC藥時曲線（AUC）最低抑菌濃度（M33一些抗菌藥物的PK/PD特性抗菌藥物殺菌類型持續(xù)抗菌作用藥效參數(shù)Β內(nèi)酰胺類時間依賴無或低－中度T>MIC克林霉素時間依賴低至中度T>MIC紅霉素/克拉霉素時間依賴低－中度T>MICTMP-SMZ時間依賴低至中度T>MIC惡唑烷酮類時間依賴低至中度T>MIC一些抗菌藥物的PK/PD特性抗菌藥物殺菌類型持續(xù)抗菌藥效參數(shù)34二、各類抗菌藥物簡介?-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類抗生素?內(nèi)酰胺類/?內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類多肽類喹諾酮類其他類二、各類抗菌藥物簡介?-內(nèi)酰胺類抗生素35β內(nèi)酰胺類抗生素頭孢菌素類非典型類青霉素類窄譜青霉素抗葡萄球菌青霉素廣譜氨基青霉素抗銅綠假單胞菌青霉素第一～四代頭孢菌素口服頭孢菌素單環(huán)類碳青霉烯類Β內(nèi)酰胺類+酶抑制劑泰能impenem/cilastatin美平meropenemβ內(nèi)酰胺類抗生素頭孢菌素類非典型類青霉素類窄譜青霉素第一～四36青霉素類特點：殺菌作用強、毒性低新品種抗菌譜廣、價廉青G大劑量CSF濃度高青G不耐酶過敏反應率高青霉素類特點：殺菌作用強、毒性低新品種抗菌譜廣、價廉青G大劑37根據(jù)抗菌作用特點分類作用于G+球菌青G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V耐青霉素酶青霉素廣譜青霉素苯唑西林、甲氧西林、部分腸桿菌科細菌氨芐西林、阿莫西林、替莫西林、海他西林、美洛西林G-菌及抗假單胞菌哌拉西林、美洛西林、阿洛西林替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦根據(jù)抗菌作用特點分類作用于G+球菌青G、普魯卡因青霉素、芐星38青霉素類抗生素適應證青G：溶鏈、肺球、腦膜炎球菌，治療肺炎、SBE、腦膜炎、氣性壞疽、淋病、梅毒、鉤端螺旋體、鼠咬熱苯唑西林：產(chǎn)酶金葡菌敗血癥、SBE、肺炎、皮膚軟組織感染氨芐西林：溶鏈、肺球、腸球、李斯德、流感、傷寒、腸球菌等，治療小兒腦膜炎、傷寒、心內(nèi)膜炎阿莫西林：同氨芐西林，用于泌尿、呼吸道、傷寒哌拉西林：多數(shù)腸桿菌、厭氧菌、呼吸、泌尿系、腹腔及盆腔感染青霉素類抗生素適應證青G：溶鏈、肺球、腦膜炎球菌，治療肺炎、39

應用青霉素類的注意事項

無論何種給藥途徑，用青霉素類前必須詳細詢問青霉素類、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，必須先做青霉素皮試。過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地搶救，注射腎上腺素、吸氧、應用升壓藥、腎上腺皮質激素等抗休克治療。全身應用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應（青霉素腦?。Ｒ娪诶夏旰湍I功能減退者。青霉素不用于鞘內(nèi)注射。青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。本類藥物在堿性溶液中易失活。

應用青霉素類的注意事項

無論何種給藥途徑，用青霉素類前必40頭孢菌素類頭孢菌素類41第一代頭孢菌素第一代頭孢噻吩頭孢唑林頭孢氨芐頭孢拉定頭孢羥氨芐主要作用于MRSA和除腸球菌外的需氧革蘭陽性球菌，包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各組鏈球菌。對部分大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、痢疾桿菌和奇異變形桿菌等亦有較強抗菌作用；對口腔厭氧菌具抗菌活性。對青霉素酶穩(wěn)定，但仍可為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶所水解；血清半衰期多較短，大多為0.5～1.5小時；不易透過血腦屏障某些注射用品種對腎臟有一定毒性。第一代頭孢菌素第一代頭孢噻吩主要作用于MRSA和除腸球菌外的42第一代頭孢菌素適應證頭孢噻吩：產(chǎn)酶金葡菌引起感染，敗血癥、心內(nèi)膜炎等頭孢唑啉：同頭孢噻吩，血濃度高，半衰期略長，對酶穩(wěn)定性較頭孢噻吩高，可作為外科手術的預防用藥頭孢氨芐：同其他第一代頭孢，但抗菌作用略差用于輕中度呼吸、尿路、皮膚感染頭孢拉啶：抗菌譜及適應證同頭孢氨芐第一代頭孢菌素適應證頭孢噻吩：產(chǎn)酶金葡菌引起感染，敗血癥、心43第二代頭孢菌素第二代頭孢呋辛頭孢替安頭孢西丁頭孢孟多頭孢美唑頭孢克洛頭孢尼西頭孢丙烯對革蘭陽性菌的作用與第一代頭孢菌素相仿或略差;對革蘭陰性菌的作用則強于第一代者，但較第三代差，對某些腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌的抗菌活性仍弱。除頭孢孟多外第二代頭孢菌素對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定;腎毒性較小第二代頭孢菌素第二代頭孢呋辛對革蘭陽性菌的作用與第一代頭孢菌44第三代頭孢菌素第三代頭孢噻肟頭孢他啶頭孢克肟頭孢唑肟頭孢匹胺頭孢特侖頭孢地秦拉氧頭孢頭孢布烯頭孢甲肟頭孢泊肟頭孢地尼頭孢哌酮頭孢他美對革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，血清半衰期明顯延長，基本無腎毒性第三代頭孢菌素第三代頭孢噻肟頭孢他啶頭孢克肟頭孢唑肟頭孢匹胺45頭孢噻肟（Cefotaxime）對大腸埃希菌等腸桿菌科有強大抗菌作用，對G+菌亦有良好作用，對銅綠假單胞活性低對?-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定約40%的藥物自肝膽系統(tǒng)排泄，腎影響小體內(nèi)有部分代謝為活性較低的去乙酰頭孢噻肟適應證：敏感菌所致呼吸、尿路、肝膽系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染頭孢噻肟（Cefotaxime）對大腸埃希菌等腸桿菌科有強大46頭孢曲松（Ceftrixone）抗菌作用同頭孢噻肟,對銅綠假單孢活性差對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定血半衰期8h，每日用藥1-2次約40%的藥物自膽汁排出，膽汁中濃度高，對腎功能影響小適應證：同頭孢噻肟頭孢曲松（Ceftrixone）抗菌作用同頭孢噻肟,對銅綠假47頭孢哌酮（Cefoperazone）抗菌作用較頭孢曲松和頭孢噻肟差，對銅綠假單胞菌具較強活性對?-內(nèi)酰胺酶不甚穩(wěn)定約75%的藥物自膽汁排出，膽汁中濃度高血濃度高可致出血等不良反應適應證：腸桿菌科、銅綠假單胞菌引起呼吸、泌尿及肝膽系統(tǒng)感染頭孢哌酮（Cefoperazone）抗菌作用較頭孢曲松和頭孢48頭孢他啶（Ceftazidime）對腸桿菌科細菌作用同頭孢噻肟，對金葡菌作用為后者一半，對銅綠假單胞菌作用為頭孢菌素中最強對不動桿菌、糖不發(fā)酵G-菌有較好抗菌作用毒性低、無腎毒性、出血或戒酒硫樣反應適應證：G-菌包括銅綠假單胞菌所致呼吸、泌尿、腹腔、肝膽系統(tǒng)及中樞感染頭孢他啶（Ceftazidime）對腸桿菌科細菌作用同頭孢噻49第四代頭孢菌素頭孢匹肟cefepime頭孢匹羅Cefpirome頭孢克定Cefclidin對GNB包括對銅綠假單胞菌具良好抗菌作用；對3GC耐藥的腸桿菌屬細菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、莫根莫根菌、普魯威登菌等可呈現(xiàn)敏感。對革蘭陽性球菌作用強于第三代頭孢菌素對BushI組染色體介導的β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性高于3GC，同時對細菌外膜通透性增加血半衰期2h，體內(nèi)很少代謝，在正常CSF中達給藥量的5%-10%，主要自腎排出可用于重癥GNB感染，尤其腸桿菌屬的感染第四代第四代頭孢菌素頭孢匹肟對GNB包括對銅綠假單胞菌具良好抗菌作50各代頭孢菌素特點G+G-綠膿腎毒性酶穩(wěn)定一代+++++—+++二代++++—+++三代+++++++/+—+++四代+++++++++—++++各代頭孢菌素特點G+G-綠膿腎毒性酶穩(wěn)定一代+++++—++51應用頭孢菌素類的注意事項用藥前必須詳細詢問患者的藥物過敏史。禁用于對任何一種頭孢菌素類有過敏史及青霉素過敏性休克史者。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應用指征時應謹慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地搶救并予以腎上腺素等相關治療。應用頭孢菌素類的注意事項用藥前必須詳細詢問患者的藥物過敏史。52注意事項本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎排泄，中度以上腎功能不全者應根據(jù)腎功能適當調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應注意監(jiān)測腎功能。頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防出血；本藥亦可引起戒酒樣反應。用藥期間及治療結束后72小時內(nèi)應避免攝入含酒精飲料。注意事項本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎排泄，中度以上腎功能不全者應根據(jù)53其他?-內(nèi)酰胺類抗生素拉氧頭孢（Latamoxef)抗菌作用與頭孢噻肟相仿，對厭氧菌作用強可引起出血和戒酒硫樣反應氨曲南（Aztreonam)抗菌譜窄，腸桿菌科和銅綠假單孢具強大作用無腎毒性，可用于青霉素過敏的患者其他?-內(nèi)酰胺類抗生素拉氧頭孢（Latamoxef)54重點傳染病防治知識

第四十七講授課老師：倪語星上海交通大學醫(yī)學院

重點傳染病防治知識

第四十七講授課老師55抗感染治療藥物包括抗菌藥物抗病毒藥抗真菌藥抗結核藥抗寄生蟲藥抗感染治療藥物包括56第一節(jié)抗菌藥物的合理應用第一節(jié)抗菌藥物的合理應用57一、基本原則一、基本原則58（一）嚴格掌握適應證臨床上應用抗菌藥物分為治療性和預防性兩種。治療性用藥的指征：診斷為細菌、真菌、結核或非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染。（一）嚴格掌握適應證臨床上應用抗菌藥物分為治療性和預防性兩種59單純病毒性感染和其他非感染的發(fā)熱性疾?。ㄈ缒[瘤、白血病、膠原性疾病等）均沒有使用抗菌藥的指征。不能隨意應用抗菌藥！必須提高確診細菌及其他致病微生物感染的能力，并能依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、病原學檢查結果及流行病學資料作出正確診斷。單純病毒性感染和其他非感染的發(fā)熱性疾病（如腫瘤、白血病、膠原601、非外科預防用藥：僅針對一、二種特定病原菌可能引起的感染、預防在一段時間內(nèi)可能發(fā)生的感染等特定情況列為指征。例如：在流腦流行期，應用有效抗菌藥物預防腦膜炎奈瑟菌所致的流腦；以長效青霉素防止A群溶血性鏈球菌感染所致的風濕熱復發(fā)等。1、非外科預防用藥：僅針對一、二種特定病原菌可能引起的感染、612、外科圍手術期預防使用目的：預防手術部位感染。原則：1）清潔手術：因手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，或僅用一劑；2）II類切口；手術范圍大、時間長、失血量大、污染機會多的手術；涉及重要臟器手術或異物植入術；高齡或免疫缺陷者等高危人群手術需要預防使用抗菌藥物。2、外科圍手術期預防使用目的：預防手術部位感染。623）使用品種：清潔手術：主要針對葡萄球菌引起的切口感染，主要選用第一代、第二頭孢菌素；清潔-污染手術：針對手術部位存在的污染或可能污染的細菌，選用第二、三代頭孢菌素，若有厭氧菌合并可能則加用甲硝唑。污染手術：轉為治療性使用。4）使用時間：在術前0.5-1h給藥，手術后48h停藥。3）使用品種：63（二）確定致病原，針對性用藥較重感染或病原不明感染的病人應盡早開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療。在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送病原培養(yǎng)或其他病原檢查，以盡早明確病原菌和藥敏結果。（二）確定致病原，針對性用藥較重感染或病原不明感染的病人應盡64感染病原明確以后，可根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。對于致病原不明的感染、有傳播傾向時，更應重視病原診斷。要提高感染性疾病的防治水準，必須建立標準化的臨床微生物檢驗實驗室，實驗室應該與臨床密切聯(lián)系，互相配合。感染病原明確以后，可根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗65（1）培養(yǎng)陽性？病原體培養(yǎng)陽性并非就是感染，或一定是該病原菌感染。需依據(jù)感染部位、病人臨床表現(xiàn)的特點以及病人不同病理、生理特點來綜合分析。連續(xù)幾次標本培養(yǎng)為同一種病原體，病人又有感染的表現(xiàn)，可診斷為致病病原菌；病人無感染表現(xiàn)，雖細菌培養(yǎng)陽性，或重復培養(yǎng)結果反復變化，則可能為污染菌或正常菌群。（1）培養(yǎng)陽性？病原體培養(yǎng)陽性并非就是感染，或一定是該病原菌66痰培養(yǎng)陽性：培養(yǎng)結果不一（表皮葡萄球菌、枯草桿菌、大腸桿菌、類白喉桿菌等），患者又無高熱和肺部細濕羅音，不能按藥敏報告投用抗菌藥，因為肺部感染的診斷并未確定，那些細菌很可能是污染而不是感染。痰培養(yǎng)陽性：67來自無菌部位的標本（血液、骨髓、腦脊液、漿膜腔液）檢出細菌，排除操作污染可能，即可診斷為致病菌。來自有正常菌群寄植部位的標本培養(yǎng)陽性，就要辨別是正常菌群還是引起感染的病原菌。通過免疫學或分子生物學等方法直接或間接檢測到病原體，同樣需結合實際分析其診斷價值。來自無菌部位的標本（血液、骨髓、腦脊液、漿膜腔液）檢出細菌，68（2）依據(jù)感染部位和臨床表現(xiàn)判斷嚴重細菌感染患者出現(xiàn)遷移性膿腫，多考慮由金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌等引起，因為該類菌產(chǎn)生的透明質酸酶、肝素酶等有助于細菌擴散入血。從地震倒塌的廢墟中搶救出的病員常出現(xiàn)組織缺血壞死，皮下有捻發(fā)感常提示發(fā)生產(chǎn)氣莢膜梭菌、梭狀芽胞桿菌所致的氣性壞疽。（2）依據(jù)感染部位和臨床表現(xiàn)判斷嚴重細菌感染患者出現(xiàn)遷移性膿69創(chuàng)面組織壞死、周緣呈黑色提示為產(chǎn)黑素類桿菌感染;膿液呈帶熒光的黃綠色多示銅綠假單胞菌感染；慢性竇道、膿液似豆渣常為結核性病變；厭氧菌感染伴溶血性黃疸要考慮為產(chǎn)氣莢膜梭菌所產(chǎn)生的α毒素所致。創(chuàng)面組織壞死、周緣呈黑色提示為產(chǎn)黑素類桿菌感染;70（3）經(jīng)驗用藥根據(jù)感染部位、患者的病史與臨床特點，結合本地區(qū)病原流行病學資料與耐藥狀況，針對最可能的致病原決定首選藥、可選藥，這是針對致病原合理應用抗菌藥最實用的途徑。當?shù)丶毦退幈O(jiān)測結果?？煞从掣鞯爻Ｒ娭虏【湍退幘姆N類及其有效的抗菌藥，定期根據(jù)這些資料修訂經(jīng)驗治療的方案，是臨床選用抗菌藥的重要參考，對基層醫(yī)療機構更有參考價值。（3）經(jīng)驗用藥根據(jù)感染部位、患者的病史與臨床特點，結合本地區(qū)71（三）根據(jù)抗菌藥的特性臨床上治療感染患者，特別對危重感染、難治性感染如何才能取得滿意的療效？選用一個理想的抗菌藥：抗菌譜在感染部位的藥物濃度安全性合理的抗感染方案：劑量、時間、給藥方式（三）根據(jù)抗菌藥的特性臨床上治療感染患者，特別對危重感染、72（1）抗菌譜革蘭陽性球菌：萬古霉素與去甲萬古霉素對各種革蘭陽性菌，包括對耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）和腸球菌具強大的抗菌活性，作用優(yōu)于其他常用品種。國內(nèi)至今未出現(xiàn)確實耐萬古霉素的葡萄球菌（VRSA），故臨床上治療嚴重的葡萄球菌或腸球菌感染，包括MRSA、MRCNS所致的各種嚴重感染，萬古霉素與去甲萬古霉素列為首選藥。（1）抗菌譜革蘭陽性球菌：73利奈唑胺（linezolid）對包括耐萬古霉素的葡萄球菌與腸球菌，以及MRSA、表皮葡萄球菌、耐青霉素肺炎球菌在內(nèi)的各種革蘭陽性菌均具良好抗菌作用，因此可用于相應的陽性菌感染。目前利奈唑胺主要用于耐萬古霉素的腸球菌(VRE)與對萬古霉素中介金葡菌（VISA）感染,也可用于難以忍受萬古霉素或去甲萬古霉素毒性的MRSA與腸球菌的嚴重感染。利奈唑胺（linezolid）74（2）在感染部位的濃度大多數(shù)抗菌藥在血供豐富的組織及尿、漿膜腔中的濃度可達有效水平，故這些部位的細菌感染易于控制。在血供差的組織或有生理屏障的部位，藥物濃度較低，如骨、腦脊液、前列腺、眼內(nèi)等。臨床醫(yī)生應熟悉哪些抗菌藥在感染部位可達有效水平，在選藥時必須考慮。（2）在感染部位的濃度大多數(shù)抗菌藥在血供豐富的組織及尿、漿膜75

肝、腎、肺等血供豐富組織

腦、骨、前列腺腦脊液、痰液等藥物濃度高藥物濃度低分布特點肝、腎、肺等腦、骨、前列腺藥物濃度藥物濃度分布特點76骨克林霉素林可霉素磷霉素氟喹諾酮類血濃度的0.3～2倍分布特點骨克林霉素分布特點77前列腺氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類SMZTMP四環(huán)素類分布特點前列腺氟喹諾酮類分布特點78漿膜腔和關節(jié)腔大多藥物可分布至各體腔及關節(jié)腔，局部藥物濃度可達血藥濃度的50～100％分布特點漿膜腔和關節(jié)腔大多藥物可分布至各體腔及關節(jié)腔，局部藥物濃度可79膽汁膽汁/血清比值青霉素G0.5氨芐西林1～2羧芐西林0.5～0.8哌拉西林10～15苯唑西林0.2～0.4雙氯西林0.05～0.08美洛西林10頭孢唑林0.7頭孢噻吩0.4～0.8拉氧頭孢1～2頭孢氨芐0.16頭孢羥氨芐1頭孢孟多3～4頭孢呋辛0.4頭孢噻肟0.1～0.5頭孢他啶0.3頭孢唑肟0.1～0.3頭孢曲松10頭孢哌酮8～12拉氧頭孢1～2亞胺培南0.04氨曲南0.6分布特點膽汁膽汁/血清比值青霉素G0.5頭孢羥氨芐180膽汁膽汁/血清比值慶大霉素0.3～0.6妥布霉素0.1～0.2阿米卡星0.3鏈霉素0.4～3.0卡那霉素1四環(huán)素5～10多西環(huán)素10～20紅霉素8～25克林霉素2.5～3氯霉素0.2氨曲南0.6酮康唑低甲硝唑1利福平100TMP1～2SMZ0.4～0.7萬古霉素0.5環(huán)丙沙星2.0分布特點膽汁膽汁/血清比值慶大霉素0.3～0.6氯霉素0.2分81

腎排泄：大部分藥物肝膽系排泄：部分肝腸循環(huán)糞中排出：口服吸收差者其他：唾液、淚液、支氣管分泌物、痰液、乳汁等排泄腎排泄：大部分藥物排泄82腎排泄青霉素類、頭孢類、氨基糖苷類等大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、利福平等大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、利福平等腎排泄少，尿中亦可達有效濃度磺胺類、呋喃妥因、吡哌酸、諾氟沙星等尿中達較高濃度單純、復雜尿感選用不同藥物，尿pH影響抗菌活性，腎功能減退者需調(diào)整劑量（主要經(jīng)腎排泄者）排泄腎排泄排泄83（3）根據(jù)PK/PD選藥時間依賴性如β內(nèi)酰胺類(碳烯、青、頭孢、單環(huán))，PAE短殺菌活性的主要指標T>MIC，50％時細菌清除率>85%，60～70％，最大殺菌力，碳青霉烯可以略低濃度依賴性如氨基糖苷類、氟喹諾酮類，

PAE長殺菌力主要指標AUC24/MIC,Cmax/MIC對肺炎鏈球菌Gemi>Moxi>Gati>Levo（3）根據(jù)PK/PD選藥時間依賴性如β內(nèi)酰胺類(碳烯、青84PKPD血濃度MICPKPD血濃度MIC85藥代動力學conc.vstimeConc.Time0250.00.4PK/PDeffectvstime

TimeEffect010藥效動力學conc.vseffect

10-3Conc.(log)Effect藥代動力學Conc.Time0250.00.4PK/PDT86T>MIC模式圖T>MIC藥時曲線（AUC）最低抑菌濃度（MIC）T>MIC大于給藥間隔的40~50％，則可達到大于85％的臨床療效；60~70%時，達最佳細菌學療效。T>MIC(h)給藥間隔（h）×100%=?70%T>MIC模式圖T>MIC藥時曲線（AUC）最低抑菌濃度（M87一些抗菌藥物的PK/PD特性抗菌藥物殺菌類型持續(xù)抗菌作用藥效參數(shù)Β內(nèi)酰胺類時間依賴無或低－中度T>MIC克林霉素時間依賴低至中度T>MIC紅霉素/克拉霉素時間依賴低－中度T>MICTMP-SMZ時間依賴低至中度T>MIC惡唑烷酮類時間依賴低至中度T>MIC一些抗菌藥物的PK/PD特性抗菌藥物殺菌類型持續(xù)抗菌藥效參數(shù)88二、各類抗菌藥物簡介?-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類抗生素?內(nèi)酰胺類/?內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類多肽類喹諾酮類其他類二、各類抗菌藥物簡介?-內(nèi)酰胺類抗生素89β內(nèi)酰胺類抗生素頭孢菌素類非典型類青霉素類窄譜青霉素抗葡萄球菌青霉素廣譜氨基青霉素抗銅綠假單胞菌青霉素第一～四代頭孢菌素口服頭孢菌素單環(huán)類碳青霉烯類Β內(nèi)酰胺類+酶抑制劑泰能impenem/cilastatin美平meropenemβ內(nèi)酰胺類抗生素頭孢菌素類非典型類青霉素類窄譜青霉素第一～四90青霉素類特點：殺菌作用強、毒性低新品種抗菌譜廣、價廉青G大劑量CSF濃度高青G不耐酶過敏反應率高青霉素類特點：殺菌作用強、毒性低新品種抗菌譜廣、價廉青G大劑91根據(jù)抗菌作用特點分類作用于G+球菌青G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V耐青霉素酶青霉素廣譜青霉素苯唑西林、甲氧西林、部分腸桿菌科細菌氨芐西林、阿莫西林、替莫西林、海他西林、美洛西林G-菌及抗假單胞菌哌拉西林、美洛西林、阿洛西林替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦根據(jù)抗菌作用特點分類作用于G+球菌青G、普魯卡因青霉素、芐星92青霉素類抗生素適應證青G：溶鏈、肺球、腦膜炎球菌，治療肺炎、SBE、腦膜炎、氣性壞疽、淋病、梅毒、鉤端螺旋體、鼠咬熱苯唑西林：產(chǎn)酶金葡菌敗血癥、SBE、肺炎、皮膚軟組織感染氨芐西林：溶鏈、肺球、腸球、李斯德、流感、傷寒、腸球菌等，治療小兒腦膜炎、傷寒、心內(nèi)膜炎阿莫西林：同氨芐西林，用于泌尿、呼吸道、傷寒哌拉西林：多數(shù)腸桿菌、厭氧菌、呼吸、泌尿系、腹腔及盆腔感染青霉素類抗生素適應證青G：溶鏈、肺球、腦膜炎球菌，治療肺炎、93

應用青霉素類的注意事項

無論何種給藥途徑，用青霉素類前必須詳細詢問青霉素類、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，必須先做青霉素皮試。過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地搶救，注射腎上腺素、吸氧、應用升壓藥、腎上腺皮質激素等抗休克治療。全身應用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應（青霉素腦?。Ｒ娪诶夏旰湍I功能減退者。青霉素不用于鞘內(nèi)注射。青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。本類藥物在堿性溶液中易失活。

應用青霉素類的注意事項

無論何種給藥途徑，用青霉素類前必94頭孢菌素類頭孢菌素類95第一代頭孢菌素第一代頭孢噻吩頭孢唑林頭孢氨芐頭孢拉定頭孢羥氨芐主要作用于MRSA和除腸球菌外的需氧革蘭陽性球菌，包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各組鏈球菌。對部分大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、痢疾桿菌和奇異變形桿菌等亦有較強抗菌作用；對口腔厭氧菌具抗菌活性。對青霉素酶穩(wěn)定，但仍可為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶所水解；血清半衰期多較短，大多為0.5～1.5小時；不易透過血腦屏障某些注射用品種對腎臟有一定毒性。第一代頭孢菌素第一代頭孢噻吩主要作用于MRSA和除腸球菌外的96第一代頭孢菌素適應證頭孢噻吩：產(chǎn)酶金葡菌引起感染，敗血癥、心內(nèi)膜炎等頭孢唑啉：同頭孢噻吩，血濃度高，半衰期略長，對酶穩(wěn)定性較頭孢噻吩高，可作為外科手術的預防用藥頭孢氨芐：同其他第一代頭孢，但抗菌作用略差用于輕中度呼吸、尿路、皮膚感染頭孢拉啶：抗菌譜及適應證同頭孢氨芐第一代頭孢菌素適應證頭孢噻吩：產(chǎn)酶金葡菌引起感染，敗血癥、心97第二代頭孢菌素第二代頭孢呋辛頭孢替安頭孢西丁頭孢孟多頭孢美唑頭孢克洛頭孢尼西頭孢丙烯對革蘭陽性菌的作用與第一代頭孢菌素相仿或略差;對革蘭陰性菌的作用則強于第一代者，但較第三代差，對某些腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌的抗菌活性仍弱。除頭孢孟多外第二代頭孢菌素對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定;腎毒性較小第二代頭孢菌素第二代頭孢呋辛對革蘭陽性菌的作用與第一代頭孢菌98第三代頭孢菌素第三代頭孢噻肟頭孢他啶頭孢克肟頭孢唑肟頭孢匹胺頭孢特侖頭孢地秦拉氧頭孢頭孢布烯頭孢甲肟頭孢泊肟頭孢地尼頭孢哌酮頭孢他美對革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，血清半衰期明顯延長，基本無腎毒