椎間孔鏡的治療及護(hù)理課件

椎間孔鏡的治療及護(hù)理椎間孔鏡的治療及護(hù)理一、椎間孔鏡術(shù)介紹二、椎間孔鏡治療的優(yōu)勢三、椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥四、椎間孔鏡手術(shù)禁忌癥五、椎間孔鏡手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備六、椎間孔鏡手術(shù)過程七、椎間孔鏡圍手術(shù)期護(hù)理八、椎間孔鏡手術(shù)并發(fā)癥及處理

目錄一、椎間孔鏡術(shù)介紹目錄一、椎間孔鏡術(shù)介紹1、椎間孔鏡的由來.

椎間孔鏡技術(shù)于1999年由美國AnthonyYeung

教授首創(chuàng)，2002年德國脊柱外科學(xué)會(huì)主席ThomasHoog

Land（湯姆.胡蘭德)教授在楊式技術(shù)基礎(chǔ)上予以發(fā)展,創(chuàng)新性的Thessys技術(shù)和相關(guān)的器械得到國際脊柱領(lǐng)域?qū)＜业膹V泛認(rèn)同,已有超過千例手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)后才開始向全世界推廣，2007年進(jìn)入中國。

一、椎間孔鏡術(shù)介紹1、椎間孔鏡的由來.椎間孔鏡與脊柱內(nèi)窺鏡類似，是一個(gè)配備有燈光的管子，它從病人身體側(cè)方或者側(cè)后方（可以平可以斜的方式）進(jìn)入椎間孔，在安全工作三角區(qū)實(shí)施手術(shù)。在椎間盤纖維環(huán)之外做手術(shù)，在內(nèi)窺鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織。然后使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質(zhì)、射頻電極封堵破損纖維環(huán)。創(chuàng)傷?。浩つw切口僅6mm，如同一個(gè)黃豆粒大小出血不到20ml，術(shù)后僅縫1針。是同類手術(shù)中對(duì)病人創(chuàng)傷最小、效果最好的微創(chuàng)治療腰椎間盤突出的手術(shù)。椎間孔鏡與脊柱內(nèi)窺鏡類似，是一個(gè)配備有燈光的管子，它從病椎間孔鏡:外徑6.3mm,30度,工作通道直徑3.7mm工作長度190mm，注水及沖洗通道。椎間孔鏡:外徑6.3mm,30度,工作通道直徑3.7mm二、椎間孔鏡治療術(shù)的優(yōu)勢1、創(chuàng)口小:背部微小切口，0.5cm至0.7cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱。2、疼痛輕:患者疼痛感小，手術(shù)采取局部麻醉，患者在清醒的狀態(tài)下完成手術(shù)。3、恢復(fù)快:不對(duì)骨質(zhì)造成損傷，使術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短。4、住院時(shí)間短:一般情況下手術(shù)后2小時(shí)可下床，即刻可以進(jìn)食，當(dāng)天出院，一周后基本恢復(fù)，費(fèi)用相對(duì)降低。5、出血少:術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野清楚，加上采用雙極射頻等先進(jìn)止血器械，有助于減少出血量。二、椎間孔鏡治療術(shù)的優(yōu)勢1、創(chuàng)口小:背部微小切口，0.5c三、椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥1、腰椎間盤突出癥狀嚴(yán)重，腿痛重于腰痛，經(jīng)嚴(yán)格的保守治療無效或已造成急性神經(jīng)功能障礙者，包括旁中央型、外側(cè)型的突出、破裂、游離的椎間盤，最佳適應(yīng)證為單節(jié)段的外側(cè)型突出。2、盡管保守治療有效，但癥狀很快復(fù)發(fā)，且反復(fù)發(fā)作兩次以上，發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重，影響工作和生活，病史超過半年以上者；或者雖然癥狀體征都不十分嚴(yán)重，但病史較長，診斷明確，患者有手術(shù)治療要求者。3、無論病史長短，一旦出現(xiàn)神經(jīng)根麻痹損害者，如拇指伸機(jī)肌力4級(jí)以下。4、中央型椎間盤突出合并馬尾神經(jīng)損害，如大小便功能障礙，CT顯示椎間盤或后縱韌帶無明顯鈣化者。三、椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥1、腰椎間盤突出癥狀嚴(yán)重，腿痛重于腰痛5、盡管椎間盤突出癥的病史、癥狀、體征并不典型，但CT、MRI以及椎間盤造影等影像檢查，發(fā)現(xiàn)有椎間盤巨大突出者。6、合并側(cè)隱窩狹窄的椎間盤突出。7、突出物有鈣化的椎間盤突出。8、有神經(jīng)根受壓的陽性體征，如直腿抬高試驗(yàn)（+）、拇指伸屈試驗(yàn)（+）、膝或跟腱反射減弱等。9、影像學(xué)檢查與臨床癥狀、體征相一致。10、經(jīng)系統(tǒng)保守治療6～8周無效者。11、愿意接受椎間孔鏡手術(shù)并承擔(dān)穿刺失敗需轉(zhuǎn)行開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者。5、盡管椎間盤突出癥的病史、癥狀、體征并不典型，但CT、MR四、椎間孔鏡手術(shù)禁忌癥1、曾行化學(xué)溶解術(shù)的患者。2、有嚴(yán)重肌力下降、足下垂或馬尾綜合征者。3、有腰椎滑落脫等節(jié)段不穩(wěn)定表現(xiàn)者。4、伴有脊柱畸形、腫瘤的病例。四、椎間孔鏡手術(shù)禁忌癥1、曾行化學(xué)溶解術(shù)的患者。5、凝血功能障礙者。6、合并有嚴(yán)重內(nèi)臟功能減退或其他身體狀況異常不能承受手術(shù)者。7、有嚴(yán)重心理障礙者，或者手術(shù)恐懼心理大，不愿意接受手術(shù)治療者。8、癥狀體征表現(xiàn)與影像學(xué)檢查不一致者。9、合并精神性疾病者。5、凝血功能障礙者。

五、椎間孔鏡手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備一、定位根據(jù)患者的CT或者核磁來確定穿刺位置。如下圖第一步：體表上標(biāo)出棘突正中線第二步：體表上標(biāo)出病變椎間盤間隙

五、椎間孔鏡手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備一、定位第一步：體表上標(biāo)出棘突正中消毒協(xié)助鋪巾及貼膜消毒協(xié)助鋪巾及貼膜協(xié)助醫(yī)生麻醉協(xié)助醫(yī)生麻醉六、椎間孔鏡手術(shù)過程第一步：病人體位第二步：確定進(jìn)針路線第三步：局麻第四部：椎間盤顯影第五步：放置導(dǎo)絲第六步：放置工作套管第七步：放置椎間孔鏡第八步：摘除突出的髓核第九步：應(yīng)用雙極射頻第十步：注射臭氧第十一步：縫合傷口六、椎間孔鏡手術(shù)過程第一步：病人體位第一步：病人體位

如果采取側(cè)臥位，髓核突出側(cè)朝上。在腰部放一個(gè)枕頭或支架，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)保持屈曲。第一步：病人體位如果采取側(cè)臥位，髓核突出側(cè)朝上。在腰部第二步：確定進(jìn)針路線

首先沿著脊突標(biāo)記正中線，然后標(biāo)記髂脊。如果要進(jìn)入L5-S1，進(jìn)針點(diǎn)一般要旁開中線12-14

cm。當(dāng)C型臂放在側(cè)位時(shí)，用一個(gè)長的器械，如抓鉗，幫助確定進(jìn)針路線。當(dāng)達(dá)到突出的髓核時(shí)，畫一條進(jìn)針路線。然后在水平距離線上再畫交叉點(diǎn)。此點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn)。第二步：確定進(jìn)針路線首先沿著脊突標(biāo)記正中線，然后標(biāo)記第三步：局麻手術(shù)采用局麻:局部麻醉患者直接俯臥或側(cè)臥位由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位消毒鋪巾定位局部注射2%利多卡因200mg作局部浸潤麻醉。第三步：局麻手術(shù)采用局麻:局部麻醉患者直接俯臥或側(cè)臥位由手第四部：椎間盤顯影局麻進(jìn)針點(diǎn)（5ccXylocaine和腎上腺素）。插入一個(gè)18G的針到安全三角區(qū)，到達(dá)突出髓核的后外側(cè)。在18G的針里插入一個(gè)21G或22G的針，到達(dá)突出的髓核。向椎間盤內(nèi)注入2cc與青蘭胭脂紅(indigo

carmine)混合的對(duì)比顯影液。通?？梢钥吹綋p傷的髓核。青蘭胭脂紅通常把髓核組織染成藍(lán)色或藍(lán)綠色。首先插入穿刺針確定位置，然后插入導(dǎo)絲到達(dá)預(yù)定位置。第四部：椎間盤顯影局麻進(jìn)針點(diǎn)（5ccXylocaine和腎上第五步：放置導(dǎo)絲

先插入18G的針，再沿著18G的針插入21G或22G的針直達(dá)椎間盤。然后，退出21G或22G的針，插入導(dǎo)絲。沿著導(dǎo)絲退出18G的針，導(dǎo)絲保留在原位。沿導(dǎo)絲放入逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠堋５谖宀剑悍胖脤?dǎo)絲先插入18G的針，再沿著18G的針插第六步：放置工作套管

正確的位置應(yīng)該是放在神經(jīng)根下方，椎間盤水平，頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核。第六步：放置工作套管正確的位置應(yīng)該是放在神經(jīng)根下方，第七步：放置椎間孔鏡1.連接椎間孔鏡到光源和攝像機(jī)。2.打開光源，調(diào)節(jié)白平衡，達(dá)到最佳彩色效果。3.把椎間孔鏡放入工作套管。調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力對(duì)取得良好效果很重要。4.插入椎間孔鏡后可以看到各種組織結(jié)構(gòu)。由于髓核染色，可以清楚地區(qū)別突出的髓核、神經(jīng)根和硬脊膜。第七步：放置椎間孔鏡1.連接椎間孔鏡到光源和攝像機(jī)。第八步：摘除突出的髓核

在整個(gè)手術(shù)過程中病人必須保持清醒和配合。通過椎間孔鏡的工作通道操作。直接摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核后，通過椎間孔鏡可以清楚地看到神經(jīng)根。轉(zhuǎn)動(dòng)工作套管觀看周圍組織檢查是否還有游離的髓核碎片。第八步：摘除突出的髓核在整個(gè)手術(shù)過程中病人必須保持清醒第九步：應(yīng)用雙極射頻采用獨(dú)特設(shè)計(jì)的可伸屈和轉(zhuǎn)向的射頻雙極電極可以通過椎間孔鏡的工作通道達(dá)到工作區(qū)域用于止血、消融髓核、以及通過組織收縮的作用封閉纖維環(huán)。第九步：應(yīng)用雙極射頻采用獨(dú)特設(shè)計(jì)的可伸屈和轉(zhuǎn)向的射頻雙極電極第十步：注射臭氧消除無菌性炎癥和組織水腫，防止手術(shù)感染。第十步：注射臭氧消除無菌性炎癥和組織水腫，防止手術(shù)感染。第十一步：縫合傷口只需一針：在傷口處采用外科縫合方法只需要縫合一針。第十一步：縫合傷口只需一針：在傷口處采用外科縫合方法只需要縫七、椎間孔鏡圍手術(shù)期護(hù)理七.一術(shù)前護(hù)理

1、前健康宣教與心理護(hù)理：

患者容易產(chǎn)生緊張、懼怕心理，擔(dān)心手術(shù)效果。對(duì)患者做好針對(duì)性心理護(hù)理，用通俗易懂的語言向患者講解椎間孔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和操作過程，消除患者對(duì)疾病與手術(shù)的憂慮、恐懼，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。七、椎間孔鏡圍手術(shù)期護(hù)理七.一術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理2、手術(shù)前體位訓(xùn)練

椎間孔鏡手術(shù)要求患者俯臥位，為耐受手術(shù)，指導(dǎo)患者練習(xí)手術(shù)體位，每天練習(xí)2次，每次30一60min，循序漸進(jìn)，直至能堅(jiān)持1小時(shí)以上。術(shù)前護(hù)理2、手術(shù)前體位訓(xùn)練七.二術(shù)后護(hù)理1、體位護(hù)理患者術(shù)后回病房，采取3人平托搬運(yùn)法，將患者移至病床上。術(shù)后平臥4-6h，待呼吸、血壓平穩(wěn)后可翻身，翻身過程及翻身后要保持脊柱在一水平線，避免扭轉(zhuǎn)，側(cè)臥位應(yīng)稍前傾，用稍硬的枕頭置于脊柱后。術(shù)后前24小時(shí)盡量不下床，不坐立。七.二術(shù)后護(hù)理1、體位護(hù)理2、病情觀察監(jiān)測并記錄生命體征，觀察雙下肢感覺、活動(dòng)情況，了解患者腰痛癥狀有無緩解、麻木是否減輕、直腿抬高度數(shù)有無增加、有無大小便功能障礙等，并與術(shù)前做比較，如患者下肢疼痛、麻木不消失或較術(shù)前加重，下肢及肛門周圍感覺喪失加重或擴(kuò)大，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。2、病情觀察3、飲食護(hù)理

1、術(shù)前無須禁食，術(shù)后無胃腸道癥狀即刻即可進(jìn)食水。2、指導(dǎo)患者合理飲食，以增加營養(yǎng)、水分的攝人，多食含纖維的食物，如水果、蔬菜等，盡量少食甜食、面食或喝冷飲料，以防止腹脹、便秘的發(fā)生。3、飲食護(hù)理4、咳嗽的觀察與護(hù)理

術(shù)后要注意觀察患者有沒有感冒等情況，如有咳嗽，咳痰，便秘等增加腹內(nèi)壓的病情，要及時(shí)處理。以防止腹內(nèi)壓增加所致椎間盤內(nèi)壓力增大，髓核再發(fā)突出。4、咳嗽的觀察與護(hù)理5、大小便護(hù)理1）、術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練患者在床上平臥位大小便。2）、尿色觀察。因術(shù)中使用美蘭作為顯像劑，部分美蘭被術(shù)中沖洗出來，部分經(jīng)腎臟代謝，因此尿液顏色呈藍(lán)綠色，患者尿液顏色多于術(shù)后12小時(shí)恢復(fù)正常，無須特殊處理。3）、術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)盡量在床上大小便，如有不能配合者，可遵醫(yī)囑下床，坐馬桶大小便，并帶腰圍。4）、如有便秘等情況不能強(qiáng)行排便，可使用緩瀉劑或灌腸。5、大小便護(hù)理5、康復(fù)鍛煉功能鍛煉可增加腰背肌力，有助于改善肌肉萎縮，使腰背肌起到肌肉夾板作用，有利于腰背功能的恢復(fù)。向患者宣教鍛煉的意義，幫助制定鍛煉計(jì)劃，并予協(xié)助和指導(dǎo)鍛煉。5、康復(fù)鍛煉

1、術(shù)后第1天開始協(xié)助患者平臥于床上行直腿抬高訓(xùn)練，防止神經(jīng)纖維粘連，開始抬高30度，每天活動(dòng)3次，每次30下左右，創(chuàng)口牽拉疼痛減輕后逐漸增加抬高的角度和時(shí)間，以患者能耐受為準(zhǔn)，逐步由被動(dòng)活動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)活動(dòng)，直至抬高到60度以上;

2、術(shù)后第3天開始行腰背肌功能鍛煉，每天2次，每次30min;術(shù)后24小時(shí)，患者戴腰圍并有人扶助下床走動(dòng)，體質(zhì)較差及老年患者根據(jù)情況延遲1一2天，鍛煉次數(shù)可按個(gè)體耐受為準(zhǔn)。1、術(shù)后第1天開始協(xié)助患者平臥于床上行直腿抬高訓(xùn)練6、出院指導(dǎo)

1、告知患者和家屬1月內(nèi)盡可能以臥床休息為主，睡硬板床，在腰背肌鍛煉的基礎(chǔ)上，術(shù)后4周可逐漸負(fù)重。2、糾正術(shù)前不良坐姿，睡姿。3、活動(dòng)時(shí)戴腰圍，腰圍需佩戴2-3周。4、避免長久站立，坐立的姿勢，6個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免需長時(shí)間彎腰及重體力的勞動(dòng)。

5、繼續(xù)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，運(yùn)動(dòng)量以腰腿部無不適為宜，循序漸進(jìn)，持之以恒。

6、觀察下肢活動(dòng)情況，如有不適隨時(shí)復(fù)診，定期復(fù)查。6、出院指導(dǎo)八、椎間孔鏡手術(shù)并發(fā)癥及處理1：椎間隙感染2：切口感染3：硬膜外血腫4：術(shù)后下肢放射痛加重八、椎間孔鏡手術(shù)并發(fā)癥及處理1：椎間隙感染1、椎間隙感染

傳統(tǒng)開放手術(shù)后椎間隙感染的發(fā)生率在0.1%～4%。手術(shù)后椎間隙感染率在0.7%～2.2%。雖然發(fā)生率不高，但處理困難，給病人帶來的痛苦大，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。其原因可能與C臂X線機(jī)的反復(fù)運(yùn)用以及深部器械的反復(fù)出入有關(guān)；還可能與椎間盤結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)，因纖維環(huán)內(nèi)層和髓核缺乏血運(yùn)，以及手術(shù)本身的創(chuàng)傷和有髓核碎片殘留，傷口引流不暢等有關(guān)，故應(yīng)特別注意預(yù)防。1.1：預(yù)防對(duì)策1.2：治療方法1、椎間隙感染傳統(tǒng)開放手術(shù)后椎間隙感染的發(fā)生率在0.11.1預(yù)防對(duì)策

（1）注意器械的嚴(yán)格消毒，在做接臺(tái)手術(shù)時(shí)消毒尤其不能馬虎。減少參觀人員，規(guī)范手術(shù)操作流程。術(shù)中與切口接近的C型臂X線機(jī)頭部以無菌巾包裹。（2）術(shù)前應(yīng)全面檢查，認(rèn)真準(zhǔn)備。對(duì)口腔、呼吸道、腹腔、皮膚的感染一定要先控制后方可手術(shù)。（3）術(shù)前1小時(shí)靜脈滴注抗生素，術(shù)后繼續(xù)使用3天。（4）髓核摘除后，用細(xì)長導(dǎo)管深入椎體間隙，以慶大霉素鹽水沖洗椎間隙，避免有殘留的髓核碎片和血凝塊；工作通道邊退邊沖洗，以便能對(duì)椎旁肌進(jìn)行沖洗。（5）術(shù)后放置引流管，通暢引流，及時(shí)更換無菌敷料。

一旦出現(xiàn)椎間隙感染，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療。1.1預(yù)防對(duì)策

（1）注意器械的嚴(yán)格消毒，在做接臺(tái)手術(shù)時(shí)消毒1.2治療方法1:聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗生素足療程治療。2:非手術(shù)治療無效時(shí)，可采用傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行病灶清除術(shù)，用大量生理鹽水沖洗，徹底清除殘留物質(zhì)等。3:術(shù)后采取有效的腰部制動(dòng)，必要時(shí)使用石膏背心制動(dòng)。1.2治療方法1:聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗生素足療程治療。2、切口感染

切口感染的臨床表現(xiàn)為切口邊緣皮膚壞死、感染和皮下血腫，往往與術(shù)者過分追求小切口，致使工作通道放入過緊，對(duì)皮膚造成壓迫、壞死而繼發(fā)感染。預(yù)防對(duì)策：適當(dāng)擴(kuò)大皮膚切口至1.0～30px，使切口稍大于手術(shù)通道直徑，工作通道放入時(shí)不應(yīng)有張力。在結(jié)束手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意處理傷口內(nèi)和皮內(nèi)的活動(dòng)性出血，有必要時(shí)留置引流24～48小時(shí)。2、切口感染

切口感染的臨床表現(xiàn)為切口邊緣皮膚壞死、感染3、硬膜外血腫

如果術(shù)中止血不徹底，可能造成術(shù)后血腫壓迫馬尾神經(jīng)出現(xiàn)急性馬尾神經(jīng)損傷綜合征。預(yù)防方法是在關(guān)閉切口前仔細(xì)止血，特別是對(duì)硬膜外靜脈叢要徹底止血。術(shù)后當(dāng)天可根據(jù)情況使用止血藥也能預(yù)防血腫形成。3、硬膜外血腫如果術(shù)中止血不徹底，可能造成術(shù)后血腫壓迫4、術(shù)后下肢放射痛加重

少數(shù)病人術(shù)后可出現(xiàn)下肢放射性疼痛加重。其原因可能與術(shù)中分離和牽拉神經(jīng)根，過度刺激神經(jīng)根，使神經(jīng)根水腫加重有關(guān)。預(yù)防方法是術(shù)中操作盡可能輕柔，盡量減少牽拉神經(jīng)根時(shí)間。術(shù)中見明顯炎性水腫和炎性粘連的神經(jīng)根，在椎管內(nèi)無滲血時(shí)，可在創(chuàng)面置留地塞米松注射劑20mg。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注甘露醇250ml，每天2次，連續(xù)3天，同時(shí)每天分別給予地塞米松注射劑40mg、20mg、10mg靜脈滴注。少數(shù)病人術(shù)后后會(huì)出現(xiàn)反跳性水腫，有神經(jīng)根放射痛，其中90%可以自行緩解，極少數(shù)病人需繼續(xù)靜脈滴注甘露醇250ml，脫水3～5天.4、術(shù)后下肢放射痛加重少數(shù)病人術(shù)后可出現(xiàn)下肢放射性疼痛

謝

謝！

一、護(hù)理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備（六）護(hù)理教學(xué)查房程序一、護(hù)理查房（一）定義（一）定義

護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護(hù)理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護(hù)理程序的系統(tǒng)相一致。以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿淖o(hù)理查房適用于各種類型的護(hù)理查房，目前這種查房方式在國內(nèi)被普遍使用。（一）定義護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Вǘ┓诸?、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護(hù)理能力分為護(hù)理組長查房護(hù)士長查房護(hù)理部查房（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個(gè)案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護(hù)理、解決現(xiàn)存的護(hù)理問題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書本上的知識(shí)，促進(jìn)低年資護(hù)士、護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際，提高實(shí)際工作能力。行政查房：是護(hù)理管理最基本、最重要的活動(dòng)之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、藥品管理、差錯(cuò)事故防范、護(hù)理書寫等。目的是提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平、提高護(hù)士的整體素質(zhì)。（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之間的交流，達(dá)到了資源共享和教學(xué)相長的目的，增進(jìn)了科室內(nèi)部的團(tuán)結(jié)協(xié)作。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問題；通過護(hù)理查房能促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問題。（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進(jìn)行。基本用物：查房車、血壓計(jì)、體溫計(jì)、壓舌板、手消液、聽診器。?？朴梦铮浩こ?、打診錘用品等。病人資料準(zhǔn)備：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責(zé)任護(hù)士、查房者、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。出室順序：查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、護(hù)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（二）護(hù)理查體的原則（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備（四）護(hù)理查體的方法（五）護(hù)理查體的內(nèi)容（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己的感官、專業(yè)知識(shí)并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽性體征最基本的檢查方法。檢查過程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動(dòng)，并注重受檢者的隱私。（二）護(hù)理查體的原則是指護(hù)士應(yīng)用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對(duì)病人生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛(wèi)生。（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準(zhǔn)備：3、病人準(zhǔn)備：4、護(hù)士操作前準(zhǔn)備：（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓（四）護(hù)理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、面部表情、姿勢體位、肢體活動(dòng)情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護(hù)理查體的方法1、視診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護(hù)士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動(dòng)觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個(gè)手指逐漸深壓腹壁，用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時(shí)詢問患者主訴及觀察有無疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動(dòng)作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時(shí)。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心（四）護(hù)理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側(cè)面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調(diào)較低、音響較強(qiáng)、震動(dòng)時(shí)間較長的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁音：音調(diào)較高、強(qiáng)度較弱、震動(dòng)持續(xù)時(shí)間短的一種叩診音，產(chǎn)生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器，如心臟和肝臟的相對(duì)濁音區(qū)。實(shí)音：音調(diào)較濁音更高、強(qiáng)度更弱、震動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的叩診音，正常情況見于未覆蓋肺組織的心臟和肝臟。病理情況見于肺實(shí)變和大量胸水。鼓音：音響較清音更強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間更長的音響，見于叩擊空腔臟器。正常情況見于胃泡區(qū)和腹部，病理情況見于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹。過清音：見于鼓音和清音之間的病態(tài)叩診音，音調(diào)較清音低、音響較清音強(qiáng)。臨床多見于肺氣腫。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個(gè)部位發(fā)出的聲音，分析判斷不同的聲音所代表的不同含義。①.直接聽診法；②.間接聽診法（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個(gè)部位發(fā)出（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：肺部啰音：干啰音：由于氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音，呼氣時(shí)最明顯，高調(diào)干啰音即哮鳴音，低調(diào)干啰音即鼾聲。局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時(shí)氣流通過氣道內(nèi)稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音，如開水煮沸時(shí)。以吸氣末最明顯。局限分布見于支擴(kuò)、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底，見于左心功能不全所致肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿布見于急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔內(nèi)少量液體起到潤滑作用，呼吸時(shí)無聲響。當(dāng)胸膜炎癥時(shí)，纖維素滲出，胸膜表面粗，出現(xiàn)摩擦音，隨呼吸出現(xiàn)。見于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤等。（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：心臟聽診：舒張期奔馬律：心尖部最明顯，見于心衰、急性心肌梗死，猶如馬奔跑的蹄聲，提示心臟功能失去代償。二尖瓣收縮期吹風(fēng)樣雜音：見于二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣舒張期隆隆樣雜音：見于二尖瓣狹窄機(jī)器樣雜音：見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：（四）護(hù)理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺來辨別患者各種氣味，判斷其健康狀況。內(nèi)容：患者的氣味可來自皮膚、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、嘔吐物等。（五）護(hù)理查體的內(nèi)容基礎(chǔ)檢查：一般狀況、頭頸部、胸腹部、心臟及血管檢查。?？茩z查：骨科?？谱o(hù)理檢查、神經(jīng)系統(tǒng)專科護(hù)理檢查、眼科?？茩z查、產(chǎn)科?？茩z查等。（四）護(hù)理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺來辨別患者各種氣味，判肌張力肌張力指的是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。肌張力增高：肌肉堅(jiān)實(shí)，做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加，見于錐體束或椎體外系損傷肌張力降低：肌肉松軟，伸曲其肢體阻力降低，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過伸。見于周圍神經(jīng)炎、小腦病變等。神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射Babinski征：患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開，稱巴彬斯基征陽性。見于錐體束損害。Oppenheim征(奧本海姆征):用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。.Gordon征(戈登征):檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征。肌張力肌張力指的是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射腦膜刺激征頸強(qiáng)直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動(dòng)作檢查，使頦部接近胸部。若抵抗力增強(qiáng)則為頸強(qiáng)直。Kernig征：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角并保持不變，再用手使病人小腿盡量上抬伸膝，正常可達(dá)135°。Brudzinski征：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動(dòng)作時(shí)，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動(dòng)屈曲。腦膜刺激征頸強(qiáng)直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左椎間孔鏡的治療及護(hù)理椎間孔鏡的治療及護(hù)理一、椎間孔鏡術(shù)介紹二、椎間孔鏡治療的優(yōu)勢三、椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥四、椎間孔鏡手術(shù)禁忌癥五、椎間孔鏡手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備六、椎間孔鏡手術(shù)過程七、椎間孔鏡圍手術(shù)期護(hù)理八、椎間孔鏡手術(shù)并發(fā)癥及處理

目錄一、椎間孔鏡術(shù)介紹目錄一、椎間孔鏡術(shù)介紹1、椎間孔鏡的由來.

椎間孔鏡技術(shù)于1999年由美國AnthonyYeung

教授首創(chuàng)，2002年德國脊柱外科學(xué)會(huì)主席ThomasHoog

Land（湯姆.胡蘭德)教授在楊式技術(shù)基礎(chǔ)上予以發(fā)展,創(chuàng)新性的Thessys技術(shù)和相關(guān)的器械得到國際脊柱領(lǐng)域?qū)＜业膹V泛認(rèn)同,已有超過千例手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)后才開始向全世界推廣，2007年進(jìn)入中國。

一、椎間孔鏡術(shù)介紹1、椎間孔鏡的由來.椎間孔鏡與脊柱內(nèi)窺鏡類似，是一個(gè)配備有燈光的管子，它從病人身體側(cè)方或者側(cè)后方（可以平可以斜的方式）進(jìn)入椎間孔，在安全工作三角區(qū)實(shí)施手術(shù)。在椎間盤纖維環(huán)之外做手術(shù)，在內(nèi)窺鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織。然后使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質(zhì)、射頻電極封堵破損纖維環(huán)。創(chuàng)傷小：皮膚切口僅6mm，如同一個(gè)黃豆粒大小出血不到20ml，術(shù)后僅縫1針。是同類手術(shù)中對(duì)病人創(chuàng)傷最小、效果最好的微創(chuàng)治療腰椎間盤突出的手術(shù)。椎間孔鏡與脊柱內(nèi)窺鏡類似，是一個(gè)配備有燈光的管子，它從病椎間孔鏡:外徑6.3mm,30度,工作通道直徑3.7mm工作長度190mm，注水及沖洗通道。椎間孔鏡:外徑6.3mm,30度,工作通道直徑3.7mm二、椎間孔鏡治療術(shù)的優(yōu)勢1、創(chuàng)口小:背部微小切口，0.5cm至0.7cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱。2、疼痛輕:患者疼痛感小，手術(shù)采取局部麻醉，患者在清醒的狀態(tài)下完成手術(shù)。3、恢復(fù)快:不對(duì)骨質(zhì)造成損傷，使術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短。4、住院時(shí)間短:一般情況下手術(shù)后2小時(shí)可下床，即刻可以進(jìn)食，當(dāng)天出院，一周后基本恢復(fù)，費(fèi)用相對(duì)降低。5、出血少:術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野清楚，加上采用雙極射頻等先進(jìn)止血器械，有助于減少出血量。二、椎間孔鏡治療術(shù)的優(yōu)勢1、創(chuàng)口小:背部微小切口，0.5c三、椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥1、腰椎間盤突出癥狀嚴(yán)重，腿痛重于腰痛，經(jīng)嚴(yán)格的保守治療無效或已造成急性神經(jīng)功能障礙者，包括旁中央型、外側(cè)型的突出、破裂、游離的椎間盤，最佳適應(yīng)證為單節(jié)段的外側(cè)型突出。2、盡管保守治療有效，但癥狀很快復(fù)發(fā)，且反復(fù)發(fā)作兩次以上，發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重，影響工作和生活，病史超過半年以上者；或者雖然癥狀體征都不十分嚴(yán)重，但病史較長，診斷明確，患者有手術(shù)治療要求者。3、無論病史長短，一旦出現(xiàn)神經(jīng)根麻痹損害者，如拇指伸機(jī)肌力4級(jí)以下。4、中央型椎間盤突出合并馬尾神經(jīng)損害，如大小便功能障礙，CT顯示椎間盤或后縱韌帶無明顯鈣化者。三、椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥1、腰椎間盤突出癥狀嚴(yán)重，腿痛重于腰痛5、盡管椎間盤突出癥的病史、癥狀、體征并不典型，但CT、MRI以及椎間盤造影等影像檢查，發(fā)現(xiàn)有椎間盤巨大突出者。6、合并側(cè)隱窩狹窄的椎間盤突出。7、突出物有鈣化的椎間盤突出。8、有神經(jīng)根受壓的陽性體征，如直腿抬高試驗(yàn)（+）、拇指伸屈試驗(yàn)（+）、膝或跟腱反射減弱等。9、影像學(xué)檢查與臨床癥狀、體征相一致。10、經(jīng)系統(tǒng)保守治療6～8周無效者。11、愿意接受椎間孔鏡手術(shù)并承擔(dān)穿刺失敗需轉(zhuǎn)行開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者。5、盡管椎間盤突出癥的病史、癥狀、體征并不典型，但CT、MR四、椎間孔鏡手術(shù)禁忌癥1、曾行化學(xué)溶解術(shù)的患者。2、有嚴(yán)重肌力下降、足下垂或馬尾綜合征者。3、有腰椎滑落脫等節(jié)段不穩(wěn)定表現(xiàn)者。4、伴有脊柱畸形、腫瘤的病例。四、椎間孔鏡手術(shù)禁忌癥1、曾行化學(xué)溶解術(shù)的患者。5、凝血功能障礙者。6、合并有嚴(yán)重內(nèi)臟功能減退或其他身體狀況異常不能承受手術(shù)者。7、有嚴(yán)重心理障礙者，或者手術(shù)恐懼心理大，不愿意接受手術(shù)治療者。8、癥狀體征表現(xiàn)與影像學(xué)檢查不一致者。9、合并精神性疾病者。5、凝血功能障礙者。

五、椎間孔鏡手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備一、定位根據(jù)患者的CT或者核磁來確定穿刺位置。如下圖第一步：體表上標(biāo)出棘突正中線第二步：體表上標(biāo)出病變椎間盤間隙

五、椎間孔鏡手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備一、定位第一步：體表上標(biāo)出棘突正中消毒協(xié)助鋪巾及貼膜消毒協(xié)助鋪巾及貼膜協(xié)助醫(yī)生麻醉協(xié)助醫(yī)生麻醉六、椎間孔鏡手術(shù)過程第一步：病人體位第二步：確定進(jìn)針路線第三步：局麻第四部：椎間盤顯影第五步：放置導(dǎo)絲第六步：放置工作套管第七步：放置椎間孔鏡第八步：摘除突出的髓核第九步：應(yīng)用雙極射頻第十步：注射臭氧第十一步：縫合傷口六、椎間孔鏡手術(shù)過程第一步：病人體位第一步：病人體位

如果采取側(cè)臥位，髓核突出側(cè)朝上。在腰部放一個(gè)枕頭或支架，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)保持屈曲。第一步：病人體位如果采取側(cè)臥位，髓核突出側(cè)朝上。在腰部第二步：確定進(jìn)針路線

首先沿著脊突標(biāo)記正中線，然后標(biāo)記髂脊。如果要進(jìn)入L5-S1，進(jìn)針點(diǎn)一般要旁開中線12-14

cm。當(dāng)C型臂放在側(cè)位時(shí)，用一個(gè)長的器械，如抓鉗，幫助確定進(jìn)針路線。當(dāng)達(dá)到突出的髓核時(shí)，畫一條進(jìn)針路線。然后在水平距離線上再畫交叉點(diǎn)。此點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn)。第二步：確定進(jìn)針路線首先沿著脊突標(biāo)記正中線，然后標(biāo)記第三步：局麻手術(shù)采用局麻:局部麻醉患者直接俯臥或側(cè)臥位由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位消毒鋪巾定位局部注射2%利多卡因200mg作局部浸潤麻醉。第三步：局麻手術(shù)采用局麻:局部麻醉患者直接俯臥或側(cè)臥位由手第四部：椎間盤顯影局麻進(jìn)針點(diǎn)（5ccXylocaine和腎上腺素）。插入一個(gè)18G的針到安全三角區(qū)，到達(dá)突出髓核的后外側(cè)。在18G的針里插入一個(gè)21G或22G的針，到達(dá)突出的髓核。向椎間盤內(nèi)注入2cc與青蘭胭脂紅(indigo

carmine)混合的對(duì)比顯影液。通?？梢钥吹綋p傷的髓核。青蘭胭脂紅通常把髓核組織染成藍(lán)色或藍(lán)綠色。首先插入穿刺針確定位置，然后插入導(dǎo)絲到達(dá)預(yù)定位置。第四部：椎間盤顯影局麻進(jìn)針點(diǎn)（5ccXylocaine和腎上第五步：放置導(dǎo)絲

先插入18G的針，再沿著18G的針插入21G或22G的針直達(dá)椎間盤。然后，退出21G或22G的針，插入導(dǎo)絲。沿著導(dǎo)絲退出18G的針，導(dǎo)絲保留在原位。沿導(dǎo)絲放入逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠?。第五步：放置?dǎo)絲先插入18G的針，再沿著18G的針插第六步：放置工作套管

正確的位置應(yīng)該是放在神經(jīng)根下方，椎間盤水平，頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核。第六步：放置工作套管正確的位置應(yīng)該是放在神經(jīng)根下方，第七步：放置椎間孔鏡1.連接椎間孔鏡到光源和攝像機(jī)。2.打開光源，調(diào)節(jié)白平衡，達(dá)到最佳彩色效果。3.把椎間孔鏡放入工作套管。調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力對(duì)取得良好效果很重要。4.插入椎間孔鏡后可以看到各種組織結(jié)構(gòu)。由于髓核染色，可以清楚地區(qū)別突出的髓核、神經(jīng)根和硬脊膜。第七步：放置椎間孔鏡1.連接椎間孔鏡到光源和攝像機(jī)。第八步：摘除突出的髓核

在整個(gè)手術(shù)過程中病人必須保持清醒和配合。通過椎間孔鏡的工作通道操作。直接摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核后，通過椎間孔鏡可以清楚地看到神經(jīng)根。轉(zhuǎn)動(dòng)工作套管觀看周圍組織檢查是否還有游離的髓核碎片。第八步：摘除突出的髓核在整個(gè)手術(shù)過程中病人必須保持清醒第九步：應(yīng)用雙極射頻采用獨(dú)特設(shè)計(jì)的可伸屈和轉(zhuǎn)向的射頻雙極電極可以通過椎間孔鏡的工作通道達(dá)到工作區(qū)域用于止血、消融髓核、以及通過組織收縮的作用封閉纖維環(huán)。第九步：應(yīng)用雙極射頻采用獨(dú)特設(shè)計(jì)的可伸屈和轉(zhuǎn)向的射頻雙極電極第十步：注射臭氧消除無菌性炎癥和組織水腫，防止手術(shù)感染。第十步：注射臭氧消除無菌性炎癥和組織水腫，防止手術(shù)感染。第十一步：縫合傷口只需一針：在傷口處采用外科縫合方法只需要縫合一針。第十一步：縫合傷口只需一針：在傷口處采用外科縫合方法只需要縫七、椎間孔鏡圍手術(shù)期護(hù)理七.一術(shù)前護(hù)理

1、前健康宣教與心理護(hù)理：

患者容易產(chǎn)生緊張、懼怕心理，擔(dān)心手術(shù)效果。對(duì)患者做好針對(duì)性心理護(hù)理，用通俗易懂的語言向患者講解椎間孔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和操作過程，消除患者對(duì)疾病與手術(shù)的憂慮、恐懼，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。七、椎間孔鏡圍手術(shù)期護(hù)理七.一術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理2、手術(shù)前體位訓(xùn)練

椎間孔鏡手術(shù)要求患者俯臥位，為耐受手術(shù)，指導(dǎo)患者練習(xí)手術(shù)體位，每天練習(xí)2次，每次30一60min，循序漸進(jìn)，直至能堅(jiān)持1小時(shí)以上。術(shù)前護(hù)理2、手術(shù)前體位訓(xùn)練七.二術(shù)后護(hù)理1、體位護(hù)理患者術(shù)后回病房，采取3人平托搬運(yùn)法，將患者移至病床上。術(shù)后平臥4-6h，待呼吸、血壓平穩(wěn)后可翻身，翻身過程及翻身后要保持脊柱在一水平線，避免扭轉(zhuǎn)，側(cè)臥位應(yīng)稍前傾，用稍硬的枕頭置于脊柱后。術(shù)后前24小時(shí)盡量不下床，不坐立。七.二術(shù)后護(hù)理1、體位護(hù)理2、病情觀察監(jiān)測并記錄生命體征，觀察雙下肢感覺、活動(dòng)情況，了解患者腰痛癥狀有無緩解、麻木是否減輕、直腿抬高度數(shù)有無增加、有無大小便功能障礙等，并與術(shù)前做比較，如患者下肢疼痛、麻木不消失或較術(shù)前加重，下肢及肛門周圍感覺喪失加重或擴(kuò)大，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。2、病情觀察3、飲食護(hù)理

1、術(shù)前無須禁食，術(shù)后無胃腸道癥狀即刻即可進(jìn)食水。2、指導(dǎo)患者合理飲食，以增加營養(yǎng)、水分的攝人，多食含纖維的食物，如水果、蔬菜等，盡量少食甜食、面食或喝冷飲料，以防止腹脹、便秘的發(fā)生。3、飲食護(hù)理4、咳嗽的觀察與護(hù)理

術(shù)后要注意觀察患者有沒有感冒等情況，如有咳嗽，咳痰，便秘等增加腹內(nèi)壓的病情，要及時(shí)處理。以防止腹內(nèi)壓增加所致椎間盤內(nèi)壓力增大，髓核再發(fā)突出。4、咳嗽的觀察與護(hù)理5、大小便護(hù)理1）、術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練患者在床上平臥位大小便。2）、尿色觀察。因術(shù)中使用美蘭作為顯像劑，部分美蘭被術(shù)中沖洗出來，部分經(jīng)腎臟代謝，因此尿液顏色呈藍(lán)綠色，患者尿液顏色多于術(shù)后12小時(shí)恢復(fù)正常，無須特殊處理。3）、術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)盡量在床上大小便，如有不能配合者，可遵醫(yī)囑下床，坐馬桶大小便，并帶腰圍。4）、如有便秘等情況不能強(qiáng)行排便，可使用緩瀉劑或灌腸。5、大小便護(hù)理5、康復(fù)鍛煉功能鍛煉可增加腰背肌力，有助于改善肌肉萎縮，使腰背肌起到肌肉夾板作用，有利于腰背功能的恢復(fù)。向患者宣教鍛煉的意義，幫助制定鍛煉計(jì)劃，并予協(xié)助和指導(dǎo)鍛煉。5、康復(fù)鍛煉

1、術(shù)后第1天開始協(xié)助患者平臥于床上行直腿抬高訓(xùn)練，防止神經(jīng)纖維粘連，開始抬高30度，每天活動(dòng)3次，每次30下左右，創(chuàng)口牽拉疼痛減輕后逐漸增加抬高的角度和時(shí)間，以患者能耐受為準(zhǔn)，逐步由被動(dòng)活動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)活動(dòng)，直至抬高到60度以上;

2、術(shù)后第3天開始行腰背肌功能鍛煉，每天2次，每次30min;術(shù)后24小時(shí)，患者戴腰圍并有人扶助下床走動(dòng)，體質(zhì)較差及老年患者根據(jù)情況延遲1一2天，鍛煉次數(shù)可按個(gè)體耐受為準(zhǔn)。1、術(shù)后第1天開始協(xié)助患者平臥于床上行直腿抬高訓(xùn)練6、出院指導(dǎo)

1、告知患者和家屬1月內(nèi)盡可能以臥床休息為主，睡硬板床，在腰背肌鍛煉的基礎(chǔ)上，術(shù)后4周可逐漸負(fù)重。2、糾正術(shù)前不良坐姿，睡姿。3、活動(dòng)時(shí)戴腰圍，腰圍需佩戴2-3周。4、避免長久站立，坐立的姿勢，6個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免需長時(shí)間彎腰及重體力的勞動(dòng)。

5、繼續(xù)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，運(yùn)動(dòng)量以腰腿部無不適為宜，循序漸進(jìn)，持之以恒。

6、觀察下肢活動(dòng)情況，如有不適隨時(shí)復(fù)診，定期復(fù)查。6、出院指導(dǎo)八、椎間孔鏡手術(shù)并發(fā)癥及處理1：椎間隙感染2：切口感染3：硬膜外血腫4：術(shù)后下肢放射痛加重八、椎間孔鏡手術(shù)并發(fā)癥及處理1：椎間隙感染1、椎間隙感染

傳統(tǒng)開放手術(shù)后椎間隙感染的發(fā)生率在0.1%～4%。手術(shù)后椎間隙感染率在0.7%～2.2%。雖然發(fā)生率不高，但處理困難，給病人帶來的痛苦大，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。其原因可能與C臂X線機(jī)的反復(fù)運(yùn)用以及深部器械的反復(fù)出入有關(guān)；還可能與椎間盤結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)，因纖維環(huán)內(nèi)層和髓核缺乏血運(yùn)，以及手術(shù)本身的創(chuàng)傷和有髓核碎片殘留，傷口引流不暢等有關(guān)，故應(yīng)特別注意預(yù)防。1.1：預(yù)防對(duì)策1.2：治療方法1、椎間隙感染傳統(tǒng)開放手術(shù)后椎間隙感染的發(fā)生率在0.11.1預(yù)防對(duì)策

（1）注意器械的嚴(yán)格消毒，在做接臺(tái)手術(shù)時(shí)消毒尤其不能馬虎。減少參觀人員，規(guī)范手術(shù)操作流程。術(shù)中與切口接近的C型臂X線機(jī)頭部以無菌巾包裹。（2）術(shù)前應(yīng)全面檢查，認(rèn)真準(zhǔn)備。對(duì)口腔、呼吸道、腹腔、皮膚的感染一定要先控制后方可手術(shù)。（3）術(shù)前1小時(shí)靜脈滴注抗生素，術(shù)后繼續(xù)使用3天。（4）髓核摘除后，用細(xì)長導(dǎo)管深入椎體間隙，以慶大霉素鹽水沖洗椎間隙，避免有殘留的髓核碎片和血凝塊；工作通道邊退邊沖洗，以便能對(duì)椎旁肌進(jìn)行沖洗。（5）術(shù)后放置引流管，通暢引流，及時(shí)更換無菌敷料。

一旦出現(xiàn)椎間隙感染，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療。1.1預(yù)防對(duì)策

（1）注意器械的嚴(yán)格消毒，在做接臺(tái)手術(shù)時(shí)消毒1.2治療方法1:聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗生素足療程治療。2:非手術(shù)治療無效時(shí)，可采用傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行病灶清除術(shù)，用大量生理鹽水沖洗，徹底清除殘留物質(zhì)等。3:術(shù)后采取有效的腰部制動(dòng)，必要時(shí)使用石膏背心制動(dòng)。1.2治療方法1:聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗生素足療程治療。2、切口感染

切口感染的臨床表現(xiàn)為切口邊緣皮膚壞死、感染和皮下血腫，往往與術(shù)者過分追求小切口，致使工作通道放入過緊，對(duì)皮膚造成壓迫、壞死而繼發(fā)感染。預(yù)防對(duì)策：適當(dāng)擴(kuò)大皮膚切口至1.0～30px，使切口稍大于手術(shù)通道直徑，工作通道放入時(shí)不應(yīng)有張力。在結(jié)束手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意處理傷口內(nèi)和皮內(nèi)的活動(dòng)性出血，有必要時(shí)留置引流24～48小時(shí)。2、切口感染

切口感染的臨床表現(xiàn)為切口邊緣皮膚壞死、感染3、硬膜外血腫

如果術(shù)中止血不徹底，可能造成術(shù)后血腫壓迫馬尾神經(jīng)出現(xiàn)急性馬尾神經(jīng)損傷綜合征。預(yù)防方法是在關(guān)閉切口前仔細(xì)止血，特別是對(duì)硬膜外靜脈叢要徹底止血。術(shù)后當(dāng)天可根據(jù)情況使用止血藥也能預(yù)防血腫形成。3、硬膜外血腫如果術(shù)中止血不徹底，可能造成術(shù)后血腫壓迫4、術(shù)后下肢放射痛加重

少數(shù)病人術(shù)后可出現(xiàn)下肢放射性疼痛加重。其原因可能與術(shù)中分離和牽拉神經(jīng)根，過度刺激神經(jīng)根，使神經(jīng)根水腫加重有關(guān)。預(yù)防方法是術(shù)中操作盡可能輕柔，盡量減少牽拉神經(jīng)根時(shí)間。術(shù)中見明顯炎性水腫和炎性粘連的神經(jīng)根，在椎管內(nèi)無滲血時(shí)，可在創(chuàng)面置留地塞米松注射劑20mg。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注甘露醇250ml，每天2次，連續(xù)3天，同時(shí)每天分別給予地塞米松注射劑40mg、20mg、10mg靜脈滴注。少數(shù)病人術(shù)后后會(huì)出現(xiàn)反跳性水腫，有神經(jīng)根放射痛，其中90%可以自行緩解，極少數(shù)病人需繼續(xù)靜脈滴注甘露醇250ml，脫水3～5天.4、術(shù)后下肢放射痛加重少數(shù)病人術(shù)后可出現(xiàn)下肢放射性疼痛

謝

謝！

一、護(hù)理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備（六）護(hù)理教學(xué)查房程序一、護(hù)理查房（一）定義（一）定義

護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護(hù)理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護(hù)理程序的系統(tǒng)相一致。以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿淖o(hù)理查房適用于各種類型的護(hù)理查房，目前這種查房方式在國內(nèi)被普遍使用。（一）定義護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Вǘ┓诸?、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護(hù)理能力分為護(hù)理組長查房護(hù)士長查房護(hù)理部查房（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個(gè)案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護(hù)理、解決現(xiàn)存的護(hù)理問題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書本上的知識(shí)，促進(jìn)低年資護(hù)士、護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際，提高實(shí)際工作能力。行政查房：是護(hù)理管理最基本、最重要的活動(dòng)之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、藥品管理、差錯(cuò)事故防范、護(hù)理書寫等。目的是提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平、提高護(hù)士的整體素質(zhì)。（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之間的交流，達(dá)到了資源共享和教學(xué)相長的目的，增進(jìn)了科室內(nèi)部的團(tuán)結(jié)協(xié)作。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問題；通過護(hù)理查房能促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問題。（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進(jìn)行?；居梦铮翰榉寇?、血壓計(jì)、體溫計(jì)、壓舌板、手消液、聽診器。專科用物：皮尺、打診錘用品等。病人資料準(zhǔn)備：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責(zé)任護(hù)士、查房者、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。出室順序：查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、護(hù)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（二）護(hù)理查體的原則（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備（四）護(hù)理查體的方法（五）護(hù)理查體的內(nèi)容（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己的感官、專業(yè)知識(shí)并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽性體征最基本的檢查方法。檢查過程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動(dòng)，并注重受檢者的隱私。（二）護(hù)理查體的原則是指護(hù)士應(yīng)用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對(duì)病人生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛(wèi)生。（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準(zhǔn)備：3、病人準(zhǔn)備：4、護(hù)士操作前準(zhǔn)備：（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓（四）護(hù)理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、面部表情、姿勢體位、肢體活動(dòng)情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護(hù)理查體的方法1、視診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護(hù)士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動(dòng)觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏