冠脈解剖與冠脈介入(共80張PPT)

冠脈解剖與冠脈介入長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院易西南2011第1頁(yè)，共80頁(yè)。冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈是指分布在心外膜下和心肌壁內(nèi)、外并將血液轉(zhuǎn)運(yùn)到毛細(xì)血管床部分的血管1.心外膜下和心肌壁外——粗大2.心肌壁內(nèi)的部分——細(xì)小第2頁(yè)，共80頁(yè)。第3頁(yè)，共80頁(yè)。第4頁(yè)，共80頁(yè)。PDLCX右、左圓錐支右室銳緣支左室鈍緣支左室前支左室后支竇房結(jié)支右心房支右室后支第5頁(yè)，共80頁(yè)。第6頁(yè)，共80頁(yè)。一、冠狀動(dòng)脈的起源

1、左，右冠狀動(dòng)脈分別起源于左右主動(dòng)脈竇，或乏氏（Valsalva）竇。三個(gè)竇分別稱為左冠狀動(dòng)脈竇，右冠狀動(dòng)脈竇及無(wú)冠狀動(dòng)脈竇（后主動(dòng)脈竇），三個(gè)瓣分別稱為左冠瓣，右冠瓣和無(wú)冠瓣。

第7頁(yè)，共80頁(yè)。3、冠狀動(dòng)脈口的異常

（1）冠狀動(dòng)脈口位置上移,沿主動(dòng)脈壁呈小于45度銳角伸出，激烈運(yùn)動(dòng)后，產(chǎn)生主動(dòng)脈擴(kuò)張和心排出量增加，可進(jìn)一步導(dǎo)致冠脈開口閉塞，影響心臟血液供應(yīng)。通常導(dǎo)致猝死。

（2）梅毒性升主動(dòng)脈炎時(shí)，則易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈口狹窄

（3）左，右冠狀動(dòng)脈均發(fā)源于右乏氏竇約0.5%。

（4）左，右冠狀動(dòng)脈均發(fā)源于肺動(dòng)脈，罕見

（5）副冠狀動(dòng)脈：45%（43.5—56.5%），副冠狀動(dòng)脈的開口位于右乏氏內(nèi)，多數(shù)為1個(gè)，園錐動(dòng)脈（漏斗支）多發(fā)源于副冠狀動(dòng)脈。

（6）單一右冠狀動(dòng)脈及單一左冠狀動(dòng)脈。

（7）前降支及左旋支分別起源于左乏氏竇內(nèi)，0.6%。

（8）左旋支及右冠狀動(dòng)脈均起源于右乏氏竇內(nèi)，0.5%。

（9）前降支及右冠狀動(dòng)脈均起源于右乏氏竇內(nèi)，0.5%。

（10）左右冠狀動(dòng)脈均起源于左乏氏竇內(nèi)。第8頁(yè)，共80頁(yè)。右冠狀動(dòng)脈高位開口右冠狀動(dòng)脈起于左竇副冠狀動(dòng)脈第9頁(yè)，共80頁(yè)。第10頁(yè)，共80頁(yè)。第11頁(yè)，共80頁(yè)。第12頁(yè)，共80頁(yè)。第13頁(yè)，共80頁(yè)。二、冠狀動(dòng)脈主要分支左冠狀動(dòng)脈（LCA,LeftCoronaryArtery）左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）第14頁(yè)，共80頁(yè)。左主干左冠狀動(dòng)脈開口于左冠竇內(nèi)（98%）或竇外（2%）。左冠狀動(dòng)脈供應(yīng)左室、左房、右室前壁和室間隔前2/3～3/4的心肌LM分支:LAD,LCX,中間支（Ramusmedianus）理想體位：LAOcaudalandcranialAPcaudalandcranial第15頁(yè)，共80頁(yè)。第16頁(yè)，共80頁(yè)。第17頁(yè)，共80頁(yè)。左冠狀動(dòng)脈開口于左冠竇內(nèi)（98%）或竇外（2%）。（4）左，右冠狀動(dòng)脈均發(fā)源于肺動(dòng)脈，罕見

（5）副冠狀動(dòng)脈：45%（43.供應(yīng)：左房壁、左室（15~25%）如為左優(yōu)勢(shì)型，則供應(yīng)40%左心室左冠狀動(dòng)脈（LCA,LeftCoronaryArtery）（2）左室前支（4—6支）：供應(yīng)左室前壁，鈍緣，小部分（6）單一右冠狀動(dòng)脈及單一左冠狀動(dòng)脈。中度成角病變Moderateangulated（45~90）病變成角嚴(yán)重Extremelyangulated（4）左，右冠狀動(dòng)脈均發(fā)源于肺動(dòng)脈，罕見

（5）副冠狀動(dòng)脈：45%（43.SVG—RCALAO供應(yīng)：左房壁、左室（15~25%）如為左優(yōu)勢(shì)型，則供應(yīng)40%左心室（2）左室前支（4—6支）：供應(yīng)左室前壁，鈍緣，小部分（2）左室前支（4—6支）：供應(yīng)左室前壁，鈍緣，小部分左前降支LAD行程：左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過(guò)心尖（78%），止于心臟的膈面供應(yīng)：部分（45~55%）左室，室間隔前2/3,心尖，右室前壁分支：（1）右室前支（3—6支）：第一支又稱為左園錐動(dòng)（ConasBranch)，與右園錐動(dòng)脈相吻合，形成立Vieussen環(huán)，前降支狹窄或閉塞時(shí)，此環(huán)可以直接受主動(dòng)脈血供，起著側(cè)支循環(huán)的作用。主要給右室前壁供血。（2）左室前支（4—6支）：供應(yīng)左室前壁，鈍緣，小部分（3）對(duì)角支（DiagonalD)：供應(yīng)左室前壁，前乳頭肌。（4）前間隔支或前穿隔支（SeptalS)(8---17支）供應(yīng)室隔前部2/3第18頁(yè)，共80頁(yè)。第19頁(yè)，共80頁(yè)。第20頁(yè)，共80頁(yè)。第21頁(yè)，共80頁(yè)。左回旋支LCX行程：沿左房室溝走行，止于心臟膈面供應(yīng)：左房壁、左室（15~25%）如為左優(yōu)勢(shì)型，則供應(yīng)40%左心室分支：鈍緣支（ObtuseMarginalBranch，OM），供應(yīng)側(cè)壁及心尖部

左房支，左室前支，左室后支，竇房結(jié)支（38%）左室前支（2—3支）供應(yīng)左心室前上部左室后支（不定）供應(yīng)左室左后半部或后部。左房支（LeftAuricularBranch)3支，供應(yīng)左房前部或竇房結(jié)

第22頁(yè)，共80頁(yè)。第23頁(yè)，共80頁(yè)。第24頁(yè)，共80頁(yè)。第25頁(yè)，共80頁(yè)。APCaudal第26頁(yè)，共80頁(yè)。右冠狀動(dòng)脈開口：94%于右冠竇內(nèi)，6%竇外走行：右房室溝內(nèi)，通過(guò)心臟右緣止于膈面供應(yīng)：右房，右室前壁，25~35%左室分支：（1）右園錐動(dòng)脈（RightConasBranchRCB右園錐支）為右冠狀動(dòng)脈第1分支，與左園錐動(dòng)脈吻合，可直接發(fā)源于右乏氏竇，這種情況在右冠狀動(dòng)脈造影時(shí)常不顯影。

（2）右室前支（1—6支）供應(yīng)右室，與左室前支吻合。

（3）銳緣支（AcuteMarginalBranchAMB)供應(yīng)右室銳緣及心尖部

（4）右室后支供應(yīng)右心室的隔面

（5）右房前支供應(yīng)右心房

（6）后降支（PosteriorDescendingArteryPD)

供應(yīng)室間隔鄰近的左右心室，并發(fā)出2—15支室間隔后動(dòng)脈，供應(yīng)間隔后來(lái)1/3。

（7）左室后支（PosteriolateralPL)供應(yīng)左心室隔面

（8）房室結(jié)動(dòng)脈供應(yīng)房室結(jié)及束支的大部分

（9）竇房結(jié)動(dòng)脈供應(yīng)竇房結(jié)第27頁(yè)，共80頁(yè)。第28頁(yè)，共80頁(yè)。第29頁(yè)，共80頁(yè)。第30頁(yè)，共80頁(yè)。第31頁(yè)，共80頁(yè)。三、冠狀動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)

冠狀動(dòng)脈之間存在廣泛的側(cè)支循環(huán)，其管經(jīng)約40微米，一般僅在大冠狀動(dòng)脈閉塞或狹窄至90%以上時(shí)，這些血管才明顯擴(kuò)張，可供應(yīng)約10—30%血流。梗塞后24h至數(shù)d，開始有新生血管。

冠狀動(dòng)脈造影時(shí)所見到的側(cè)支循環(huán)有：

1.右冠狀動(dòng)脈（1）左前降支的間隔分支和右冠狀動(dòng)脈的后降支；（2）左旋支的鈍緣支和右冠狀動(dòng)脈左室分支遠(yuǎn)端及后降支；（3）左前降支在心尖部直接和后降支相連；（4）左旋支的心房分支和右冠狀動(dòng)脈近端相連。

2.左前分支（1）后降支的間隔分支和前降支；（2）后降支在心尖部和前降支；（3）右冠狀動(dòng)脈園錐動(dòng)脈和左前降支近端或和左園錐動(dòng)脈相連。

3.左旋支右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端和左旋支的鈍緣支或房室結(jié)動(dòng)脈相連。第32頁(yè)，共80頁(yè)。第33頁(yè)，共80頁(yè)。四、壁冠狀動(dòng)脈及肌橋

有時(shí)冠脈可以被淺層心肌所掩蓋，在心肌內(nèi)行走一段距離后，有淺出到心肌表面來(lái)，被心肌掩蓋的動(dòng)脈段叫壁冠狀動(dòng)脈，掩蓋冠脈的心肌叫肌橋，肌橋多為心室心肌，亦可為心房心肌。壁冠脈的特點(diǎn)：1.長(zhǎng)度為0.2—5厘米，2.很少或幾乎無(wú)高起的動(dòng)脈粥樣硬化病灶，可作為冠脈搭橋的手術(shù)部位，3。一部分患者在心臟收縮期，冠脈出現(xiàn)暫時(shí)性狹窄，被稱為允吸作用，甚至可以導(dǎo)致冠脈嚴(yán)重狹窄，影響局部心肌供血，出現(xiàn)心電圖變化，心絞痛，心肌梗塞甚至猝死。第34頁(yè)，共80頁(yè)。第35頁(yè)，共80頁(yè)。五、優(yōu)勢(shì)冠脈Dominance表示由哪一側(cè)冠狀動(dòng)脈供應(yīng)室間隔的膈面和左室的膈面部分定義1.該冠脈到達(dá)后十字交叉并發(fā)出后降支PDA定義2.該冠脈發(fā)出PDA并同時(shí)有大的左室后側(cè)支PLV85%右優(yōu)勢(shì),8%左優(yōu)勢(shì),7%均衡型第36頁(yè)，共80頁(yè)。第37頁(yè)，共80頁(yè)。左優(yōu)勢(shì)冠脈APCaudal第38頁(yè)，共80頁(yè)。冠脈斑塊的形態(tài)學(xué)分類局限性病變：病變長(zhǎng)度<10mm管狀病變：病變長(zhǎng)度10~20mm彌漫性病變：病變長(zhǎng)度>20mm偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側(cè)同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布成角性病變：病變處血管成角>45度狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞閉塞性病變：病變血管無(wú)造影劑顯影不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變<25%第39頁(yè)，共80頁(yè)。軟斑塊病變鈣化病變潰瘍病變瘤樣病變夾層病變血栓病變冠脈痙攣冠脈肌橋冠脈斑塊的組織學(xué)分類第40頁(yè)，共80頁(yè)。AHA/ACC(美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/協(xié)會(huì)）狹窄病變分型A型:局限性Discrete向心性Concentric導(dǎo)管易進(jìn)入病變ReadilyAccessible血管段彎曲<45度病變外形光滑SmoothContour無(wú)或輕度鈣化Littleornocalcification非開口Non-ostial未累及大分支Nomajorsidebranchinvolved無(wú)血栓Absenceofthrombus第41頁(yè)，共80頁(yè)。AHA/ACC狹窄病變分型B型：管狀病變Tubular偏心性Eccentric外形不規(guī)則IrregularContour中度彎曲病變Moderatelytortuousity中度成角病變Moderateangulated（45~90）中重度鈣化Moderate-heavycalcification新近完全閉塞（<3月）TotalOcclusion開口病變Ostial累及大分支但可以保護(hù)Bifurcation血栓Thrombuspresent第42頁(yè)，共80頁(yè)。AHA/ACC狹窄病變分型C型：彌漫性病變Diffuse病變血管近端極度彎曲Excessivetortuosity病變成角嚴(yán)重Extremelyangulated慢性完全閉塞TotalOcclusion（>3m）累及大分支且無(wú)法保護(hù)Inabilityprotectmajorsidebranch變性伴纖維化的橋血管病變DegeneratedSVG第43頁(yè)，共80頁(yè)。冠脈血流分級(jí)TIMI分級(jí)（ThrombolysisinMyocardialInfarctionTrail,TIMI）TIMI0級(jí)：閉塞遠(yuǎn)端血管無(wú)血流TIMI1級(jí)：病變遠(yuǎn)端血管有前向血流,但不能充盈遠(yuǎn)端血管床TIMI2級(jí)：造影劑能緩慢充盈遠(yuǎn)端血管床（>3個(gè)心動(dòng)周期）TIMI3級(jí)：造影劑迅速充盈和清除（<3個(gè)心動(dòng)周期）第44頁(yè)，共80頁(yè)。左主干局限性病變治療前治療后第45頁(yè)，共80頁(yè)。開口病變第46頁(yè)，共80頁(yè)。成角病變第47頁(yè)，共80頁(yè)。潰瘍及偏心病變第48頁(yè)，共80頁(yè)。迂曲病變第49頁(yè)，共80頁(yè)。嚴(yán)重鈣化病變第50頁(yè)，共80頁(yè)。血栓病變第51頁(yè)，共80頁(yè)。夾層病變第52頁(yè)，共80頁(yè)。SVG病變第53頁(yè)，共80頁(yè)。分叉病變第54頁(yè)，共80頁(yè)。分叉病變—鏟雪效應(yīng)第55頁(yè)，共80頁(yè)。對(duì)吻球囊KissingBalloon第56頁(yè)，共80頁(yè)。DSA常用投照體位體位縮寫：左前斜位（LAO,Left

Anterior

Oblique)右前斜位（RAO,RightAnteriorOblique)后前位即正位（AP,AnteriorPosterior）頭位cranial

足位caudal

側(cè)位Lateral第57頁(yè)，共80頁(yè)。冠脈造影體位示意圖第58頁(yè)，共80頁(yè)。冠狀動(dòng)脈常用體位左冠狀動(dòng)脈：LAOcranialandcaudalRAOcranialandcaudalAPcranial

Lateral右冠狀動(dòng)脈：

RAO,LAO,APcranialandcaudal

第59頁(yè)，共80頁(yè)。右冠狀動(dòng)脈LAO45一部分患者在心臟收縮期，冠脈出現(xiàn)暫時(shí)性狹窄，被稱為允吸作用，甚至可以導(dǎo)致冠脈嚴(yán)重狹窄，影響局部心肌供血，出現(xiàn)心電圖變化，心絞痛，心肌梗塞甚至猝死。（4）左，右冠狀動(dòng)脈均發(fā)源于肺動(dòng)脈，罕見

（5）副冠狀動(dòng)脈：45%（43.左室前支（2—3支）供應(yīng)左心室前上部慢性完全閉塞TotalOcclusion（>3m）（2）右室前支（1—6支）供應(yīng)右室，與左室前支吻合。LM分支:LAD,LCX,中間支（Ramusmedianus）（3）右冠狀動(dòng)脈園錐動(dòng)脈和左前降支近端或和左園錐動(dòng)脈相連。左冠狀動(dòng)脈APCranial30（2）后降支在心尖部和前降支；成角性病變：病變處血管成角>45度不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變<25%該冠脈到達(dá)后十字交叉并發(fā)出后降支PDA右前斜位（RAO,RightAnteriorOblique)后前位即正位（AP,AnteriorPosterior）頭位cranial局限性病變：病變長(zhǎng)度<10mm左冠狀動(dòng)脈LAO45C