高血壓與腎臟病課件

高血壓與腎臟病葉瓊高血壓與腎臟病葉瓊高血壓與腎臟的相互作用高血壓能導(dǎo)致靶器官腎臟損傷良性高血壓良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥腎臟疾病也能通過(guò)各種機(jī)制導(dǎo)致高血壓

容積、阻力

腎實(shí)質(zhì)性高血壓

腎動(dòng)脈狹窄腎血管性高血壓

高血壓與腎臟的相互作用高血壓能導(dǎo)致靶器官腎臟損傷內(nèi)容高血壓性腎損害良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥腎性高血壓

腎實(shí)質(zhì)性高血壓

腎血管性高血壓內(nèi)容高血壓性腎損害內(nèi)容高血壓性腎損害良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥腎性高血壓

腎實(shí)質(zhì)性高血壓

腎血管性高血壓內(nèi)容高血壓性腎損害高血壓性腎損害以持久的高血壓作為病因，可直接造成腎臟的損害，引起腎小動(dòng)脈硬化，腎單位萎縮，并出現(xiàn)腎功能減退的一系列臨床癥狀，病變重者還可出現(xiàn)腎功能衰竭。臨床上將這種由高血壓造成的腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，稱為高血壓性腎損害。高血壓造成的腎損害主要為小動(dòng)脈性腎硬化。長(zhǎng)期或嚴(yán)重的高血壓可引起腎臟小血管發(fā)生病理性改變，并累及腎單位，最終導(dǎo)致腎臟發(fā)生硬化性改變，稱為小動(dòng)脈性腎硬化。高血壓性腎損害以持久的高血壓作為病因，可直接造成腎臟的損害，發(fā)病機(jī)理：

高血壓早小動(dòng)脈收縮腎血管阻力（RVR)自身調(diào)節(jié)自身代償腎血流量不變（RBF)小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變RVR進(jìn)一步增加自身調(diào)節(jié)減退、障礙RBF腎單位缺血性變化中后腎單位進(jìn)一步減少激活腎局部RAS，PGs活化細(xì)胞生長(zhǎng)因子（TGF-βPDGFIL-1等）腎臟細(xì)胞成分改變剩余腎單位擴(kuò)大ESRD過(guò)度修復(fù)高血壓性腎損害發(fā)病機(jī)理：高血壓早小動(dòng)脈收縮腎血管阻力（RVR)自身調(diào)內(nèi)容高血壓性腎損害

良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥腎性高血壓

腎實(shí)質(zhì)性高血壓

腎血管性高血壓內(nèi)容高血壓性腎損害高血壓與腎臟病課件高血壓與腎臟病課件良性小動(dòng)脈性腎硬化癥良性小動(dòng)脈性腎硬化癥高血壓與腎臟病課件高血壓與腎臟病課件良性小動(dòng)脈性腎硬化癥臨床表現(xiàn)較長(zhǎng)期（10～15年）高血壓腎小管濃縮功能差出現(xiàn)早（夜尿多，尿滲透壓及比重低）尿化驗(yàn)輕度異常（輕度蛋白尿<500mg/d，少許紅細(xì)胞及管型）晚期出現(xiàn)腎小球功能減退（CCr↓，SCr↑)常伴高血壓視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，及高血壓心、腦并發(fā)癥良性小動(dòng)脈性腎硬化癥臨床表現(xiàn)良性小動(dòng)脈性腎硬化癥診斷條件（1）必需的條件：①為原發(fā)性高血壓。②出現(xiàn)蛋白尿前一般已有5年以上的持續(xù)性高血壓（程度一般>150/100mmHg）。③有持續(xù)性蛋白尿（一般為輕至中度），鏡檢有形成份少。④有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜改變。⑤除外各種原發(fā)性腎臟疾病。⑥除外其他繼發(fā)性腎臟疾病。（2）輔助或可參考的條件：①年齡在40～50歲以上。②有高血壓性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭。③有腦動(dòng)脈硬化和（或）腦血管意外病史。④血尿酸升高。⑤腎小管功能損害先于腎小球功能損害。⑥病程進(jìn)展緩慢。良性小動(dòng)脈性腎硬化癥診斷條件良性小動(dòng)脈性腎硬化癥鑒別診斷良性小動(dòng)脈性腎硬化癥鑒別診斷良性小動(dòng)脈性腎硬化癥鑒別診斷良性小動(dòng)脈性腎硬化癥鑒別診斷良性小動(dòng)脈性腎硬化癥治療如能降血壓滿意控制到正?；蚪咏＃ǎ?50/100mmHg），則腦、心、腎等并發(fā)癥不易發(fā)生，充分地控制血壓能夠預(yù)防、穩(wěn)定、甚至逆轉(zhuǎn)高血壓腎損害。非藥物治療：低脂鹽飲食、運(yùn)動(dòng)減肥、限制飲酒、戒煙藥物治療：①利尿劑；②β-受體阻滯劑；③鈣拮抗劑（CCB）；④血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；⑤血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）良性小動(dòng)脈性腎硬化癥治療內(nèi)容高血壓性腎損害良性小動(dòng)脈性腎硬化癥

惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥腎性高血壓

腎實(shí)質(zhì)性高血壓

腎血管性高血壓內(nèi)容高血壓性腎損害惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥概念血壓急劇升高舒張壓超過(guò)130mmHg，眼底呈Ⅲ級(jí)(出血、滲出)或Ⅳ級(jí)(視神經(jīng)乳頭水腫)病變，即為惡性高血壓由惡性高血壓導(dǎo)致的腎血管及腎實(shí)質(zhì)疾病即為惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥(malignantarteriolarnephrosclerosis,MANS)發(fā)病率多數(shù)惡性高血壓發(fā)生于中、重度良性高血壓基礎(chǔ)上，發(fā)生率約為1%~4%約63%~90%的惡性高血壓病人，將累及腎臟出現(xiàn)MANS惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥概念?lèi)盒孕?dòng)脈性腎硬化癥病理改變腎臟小動(dòng)脈病變-入球小動(dòng)脈至弓狀動(dòng)脈：血管壁纖維素樣壞死-小葉間動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈：肌內(nèi)膜增厚（洋蔥皮樣斷面）腎實(shí)質(zhì)病變-部分腎小球：節(jié)段性纖維素樣壞死、小血栓及新月體形成

-部分腎小球：缺血性皺縮腎臟外觀呈蚤咬狀出血的大腎惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥病理改變高血壓與腎臟病課件高血壓與腎臟病課件惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥臨床表現(xiàn)起病一般很急，最常見(jiàn)的癥狀有頭痛、視力模糊和體重下降，其次為呼吸因難、疲勞、不適、惡心、嘔吐、上腹痛、多尿、夜尿增多和肉眼血尿。血壓明顯升高，舒張壓一般都超過(guò)130mmHg。腎臟表現(xiàn)蛋白尿（約1/3病人出現(xiàn)大量蛋白尿）血尿（約1/5病人呈肉眼血尿）腎功能迅速壞轉(zhuǎn)，常呈少尿性急性腎衰腦血管意外為主要死因惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥臨床表現(xiàn)惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥診斷①有惡性高血壓（血壓急劇升高舒張壓超過(guò)130mmHg，眼底呈Ⅲ級(jí)(出血、滲出)或Ⅳ級(jí)(視神經(jīng)乳頭水腫)病變；②有蛋白尿和血尿；③腎功能進(jìn)行性惡化，可作臨床診斷。眼底改變?cè)趷盒孕?dòng)脈性腎硬化診斷中有重要意義。惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥診斷惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥鑒別1、急進(jìn)性腎炎：同樣可有血尿、蛋白尿和腎功能急劇受損以致依賴透析。但是急進(jìn)性腎炎患者腎臟受累表現(xiàn)更嚴(yán)重，可出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，雖多數(shù)可有高血壓，但很少舒張壓達(dá)到130mmHg，部分患者血清ANCA和（或）抗腎小球基底膜抗體陽(yáng)性，及時(shí)腎活檢可以鑒別。2、惡性高血壓病因診斷：惡性高血壓既可以是原發(fā)性高血壓所致，也可以是繼發(fā)性高血壓加重所致，繼發(fā)性高血壓多見(jiàn)于腎實(shí)質(zhì)性高血壓，也可見(jiàn)于腎血管性和內(nèi)分泌性。惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥鑒別惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥高血壓時(shí)伴有心悸、多汗、乏力等癥狀，或者高血壓合并低鉀血癥的患者應(yīng)考慮內(nèi)分泌性高血壓可能；上下肢血壓明顯不一致、腹部腰部血管雜音和/或腎臟影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)雙腎長(zhǎng)徑相差大于1~1.5cm的患者應(yīng)考慮腎血管性高血壓的可能，需做進(jìn)一步檢查鑒別惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥高血壓時(shí)伴有心悸、多汗、乏力等癥狀，或者惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓患者腎穿刺活檢的指征：1、表現(xiàn)為急性腎炎綜合征時(shí)，不能除外新月體腎炎或急性腎炎者；2、蛋白尿量大，不除外腎實(shí)質(zhì)性疾病時(shí)。惡性高血壓患者腎穿刺時(shí)容易出血，應(yīng)注意：1、血壓得到有效控制后，才可考慮腎活檢2、嚴(yán)格按照急性腎衰竭腎活檢常規(guī)進(jìn)行準(zhǔn)備

、操作與術(shù)后處理。在充分的術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，對(duì)于惡性高血壓患者慎重而小心地進(jìn)行腎活檢還是相對(duì)安全可行的惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓患者腎穿刺活檢的指征：1、表現(xiàn)惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓一旦發(fā)生，即應(yīng)積極降壓，以期減少惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥發(fā)生先靜脈給藥，以迅速降血壓，保護(hù)靶器官血管擴(kuò)張藥:硝普鈉、硝酸甘油、氯甲苯噻嗪α及β受體阻斷劑：柳胺芐心定β受體阻斷劑：普萘洛爾血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：依拉普利頭2～3小時(shí)使MAP下降25%，或DBp下降達(dá)100～110mmHg，12～36小時(shí)內(nèi)DBp逐步下降達(dá)90mmHg惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓一旦發(fā)生，即應(yīng)積極降壓，以期減惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥以后逐步改為口服降壓藥，其中β受體阻斷劑及ACEI很重要，為有效控制血壓可多種藥配伍一般不提倡使用利尿劑，當(dāng)腎臟受損出現(xiàn)水鈉潴留時(shí)，可加服利尿劑協(xié)助降壓惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥以后逐步改為口服降壓藥，其中β受體阻斷劑惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥積極治療惡性高血壓即有可能減少M(fèi)ANS發(fā)生或減輕其病情當(dāng)MANS病人已發(fā)生腎衰竭時(shí)，即應(yīng)按急性腎衰竭透析指征給予透析能被透析較多清除的降壓藥，在病人透析時(shí)應(yīng)予相應(yīng)補(bǔ)充惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥積極治療惡性高血壓即有可能減少M(fèi)ANS內(nèi)容高血壓性腎損害良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥腎性高血壓

腎實(shí)質(zhì)性高血壓

腎血管性高血壓內(nèi)容高血壓性腎損害腎性高血壓定義：主要是由于腎臟實(shí)質(zhì)性病變和腎動(dòng)脈病變引起的血壓升高，在癥狀性高血壓中稱為腎性高血壓。約占高血壓病因的5％。包括：腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓腎性高血壓腎性高血壓發(fā)病機(jī)制腎性高血壓發(fā)病機(jī)制內(nèi)容高血壓性腎損害良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥腎性高血壓

腎實(shí)質(zhì)性高血壓

腎血管性高血壓內(nèi)容高血壓性腎損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓定義：是指腎實(shí)質(zhì)性疾病導(dǎo)致的高血壓，可分為單側(cè)和雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)性高血壓，根據(jù)原發(fā)病的性質(zhì)又有急慢性之分。1.急性腎實(shí)質(zhì)性疾病主要包括急性感染后腎小球腎炎（APGN）和急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）。前者以急性腎炎綜合征，即血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿。多見(jiàn)于兒童。后者可見(jiàn)于各種年齡，高血壓的發(fā)生率不高，多僅為輕中度高血壓。發(fā)生機(jī)制主要與容量變化有關(guān)。腎實(shí)質(zhì)性高血壓定義：是指腎實(shí)質(zhì)性疾病導(dǎo)致的高血壓，可分為單側(cè)腎實(shí)質(zhì)性高血壓2.慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病臨床表現(xiàn)與原發(fā)性高血壓基本類(lèi)似，包括頭痛和其他相關(guān)疾病的癥狀。主要特點(diǎn)：舒張壓較高，脈壓小，波動(dòng)??；癥狀較少；肢體往往濕冷，以蒼白居多；惡性高血壓相對(duì)較多，多有腎病史；對(duì)交感阻滯劑反應(yīng)較差。檢查：血壓的測(cè)量；眼底的檢查；心臟的評(píng)估；外周血管的評(píng)估。腎實(shí)質(zhì)性高血壓2.慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病腎實(shí)質(zhì)性高血壓引起腎實(shí)質(zhì)性高血壓的疾病有：1.原發(fā)性腎小球腎炎，如急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎；2.繼發(fā)性腎小球腎炎中狼瘡性腎炎多見(jiàn)；3.多囊腎；4.先天性腎發(fā)育不全；5.慢性腎盂腎炎；6.放射性腎炎；7.腎結(jié)核；8.巨大腎積水；9.腎腫瘤；10.腎結(jié)石；11.腎淀粉樣變；12.腎髓質(zhì)囊腫病。這些疾病一旦發(fā)展到影響腎小球功能時(shí)常出現(xiàn)高血壓。因此腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)生率與腎小球的功能狀態(tài)關(guān)系密切。腎小球功能減退時(shí)，血壓趨向升高，終末期腎衰高血壓的發(fā)生率可達(dá)83%。腎實(shí)質(zhì)性高血壓引起腎實(shí)質(zhì)性高血壓的疾病有：1.原發(fā)性腎小球腎腎實(shí)質(zhì)性高血壓鑒別：(1)內(nèi)分泌性高血壓：內(nèi)分泌疾患中皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和絕經(jīng)期等均有高血壓發(fā)生。但一般可根據(jù)內(nèi)分泌的病史、特殊臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌試驗(yàn)檢查作出相應(yīng)診斷。(2)顱內(nèi)病：某些腦炎或腫瘤、顱內(nèi)高壓等常有高血壓出現(xiàn)。這些患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常較突出，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的詳細(xì)檢查可明確診斷。(3)其他繼發(fā)性高血壓：如妊娠中毒癥以及一些少見(jiàn)的疾病可以出現(xiàn)高血壓，如腎素分泌瘤等。(4)原發(fā)性高血壓：發(fā)病年齡較遲，可有家族病史，在排除繼發(fā)高血壓后可作出診斷。腎實(shí)質(zhì)性高血壓鑒別：(1)內(nèi)分泌性高血壓：內(nèi)分泌疾患中皮質(zhì)醇腎實(shí)質(zhì)性高血壓治療：（1）非藥物治療：包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓及其他心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)。調(diào)整生活習(xí)慣、戒煙、節(jié)制飲酒、正確對(duì)待環(huán)境壓力、保持正常心態(tài)。對(duì)于終末期腎衰竭接受透析的患者，首先要調(diào)整水、鹽的攝入量，達(dá)到理想干體重。注意低鈉、低脂。低鈉不僅可有效控制鈉、水潴留，并可增加ACEI及鈣離子通道阻滯劑(CCB)的降壓效果。（2）藥物治療：以阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)為首選方法。目前臨床上使用的阻斷RAS藥物有兩大類(lèi)：ACEI和AngⅡ受體拮抗藥。用藥原則上應(yīng)避免腎損害藥物、低劑量開(kāi)始、聯(lián)合用藥。藥物治療包括：1）利尿劑、2)鈣拮抗劑（CCB）、3)β受體阻斷劑、4)ACEI、5)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類(lèi)、6)聯(lián)合用藥。腎實(shí)質(zhì)性高血壓治療：（1）非藥物治療：包括提倡健康的生活方式內(nèi)容高血壓性腎損害良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥腎性高血壓

腎實(shí)質(zhì)性高血壓

腎血管性高血壓內(nèi)容高血壓性腎損害腎血管性高血壓定義：是指單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈入口主干或其主要分支狹窄或完全閉塞從而引起腎實(shí)質(zhì)缺血所產(chǎn)生的繼發(fā)性高血壓。腎血管性高血壓在兒童多由先天性腎動(dòng)脈異常所致；青少年常由腎動(dòng)脈纖維組織增生、非特異性大動(dòng)脈炎引起；大于50歲的病員，腎動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)的病因。腎血管性高血壓定義：是指單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈入口主干或其主要分腎血管性高血壓病因(1)腎動(dòng)脈本身病變：1.腎動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化﹝63﹪﹞；2.腎動(dòng)脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良﹝32﹪﹞；3.非特異性大動(dòng)脈炎﹝我國(guó)最常見(jiàn)﹞；4.先天性腎動(dòng)脈異常；5.腎動(dòng)脈瘤，獲得性或先天性；6.結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)祝?.腎動(dòng)脈周?chē)ㄈ?.腎動(dòng)脈或迷走腎動(dòng)脈血栓形成；9.梅毒性腎動(dòng)脈炎；10.血栓性腎動(dòng)脈炎；11.腎動(dòng)脈損傷，外傷或手術(shù)創(chuàng)傷；12.腎蒂扭曲；13.腎動(dòng)靜脈瘺；14.腹主動(dòng)脈縮窄伴或不伴腎動(dòng)脈梗阻。(2)腎動(dòng)脈受壓迫：1.腹主動(dòng)脈瘤；2.其他機(jī)械因素，如腫瘤、囊腫、血腫、纖維素帶、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)炎和腎動(dòng)脈周?chē)M織慢性炎癥等。腎血管性高血壓病因腎血管性高血壓主要表現(xiàn)：1.收縮壓高于200㎜Hg和或舒張壓高于120㎜Hg者約占60﹪。以舒張壓增高幅度大為特點(diǎn)，腎動(dòng)脈狹窄越嚴(yán)重，舒張壓越高。病程較短，無(wú)家族史。2.大動(dòng)脈炎患者上腹部能聽(tīng)到血管雜音者占2∕3。3.眼底的改變。診斷：血管造影和彩色多普勒腎血管性高血壓主要表現(xiàn)：1.收縮壓高于200㎜Hg和或舒張壓腎血管性高血壓治療：腎血管性高血壓的治療，以外科手術(shù)為主，包括腎切除、腎血管重建，自體腎臟移植，以及近年進(jìn)展較快的經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)(PTRA)、腎動(dòng)脈支架成形術(shù)(金屬內(nèi)支架)等介入治療。藥物治療并非腎血管性高血壓的首選方法，僅對(duì)不適宜或拒絕接受上述治療者，才采用降壓藥物治療。藥物首選的是鈣通道阻滯藥，如非洛地平、硝苯地平等，能有效降低血壓，較少引起腎功能損害。其次是β受體拮抗藥，如倍他樂(lè)克。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑禁用于治療腎血管性高血壓。因?yàn)槟I動(dòng)脈狹窄、腎缺血時(shí)，AngⅡ產(chǎn)生增多，收縮腎小球出球小動(dòng)脈，維持腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)。當(dāng)使用ACEI或AngⅡ受體拮抗藥后，抑制AngⅡ的形成和作用，導(dǎo)致GFR下降，加重病情。腎血管性高血壓治療：腎血管性高血壓的治療，以外科手術(shù)為主，包總結(jié)高血壓與腎臟病相互作用注意鑒別降壓藥物的選擇、常規(guī)保腎護(hù)腎治療總結(jié)高血壓與腎臟病相互作用謝謝！謝謝！高血壓與腎臟病葉瓊高血壓與腎臟病葉瓊高血壓與腎臟的相互作用高血壓能導(dǎo)致靶器官腎臟損傷良性高血壓良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥腎臟疾病也能通過(guò)各種機(jī)制導(dǎo)致高血壓

容積、阻力

腎實(shí)質(zhì)性高血壓

腎動(dòng)脈狹窄腎血管性高血壓

高血壓與腎臟的相互作用高血壓能導(dǎo)致靶器官腎臟損傷內(nèi)容高血壓性腎損害良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥腎性高血壓

腎實(shí)質(zhì)性高血壓

腎血管性高血壓內(nèi)容高血壓性腎損害內(nèi)容高血壓性腎損害良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥腎性高血壓

腎實(shí)質(zhì)性高血壓

腎血管性高血壓內(nèi)容高血壓性腎損害高血壓性腎損害以持久的高血壓作為病因，可直接造成腎臟的損害，引起腎小動(dòng)脈硬化，腎單位萎縮，并出現(xiàn)腎功能減退的一系列臨床癥狀，病變重者還可出現(xiàn)腎功能衰竭。臨床上將這種由高血壓造成的腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，稱為高血壓性腎損害。高血壓造成的腎損害主要為小動(dòng)脈性腎硬化。長(zhǎng)期或嚴(yán)重的高血壓可引起腎臟小血管發(fā)生病理性改變，并累及腎單位，最終導(dǎo)致腎臟發(fā)生硬化性改變，稱為小動(dòng)脈性腎硬化。高血壓性腎損害以持久的高血壓作為病因，可直接造成腎臟的損害，發(fā)病機(jī)理：

高血壓早小動(dòng)脈收縮腎血管阻力（RVR)自身調(diào)節(jié)自身代償腎血流量不變（RBF)小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變RVR進(jìn)一步增加自身調(diào)節(jié)減退、障礙RBF腎單位缺血性變化中后腎單位進(jìn)一步減少激活腎局部RAS，PGs活化細(xì)胞生長(zhǎng)因子（TGF-βPDGFIL-1等）腎臟細(xì)胞成分改變剩余腎單位擴(kuò)大ESRD過(guò)度修復(fù)高血壓性腎損害發(fā)病機(jī)理：高血壓早小動(dòng)脈收縮腎血管阻力（RVR)自身調(diào)內(nèi)容高血壓性腎損害

良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥腎性高血壓

腎實(shí)質(zhì)性高血壓

腎血管性高血壓內(nèi)容高血壓性腎損害高血壓與腎臟病課件高血壓與腎臟病課件良性小動(dòng)脈性腎硬化癥良性小動(dòng)脈性腎硬化癥高血壓與腎臟病課件高血壓與腎臟病課件良性小動(dòng)脈性腎硬化癥臨床表現(xiàn)較長(zhǎng)期（10～15年）高血壓腎小管濃縮功能差出現(xiàn)早（夜尿多，尿滲透壓及比重低）尿化驗(yàn)輕度異常（輕度蛋白尿<500mg/d，少許紅細(xì)胞及管型）晚期出現(xiàn)腎小球功能減退（CCr↓，SCr↑)常伴高血壓視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，及高血壓心、腦并發(fā)癥良性小動(dòng)脈性腎硬化癥臨床表現(xiàn)良性小動(dòng)脈性腎硬化癥診斷條件（1）必需的條件：①為原發(fā)性高血壓。②出現(xiàn)蛋白尿前一般已有5年以上的持續(xù)性高血壓（程度一般>150/100mmHg）。③有持續(xù)性蛋白尿（一般為輕至中度），鏡檢有形成份少。④有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜改變。⑤除外各種原發(fā)性腎臟疾病。⑥除外其他繼發(fā)性腎臟疾病。（2）輔助或可參考的條件：①年齡在40～50歲以上。②有高血壓性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭。③有腦動(dòng)脈硬化和（或）腦血管意外病史。④血尿酸升高。⑤腎小管功能損害先于腎小球功能損害。⑥病程進(jìn)展緩慢。良性小動(dòng)脈性腎硬化癥診斷條件良性小動(dòng)脈性腎硬化癥鑒別診斷良性小動(dòng)脈性腎硬化癥鑒別診斷良性小動(dòng)脈性腎硬化癥鑒別診斷良性小動(dòng)脈性腎硬化癥鑒別診斷良性小動(dòng)脈性腎硬化癥治療如能降血壓滿意控制到正?；蚪咏＃ǎ?50/100mmHg），則腦、心、腎等并發(fā)癥不易發(fā)生，充分地控制血壓能夠預(yù)防、穩(wěn)定、甚至逆轉(zhuǎn)高血壓腎損害。非藥物治療：低脂鹽飲食、運(yùn)動(dòng)減肥、限制飲酒、戒煙藥物治療：①利尿劑；②β-受體阻滯劑；③鈣拮抗劑（CCB）；④血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；⑤血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）良性小動(dòng)脈性腎硬化癥治療內(nèi)容高血壓性腎損害良性小動(dòng)脈性腎硬化癥

惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥腎性高血壓

腎實(shí)質(zhì)性高血壓

腎血管性高血壓內(nèi)容高血壓性腎損害惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥概念血壓急劇升高舒張壓超過(guò)130mmHg，眼底呈Ⅲ級(jí)(出血、滲出)或Ⅳ級(jí)(視神經(jīng)乳頭水腫)病變，即為惡性高血壓由惡性高血壓導(dǎo)致的腎血管及腎實(shí)質(zhì)疾病即為惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥(malignantarteriolarnephrosclerosis,MANS)發(fā)病率多數(shù)惡性高血壓發(fā)生于中、重度良性高血壓基礎(chǔ)上，發(fā)生率約為1%~4%約63%~90%的惡性高血壓病人，將累及腎臟出現(xiàn)MANS惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥概念?lèi)盒孕?dòng)脈性腎硬化癥病理改變腎臟小動(dòng)脈病變-入球小動(dòng)脈至弓狀動(dòng)脈：血管壁纖維素樣壞死-小葉間動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈：肌內(nèi)膜增厚（洋蔥皮樣斷面）腎實(shí)質(zhì)病變-部分腎小球：節(jié)段性纖維素樣壞死、小血栓及新月體形成

-部分腎小球：缺血性皺縮腎臟外觀呈蚤咬狀出血的大腎惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥病理改變高血壓與腎臟病課件高血壓與腎臟病課件惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥臨床表現(xiàn)起病一般很急，最常見(jiàn)的癥狀有頭痛、視力模糊和體重下降，其次為呼吸因難、疲勞、不適、惡心、嘔吐、上腹痛、多尿、夜尿增多和肉眼血尿。血壓明顯升高，舒張壓一般都超過(guò)130mmHg。腎臟表現(xiàn)蛋白尿（約1/3病人出現(xiàn)大量蛋白尿）血尿（約1/5病人呈肉眼血尿）腎功能迅速壞轉(zhuǎn)，常呈少尿性急性腎衰腦血管意外為主要死因惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥臨床表現(xiàn)惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥診斷①有惡性高血壓（血壓急劇升高舒張壓超過(guò)130mmHg，眼底呈Ⅲ級(jí)(出血、滲出)或Ⅳ級(jí)(視神經(jīng)乳頭水腫)病變；②有蛋白尿和血尿；③腎功能進(jìn)行性惡化，可作臨床診斷。眼底改變?cè)趷盒孕?dòng)脈性腎硬化診斷中有重要意義。惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥診斷惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥鑒別1、急進(jìn)性腎炎：同樣可有血尿、蛋白尿和腎功能急劇受損以致依賴透析。但是急進(jìn)性腎炎患者腎臟受累表現(xiàn)更嚴(yán)重，可出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，雖多數(shù)可有高血壓，但很少舒張壓達(dá)到130mmHg，部分患者血清ANCA和（或）抗腎小球基底膜抗體陽(yáng)性，及時(shí)腎活檢可以鑒別。2、惡性高血壓病因診斷：惡性高血壓既可以是原發(fā)性高血壓所致，也可以是繼發(fā)性高血壓加重所致，繼發(fā)性高血壓多見(jiàn)于腎實(shí)質(zhì)性高血壓，也可見(jiàn)于腎血管性和內(nèi)分泌性。惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥鑒別惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥高血壓時(shí)伴有心悸、多汗、乏力等癥狀，或者高血壓合并低鉀血癥的患者應(yīng)考慮內(nèi)分泌性高血壓可能；上下肢血壓明顯不一致、腹部腰部血管雜音和/或腎臟影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)雙腎長(zhǎng)徑相差大于1~1.5cm的患者應(yīng)考慮腎血管性高血壓的可能，需做進(jìn)一步檢查鑒別惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥高血壓時(shí)伴有心悸、多汗、乏力等癥狀，或者惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓患者腎穿刺活檢的指征：1、表現(xiàn)為急性腎炎綜合征時(shí)，不能除外新月體腎炎或急性腎炎者；2、蛋白尿量大，不除外腎實(shí)質(zhì)性疾病時(shí)。惡性高血壓患者腎穿刺時(shí)容易出血，應(yīng)注意：1、血壓得到有效控制后，才可考慮腎活檢2、嚴(yán)格按照急性腎衰竭腎活檢常規(guī)進(jìn)行準(zhǔn)備

、操作與術(shù)后處理。在充分的術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，對(duì)于惡性高血壓患者慎重而小心地進(jìn)行腎活檢還是相對(duì)安全可行的惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓患者腎穿刺活檢的指征：1、表現(xiàn)惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓一旦發(fā)生，即應(yīng)積極降壓，以期減少惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥發(fā)生先靜脈給藥，以迅速降血壓，保護(hù)靶器官血管擴(kuò)張藥:硝普鈉、硝酸甘油、氯甲苯噻嗪α及β受體阻斷劑：柳胺芐心定β受體阻斷劑：普萘洛爾血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：依拉普利頭2～3小時(shí)使MAP下降25%，或DBp下降達(dá)100～110mmHg，12～36小時(shí)內(nèi)DBp逐步下降達(dá)90mmHg惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓一旦發(fā)生，即應(yīng)積極降壓，以期減惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥以后逐步改為口服降壓藥，其中β受體阻斷劑及ACEI很重要，為有效控制血壓可多種藥配伍一般不提倡使用利尿劑，當(dāng)腎臟受損出現(xiàn)水鈉潴留時(shí)，可加服利尿劑協(xié)助降壓惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥以后逐步改為口服降壓藥，其中β受體阻斷劑惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥積極治療惡性高血壓即有可能減少M(fèi)ANS發(fā)生或減輕其病情當(dāng)MANS病人已發(fā)生腎衰竭時(shí)，即應(yīng)按急性腎衰竭透析指征給予透析能被透析較多清除的降壓藥，在病人透析時(shí)應(yīng)予相應(yīng)補(bǔ)充惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥積極治療惡性高血壓即有可能減少M(fèi)ANS內(nèi)容高血壓性腎損害良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥腎性高血壓

腎實(shí)質(zhì)性高血壓

腎血管性高血壓內(nèi)容高血壓性腎損害腎性高血壓定義：主要是由于腎臟實(shí)質(zhì)性病變和腎動(dòng)脈病變引起的血壓升高，在癥狀性高血壓中稱為腎性高血壓。約占高血壓病因的5％。包括：腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓腎性高血壓腎性高血壓發(fā)病機(jī)制腎性高血壓發(fā)病機(jī)制內(nèi)容高血壓性腎損害良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥腎性高血壓

腎實(shí)質(zhì)性高血壓

腎血管性高血壓內(nèi)容高血壓性腎損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓定義：是指腎實(shí)質(zhì)性疾病導(dǎo)致的高血壓，可分為單側(cè)和雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)性高血壓，根據(jù)原發(fā)病的性質(zhì)又有急慢性之分。1.急性腎實(shí)質(zhì)性疾病主要包括急性感染后腎小球腎炎（APGN）和急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）。前者以急性腎炎綜合征，即血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿。多見(jiàn)于兒童。后者可見(jiàn)于各種年齡，高血壓的發(fā)生率不高，多僅為輕中度高血壓。發(fā)生機(jī)制主要與容量變化有關(guān)。腎實(shí)質(zhì)性高血壓定義：是指腎實(shí)質(zhì)性疾病導(dǎo)致的高血壓，可分為單側(cè)腎實(shí)質(zhì)性高血壓2.慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病臨床表現(xiàn)與原發(fā)性高血壓基本類(lèi)似，包括頭痛和其他相關(guān)疾病的癥狀。主要特點(diǎn)：舒張壓較高，脈壓小，波動(dòng)?。话Y狀較少；肢體往往濕冷，以蒼白居多；惡性高血壓相對(duì)較多，多有腎病史；對(duì)交感阻滯劑反應(yīng)較差。檢查：血壓的測(cè)量；眼底的檢查；心臟的評(píng)估；外周血管的評(píng)估。腎實(shí)質(zhì)性高血壓2.慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病腎實(shí)質(zhì)性高血壓引起腎實(shí)質(zhì)性高血壓的疾病有：1.原發(fā)性腎小球腎炎，如急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎；2.繼發(fā)性腎小球腎炎中狼瘡性腎炎多見(jiàn)；3.多囊腎；4.先天性腎發(fā)育不全；5.慢性腎盂腎炎；6.放射性腎炎；7.腎結(jié)核；8.巨大腎積水；9.腎腫瘤；10.腎結(jié)石；11.腎淀粉樣變；12.腎髓質(zhì)囊腫病。這些疾病一旦發(fā)展到影響腎小球功能時(shí)常出現(xiàn)高血壓。因此腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)生率與腎小球的功能狀態(tài)關(guān)系密切。腎小球功能減退時(shí)，血壓趨向升高，終末期腎衰高血壓的發(fā)生率可達(dá)83%。腎實(shí)質(zhì)性高血壓引起腎實(shí)質(zhì)性高血壓的疾病有：1.原發(fā)性腎小球腎腎實(shí)質(zhì)性高血壓鑒別：(1)內(nèi)分泌性高血壓：內(nèi)分泌疾患中皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和絕經(jīng)期等均有高血壓發(fā)生。但一般可根據(jù)內(nèi)分泌的病史、特殊臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌試驗(yàn)檢查作出相應(yīng)診斷。(2)顱內(nèi)病：某些腦炎或腫瘤、顱內(nèi)高壓等常有高血壓出現(xiàn)。這些患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常較突出，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的詳細(xì)檢查可明確診斷。(3)其他繼發(fā)性高血壓：如妊娠中毒癥以及一些少見(jiàn)的疾病可以出現(xiàn)高血壓，如腎素分泌瘤等。(4)原發(fā)性高血壓：發(fā)病年齡較遲，可有家族病史，在排除繼發(fā)高血壓后可作出診斷。腎實(shí)質(zhì)性高血壓鑒別：(1)內(nèi)分泌性高血壓：內(nèi)分泌疾患中皮質(zhì)醇腎實(shí)質(zhì)性高血壓治療：（1）非藥物治療：包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓及其他心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)。調(diào)整生活習(xí)慣、戒煙、節(jié)制飲酒、正確對(duì)待環(huán)境壓力、保持正常心態(tài)。對(duì)于終末期腎衰竭接受透析的患者，首先要調(diào)整水、鹽的攝入量，達(dá)到理想干體重。注意低鈉、低脂。低鈉不僅可有效控制鈉、水潴留，并可增加ACEI及鈣離子通道阻滯劑(CCB)的降壓效果。（2）藥物治療：以阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)為首選方法。目前臨床上使用的阻斷RAS藥物有兩大類(lèi)：ACEI和AngⅡ受體拮抗藥。用藥原則上應(yīng)避免腎損害藥物、低劑量開(kāi)始、聯(lián)合用藥。藥物治療包括：1）利尿劑、