齊魯醫(yī)學(xué)糖尿病的急性并發(fā)癥

糖尿病急性并發(fā)癥

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院

內(nèi)分泌科康勝群

糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷乳酸性酸中毒糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)定義為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!糖尿病酮癥酸中毒－流行資料西方國家1995年，每1000個(gè)糖尿病入院患者中有4.6-8例多為年輕的1型糖尿病患者發(fā)達(dá)國家中總體死亡率為2－10％大于64歲的患者，死亡率達(dá)20％年輕人的死亡率為2－4％DanKraft，TheUniversityofNorthCarolina糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!誘因急性感染胃腸疾病（嘔吐、腹瀉等）創(chuàng)傷、手術(shù)胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療CSII使用不當(dāng)或發(fā)生故障 有時(shí)可無明顯誘因糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）胰島素不足血糖升高FFA增加細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)脫水電解質(zhì)紊亂大量酮體產(chǎn)生代謝性酸中毒糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!實(shí)驗(yàn)室檢查血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代償期可降至15-10mmol/L以下）血PH下降尿糖強(qiáng)陽性尿酮體陽性（當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，腎閾升高，可出 現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）血酮體（有條件）定性強(qiáng)陽性，定量>5mmol/L電解質(zhì)紊亂糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!糾正脫水液體量： 1升/小時(shí)，給3小時(shí);此后根據(jù)需要調(diào)整：通 常治療的個(gè)24小時(shí)內(nèi)液體總量為4-6升液體種類：通常使用等滲鹽水； 當(dāng)血糖降至14mmol/L后，每4-6小時(shí)使用1升5% 的葡萄糖； 如果血PH值<7.0,使用碳酸氫鈉注意個(gè)體化原則糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!關(guān)于補(bǔ)鉀只要患者尿量>30ml/h，血鉀<5.5mmol/L,補(bǔ)胰島素的同時(shí)即可開始補(bǔ)鉀若以后仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液體加1-1.5克鉀監(jiān)測血鉀（通過心電圖、血鉀測定）必要時(shí)考慮胃腸道補(bǔ)鉀糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!發(fā)病誘因

感染藥物如利尿劑，受體阻滯劑，糖皮質(zhì)激素、環(huán)胞霉素、大侖丁、西咪替丁、噻嗪衍生物飲用過多的含葡萄糖飲料醫(yī)源性糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!臨床癥狀

糖尿病非酮癥高滲性綜合征典型的臨床癥狀有多尿、煩渴，躁動(dòng)以及漸進(jìn)性意識(shí)障礙等神經(jīng)精神癥狀。 其癥狀的出現(xiàn)有可能需要經(jīng)歷幾個(gè)星期的時(shí)間

糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!治療—補(bǔ)液本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細(xì)胞脫水，因此補(bǔ)液在治療過程中至關(guān)重要。估計(jì)患者失水量，決定補(bǔ)液總量補(bǔ)液速度宜先快后慢（前提是無明顯心臟疾患）：開始時(shí)可考慮每小時(shí)補(bǔ)1000ml，失水應(yīng)在24－48小時(shí)內(nèi)糾正。補(bǔ)液種類：首選生理鹽水（相對患者血滲透壓為低滲），可降低患者血滲透壓。補(bǔ)液途經(jīng)為靜脈輸注和胃腸道補(bǔ)液，胃腸道補(bǔ)液可以減少輸液量和速度，尤其對合并心臟病的患者有利。糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!治療—補(bǔ)鉀HNKHC體內(nèi)失鉀相當(dāng)多，可達(dá)510mmol/L。輸注生理鹽水過程中可出現(xiàn)低血鉀。靜脈補(bǔ)鉀可按10－15mmol/小時(shí)；口服可以每天4－6克補(bǔ)氯化鉀或10％的枸櫞酸鉀40－60ml。糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!臨床癥狀

多有服用雙胍類藥物的歷史臨床癥狀：典型的代謝性酸中毒的癥狀，其中包括有Kussmaul呼吸，不同程度的意識(shí)障礙、嘔吐以及非特異性的腹部疼痛糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!治療

恢復(fù)血容量積極矯正酸中毒（相對積極地補(bǔ)充NaHCO3)小劑量RI滴注療法血液透析人工換氣糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!糖尿病酮癥酸中毒的分類糖尿病酮癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒昏迷糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理激素異常 胰島素水平降低（絕對或相對）拮抗激素增加（絕對或相對）代謝紊亂嚴(yán)重脫水電解質(zhì)代謝紊亂代謝性酸中毒多臟器病變糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!臨床癥狀糖尿病酮癥酸中毒癥狀有：v

煩渴、多尿、夜尿增多v

體重下降v

疲乏無力v

視力模糊v

酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)v

腹痛(特別是兒童)v

惡心嘔吐v

腿痙攣v

精神混亂以及嗜睡v

昏迷(發(fā)生率為10%)糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!糖尿病酮癥酸中毒治療原則補(bǔ)液控制血糖，糾正酸中毒－胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂尋找病因并給予針對性治療（如抗感染）糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!胰島素的應(yīng)用初始劑量為0.1單位/公斤/小時(shí)(平均1-12單位/小時(shí))直到血糖降至<14mmol/L。隨后調(diào)整輸注5%葡萄糖時(shí)的胰島素輸注速度(通常為1-4單位/小時(shí))以使患者血糖維持在10mmol/L左右，直到患者能進(jìn)食為止肌肉注射(少用,主要用于輕型DKA)：初始劑量一般為8-10單位/小時(shí)，并根據(jù)血糖調(diào)節(jié)劑量持續(xù)靜脈輸注糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!高滲性非酮癥糖尿病昏迷

（高滲性昏迷）特點(diǎn):老年及外科手術(shù)后多見嚴(yán)重脫水，出現(xiàn)眼球凹陷等體征嚴(yán)重高血糖,通?！?3.3mmol/L(600mg/dl)高血漿滲透壓,≥350mmol/L血清鈉≥155mmol/L無明顯酮癥伴有進(jìn)行性意識(shí)障礙糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!發(fā)病率及死亡率

在美國，糖尿病非酮體高滲性綜合征占由高血糖引起的糖尿病急性并發(fā)癥的30%。糖尿病非酮癥高滲性綜合征的死亡率為31%糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!診斷

顯著的高血糖(有時(shí)可大于33.3mmol/L)有效血漿滲透壓升高(>330mOsm/L)無顯著酮癥及酸中毒有效血漿滲透壓的計(jì)算方法： 血漿有效滲透壓=2x(血鈉mmol/L+血鉀mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L血漿滲透壓單位：mOsm/L糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!治療—胰島素應(yīng)用小劑量胰島素治療法，靜脈5u（4－12u）/小時(shí)滴注胰島素。之后根據(jù)情況調(diào)整胰島素用量。非酮癥性高滲性綜合癥得到糾正后，患者最好堅(jiān)持皮下胰島素注射治療。為了避免糖尿病非酮癥高滲性綜合癥再次復(fù)發(fā)，糖尿病患者應(yīng)盡量避免使用利尿藥，并且禁飲用含葡萄糖的飲料。糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!乳酸酸中毒

定義患者存在有代謝性酸中毒，并且血漿乳酸濃度超過2mmol/L誘因:糖尿病人 －服用雙胍類藥物（尤其在腎功能不良或感染時(shí)）－體力過度消耗，脫水，或酗酒發(fā)生率、診斷率低，死亡率極高糖尿病的急性并發(fā)癥共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!

實(shí)驗(yàn)室主要