腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

關(guān)于腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第1頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六前言

慢性腎臟病進(jìn)展導(dǎo)致的終末期腎臟疾病需要血液凈化治療。但由于血液凈化治療費(fèi)用昂貴，我國(guó)目前眾多尿毒癥患者還不能接受治療，許多患者因病致貧、因病返貧。因此，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高尿毒癥患者血液凈化治療率，已經(jīng)成為我國(guó)亟待解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)多次向國(guó)家相關(guān)部門(mén)提出建議：“開(kāi)展我國(guó)終末期腎臟病防治的適宜技術(shù)研究，適應(yīng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療保障的具體情況，推廣腹膜透析，提高尿毒癥患者的救治率”。這些建議得到了衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，2010年6月陳竺部長(zhǎng)親自組織召開(kāi)專(zhuān)家研討會(huì)，討論尿毒癥治療和腹膜透析普及推廣的相關(guān)問(wèn)題。針對(duì)“因缺乏統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的腹膜透析治療規(guī)范，限制腹膜透析治療質(zhì)量的提高和推廣普及”這一關(guān)鍵問(wèn)題，衛(wèi)生部醫(yī)政司委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》?？梢哉f(shuō)，中國(guó)腹膜透析事業(yè)迎來(lái)了前所未有的發(fā)展機(jī)遇。第2頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)組織全國(guó)從事腹膜透析工作的一線專(zhuān)家，歷時(shí)4個(gè)月余，完成了《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版》的編寫(xiě)。本書(shū)編寫(xiě)過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)了先進(jìn)性與可操作性相結(jié)合，既要反映國(guó)內(nèi)外的最新研究成果，又要考慮到臨床上能否實(shí)施；要求內(nèi)容系統(tǒng)、詳實(shí)，而具體操作步驟簡(jiǎn)明扼要，力求讓基層醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員照此規(guī)程就能規(guī)范操作。本書(shū)編寫(xiě)充分吸取了國(guó)內(nèi)大型腹膜透析中心的臨床經(jīng)驗(yàn)，廣泛征求了全國(guó)腹膜透析一線專(zhuān)家的意見(jiàn)；并在編著者間反復(fù)交叉審稿和修改的基礎(chǔ)上，先后召開(kāi)三次審稿、定稿會(huì)議，三易其稿，最終完成。第3頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六目錄-第一篇腹膜透析管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1第1章腹膜透析室（中心）建立及資格認(rèn)定2一、腹膜透析的定義和特點(diǎn)2二、腹膜透析室（中心）的功能和建立條件2三、腹膜透析室（中心）的資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)3第2章腹膜透析室（中心）結(jié)構(gòu)布局4一、醫(yī)師、護(hù)士辦公區(qū)4二、接診區(qū)4三、培訓(xùn)區(qū)4四、操作治療區(qū)4五、手術(shù)室5六、污物處理區(qū)5七、儲(chǔ)藏區(qū)5第3章腹膜透析室（中心）的人員資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)6一、醫(yī)師6二、護(hù)士6三、醫(yī)師和護(hù)士與患者的比例7第4章腹膜透析室（中心）管理規(guī)程8一、病歷管理8二、隨訪制度8第4頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第二篇腹膜透析臨床標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第5章腹膜透析定義及概述12第6章腹膜透析的適應(yīng)證和禁忌證13一、適應(yīng)證13二、禁忌證14第7章腹膜透析的退出指征第8章腹膜透析治療前準(zhǔn)備17一、患者的評(píng)估17二、患者宣教17三、置管術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備18第9章腹膜透析導(dǎo)管的置入及護(hù)理20一、導(dǎo)管的種類(lèi)20二、導(dǎo)管置入術(shù)20三、置管術(shù)后早期護(hù)理23四、導(dǎo)管及出口處的護(hù)理23五、拔管指征23六、拔管后再置入24第10章腹膜透析處方制定及調(diào)整25一、初始處方的制定25二、處方調(diào)整第5頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第11章腹膜透析操作30一、治療模式的選擇與指征30二、持續(xù)非臥床腹膜透析操作31三、日間非臥床腹膜透析33第12章腹膜透析隨訪內(nèi)容和監(jiān)測(cè)頻度34一、隨訪內(nèi)容34二、檢測(cè)頻度35第13章腹膜透析患者的管理與培訓(xùn)38一、患者的管理38二、透前宣教40三、開(kāi)始治療的培訓(xùn)與宣教40四、長(zhǎng)期隨訪中的宣教與再培訓(xùn)第14章腹膜透析液42一、葡萄糖腹膜透析液43二、新型腹膜透析液第6頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第15章自動(dòng)化腹膜透析45一、概述45二、適應(yīng)證與透析模式的選擇45三、操作46四、處方制定及調(diào)整49第16章糖尿病患者和老年患者的腹膜透析50一、糖尿病患者的腹膜透析50二、老年患者的腹膜透析51第17章兒童腹膜透析54一、透析開(kāi)始時(shí)機(jī)54二、禁忌證54三、導(dǎo)管置入55四、處方56五、兒童腹膜平衡試驗(yàn)57六、充分性評(píng)價(jià)59七、相關(guān)并發(fā)癥的處理60八、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育管理64第7頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第三篇腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥處理第18章腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥及處理72一、非感染并發(fā)癥的診斷及處理72二、相關(guān)感染并發(fā)癥的診斷及處理81第19章腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性評(píng)估－腹膜平衡試驗(yàn)96一、標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)96二、改良腹膜平衡試驗(yàn)99第20章腹膜透析充分性評(píng)估及充分性標(biāo)準(zhǔn)101一、充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)101二、充分性評(píng)估101三、透析不充分的原因103四、提高透析充分性的策略103第21章腹膜透析患者容量狀況評(píng)估及容量超負(fù)荷的處理107一、容量超負(fù)荷的原因107二、容量狀況的評(píng)估108三、容量超負(fù)荷和超濾衰竭的處理111第22章腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)不良的治療115一、營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估115二、營(yíng)養(yǎng)不良的原因119三、營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)防和治療121第23章腹膜透析鈣磷代謝紊亂及處理123一、鈣磷代謝紊亂的評(píng)估123二、鈣磷代謝紊亂的治療124第8頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第四篇標(biāo)準(zhǔn)化的腹膜透析患者手冊(cè)第24章腹膜透析基礎(chǔ)知識(shí)128第25章安全地進(jìn)行腹膜透析換液操作130第26章導(dǎo)管及出口處的護(hù)理134第27章液體平衡與合理飲食138第28章了解你使用的藥物144第29章腹膜透析液與相關(guān)物品的訂購(gòu)和儲(chǔ)存146第30章腹膜透析時(shí)常遇到的問(wèn)題和解決辦法148第9頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六附錄一、腹膜透析患者須知152二、腹膜透析授權(quán)委托書(shū)154三、腹膜透析置管術(shù)知情同意書(shū)155四、腹膜透析病歷156五、相關(guān)計(jì)算公式160六、腹膜透析相關(guān)感染的抗生素選擇164第10頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第1章腹膜透析室（中心）建立及資格認(rèn)定一、腹膜透析的定義和特點(diǎn)

腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是利用人體腹膜作為半透膜，以腹腔作為交換空間，通過(guò)彌散和對(duì)流作用，清除體內(nèi)過(guò)多水分、代謝產(chǎn)物和毒素，達(dá)到血液凈化、替代腎臟功能的治療技術(shù)。

腹膜透析是治療急性腎損傷和慢性腎衰竭的有效腎臟替代治療方法之一，與血液透析相比具備下列特點(diǎn)：①持續(xù)性溶質(zhì)交換，血液滲透壓變化平穩(wěn)，心血管狀態(tài)穩(wěn)定，更適用于合并心血管疾病、特別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者；②持續(xù)性超濾，患者血容量變化平穩(wěn)，可以避免腎臟灌注不足和缺血，有利于患者殘余腎功能的保護(hù)；③對(duì)中分子尿毒癥毒素的清除效果好；④乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等傳染病的交叉感染危險(xiǎn)性低；⑤采取持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）的治療方式，經(jīng)培訓(xùn)后可由患者自己完成治療，不需要護(hù)士，只需定期門(mén)診復(fù)查；⑥持續(xù)非臥床腹膜透析不需要特殊的醫(yī)療儀器，可以節(jié)省血液透析所需的透析室、透析機(jī)、透析器和醫(yī)護(hù)人力成本，降低治療費(fèi)用。因此，腹膜透析更適合經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)或交通不便地域，以及基層醫(yī)療單位開(kāi)展。第11頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六二、腹膜透析室（中心）的功能和建立條件

腹膜透析室（中心）是醫(yī)療單位開(kāi)展腹膜透析的場(chǎng)所，主要用于患者的培訓(xùn)和宣教、腹膜透析導(dǎo)管置入[二級(jí)（含）以上醫(yī)院]、腹膜透析治療以及腹膜透析患者的隨訪和腹膜平衡試驗(yàn)的實(shí)施。1．建立腹膜透析室（中心）必須具備符合資質(zhì)要求的醫(yī)師和護(hù)士。2．建立腹膜透析室（中心）必須具備符合標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)布局和功能區(qū)域。3．腹膜透析室（中心）應(yīng)建立質(zhì)量管理體系，制定各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。規(guī)章制度至少包括醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度、設(shè)備設(shè)施及一次性物品的管理制度、患者登記和醫(yī)療文書(shū)管理制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度等。4．開(kāi)展腹膜透析的醫(yī)療單位必須具備血常規(guī)、血生化、體液細(xì)胞計(jì)數(shù)、微生物檢測(cè)和培養(yǎng)、X線片等基本實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)與輔助檢查條件。5．開(kāi)展兒童腹膜透析的醫(yī)療單位應(yīng)具備兒科診療目錄，并在兒科醫(yī)師的參與和協(xié)助下開(kāi)展工作。第12頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六三、腹膜透析室（中心）的資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)1．開(kāi)展腹膜透析治療的醫(yī)療單位必須是經(jīng)過(guò)縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并接受該級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的檢查和校驗(yàn)；醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)的檢查指導(dǎo)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和質(zhì)量評(píng)估予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。2．新建腹膜透析室（中心）應(yīng)向縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)提出申請(qǐng)，由該級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)檢查驗(yàn)收、確認(rèn)滿(mǎn)足建立標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)審批之后方可開(kāi)業(yè)。擬建立腹膜透析培訓(xùn)中心的醫(yī)療單位應(yīng)經(jīng)省或直轄市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)可的專(zhuān)家委員會(huì)審核，合格后方可建立。第13頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第2章腹膜透析室（中心）結(jié)構(gòu)布局

腹膜透析室（中心）應(yīng)該合理布局，功能分區(qū)明確，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本要求，并達(dá)到醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)。必須具備接診區(qū)、培訓(xùn)區(qū)、操作治療區(qū)、儲(chǔ)藏區(qū)、污物處理區(qū)和醫(yī)護(hù)人員辦公區(qū)。二級(jí)（含）以上醫(yī)療單位的具備腹膜透析導(dǎo)管置管資質(zhì)的腹膜透析室（中心）可以設(shè)置手術(shù)室。一、醫(yī)師、護(hù)士辦公區(qū)辦公區(qū)為醫(yī)護(hù)人員處理日常醫(yī)療文書(shū)，登記和上報(bào)各種腹膜透析相關(guān)數(shù)據(jù)，以及討論醫(yī)療問(wèn)題和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的區(qū)域，必須配備電腦和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，并安裝有腹膜透析管理數(shù)據(jù)庫(kù)，能滿(mǎn)足向衛(wèi)生部批準(zhǔn)的中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)建立的腹膜透析登記系統(tǒng)上報(bào)數(shù)據(jù)的要求。二、接診區(qū)接診區(qū)為接待初次診療或定期隨訪的腹膜透析患者的區(qū)域。醫(yī)師為患者確定或調(diào)整腹膜透析處方，開(kāi)具藥品處方和化驗(yàn)單等，并配備血壓計(jì)、體重秤等基本醫(yī)療設(shè)施。應(yīng)實(shí)行患者實(shí)名制管理，建立腹膜透析患者登記及醫(yī)療文書(shū)管理制度。三、培訓(xùn)區(qū)培訓(xùn)區(qū)為患者培訓(xùn)和宣教的區(qū)域。必須配備電視機(jī)、電腦或錄放機(jī)等多媒體設(shè)備，以及教學(xué)掛圖、教具等培訓(xùn)設(shè)施。第14頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第2章腹膜透析室（中心）結(jié)構(gòu)布局(續(xù)）四、操作治療區(qū)操作治療區(qū)是用于腹膜透析患者換液、樣本采集以及出口護(hù)理的區(qū)域。應(yīng)配備恒溫箱、彈簧秤、嬰兒秤（稱(chēng)量透析液用）、體重秤、輸液架（懸掛腹膜透析液）、治療車(chē)、洗手池、紫外線燈、掛鐘、有蓋式污物桶、血壓計(jì)、診療床，以及供氧裝置、中心負(fù)壓接口或配備可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置、搶救車(chē)（內(nèi)含搶救必備物品及藥品）和基本搶救設(shè)備（如除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器等）。1．操作治療區(qū)應(yīng)保持安靜，光線充足。環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-1995）中規(guī)定的Ⅲ類(lèi)環(huán)境：（1）細(xì)菌菌落總數(shù)：空氣≤500cfu/m3，物體表面≤10cfu/cm2，醫(yī)護(hù)人員手≤10cfu/cm2。（2）不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物，在可疑污染情況下立即進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的檢測(cè)。2．應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：①進(jìn)入患者皮下組織、腹腔或血液循環(huán)的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；②接觸患者皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；③各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。3．使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。4．患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換。第15頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第2章腹膜透析室（中心）結(jié)構(gòu)布局(續(xù)）五、手術(shù)室手術(shù)室是為患者實(shí)施腹膜透析置管、拔管等特殊操作的區(qū)域。二級(jí)（含）以上的醫(yī)療單位方具有開(kāi)展此項(xiàng)工作的資質(zhì)。建議在醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室操作。有條件的腹膜透析室（中心）可設(shè)專(zhuān)用手術(shù)室，但應(yīng)達(dá)到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室要求，并按照常規(guī)手術(shù)室要求進(jìn)行管理。六、污物處理區(qū)污物處理區(qū)用于處理廢棄透析液，必須配備有蓋式污物桶和洗手池。醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)和處理。七、儲(chǔ)藏區(qū)儲(chǔ)藏區(qū)是用于存放腹膜透析病歷資料、腹膜透析液及消耗品等的區(qū)域。應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-1995）中規(guī)定的Ⅲ類(lèi)環(huán)境（同上），并保持通風(fēng)、避光和干燥。第16頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第3章腹膜透析室（中心）的人員資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)

一、醫(yī)師一、醫(yī)師根據(jù)工作任務(wù)分工不同，腹膜透析室醫(yī)師分為專(zhuān)職醫(yī)師、負(fù)責(zé)置管醫(yī)師和負(fù)責(zé)醫(yī)師。1．腹膜透析室（中心）的專(zhuān)職醫(yī)師（1）應(yīng)持有醫(yī)師資格證書(shū)和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專(zhuān)業(yè)，受過(guò)腎臟病專(zhuān)科培訓(xùn)及腹膜透析專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)。（2）掌握常用腹膜透析模式的（CAPD和IPD）處方設(shè)定，能獨(dú)立制定和調(diào)整腹膜透析方案。（3）了解APD透析處方的設(shè)定和調(diào)整。（4）掌握腹膜透析常見(jiàn)并發(fā)癥的診斷和處理。2．負(fù)責(zé)腹膜透析置管的醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的腎臟病專(zhuān)業(yè)醫(yī)師或熟悉腹膜透析置管技術(shù)的外科醫(yī)師可施行腹膜透析導(dǎo)管置入和拔除術(shù)。3．腹膜透析室（中心）的負(fù)責(zé)醫(yī)師（1）符合腹膜透析專(zhuān)職醫(yī)師的資質(zhì)要求。（2）具備中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。（3）具有豐富的腹膜透析專(zhuān)業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)，能指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)生完成對(duì)腹膜透析患者的隨訪和透析處方的設(shè)定和調(diào)整。（4）熟悉腹膜透析各種相關(guān)并發(fā)癥的診斷和處理。第17頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第3章腹膜透析室（中心）的人員資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)

二、護(hù)士腹膜透析室（中心）護(hù)士由專(zhuān)職護(hù)士和負(fù)責(zé)護(hù)師組成。1．專(zhuān)職護(hù)士（1）應(yīng)持有護(hù)士資格證書(shū)和護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的腹膜透析理論和臨床培訓(xùn)3個(gè)月以上。（2）了解腹膜透析處方的設(shè)定和調(diào)整。（3）熟悉腹膜透析常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理。（4）能夠?qū)颊哌M(jìn)行腹膜透析操作培訓(xùn)。2．負(fù)責(zé)護(hù)師（1）符合腹膜透析專(zhuān)職護(hù)士的要求。（2）具備護(hù)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，具備較豐富的腹膜透析護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和管理能力。（3）能指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士完成對(duì)腹膜透析各種相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理。第18頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第3章腹膜透析室（中心）的人員資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)

三、醫(yī)師和護(hù)士與患者的比例開(kāi)展腹膜透析的單位須配備腹膜透析專(zhuān)職醫(yī)師和專(zhuān)職護(hù)士。腹膜透析室（中心）門(mén)診隨訪患者在20～30例以上要求配備1名腹膜透析專(zhuān)職醫(yī)師和1名專(zhuān)職護(hù)士，每增加50例患者需增加專(zhuān)職護(hù)士1名。每增加80例患者需增加專(zhuān)職醫(yī)師1名。應(yīng)根據(jù)腹膜透析住院患者的數(shù)量酌情增加專(zhuān)職醫(yī)師與護(hù)士人數(shù)。第19頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第4章腹膜透析室（中心）管理規(guī)程

一、病歷管理一、病歷管理

為了加強(qiáng)腹膜透析室（中心）病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，便于醫(yī)療、科研、教學(xué)查閱，特制定腹膜透析病歷管理規(guī)定。1．腹膜透析病歷內(nèi)容包括腹膜透析病歷首頁(yè)、術(shù)前評(píng)估、手術(shù)記錄、腹膜透析導(dǎo)管出口情況、腹膜透析處方執(zhí)行情況、處方調(diào)整、腹膜透析隨訪（電話）記錄、腹膜透析家訪記錄，實(shí)驗(yàn)室輔助檢查、用藥情況及腹膜平衡試驗(yàn)、透析充分性和殘余腎功能記錄、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估（SGA）、生活質(zhì)量評(píng)估、腹膜炎記錄、培訓(xùn)考核記錄及腹膜透析操作考核評(píng)價(jià)記錄等內(nèi)容。2．腹膜透析室（中心）應(yīng)使用本標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）中制定的病歷，由腹膜透析醫(yī)師和護(hù)士共同負(fù)責(zé)病歷書(shū)寫(xiě)、保存與管理工作。腹膜透析病歷記錄應(yīng)及時(shí)、正確、全面、連續(xù)，不得泄露患者隱私。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷。腹膜透析室（中心）應(yīng)定期檢查腹膜透析病歷記錄情況。3．腹膜透析室（中心）必須對(duì)腹膜透析病歷信息進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)登記，將患者基本信息和隨訪情況及時(shí)錄入國(guó)家衛(wèi)生部全國(guó)腹膜透析網(wǎng)絡(luò)登記系統(tǒng)。4．除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)腹膜透析室（中心）或相關(guān)責(zé)任人同意后查閱，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。5．腹膜透析病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由腹膜透析室（中心）指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。第20頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第4章腹膜透析室（中心）管理規(guī)程

二、隨訪制度腹膜透析隨訪是腹膜透析治療的重要環(huán)節(jié)，可為患者提供科學(xué)、專(zhuān)業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，以提高患者對(duì)治療的依從性、生活質(zhì)量和長(zhǎng)期存活率。各室（中心）應(yīng)遵循隨訪制度，確保腹膜透析療效以及減少并發(fā)癥的發(fā)生。腹膜透析室（中心）為新入腹膜透析患者建立隨訪病歷檔案，并指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)填寫(xiě)。腹膜透析患者病歷信息必須錄入國(guó)家衛(wèi)生部全國(guó)腹膜透析網(wǎng)絡(luò)登記系統(tǒng)。隨訪方式包括電話隨訪、家訪、門(mén)診隨訪、住院隨訪等形式。隨訪的內(nèi)容包括了解患者的一般情況，評(píng)估腹膜透析療效，腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥和處理情況，用藥和處方調(diào)整情況，腹膜透析導(dǎo)管出口情況，透析充分性、殘余腎功能以及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，對(duì)腹膜透析醫(yī)療咨詢(xún)給予指導(dǎo)等。隨訪頻率應(yīng)根據(jù)患者病情和治療需要而定，新入腹膜透析患者出院后可2周至1個(gè)月回院完成首次隨訪；病情穩(wěn)定患者每1～3個(gè)月隨訪1次（包括電話隨訪），病情不穩(wěn)定患者隨時(shí)住院治療或家訪，實(shí)行分級(jí)管理。

負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員包括腹膜透析室（中心）負(fù)責(zé)醫(yī)師、腹膜透析專(zhuān)職醫(yī)師和專(zhuān)職護(hù)士，腹膜透析專(zhuān)職醫(yī)師為第一責(zé)任人，日常隨訪工作可主要由專(zhuān)職護(hù)士完成，并按要求及時(shí)、如實(shí)填寫(xiě)相關(guān)隨訪記錄，并及時(shí)向腹膜透析專(zhuān)職醫(yī)師反饋。周末及節(jié)假日隨訪工作可由值班腹膜透析護(hù)士負(fù)責(zé)處理，嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)示匯報(bào)制度，做好隨訪登記（包括急診電話隨訪），并于每周一或節(jié)后早交班匯報(bào)隨訪情況。腹膜透析專(zhuān)職醫(yī)師和專(zhuān)職護(hù)士共同負(fù)責(zé)定期隨訪總結(jié)、病歷整理、病例（死亡）討論工作，由腹膜透析專(zhuān)職護(hù)士負(fù)責(zé)患者信息反饋及預(yù)約下次隨訪時(shí)間。腹膜透析專(zhuān)職醫(yī)師應(yīng)對(duì)隨訪工作進(jìn)行監(jiān)督，護(hù)士對(duì)隨訪情況應(yīng)至少每月檢查1次。第21頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第二篇腹膜透析臨床標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

第5章腹膜透析定義及概述腹膜透析是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通過(guò)彌散和對(duì)流的原理，規(guī)律、定時(shí)地向腹腔內(nèi)灌入透析液并將廢液排出體外，以清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、超濾過(guò)多水分的腎臟替代治療方法。腹膜透析是目前治療終末期腎病的主要腎臟替代療法之一。20世紀(jì)60年代，我國(guó)開(kāi)始開(kāi)展腹膜透析療法治療慢性腎衰竭，并取得了很好的效果；70年代開(kāi)展持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD），80年代CAPD治療在國(guó)內(nèi)已初具規(guī)模；90年代后，新型管路連接系統(tǒng)的應(yīng)用使腹膜炎發(fā)生率明顯降低，腹膜透析在國(guó)內(nèi)得到了更廣泛的發(fā)展。隨著透析管路連接系統(tǒng)的簡(jiǎn)化更新、新型腹膜透析液生物相容性的提高，自動(dòng)腹膜透析技術(shù)的持續(xù)革新和醫(yī)保制度的日趨完善，腹膜透析的整體技術(shù)不斷進(jìn)步，透析患者的技術(shù)生存率和患者生存率逐年提高，接受腹膜透析的患者人數(shù)不斷增多。腹膜透析由于安全簡(jiǎn)便、易于操作、費(fèi)用較低，適合我國(guó)目前（特別是偏遠(yuǎn)、貧困地區(qū)）經(jīng)濟(jì)還不富裕、醫(yī)保水平較低、城市化水平不高的實(shí)際情況。因此，如何更好、更廣泛地開(kāi)展腹膜透析，為廣大腎衰竭患者服務(wù)，是目前我國(guó)腎臟病工作者面臨的重要任務(wù)。第22頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第6章腹膜透析的適應(yīng)證和禁忌證

一、適應(yīng)證_（一）慢性腎衰竭

腹膜透析適用于急、慢性腎衰竭，高容量負(fù)荷，電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂，藥物和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭的輔助治療，并可進(jìn)行經(jīng)腹給藥、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等。（一）慢性腎衰竭腹膜透析適用于多種原因所致的慢性腎衰竭治療。下列情況可優(yōu)先考慮腹膜透析：1．老年人、嬰幼兒和兒童。腹膜透析不需要建立血管通路，可避免反復(fù)血管穿刺給兒童帶來(lái)的疼痛、恐懼心理。并且對(duì)易合并心血管并發(fā)癥的老年人心血管功能影響小，容易被老年人和兒童接受。2．有心、腦血管疾病史或心血管狀態(tài)不穩(wěn)定，如心絞痛、心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重心律失常、腦血管意外、反復(fù)低血壓和頑固性高血壓等。3．血管條件不佳或反復(fù)動(dòng)靜脈造瘺失敗。4．凝血功能障礙伴明顯出血或出血傾向，尤其如顱內(nèi)出血、胃腸道出血、顱內(nèi)血管瘤等。5．尚存較好的殘余腎功能。6．偏好居家治療，或需要白天工作、上學(xué)者。7．交通不便的農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)患者。（第23頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第6章腹膜透析的適應(yīng)證和禁忌證

一、適應(yīng)證_(二）急性腎衰竭或急性腎損傷、（三）中毒性疾病

二）急性腎衰竭或急性腎損傷1．一旦診斷成立，若無(wú)禁忌證可早期腹膜透析，清除體內(nèi)代謝廢物、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，并為后續(xù)的藥物及營(yíng)養(yǎng)治療創(chuàng)造條件。2．尤其適用于尚未普及血液透析和持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的基層醫(yī)院。需注意的是，急性腎衰竭多伴有高分解代謝和多器官功能障礙，因此腹膜透析治療的模式和劑量要進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪x擇和調(diào)整，保證小分子代謝產(chǎn)物及中分子物質(zhì)充分清除。（三）中毒性疾病對(duì)于急性藥物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌證或無(wú)條件進(jìn)行血液透析患者，可考慮腹膜透析治療。腹膜透析既能清除毒物，又能清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物及過(guò)多水分。（四）其他充血性心力衰竭；急性胰腺炎；肝性腦病、高膽紅素血癥等肝病的輔助治療；經(jīng)腹腔給藥和營(yíng)養(yǎng)支持。第24頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第6章腹膜透析的適應(yīng)證和禁忌證

二、禁忌證（一）絕對(duì)禁忌證1．慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性腹腔感染或腹腔內(nèi)腫瘤廣泛腹膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致患者腹膜廣泛纖維化、粘連，透析面積減少，影響液體在腹腔內(nèi)的流動(dòng)，使腹膜的超濾功能減弱或喪失，溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)效能降低。2．嚴(yán)重的皮膚病、腹壁廣泛感染或腹部大面積燒傷患者無(wú)合適部位置入腹膜透析導(dǎo)管。3．難以糾正的機(jī)械性問(wèn)題，如外科難以修補(bǔ)的疝、臍突出、腹裂、膀胱外翻等會(huì)影響腹膜透析有效性或增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。4．嚴(yán)重腹膜缺損。5．精神障礙又無(wú)合適助手的患者。第25頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第6章腹膜透析的適應(yīng)證和禁忌證

二、禁忌證（二）相對(duì)禁忌證1．腹腔內(nèi)有新鮮異物如腹腔內(nèi)血管假體術(shù)，右室－腹腔短路術(shù)后4個(gè)月內(nèi)。2．腹部大手術(shù)3d內(nèi)因腹部留置引流管，若進(jìn)行腹膜透析會(huì)增加感染的概率，需在手術(shù)后3d或以上才能行腹膜透析治療。3．腹腔有局限性炎性病灶。4．炎癥性或缺血性腸病或反復(fù)發(fā)作的憩室炎如行腹膜透析治療，發(fā)生感染的危險(xiǎn)性增大。5．腸梗阻因腹脹致腹腔容積縮小，腹膜透析置管困難，易出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和透析液引流不暢。6．嚴(yán)重的全身性血管病變多發(fā)性血管炎、嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化、硬皮病等患者由于彌漫性的血管病變導(dǎo)致腹膜濾過(guò)功能下降。7．嚴(yán)重的椎間盤(pán)疾病腹內(nèi)壓增高可加重病情。第26頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第6章腹膜透析的適應(yīng)證和禁忌證

二、禁忌證（二）相對(duì)禁忌證8．晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎者晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎患者腹腔容量明顯縮小，透析效果欠佳；但如果腹腔有足夠交換空間和有效腹膜面積仍可選擇腹膜透析。9．慢性阻塞性肺氣腫腹膜透析使膈肌抬高影響肺通氣，加重患者呼吸困難，且易并發(fā)肺部感染。10．高分解代謝小分子代謝產(chǎn)物的生成加速，使常規(guī)腹膜透析不能充分清除。如增加透析劑量和交換頻率、改變透析模式如用自動(dòng)腹膜透析（APD）、潮式腹膜透析（TPD）、持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）等，也可有效治療高分解代謝患者。11．硬化性腹膜炎。12．極度肥胖尤其是肥胖伴身材矮小的患者常存在置管和透析充分性的問(wèn)題。13．嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良常存在手術(shù)切口愈合和長(zhǎng)期蛋白丟失的問(wèn)題。14．其他不能耐受腹膜透析、不合作或精神障礙。第27頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第7章腹膜透析的退出指征1．溶質(zhì)清除不足，持續(xù)存在的Kt/V或Ccr不達(dá)標(biāo)，如每周總Kt/V＜1.7或總Ccr＜50L/1.73m2并有尿毒癥癥狀，通常考慮透析不充分?？赏顺龈鼓ね肝龌蛟诟鼓ね肝龌A(chǔ)上每周增加1次血液透析。2．腹膜功能衰竭、超濾失敗對(duì)于各類(lèi)腹膜衰竭，尤其是腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)、硬化性腹膜炎、腹膜廣泛粘連等患者應(yīng)退出腹膜透析。3．難治性腹膜炎或隧道嚴(yán)重感染可暫時(shí)退出腹膜透析，暫時(shí)用血液透析過(guò)渡，待炎癥控制后可重新置入腹膜透析導(dǎo)管。4．真菌性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎應(yīng)盡早拔除腹膜透析導(dǎo)管，退出腹膜透析，并予以相關(guān)治療。5．腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥如腹膜透析后出現(xiàn)胸腹漏、嚴(yán)重疝氣、腸穿孔和滌綸套破損可暫時(shí)退出腹膜透析，并發(fā)癥控制后可重新進(jìn)行腹膜透析。6．腹膜透析技術(shù)故障暫時(shí)不能正常透析者可臨時(shí)退出腹膜透析，改為血液透析，待技術(shù)故障解決后可重新腹膜透析治療。7．血糖難以控制的糖尿病患者。8．腎移植或血液透析已成功接受腎移植或各種原因?qū)е禄颊哌x擇接受長(zhǎng)期血液透析治療者。第28頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第8章腹膜透析治療前準(zhǔn)備

一、患者的評(píng)估（一）疾病狀態(tài)的評(píng)估腹膜透析治療前要對(duì)患者的原發(fā)病、殘余腎功能、貧血狀況、血壓、液體和酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、尿毒癥癥狀、飲食、睡眠、心理狀態(tài)以及臨床用藥等進(jìn)行整體臨床評(píng)估。1．明確患者疾病的診斷，包括原發(fā)病、病理學(xué)和功能的診斷。2．鑒別是急性還是慢性腎衰竭。3．評(píng)估患者適宜的模式腎臟替代治療方法。如選擇腹膜透析治療，則要評(píng)估患者的尿毒癥癥狀、心肺功能、貧血、酸中毒程度、電解質(zhì)情況，明確是否需要急診置管手術(shù)并立刻開(kāi)始腹膜透析或擇期手術(shù)及腹膜透析。第29頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第8章腹膜透析治療前準(zhǔn)備

一、患者的評(píng)估（二）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估術(shù)前要對(duì)患者是否適合腹膜透析手術(shù)、術(shù)中耐受性以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。1．心功能對(duì)于嚴(yán)重心衰而不能平臥的患者，可臨時(shí)血液透析或超濾1～2次，待患者可平臥后再行腹膜透析置管手術(shù)。2．皮膚感染評(píng)估皮膚是否有感染、燒傷等，有無(wú)合適的手術(shù)切口和隧道出口位置。3．腹腔空間和有效腹膜面積是否有腹部疾病或手術(shù)史，尤其是化膿性腹膜炎，腹部惡性腫瘤、巨大多囊腎等。4．可能影響腹膜透析的疾病如有腹壁疝、臍疝、膈疝等，應(yīng)在疝氣修補(bǔ)術(shù)后再進(jìn)行置管。5．心理和精神評(píng)估初步判定患者心理障礙、精神異常是否影響操作和治療。（三）其他評(píng)估患者或家屬是否能夠自行腹膜透析操作，患者以及家庭環(huán)境、衛(wèi)生情況是否適合做腹膜透析。第30頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第8章腹膜透析治療前準(zhǔn)備

二、患者宣教（一）腹膜透析患者宣教的意義及方法由于腹膜透析患者多為居家治療，操作者往往是患者、家屬或其他非醫(yī)務(wù)人員。規(guī)范的宣教和培訓(xùn)是預(yù)防腹膜透析相關(guān)感染的關(guān)鍵措施之一。腹膜透析宣教和培訓(xùn)要有專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員參與和完善的培訓(xùn)設(shè)施。培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師和其他輔助治療人員共同組成?？茖W(xué)合理的個(gè)體化培訓(xùn)計(jì)劃需要專(zhuān)業(yè)知識(shí)豐富又有責(zé)任心的腹膜透析專(zhuān)職醫(yī)生和護(hù)士一起制定?；颊叩呐嘤?xùn)主要由腹膜透析專(zhuān)職護(hù)士承擔(dān)。培訓(xùn)計(jì)劃要個(gè)體化，同時(shí)要有合適的培訓(xùn)場(chǎng)所和豐富而生動(dòng)的宣傳資料，有條件可配備模擬真人的培訓(xùn)模具。使更多的患者被納入腹膜透析治療計(jì)劃，并盡可能減少腹膜透析患者的流失，持續(xù)改善患者的透析質(zhì)量。第31頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第8章腹膜透析治療前準(zhǔn)備（二）治療前宣教1．腹膜透析醫(yī)師和護(hù)士對(duì)于擬行腹膜透析置管手術(shù)的患者，要詳細(xì)地了解患者的病情，如了解患者的原發(fā)病，治療方案，目前存在的問(wèn)題等。2．評(píng)估患者的家庭環(huán)境、心理狀況及對(duì)疾病的認(rèn)知度。3．向患者講述腹膜透析與血液透析的原理、適應(yīng)證、禁忌證等，讓患者選擇透析方式，并給予中肯的治療建議。4．手術(shù)前結(jié)合病情向患者簡(jiǎn)述腹膜透析置管手術(shù)的過(guò)程，參觀腹膜透析治療和培訓(xùn)室，消除患者的緊張心理。第32頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第8章腹膜透析治療前準(zhǔn)備（三）開(kāi)始治療宣教手術(shù)治療前、后，需告知患者、家屬或陪護(hù)人員：1．術(shù)前一晚要保持良好的睡眠，緩解患者的緊張情緒。應(yīng)進(jìn)食易消化食物，保持大便通暢。2．術(shù)前應(yīng)排空大小便，使腹部保持空虛，方便術(shù)者操作。3．手術(shù)結(jié)束后，注意觀察生命體征，并進(jìn)行宣教：（1）注意患者切口疼痛情況，觀察手術(shù)切口有無(wú)滲血、滲液，腹腔內(nèi)有無(wú)不適。（2）注意管路的連接情況，尤其是鈦接頭與短管的連接，確保緊密連接，并妥善固定短管。（3）沖洗腹腔：用1.5%葡萄糖腹膜透析液沖洗腹腔，注意灌入液體的速度，引出液體的速度、顏色、出量等情況。（4）飲食：進(jìn)食易消化食物，保持大小便通暢。（5）活動(dòng)：術(shù)后第2天應(yīng)鼓勵(lì)患者起床活動(dòng)，但前3d活動(dòng)不宜太多，3d后根據(jù)腹部切口情況逐漸增加活動(dòng)量。（四）隨訪期宣教（見(jiàn)第13章）第33頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第8章腹膜透析治療前準(zhǔn)備

三、置管術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前計(jì)劃

手術(shù)置管前首先要制訂出相應(yīng)的置管計(jì)劃。根據(jù)患者的身高、胖瘦、坐姿時(shí)腰帶位置等體表特征和術(shù)者的技術(shù)特點(diǎn)，選擇合適的導(dǎo)管類(lèi)型、手術(shù)切口、隧道的路線和透析導(dǎo)管出口位置。

導(dǎo)管類(lèi)型和切口位置選擇的注意事項(xiàng)：①使腹膜透析液入液和出液流暢和快速；②將導(dǎo)管末端放置在骨盆的最佳位置；③隧道出口位置要易于操作，避開(kāi)腰帶位置和皮膚皺褶；④避免容易導(dǎo)致創(chuàng)傷和感染的位置。

建議出口略向下。皮下滌綸套通常距出口2cm左右。對(duì)于肥胖或腹水較多的患者，皮下滌綸套離出口的距離要稍長(zhǎng)一些（可達(dá)3cm）。第34頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第8章腹膜透析治療前準(zhǔn)備

三、置管術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備（二）術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)1．與患者和家屬術(shù)前談話并簽署手術(shù)同意書(shū)。2．根據(jù)患者情況選擇麻醉方式，如用普魯卡因作為手術(shù)麻醉藥則要預(yù)先做皮試。3．術(shù)前適當(dāng)減少進(jìn)食或禁食，除服用藥物需用少量水送服外，盡量少喝水。4．手術(shù)區(qū)皮膚備皮；手術(shù)前1天進(jìn)行。按腹部外科手術(shù)常規(guī)要求進(jìn)行備皮。注意手法輕柔，勿損傷皮膚。5．手術(shù)前囑患者排盡大小便，既往有便秘史者需灌腸，有前列腺增生者需檢查膀胱有無(wú)尿潴留。6．術(shù)前用藥：術(shù)前可預(yù)防性使用抗生素（常用第一代或第二代頭孢菌素，1～2g），對(duì)于緊張恐懼者，可于術(shù)前半小時(shí)肌注苯巴比妥鈉0.1～0.2g鎮(zhèn)靜。7．消毒：腹膜透析手術(shù)室要按國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)的手術(shù)室相應(yīng)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格消毒、管理。參與手術(shù)的所有人員均需有嚴(yán)格的無(wú)菌觀念和手術(shù)常識(shí)。手術(shù)部位用聚維酮碘（碘伏）或氯己定泰消毒皮膚，在手術(shù)區(qū)域四周鋪上無(wú)菌外科巾單，僅僅暴露需要手術(shù)的腹部皮膚。第35頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第9章腹膜透析導(dǎo)管的置入及護(hù)理

一、導(dǎo)管的種類(lèi)（一）腹膜透析導(dǎo)管的基本要求1．由無(wú)毒的惰性材料制成，可彎曲，質(zhì)量穩(wěn)定，能夠長(zhǎng)期留置于腹腔，有良好的組織相容性，對(duì)機(jī)體無(wú)刺激。2．導(dǎo)管置入及拔除均容易操作。3．不易被大網(wǎng)膜包裹，透析液引流通暢，不易發(fā)生移位、滑脫、漏液、堵塞及誘發(fā)感染。（二）腹膜透析導(dǎo)管的類(lèi)型和特點(diǎn)1．用于急診腹膜透析治療的腹膜透析導(dǎo)管為直徑0.3cm、長(zhǎng)25～30cm，帶1個(gè)滌綸套的導(dǎo)管。操作者可在床邊置入，適用于急診搶救患者。該導(dǎo)管保留時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)（通常不超過(guò)5～7d），以避免發(fā)生腹膜炎及導(dǎo)管失功能等。2．用于維持性腹膜透析的腹膜透析導(dǎo)管其結(jié)構(gòu)包括側(cè)孔、滌綸套和不能透過(guò)X線的標(biāo)記線。腹膜透析導(dǎo)管全長(zhǎng)32～42cm，內(nèi)徑0.25～0.30cm，帶2個(gè)滌綸套。2個(gè)滌綸套將導(dǎo)管分為三段，即腹外段（約長(zhǎng)10cm）、皮下隧道段（約長(zhǎng)7cm）及腹內(nèi)段（約長(zhǎng)15cm）。目前臨床常用的腹膜透析導(dǎo)管有以下幾種：（1）Tenckhoff直管：為目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的長(zhǎng)期腹膜透析導(dǎo)管。（2）Tenckhoff卷曲管（CurledTenckhoff導(dǎo)管）：腹內(nèi)段末端卷曲，卷曲段長(zhǎng)度18.5cm。導(dǎo)管末端有多個(gè)小孔，便于腹膜透析液流入和流出。（3）鵝頸式（swan-neck）腹膜透析導(dǎo)管：2個(gè)滌綸套間彎曲呈U形，導(dǎo)管的腹內(nèi)段朝盆腔，在無(wú)彈性回力的情況下另一端朝向皮膚，出口向下，有利于局部分泌物的引流，并降低腹膜透析導(dǎo)管移位的機(jī)會(huì)。第36頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第9章腹膜透析導(dǎo)管的置入及護(hù)理

二、導(dǎo)管置入術(shù)（一）置管的注意事項(xiàng)1．腹膜透析置管應(yīng)根據(jù)患者肥胖程度、腹圍、腰帶位置、生活習(xí)慣及既往手術(shù)情況確定切口和隧道出口的位置并做好標(biāo)記。左右半腹均可，但置管后導(dǎo)管末端應(yīng)位于膀胱（子宮）直腸窩，此處腹腔大網(wǎng)膜相對(duì)較少，又可避開(kāi)闌尾。2．應(yīng)避開(kāi)腹壁的大血管，以免引起出血。3．導(dǎo)管的深部滌綸套應(yīng)置入腹壁肌肉層，以確保組織迅速長(zhǎng)入。4．手術(shù)須將腹膜透析導(dǎo)管末端放置到膀胱直腸窩或子宮直腸窩。5．應(yīng)避免隧道出口的方向朝上。第37頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第9章腹膜透析導(dǎo)管的置入及護(hù)理

二、導(dǎo)管置入術(shù)（二）腹膜透析導(dǎo)管體表定位1．急診腹膜透析置管體表定位采用臍下2cm經(jīng)正中穿刺點(diǎn)。該處沒(méi)有大血管及肌肉組織，穿刺出血發(fā)生率低。缺點(diǎn)為部分患者導(dǎo)管末端難以抵達(dá)膀胱直腸窩或子宮直腸窩，易出現(xiàn)導(dǎo)管移位。由于未經(jīng)過(guò)肌肉層，容易并發(fā)腹疝。2．維持性腹膜透析置管體表定位（圖9-1）通常采用恥骨聯(lián)合向上9～13cm，左側(cè)或右側(cè)旁正中切口。具體定位方法：先確定恥骨聯(lián)合上緣，再標(biāo)記出腹正中線，向上9～13cm，正中線旁開(kāi)2cm左右，標(biāo)記出切口位置。第38頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第9章腹膜透析導(dǎo)管的置入及護(hù)理

二、導(dǎo)管置入術(shù)（三）置管術(shù)前準(zhǔn)備1．患者評(píng)估：了解患者有無(wú)腹膜透析禁忌證。2．出凝血功能檢查：包括血小板、凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、活化部分凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等。3．與患者及家屬談話，交代手術(shù)的過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，爭(zhēng)取患者的配合和家屬的理解，并簽署知情同意書(shū)。4．注意腹部皮膚（包括臍部）的清潔衛(wèi)生，術(shù)前應(yīng)備皮。5．根據(jù)體表定位方法，標(biāo)記皮膚切口及導(dǎo)管出口位置。6.準(zhǔn)備腹膜透析導(dǎo)管：通常根據(jù)患者身高、腹腔容積大小選擇不同規(guī)格的腹膜透析導(dǎo)管。兒童因腹腔容積較成人小，需選擇腹內(nèi)段比成人短的兒童腹膜透析導(dǎo)管。7．如采用全麻或硬膜外麻醉，術(shù)前需禁食8h。置管前囑患者排盡大、小便，便秘者須做灌腸等通便處理。8．術(shù)前用藥：術(shù)前1h預(yù)防性使用抗生素，推薦第一代或第二代頭孢菌素1～2g；有高血壓者應(yīng)常規(guī)降壓治療；精神過(guò)度緊張者可酌情使用鎮(zhèn)靜藥物。第39頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第9章腹膜透析導(dǎo)管的置入及護(hù)理

（四）置管方法

腹膜透析導(dǎo)管置入的流程見(jiàn)圖9-2。1．解剖法置管為維持性腹膜透析患者置管的常用方法。該方法確切可靠，并發(fā)癥少，但要求操作者技術(shù)嫻熟，有一定的外科手術(shù)基本功。具體步驟如下：（1）按腹部手術(shù)常規(guī)消毒、鋪巾。如估計(jì)患者有腹水，可連接吸引器。（2）用1％利多卡因在皮膚切口處進(jìn)行局部分層浸潤(rùn)麻醉。部分患者可根據(jù)病情選擇硬膜外或全身麻醉。（3）在標(biāo)記的皮膚切口處做長(zhǎng)3～5cm的皮膚切口，采用鈍性與銳性分離相結(jié)合的方法，分離皮下脂肪并止血，直達(dá)腹直肌前鞘。（4）在腹直肌前鞘做縱行小切口，剪開(kāi)2～4cm，酌情再次局部麻醉，鈍性分離腹直肌或經(jīng)腹直肌旁到達(dá)腹直肌后鞘或腹膜。第40頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第9章腹膜透析導(dǎo)管的置入及護(hù)理

（四）置管方法（5）提起并切開(kāi)腹直肌后鞘，暴露腹膜。用血管鉗輕輕提起腹膜，在確認(rèn)未鉗夾腸管后，在腹膜上切開(kāi)0.5cm小孔，用血管鉗夾住小孔邊緣，在距切口邊緣0.5～1.0cm處行荷包縫合，暫時(shí)不結(jié)扎。荷包縫合時(shí)應(yīng)確認(rèn)未縫住腸管，針距約0.5cm。如患者腹膜菲薄，可連同腹直肌后鞘一起縫合。（6）將腹膜透析導(dǎo)管置入生理鹽水中浸泡，并輕輕捻壓2個(gè)滌綸套，讓鹽水充分浸透。將已用生理鹽水濕潤(rùn)的引導(dǎo)金屬絲（通常為直徑1.5～2mm末端磨圓的鋼絲）穿入腹膜透析導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)管末端應(yīng)空出2～3cm的距離。（7）將內(nèi)含導(dǎo)絲的腹膜透析導(dǎo)管腹內(nèi)段彎曲成135°的弧形，導(dǎo)管末端進(jìn)入腹膜荷包口，順腹壁向下滑行至膀胱底部，此時(shí)患者常訴有便意，表明導(dǎo)管末端已達(dá)膀胱直腸窩或子宮直腸窩，可拔出導(dǎo)絲。（8）助手固定導(dǎo)管的深部滌綸套，以免導(dǎo)管脫出。如患者有腹水，可見(jiàn)腹水沿導(dǎo)管呈線狀流出；如患者無(wú)腹水可向?qū)Ч軆?nèi)注入100～200ml生理鹽水，如流出的液體量大于注入液體量的1/2或引流液呈線狀，可將荷包扎緊打結(jié)?？稍俅魏砂p合并在荷包扎緊后重復(fù)進(jìn)行引流通暢試驗(yàn)。第41頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第9章腹膜透析導(dǎo)管的置入及護(hù)理

（四）置管方法（9）確認(rèn)導(dǎo)管周?chē)鸁o(wú)滲液后清潔傷口，間斷縫合腹直肌前鞘，將深部滌綸套埋入腹直肌內(nèi)。（10）確定導(dǎo)管在皮膚的出口位置，使皮下滌綸套距出口2～3cm。沿皮下隧道做局部麻醉，隧道針引導(dǎo)導(dǎo)管穿過(guò)皮下組織，自上而下呈弧形從皮膚引出，隧道出口方向朝向外下方。連接腹膜透析外接短管，確認(rèn)無(wú)滲血、滲液后，依次縫合皮下組織和皮膚。第42頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六腹膜透析導(dǎo)管置入的流程導(dǎo)管體表定位↓消毒、鋪無(wú)菌巾↓麻醉↓切開(kāi)皮膚、腹直肌前鞘↓暴露腹直肌后鞘↓切開(kāi)腹膜荷包縫合（不結(jié)扎）↓放置腹透導(dǎo)管收緊荷包并結(jié)扎↓液體通暢試驗(yàn)↓間斷縫合腹直肌前鞘↓建立皮下隧道↓連接腹膜透析外管系統(tǒng)↓縫合固定↓并發(fā)癥的防治第43頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六三、置管術(shù)后早期護(hù)理1．鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，以減少腹膜透析液引流不暢。2．術(shù)后導(dǎo)管應(yīng)制動(dòng)以利于導(dǎo)管出口處的愈合，減少滲漏、功能不良及導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率。3．術(shù)后12h可使用第一代或第二代頭孢菌素1～2g。4．在出口完全愈合之前，應(yīng)用透氣性好的無(wú)菌紗布覆蓋，通常待傷口拆線時(shí)再行清潔換藥，但遇滲液、出汗較多、感染或衛(wèi)生條件不良時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)換藥。換藥應(yīng)由受過(guò)訓(xùn)練的專(zhuān)業(yè)人員嚴(yán)格按照無(wú)菌要求操作。第44頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六四、導(dǎo)管及出口處的護(hù)理

1．進(jìn)行出口處護(hù)理時(shí)應(yīng)戴帽子和口罩，操作前常規(guī)洗手。2．定期使用生理鹽水清洗隧道出口，再用含碘消毒液消毒隧道出口皮膚，最后用無(wú)菌紗布覆蓋。在無(wú)感染情況下每周至少應(yīng)清洗消毒1次。3．保持導(dǎo)管出口處干燥。4．無(wú)論在傷口感染期或愈合期均不應(yīng)行盆浴和游泳。淋浴時(shí)應(yīng)注意保護(hù)出口處，淋浴完畢后出口處應(yīng)及時(shí)清洗、消毒。5．術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)特別注意導(dǎo)管固定，否則可導(dǎo)致出口處損傷和愈合不良。應(yīng)使用敷料或膠布固定導(dǎo)管，在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)注意不要牽扯導(dǎo)管。6．導(dǎo)管及外接短管應(yīng)緊密連接，避免脫落。7．在進(jìn)行導(dǎo)管及外接短管護(hù)理時(shí)不可接觸剪刀等銳利物品。8．外接短管使用6個(gè)月必須更換，如有破損或開(kāi)關(guān)失靈時(shí)應(yīng)立即更換。如果患者在家庭透析時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)管或外接短管損傷或滲液，應(yīng)囑其終止透析，夾閉管路，并立即到腹膜透析中心就診處理。9．碘伏帽一次性使用，無(wú)需使用消毒劑，不可用碘伏直接消毒短管。第45頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第10章腹膜透析處方制定及調(diào)整腹膜透析的模式及劑量應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。個(gè)體化腹膜透析處方的制定和調(diào)整有助于充分透析，提高患者生存率和生活質(zhì)量。一、初始處方的制定

開(kāi)始腹膜透析時(shí)，應(yīng)首先制定初始透析處方。透析2～4周后進(jìn)行初次腹膜平衡試驗(yàn)，同時(shí)進(jìn)行透析充分性評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整透析處方，直至達(dá)到治療目標(biāo)。具體制定及調(diào)整步驟見(jiàn)圖10-1。腹膜透析處方制定及調(diào)整步驟第46頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六圖10-1。腹膜透析處方制定及調(diào)整步驟↓——評(píng)估患者參數(shù)——↓↓殘余腎功能——臨床狀態(tài)——體表面積↓制定第1個(gè)月處方↓2～4周后進(jìn)行腹膜平衡試驗(yàn)↓透析充分性的評(píng)估∕↓\臨床評(píng)估——營(yíng)養(yǎng)評(píng)估——清除率評(píng)估↓是否達(dá)到治療目標(biāo)∕\達(dá)到

未達(dá)到↓\（繼續(xù)治療，無(wú)需調(diào)整處方）（調(diào)整處方）↓常規(guī)隨訪第47頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第48頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第11章腹膜透析操作將一定量腹膜透析液灌入腹腔內(nèi)，停留一段時(shí)間后，又部分或全部引流出腹腔的過(guò)程，稱(chēng)為一個(gè)腹膜透析周期。每個(gè)腹膜透析周期包括入液（流入）期、停留彌散（留腹）期和引流（流出）期。入液期為腹膜透析液經(jīng)過(guò)透析管路系統(tǒng)進(jìn)入腹腔的時(shí)間，一般1～2L透析液的灌入時(shí)間僅需5～10min；如灌入時(shí)間延長(zhǎng)，很可能是透析導(dǎo)管出現(xiàn)故障。停留彌散期是腹膜透析液在腹腔內(nèi)停留時(shí)期。引流期指透析液經(jīng)過(guò)透析導(dǎo)管從腹腔內(nèi)引流出來(lái)的時(shí)間，一般1～2L透析液引流完畢需10～15min。如果引流期延長(zhǎng)，應(yīng)檢查引流管路是否通暢，透析導(dǎo)管是否移位或其他障礙。第49頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第11章腹膜透析操作

一、治療模式的選擇與指征（一）腹膜透析治療模式目前常規(guī)使用的腹膜透析模式主要有：持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）；間歇性腹膜透析（IPD）；夜間間歇性腹膜透析（NIPD）；持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）和潮式腹膜透析（TPD）等。由自動(dòng)循環(huán)式腹膜透析機(jī)操作時(shí)，又稱(chēng)為自動(dòng)腹膜透析（APD）。（二）腹膜透析治療模式的選擇與指征目前強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性、尿素Kt/V及肌酐清除率、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和殘余腎功能等選擇不同的透析模式。第50頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第11章腹膜透析操作

1．持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）（1）定義：一般常規(guī)CAPD每天交換透析液3～5次，每次使用透析液1.5～2L，透析液白天在腹腔內(nèi)留置4～6h，晚上留置10～12h。白天，患者只在更換透析液的短暫時(shí)間內(nèi)不能自由活動(dòng)，而其他時(shí)間患者可自由活動(dòng)或從事日常工作，在一天24h內(nèi)，患者腹腔內(nèi)基本上都留有透析液，持續(xù)進(jìn)行溶質(zhì)交換。（2）選擇指征：CAPD在近30年來(lái)已作為終末期腎臟疾病（ESRD）腹膜透析患者的長(zhǎng)期維持治療模式。（3）注意事項(xiàng)及評(píng)價(jià)①可以調(diào)節(jié)透析液滲透劑濃度，滿(mǎn)足超濾的需要。②透析劑量個(gè)體化。③盡可能少用高滲腹膜透析液，以保護(hù)腹膜功能。④CAPD對(duì)各種分子量的物質(zhì)清除率優(yōu)于傳統(tǒng)IPD。第51頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六

第11章腹膜透析操作

2．間歇性腹膜透析（IPD）（1）定義：標(biāo)準(zhǔn)的IPD方式是指每次腹腔內(nèi)灌入1～2L透析液，腹腔內(nèi)停留30～45min，每個(gè)透析日透析8～10h；每星期4～5個(gè)透析日。在透析間歇期，患者腹腔內(nèi)一般不留置腹膜透析液。（2）選擇指征：目前此透析模式已基本不用于長(zhǎng)期維持治療，在特殊情況下，IPD可用于以下情況：①患者仍有殘余腎功能，僅需偶爾行腹膜透析治療。②新入腹膜透析患者，術(shù)后7～12d進(jìn)行小劑量IPD，有利于置管處切口的愈合。③腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)者，常規(guī)CAPD治療不能達(dá)到超濾要求。④規(guī)律CAPD患者，出現(xiàn)明顯腰背痛不能耐受、并發(fā)腹疝或透析導(dǎo)管周?chē)┮赫?，可暫時(shí)改做IPD。⑤急性腎衰竭及某些藥物急性中毒，宜采用IPD。⑥嚴(yán)重水鈉潴留、水中毒、充血性心力衰竭，可采用IPD治療。（3）注意事項(xiàng)及評(píng)價(jià)①一般仰臥位進(jìn)行透析，減少疝及透析液滲漏的發(fā)生。②由于透析時(shí)間較短，特別在患者殘余腎功能進(jìn)行性喪失時(shí)，易出現(xiàn)透析不充分。③由于透析液在腹腔停留時(shí)間短，對(duì)鈉的清除較差，易導(dǎo)致水鈉潴留。④透析液頻繁進(jìn)出腹腔，患者一般須臥床休息，活動(dòng)受限。第52頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六持續(xù)非臥床腹膜透析操作（一）CAPD方案經(jīng)典的CAPD方案，是每個(gè)透析周期灌入適宜滲透劑濃度的透析液2L，留置一定時(shí)間，然后將透析液盡可能全部引流出來(lái)，再開(kāi)始下一腹膜透析周期。每天交換透析液4次，每周透析7天。例如，每天更換透析液的時(shí)間一般可安排在早上7～8時(shí)，中午12～13時(shí)，下午16～17時(shí)，晚上20時(shí)或睡覺(jué)前，具體時(shí)間可靈活調(diào)整以適應(yīng)患者的生活方式。近年經(jīng)典CAPD方案產(chǎn)生了一些變化，主要是每天交換次數(shù)的變化?？傊?，CAPD方案需個(gè)體化，以保證患者充分透析。（二）具體操作流程（以雙連袋可棄式“Y”形管路系統(tǒng)為例）1．組成與連接雙連袋可棄式“Y”形管路系統(tǒng)的基本特征為：“Y”形管路系統(tǒng)中的兩個(gè)分支分別與新透析液袋和引流袋以無(wú)接頭形式相連接，“Y”型管的主干以接頭形式與外接短管上的接頭相連接。2．換液操作流程（圖11-1）第53頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六圖11-1換液操作流程物品準(zhǔn)備↓移出外接短管↓連接“Y”形管主干與外接短管↓引流腹腔內(nèi)的液體入引流袋↓灌入前沖冼↓新透析液灌入腹腔↓分離“Y”形管與外接短管↓觀察引流液，稱(chēng)重棄去第54頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六．換

液

具

體

操

作

步

驟（1）剪去多余指甲，戴好口罩，常規(guī)六步法洗手。（2）清潔工作臺(tái)面，準(zhǔn)備所需物品，如夾子、口罩，碘伏帽等，從恒溫箱中取出加溫37℃的腹膜透析液，并檢查物品的外包裝及有效期、透析液袋上濃度、容量標(biāo)識(shí)、觀察液體是否清澈、有無(wú)滲漏等。（3）將連接腹膜透析導(dǎo)管的外接短管移出，確認(rèn)外接短管上的旋鈕已關(guān)緊。（4）移去主干接頭上的防護(hù)罩，打開(kāi)外接短管接頭上的小帽，將“Y”形管主干與外接短管連接。（5）夾閉與新透析液袋相連的“Y”形管分支，折斷新透析液袋輸液管內(nèi)的易折閥門(mén)桿。（6）打開(kāi)外接短管上的開(kāi)關(guān)，引流患者腹腔內(nèi)的液體進(jìn)入引流袋，引流完畢后關(guān)閉外接短管上的開(kāi)關(guān)，打開(kāi)與新透析液袋相連的“Y”型管分支上的管夾，進(jìn)行灌入前沖洗，沖洗時(shí)間約為5s，沖洗液30～50ml被引入引流液袋。（7）關(guān)閉與引流袋相連的“Y”形管分支上的管夾，打開(kāi)外接短管上的開(kāi)關(guān)，使新的透析液灌入患者腹腔，待灌入完畢后關(guān)緊外接短管上的開(kāi)關(guān)同時(shí)夾閉與新透析袋連接的“Y”型管分支。（8）“Y”形管主干末端接頭與外接短管接頭分離，將碘伏帽擰在外接短管接頭上。（9）觀察引流袋內(nèi)引流液情況，稱(chēng)重并記錄后棄去。第55頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六4．注意事項(xiàng)及評(píng)價(jià)（1）更換透析液時(shí)，要注意環(huán)境清潔、光線充足，交換透析液的場(chǎng)所要定期打掃衛(wèi)生并定期空氣消毒。（2）應(yīng)注意檢查透析導(dǎo)管與外接短管之間的緊密連接，避免脫落及腹腔外管路扭曲。（3）每次操作前需仔細(xì)檢查管路有無(wú)破損，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即更換。（4）注意腹膜透析導(dǎo)管保護(hù)，進(jìn)行腹膜透析操作時(shí)應(yīng)避免牽拉擺動(dòng)腹膜透析導(dǎo)管。（5）操作時(shí)不可接觸剪刀等銳利物品。（6）在進(jìn)行接頭連接時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，避免接頭污染。（7）碘伏帽一次性使用。（8）每6個(gè)月應(yīng)更換一次外接短管，如有破損或開(kāi)關(guān)失靈應(yīng)立即更換。第56頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第12章腹膜透析隨訪內(nèi)容和監(jiān)測(cè)頻度

對(duì)腹膜透析患者的院外治療進(jìn)行科學(xué)、專(zhuān)業(yè)、便捷的隨訪和指導(dǎo)，是提高腹膜透析患者生活質(zhì)量及長(zhǎng)期生存率的重要保障。隨訪由腹膜透析專(zhuān)職醫(yī)生和護(hù)士共同完成，隨訪頻度根據(jù)患者病情和治療需要而定，一般新入患者出院后2周至1個(gè)月后返回醫(yī)院完成首次隨訪；病情穩(wěn)定患者每1～3個(gè)月隨訪1次，病情不穩(wěn)定患者隨時(shí)隨訪或住院治療。一、隨訪內(nèi)容腹膜透析患者隨訪流程見(jiàn)圖12-1。（一）詢(xún)問(wèn)患者一般情況及體格檢查腹膜透析護(hù)士檢查患者每日透析記錄情況；詢(xún)問(wèn)臨床癥狀、腹膜透析相關(guān)情況（換液操作、管路、透析處方執(zhí)行情況及腹膜透析并發(fā)癥等）、用藥情況；測(cè)量血壓、心率、體重；填寫(xiě)隨訪表格；如有專(zhuān)職營(yíng)養(yǎng)師，由營(yíng)養(yǎng)師作營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并登記（若無(wú)可由腹透護(hù)士負(fù)責(zé)）。如有條件可對(duì)患者進(jìn)行心理健康及生存質(zhì)量評(píng)估。第57頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六腹膜透析患者隨訪流程見(jiàn)圖12-1詢(xún)問(wèn)患者一般情況和進(jìn)行體格檢查↓腹膜透析導(dǎo)管出口檢查↓更換外接短管（每6個(gè)月）↓留取檢測(cè)Kt/V、Ccr所需腹透液標(biāo)本（按需）↓留取PET所需腹透液標(biāo)本（按需）↓開(kāi)檢查單，留取血、尿等標(biāo)本（按需）↓根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，計(jì)算Kt/V、Ccr、PET↓處方調(diào)整，飲食指導(dǎo)，開(kāi)藥↓預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間第58頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第12章腹膜透析隨訪內(nèi)容和監(jiān)測(cè)頻度（四）輔助檢查根據(jù)患者隨訪內(nèi)容，由腹透醫(yī)生開(kāi)具檢查單，進(jìn)行相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查。（五）更換外接短管每6個(gè)月更換外接短管，并做登記。（六）檢查結(jié)果回饋腹透護(hù)士實(shí)時(shí)收集檢查結(jié)果，進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，并完成PET、Kt/V、CCr計(jì)算。如有特殊情況及時(shí)報(bào)告腹透主管醫(yī)生進(jìn)行處理。（七）處方調(diào)整及飲食指導(dǎo)根據(jù)隨訪檢查結(jié)果，由腹膜透析醫(yī)生做處方調(diào)整及開(kāi)藥，營(yíng)養(yǎng)師做飲食指導(dǎo)。并及時(shí)將調(diào)整方案反饋給患者或其家屬。（八）預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間由腹透護(hù)士預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間。第59頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第12章腹膜透析隨訪內(nèi)容和監(jiān)測(cè)頻度

二、檢測(cè)頻度對(duì)腹膜透析患者進(jìn)行定期檢查，評(píng)估患者狀況和治療效果，是腹膜透析治療的重要部分，也是保障醫(yī)療質(zhì)量和安全、提高腹膜透析患者生存質(zhì)量的保障。各種檢查的頻度見(jiàn)表12-1。第60頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六表12-1腹膜透析患者隨訪檢測(cè)指標(biāo)及頻度檢測(cè)指標(biāo)頻度血常規(guī)、肝、腎功能、血電解質(zhì)每1～3個(gè)月1次血糖、血脂、糖化血紅蛋白（糖尿病患者）每1～3個(gè)月1次血紅蛋白、紅細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)每1～3個(gè)月1次血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白等每1～3個(gè)月1次血鈣、血磷、鈣磷乘積每1～3個(gè)月1次全段甲狀旁腺激素每3～6個(gè)月1次白蛋白、前白蛋白等每6個(gè)月1次體重指數(shù)、SGA評(píng)分每6個(gè)月1次高敏C-反應(yīng)蛋白每3個(gè)月1次血清β2微球蛋白每3～6個(gè)月1次血清四項(xiàng)傳染病標(biāo)志物每12個(gè)月1次心電圖、胸片、心臟及血管超聲等每12個(gè)月1次腹膜平衡試驗(yàn)開(kāi)始透析2～4周首次檢查；每6個(gè)月1次之后透析充分性評(píng)估每6個(gè)月1次殘余腎功能評(píng)估（Kt/V、CCr）開(kāi)始透析6個(gè)月內(nèi)，每月1次；6個(gè)

月后每2個(gè)月1次

第61頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第13章腹膜透析患者的管理與培訓(xùn)

一、患者的管理（一）定期隨訪（二）資料登記（一）定期隨訪1．定期隨訪隨訪對(duì)患者的透析質(zhì)量及長(zhǎng)期生存有重大的影響，故術(shù)后應(yīng)按照隨訪規(guī)范定期進(jìn)行隨訪（包括患者來(lái)院隨訪、電話隨訪及家訪）。隨訪需要腹膜透析專(zhuān)職醫(yī)師、專(zhuān)職護(hù)士的參加。建議有條件的醫(yī)院有營(yíng)養(yǎng)師的定期加入。2．隨訪內(nèi)容患者的一般情況、臨床癥狀、體征、腹膜透析相關(guān)情況（換液操作情況、出口處評(píng)估、管路情況、透析處方執(zhí)行情況、腹膜炎及其他腹膜透析并發(fā)癥等）、貧血、礦物質(zhì)骨代謝、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、PET、Kt/V、CCr、eGFR、生化指標(biāo)、傳染病指標(biāo)、心肺功能、用藥情況、生活質(zhì)量、心理狀況、回歸社會(huì)情況等，并做出個(gè)體化透析方案調(diào)整。3．隨訪頻率治療初期2周至1個(gè)月隨訪1次，穩(wěn)定期1～3個(gè)月隨訪1次（包括電話隨訪）。更換外接短管宜6個(gè)月1次。（二）資料登記腹膜透析中心對(duì)隨訪患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)記錄（包括紙質(zhì)檔案和電子檔案）。記錄內(nèi)容包括基本資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸資料等。及時(shí)完善的資料收集及登記對(duì)中心質(zhì)量提高和科研至關(guān)重要（資料登記具體內(nèi)容見(jiàn)附錄四）第62頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第13章腹膜透析患者的管理與培訓(xùn)

一、患者的管理（三）腹膜透析中心質(zhì)量評(píng)估應(yīng)定期對(duì)腹膜透析中心質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：1．腹膜炎發(fā)生率、感染率（計(jì)算所有的感染和各種微生物導(dǎo)致的感染）（1）每2次腹膜炎發(fā)生的間隔（月）：中心患者總透析病人月除以腹膜炎發(fā)生次數(shù)（即多少透析月/次，如50透析病人月1次）。（2）每年發(fā)作次數(shù)（次數(shù)/年）：一段時(shí)間內(nèi)微生物感染次數(shù)除以中心患者總透析年（即每透析年發(fā)生幾次，如每透析年2次）。腹膜炎發(fā)生率應(yīng)低于30透析病人月1次。2．住院率為每年腹膜透析患者住院人數(shù)所占百分比。3．患者生存率單位時(shí)間內(nèi)存活的腹膜透析患者占同期腹膜透析患者總?cè)藬?shù)的百分比。以死亡為終點(diǎn)事件。4．技術(shù)生存率單位時(shí)間內(nèi)能繼續(xù)腹膜透析治療的患者占同期腹膜透析患者總?cè)藬?shù)的百分比。以轉(zhuǎn)為其他腎臟替代治療（如血液透析、腎移植）或死亡作為終點(diǎn)事件。1年技術(shù)生存率應(yīng)≥85%。5．腹膜透析退出患者的腹膜透析治療時(shí)間計(jì)算公式為：退出患者透析病人月總和除以患者人數(shù)，以“月”為單位。如果某中心退出患者的腹膜透析時(shí)間長(zhǎng)，則表明該中心腹膜透析技術(shù)生存率較高。6．生活質(zhì)量可以用生活質(zhì)量量表評(píng)價(jià)，如SF-36量表或腎臟生活質(zhì)量量表等。第63頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第13章腹膜透析患者的管理與培訓(xùn)

一、患者的管理（四）實(shí)施持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)措施

腹膜透析中心的質(zhì)量提高有利于患者的生存及中心的資料總結(jié)等，需要醫(yī)護(hù)人員的通力合作，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期對(duì)臨床出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，并分析原因，進(jìn)一步提出改進(jìn)方案。1．管理規(guī)范（1）人員配備：腹膜透析護(hù)士在中心占有舉足輕重的地位，經(jīng)驗(yàn)豐富、耐心、親和力強(qiáng)、對(duì)腹膜透析工作充滿(mǎn)熱情的護(hù)士是必需的，因涉及患者培訓(xùn)、電話隨訪、家庭隨訪指導(dǎo)、門(mén)診隨訪、資料分析等工作，人員配備上應(yīng)盡可能達(dá)到病員：護(hù)士為30～50∶1。（2）規(guī)范中心的管理：制定并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的臨床規(guī)范，如透析患者的評(píng)估、圍手術(shù)期的處理、腹膜炎的處理、透析充分性評(píng)估、患者的隨訪及培訓(xùn)等。（3）定期的報(bào)表：如腹膜炎發(fā)生率、住院率、生存率等指標(biāo)報(bào)告及相關(guān)分析，結(jié)合中心的具體問(wèn)題，總結(jié)、分析原因及提出解決措施。（4）定期的疑難病案討論制度：病案討論可提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及處理水平。（5）定期的患者教育及再培訓(xùn)：減少不良事件的發(fā)生，提高患者的透析質(zhì)量。第64頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第13章腹膜透析患者的管理與培訓(xùn)

一、患者的管理（四）實(shí)施持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)措施設(shè)計(jì)（plan）：確定改進(jìn)的措施或替代方案；實(shí)施（do）：實(shí)施改進(jìn)的方案；檢驗(yàn)（check）：檢測(cè)改進(jìn)前后的指標(biāo)變化；應(yīng)用（act）：計(jì)劃下一次改進(jìn)或全面實(shí)施。

腹膜透析中心應(yīng)定期測(cè)定有關(guān)腹膜透析中心質(zhì)量控制的關(guān)鍵指標(biāo)（keyperformanceindicators，KPI），如一年技術(shù)生存率、腹膜炎發(fā)生率、貧血糾正達(dá)標(biāo)率，骨鈣指標(biāo)達(dá)標(biāo)率等，從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定并實(shí)施CQI。質(zhì)量改進(jìn)不是一朝一夕可以實(shí)現(xiàn)的，但可利用CQI的管理體系，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，通過(guò)持續(xù)不斷的方式逐步改善質(zhì)量。

目前國(guó)內(nèi)外多個(gè)中心腹膜透析管理過(guò)程中常規(guī)實(shí)施CQI用于降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率、減少掉隊(duì)率、增加臨床指標(biāo)達(dá)標(biāo)率以及提高患者生存率和技術(shù)生存率等，使腹透中心質(zhì)量不斷提高。第65頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第13章腹膜透析患者的管理與培訓(xùn)二、透前宣教透前宣教是根據(jù)患者病情、心理狀況、家庭環(huán)境等，向患者介紹腹膜透析基本原理和治療方法（見(jiàn)第8章）。三、開(kāi)始治療的培訓(xùn)與宣教開(kāi)始腹膜透析治療的宣教是對(duì)擬行置管手術(shù)的病人介紹手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，并在術(shù)后進(jìn)行的護(hù)理培訓(xùn)和生活指導(dǎo)（見(jiàn)第8章）。第66頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第13章腹膜透析患者的管理與培訓(xùn)

四、長(zhǎng)期隨訪中的宣教與再培訓(xùn)

患者在透析過(guò)程中應(yīng)定期進(jìn)行再培訓(xùn)，其內(nèi)容包括：?jiǎn)栴}解答、發(fā)放理論考核表、操作考核等。如在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)隨時(shí)對(duì)患者進(jìn)行再培訓(xùn)。（一）培訓(xùn)對(duì)象根據(jù)患者的具體情況，定期培訓(xùn)宣教。對(duì)象通常為患者本人、家屬或者保姆等相關(guān)人員。（二）培訓(xùn)周期通常應(yīng)每3個(gè)月隨訪宣教1次。對(duì)于反復(fù)腹膜炎發(fā)作、頑固性高血壓或水腫、嚴(yán)重腎性貧血、骨病、透析不充分或營(yíng)養(yǎng)不良等患者要加強(qiáng)隨訪宣教及再培訓(xùn)。第67頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第13章腹膜透析患者的管理與培訓(xùn)

四、長(zhǎng)期隨訪中的宣教與再培訓(xùn)（三）培訓(xùn)內(nèi)容1．反復(fù)強(qiáng)調(diào)清潔與無(wú)菌的概念和重要性讓接受培訓(xùn)人員意識(shí)到遵守?zé)o菌原則是預(yù)防腹膜透析相關(guān)感染的重要措施。2．更換腹膜透析液的操作培訓(xùn)讓患者現(xiàn)場(chǎng)操作，考察是否符合操作規(guī)范。如患者的腹膜透析治療是由家屬來(lái)完成，必須確定該家屬是否在中心接受過(guò)培訓(xùn)且合格的人員。3．導(dǎo)管出口處的護(hù)理導(dǎo)管制動(dòng)，避免過(guò)度牽拉。注意淋浴事項(xiàng)，不要進(jìn)行盆浴或游泳；淋浴時(shí)，應(yīng)保持出口處干燥，淋浴完畢要對(duì)出口處進(jìn)行護(hù)理。家庭腹膜透析的常見(jiàn)問(wèn)題及緊急問(wèn)題處理：導(dǎo)管出口處感染、腹膜炎，灌注困難、引流困難，短管脫落、腹膜透析導(dǎo)管破裂，透析導(dǎo)管卷曲、打折，流出液異常等。出現(xiàn)上述問(wèn)題應(yīng)及時(shí)返院處理。4．飲食CAPD患者每日蛋白質(zhì)的攝入量一般為1.0～1.2g/kg，其中一半以上應(yīng)是優(yōu)質(zhì)蛋白，同時(shí)避免高磷飲食。保證充足的熱卡，食物應(yīng)富含維生素和纖維素。飲食教育最好能結(jié)合常見(jiàn)食物的模具進(jìn)行，使患者及家屬比較直觀地理解。適當(dāng)控制飲水，量出為入。按尿量和腹膜透析超濾量確定每日液體入量。5．鍛煉患者在切口拆線后可適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，以不感特別疲勞為宜，可進(jìn)行散步、慢跑、打太極拳等。但不要從事劇烈的、增加腹壓的、競(jìng)技性的、搏斗性的項(xiàng)目。注意在進(jìn)行體育鍛煉前要妥善固定好透析導(dǎo)管。6．腹膜透析記錄指導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)并記錄腹膜透析有關(guān)的重要指標(biāo)：干體重、血壓、超濾量、24h尿量、飲水量等，隨訪時(shí)應(yīng)將記錄本帶到腹膜透析中心。7．心理輔導(dǎo)長(zhǎng)期腹膜透析患者常出現(xiàn)心理問(wèn)題。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能多地與患者交談，找出原因，進(jìn)行正確的心理疏導(dǎo)。第68頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)44分，星期六第16章糖尿病患者和老年患者的腹膜透析一、糖尿病患者的腹膜透析——透析開(kāi)始的時(shí)機(jī)

終末期糖尿病腎病究竟應(yīng)該采取何種透析方式目前尚無(wú)明確定論。腹膜透析療法對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小，保護(hù)殘余腎功能作用較血液透析好，可能更加適合糖尿病腎病患者。（一）糖尿病腎病患者腹膜透析開(kāi)始的時(shí)機(jī)