脊柱退行性疾病課件

脊柱退行性疾病1脊柱退行性疾病12第一節(jié)

頸

椎

病2第一節(jié)

頸椎病3

一、概述1定義頸椎病是因頸椎間盤(pán)退變本身及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫鄰近組織，并引起各種癥狀和體征的頸椎退行性疾病。

頸椎外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社2009年7月第1版.賈連順、袁文主編3一、概述42發(fā)病

是中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病。本病多發(fā)于30~60歲的人，男性多于女性。輕者頭、頸、肩臂麻木疼痛，重者可致肢體酸軟無(wú)力，甚至大小便失禁，癱瘓。42發(fā)病5二、解剖生理（一）頸部的椎體：

頭顱和第一胸椎之間，有7個(gè)椎骨，6個(gè)椎間盤(pán)及所屬的韌帶構(gòu)成。

5二、解剖生理667

此關(guān)節(jié)和相鄰的椎體部分構(gòu)成椎間孔的前壁，而其側(cè)方與動(dòng)脈毗鄰，發(fā)生骨刺時(shí)，向后方能擠壓椎間孔內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)，向側(cè)方能影響椎動(dòng)脈和其周?chē)慕桓猩窠?jīng)。

鉤椎關(guān)節(jié)（Luschka關(guān)節(jié)）起限制頸椎側(cè)方滑動(dòng)的作用

它的增生可導(dǎo)致頸椎病的相關(guān)癥狀7此關(guān)節(jié)和相鄰的椎體部分構(gòu)成椎間孔的前壁，而其側(cè)方與8（二）椎間盤(pán)：是連接相鄰兩個(gè)椎體的纖維軟骨盤(pán)。纖維環(huán)：多層同心圓排列的纖維軟骨構(gòu)成，前部稍寬，質(zhì)堅(jiān)韌。髓核：柔軟富有彈性的膠狀物，位于中央稍偏后。作用：連結(jié)；緩沖8（二）椎間盤(pán)：是連接相鄰兩個(gè)椎體的纖維軟骨盤(pán)。9三、病因病機(jī)(一)外因

各種急性外傷或慢性勞損可造成椎間盤(pán)、韌帶、后關(guān)節(jié)囊損傷，從而使脊柱穩(wěn)定性下降，促使頸椎發(fā)生代償性增生，增生物如直接或間接壓迫神經(jīng)、血管，就產(chǎn)生癥狀。9三、病因病機(jī)10（二）內(nèi)因

椎間盤(pán)退變是本病普遍的內(nèi)因。髓核退變一般在24歲后開(kāi)始纖維環(huán)退變一般在20歲后開(kāi)始10（二）內(nèi)因111112四、臨床表現(xiàn)

六

型頸型神經(jīng)根型脊髓型交感神經(jīng)型椎動(dòng)脈型混合型12四、臨床表現(xiàn)頸型神經(jīng)根型脊髓型交感神經(jīng)型椎動(dòng)脈型混合型13

（一）頸型癥狀：

以頸項(xiàng)僵硬、酸脹疼痛，頸部活動(dòng)受限（約半數(shù)）為主。體征：

患節(jié)棘突及棘突間可有壓痛，一般較輕。13（一）頸型X線表現(xiàn)

椎體邊緣骨質(zhì)增生，椎間隙變窄，或有韌帶鈣化，生理曲度變直等。14X線表現(xiàn)

椎體15（二）神經(jīng)根型

是引起根性受壓的原因不同可輕重不一。主要由髓核突出所致。最常見(jiàn)的為根性痛，其范圍與受累節(jié)段的脊神經(jīng)分布一致。

15（二）神經(jīng)根型是引起根性受壓的原因不同可輕重16神經(jīng)根疼痛部位感覺(jué)改變部位肌力減弱腱反射減弱或消失頸5肩部及上臂外側(cè)上臂外側(cè)三角肌、肱二頭肌、岡上下肌肱二頭肌腱反射頸6前臂橈側(cè)拇指肱二頭肌、肱橈肌、腕伸肌肱橈肌腱反射頸7前臂背側(cè)示、中指肱三頭肌、腕屈肌、指伸肌肱三頭肌腱反射頸8前臂尺側(cè)環(huán)、小指指屈肌

頸神經(jīng)根損害的癥狀和體征16神經(jīng)根疼痛部位感覺(jué)改變部位肌力減弱腱反射減弱或消失頸5肩17支配肩胛部肌肉的神經(jīng)根神經(jīng)根肩胛部肌肉頸3-4提肩胛肌頸5菱形肌頸5-6岡上下肌頸6-7背闊肌17支配肩胛部肌肉的神經(jīng)根神經(jīng)根肩胛部肌肉頸3-4提肩胛肌頸18臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)椎間孔擠壓試驗(yàn)18臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)椎間孔擠壓試驗(yàn)19頸椎病的X線檢查

（1）椎間隙狹窄；（2）椎體上下緣骨刺形成；（3）椎體終板下方骨質(zhì)硬化；（4）鉤椎關(guān)節(jié)部骨刺形成；（5）項(xiàng)韌帶骨化；（6）椎管矢狀徑狹窄；（7）頸伸屈側(cè)位可見(jiàn)頸椎不穩(wěn)。（8）側(cè)位可見(jiàn)頸前凸曲線的改變，椎間隙前后方高度之變化。19頸椎病的X線檢查2020212122（三）脊髓型

占10%-15%。脊髓受壓的主要原因是中央后突之髓核、椎體后緣骨贅、增生肥厚的黃韌帶及鈣化的后縱韌帶。

22（三）脊髓型23主要特點(diǎn)：錐體束征臨床上多先從下肢無(wú)力、拖步雙腿發(fā)緊及抬腿沉重感等先開(kāi)始，逐漸出現(xiàn)彩棉感、跛行、足尖不能離地、步態(tài)笨拙及束胸感，持物易墜落等癥狀。體征：錐體束征（+）腹壁反射及提睪反射大多減退或消失，相應(yīng)節(jié)段的腱反射亢進(jìn)（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、髕腱反射、跟腱反射）、踝陣攣、髕陣攣，病理征（+）最后呈現(xiàn)為痙攣性癱瘓。23主要特點(diǎn)：錐體束征2424神經(jīng)節(jié)段及對(duì)應(yīng)區(qū)域25神經(jīng)節(jié)段及對(duì)應(yīng)區(qū)域25深反射異常

1.肱二頭肌反射：

醫(yī)師以左手托扶病人屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。深反射異常1.肱二頭肌反射：2.肱三頭肌反射(tricepsreflex)：

醫(yī)師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，反應(yīng)為三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓7～8節(jié)。

2.肱三頭肌反射(tricepsreflex)：

3.橈骨骨膜反射：

醫(yī)生左手輕托腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖突，正常反應(yīng)為前臂旋前，屈肘。反射中樞在頸隨5～８節(jié)。

4.膝反射：

坐位檢查時(shí)，小腿完全松馳，自然懸垂。臥位時(shí)醫(yī)師用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。反射中樞在L2-4。4.膝反射：

5.跟腱反射：患者仰臥、髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、下肢外旋外展位，醫(yī)生用左手托病人足掌，使足呈過(guò)伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。

臨床意義：

深反射的減弱或消失多為器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎，神經(jīng)根炎，脊髓前角灰質(zhì)炎可使反射弧遭受損害。

臨床意義：三病理反射

椎體束病損時(shí)，失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制功能而釋放出的足和趾背伸的反射,<1歲半的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象。成人出現(xiàn)為病理反射。

三病理反射椎體束病損時(shí)，失去了對(duì)腦干和脊髓

1.Hoffmann征：

醫(yī)生左手持病人腕關(guān)節(jié)。右手中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過(guò)伸位，然后以拇指迅速?gòu)椆位颊咧兄钢讣?，由于中指深屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反應(yīng)，稱(chēng)為陽(yáng)性，為上肢錐體束征，多見(jiàn)于頸髓病變。

2.Babinski征：

病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開(kāi)。見(jiàn)于錐體束損害。

3.Oppenheim征：

拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性同Babinski征。

4.Gordon:

拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏，陽(yáng)性同babinski征。

5.Chaddock征：

棉簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽(yáng)性同babinski征。

６.陣攣：

陣攣是在深反射亢進(jìn)時(shí)，用持續(xù)力量使被檢查的肌肉處于緊張狀態(tài)，則該深反射涉及的肌肉就會(huì)發(fā)生節(jié)律性收縮。

39髕陣攣病人仰臥下肢伸直，醫(yī)生用拇指與食指按握髕骨上緣，用力迅速向下推動(dòng)髕骨并維持一定推力，如出現(xiàn)股四頭肌節(jié)律性收縮，髕骨呈上下持續(xù)性運(yùn)動(dòng)即為陽(yáng)性39髕陣攣踝陣攣病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)處屈曲位，醫(yī)生一手托下肢腘窩部，另一手握其足底前端快速推足背曲并保持一定推力，踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)節(jié)律性屈伸運(yùn)動(dòng)即為陽(yáng)性。踝陣攣41X線表現(xiàn)與神經(jīng)根型相似脊髓造影、CT、MRI可顯示脊髓受壓情況。41424243癥狀：

椎動(dòng)脈型頸椎病可表現(xiàn)為頸肩痛或頸枕痛、頭暈、惡心、嘔吐、位置性眩暈、猝倒、持物落地、耳鳴耳聾、視物不清等臨床癥狀。上述諸癥常因頭部轉(zhuǎn)動(dòng)或側(cè)彎到某一位置而誘發(fā)或加重。旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性。TCD（經(jīng)顱多普勒）提示供血不足等。（四）椎動(dòng)脈型43癥狀：（四）椎動(dòng)脈型444445（五）交感神經(jīng)型頸脊神經(jīng)灰交通支與頸交感神經(jīng)及第1、2胸交感神經(jīng)節(jié)的白交通支相連。頸椎各種結(jié)構(gòu)病變的刺激通過(guò)脊髓反射或腦-脊髓反射而發(fā)生一系列交感神經(jīng)癥狀45（五）交感神經(jīng)型頸脊神經(jīng)灰交通支與頸交感神經(jīng)及第1、2胸46交感神經(jīng)興奮癥狀：

頭痛、頭暈，有時(shí)伴有惡心、嘔吐；視物模糊、視力下降，瞳孔擴(kuò)大或縮小，心跳加速、心律不齊，心前區(qū)痛和血壓升高；頭頸及上肢出現(xiàn)出汗異常；耳鳴、聽(tīng)力下降，發(fā)音障礙交感神經(jīng)抑制癥狀，

主要表現(xiàn)為頭昏，眼花，流淚，鼻塞，心動(dòng)過(guò)緩，血壓下降、胃腸脹氣（五）交感神經(jīng)型46交感神經(jīng)興奮癥狀：（五）交感神經(jīng)型47X線、CT、MRI等檢查結(jié)果與神經(jīng)型頸椎病相似47X線、CT、MRI等檢查結(jié)果與神經(jīng)型頸椎病相似48（六）混合型

在臨床上，以上各型很少單獨(dú)出現(xiàn)，最為常見(jiàn)的是同時(shí)存在兩型或兩型以上的各種癥狀，即為混合型頸椎病。48（六）混合型在臨床上，以上各型很少單獨(dú)出現(xiàn)五、保守治療

證型治法方藥針灸風(fēng)寒濕型散寒除濕，舒經(jīng)活絡(luò)蠲痹湯加減風(fēng)池、風(fēng)府、肩井、肩中俞、肩外俞、肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、合谷、神門(mén)等，部位可取斜方肌、岡上肌等。氣滯血瘀型行氣活血，通絡(luò)止痛桃紅四物湯加減痰濕阻絡(luò)型化痰開(kāi)竅，祛濕通絡(luò)半夏白術(shù)天麻湯加減肝腎不足型滋補(bǔ)肝腎，通絡(luò)活絡(luò)獨(dú)活寄生湯加減氣血虧虛型補(bǔ)氣養(yǎng)血、舒經(jīng)活絡(luò)八珍湯加減49五、保守治療

證型治法方藥針灸風(fēng)寒濕型散寒除濕，舒經(jīng)活絡(luò)蠲痹撥針50撥針50頸椎牽引的禁忌癥1、頸椎病伴嚴(yán)重心腦血管疾病者。2、頸椎嚴(yán)重退行性改變，骨橋形成的患者。3、頸椎管骨性狹窄超過(guò)1/2的患者。4、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、椎動(dòng)脈狹窄患者。5、年齡低于18歲。6、頸椎骨折和椎體滑脫的患者。7、交感神經(jīng)型頸椎病8、椎動(dòng)脈型頸椎病9、椎管狹窄10、寰樞關(guān)節(jié)位置異常11、脊髓型頸椎病51頸椎牽引的禁忌癥1、頸椎病伴嚴(yán)重心腦血管疾病者。51六、手術(shù)適應(yīng)癥頸椎病發(fā)展至出現(xiàn)明顯的脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈損害，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者；原有頸椎病的患者，在外傷或其他原因的作用下癥狀突然加重者；伴有急性頸椎間盤(pán)突出癥經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者；頸椎病患者，出現(xiàn)頸椎某一節(jié)段明顯不聞，頸痛明顯，經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效，及時(shí)無(wú)四肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，亦可考慮手術(shù)治療。52六、手術(shù)適應(yīng)癥頸椎病發(fā)展至出現(xiàn)明顯的脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈損害ACDF（

AnteriorCervicalDiscectomyandFusion）ACDF（AnteriorCervicalDiscecACCF(AnteriorCervicalCorpectomyandFusion)

前路頸椎椎體次全切除融合術(shù)ACCF(AnteriorCervicalCorpectACCF+ACDFACCF+ACDF頸椎經(jīng)后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)頸椎經(jīng)后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)頸椎經(jīng)后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)頸椎經(jīng)后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)CervicalIntervertebralDiscReplacement

（頸椎間盤(pán)置換術(shù)）圖1：美敦力公司，PrestigeLP假體，非限制型球窩鈦-陶瓷表面結(jié)構(gòu)假體；

圖2：美敦力公司，Bryan假體，非限制型鈦合金假體，假體表面有聚乙烯孔膜覆蓋。

CervicalIntervertebralDiscR圖3：synthes公司，ProDisc-C型假體，金屬對(duì)超高分子聚乙烯關(guān)節(jié)，可通過(guò)龍骨將該假體鉚定在椎體終板上。圖3：synthes公司，ProDisc-C型假體，金屬對(duì)超頸5-6椎間盤(pán)置換術(shù)頸5-6椎間盤(pán)置換術(shù)第二節(jié)腰椎間盤(pán)突出癥第二節(jié)一、概念

是在椎間盤(pán)發(fā)生退行變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織而出現(xiàn)一系列腰痛并常伴坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變。發(fā)病部位以腰4-5之間最常見(jiàn)，腰5骶1間次之。一、概念 是在椎間盤(pán)發(fā)生退行變之后，在外力的作發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病年齡20－40，男多于女6~8：1。職業(yè)特點(diǎn)體力勞動(dòng)者居多。發(fā)病特點(diǎn)二、解剖二、解剖二、解剖纖維環(huán)為纖維軟骨組織，防止髓核向周?chē)怀?。髓核為脊索殘余組織，灰白色，水的含量可占髓核總量的75%～90%。終板上下各一，其平均厚度為1mm。它的作用是承受壓力、保護(hù)椎體。二、解剖纖維環(huán)為纖維軟骨組織，防止髓核向周?chē)怀?。二、解剖二、解剖三、發(fā)病機(jī)理椎間盤(pán)缺乏血運(yùn)，修復(fù)能力極弱，所遭受的擠壓和勞損較大，尤以下腰部為甚。內(nèi)因：椎間盤(pán)本身退變（髓核脫水、韌帶松弛）外因：損傷（急性損傷、勞損），風(fēng)寒侵襲。三、發(fā)病機(jī)理椎間盤(pán)缺乏血運(yùn)，修復(fù)能力極弱，所遭受的擠壓和勞損三、發(fā)病機(jī)理急性損傷：負(fù)重時(shí)間盤(pán)受力不均纖維環(huán)破裂

扭、挫、閃盤(pán)內(nèi)壓力過(guò)大髓核突出刺激、壓迫脊神經(jīng)或脊髓神經(jīng)痛癥狀三、發(fā)病機(jī)理急性損傷：扭、挫、閃盤(pán)內(nèi)壓力過(guò)大髓核突出刺激、三、發(fā)病機(jī)理慢性勞損久坐、缺少運(yùn)動(dòng)加重間盤(pán)及周?chē)g帶退變間盤(pán)突出充血水腫神經(jīng)根受刺激或壓迫神經(jīng)痛癥狀三、發(fā)病機(jī)理慢性勞損久坐、缺少運(yùn)動(dòng)加重間盤(pán)及周?chē)g帶退變間盤(pán)脊柱退行性疾病課件中央型

外側(cè)型

極外側(cè)型突出類(lèi)型中央型外側(cè)型極外側(cè)脊柱退行性疾病課件三、臨床表現(xiàn)

1、腰痛合并下肢放射痛，下肢痛與腰痛出現(xiàn)時(shí)間不同，由臀部開(kāi)始，放射至大腿后部，小腿外側(cè)，足背及足底外側(cè)或足趾。2、行走、站立、咳嗽、噴嚏和用力大小便時(shí)疼痛加重。3、病程久者，多伴有小腿或足的麻木感。4、腰部活動(dòng)受限,行走跛行。三、臨床表現(xiàn)

1、腰痛合并下肢放射痛，下肢痛與腰痛出現(xiàn)時(shí)間三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)L4L5S1感覺(jué)↓股前區(qū)及小腿內(nèi)側(cè)小腿外側(cè)足背內(nèi)側(cè)小腿后側(cè)足背外側(cè)足底肌力↓股四頭肌拇趾背伸趾及踝跖屈反射↓膝腱跟腱三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)L4L5S1感覺(jué)↓股前區(qū)及小脊柱退行性疾病課件脊柱退行性疾病課件直腿抬高試驗(yàn)直腿抬高試驗(yàn)屈頸試驗(yàn)屈頸試驗(yàn)四、診斷

1臨床表現(xiàn)。

2脊柱側(cè)凸，多向患側(cè)凸。

3壓痛和放射痛。

4直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性。

5腱反射異常。

6相應(yīng)區(qū)域皮感減弱，肌力減弱。

7X-ray、腰椎CT、腰椎MRI、脊髓造影。四、診斷椎間盤(pán)突出CT表現(xiàn)椎間盤(pán)突出CT表現(xiàn)脊柱退行性疾病課件髓核游離髓核游離鑒別診斷梨狀肌損傷綜合征腰椎管狹窄癥腰椎結(jié)核脊柱腫瘤腰3橫突綜合征盆腔疾病鑒別診斷梨狀肌損傷綜合征梨狀肌損傷綜合征本病無(wú)腰痛及腰部和脊柱體征，可在臀中部觸到橫條狀較硬或隆起的梨狀肌，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，直腿抬高試驗(yàn)多為陰性。梨狀肌損傷綜合征本病無(wú)腰痛及腰部和脊柱體腰椎管狹窄癥

多發(fā)生于中老年人，本病可引起典型神經(jīng)根壓迫癥狀，即間歇性跛行。小腿肌力減退及感覺(jué)減低，站立和行走時(shí)加重，休息時(shí)緩解。主訴多，體征少。腰椎管狹窄癥多發(fā)生于中老年人，本病可引起典型神腰椎結(jié)核

鑒別要點(diǎn)在于本病患者下午多有低熱（37.5～37.8℃），體重減低，血沉加快，肺部多有原發(fā)病灶。腰椎結(jié)核鑒別要點(diǎn)在于本病患者下午多有低熱（37脊柱腫瘤

本病腰痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重，不因臥床休息而減輕，壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛。影像學(xué)檢查顯示椎體或椎管內(nèi)有占位性病變。脊柱腫瘤本病腰痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重，不因臥床休息腰3橫突綜合征

本征疼痛主要在腰部，少數(shù)可沿骶棘肌向下放射。檢查可見(jiàn)骶棘肌痙攣，第3腰椎橫突尖壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性，無(wú)下肢放射痛及神經(jīng)根受累改變。腰3橫突綜合征本征疼痛主要在腰部，少數(shù)可沿骶棘肌盆腔疾病

早期盆腔后壁的炎癥、腫瘤等，當(dāng)其本身癥狀尚未充分表現(xiàn)出時(shí)，即可刺激腰、骶神經(jīng)根而出現(xiàn)腰骶部痛，或伴單側(cè)或雙下肢痛，可常規(guī)進(jìn)行直腸、陰道檢查及B超檢查相鑒別。盆腔疾病早期盆腔后壁的炎癥、腫瘤等，當(dāng)其本身癥狀治療手段手術(shù)融合手術(shù)微創(chuàng)非手術(shù)臥床休息、理療、藥物治療等開(kāi)放手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)非融合手術(shù)關(guān)節(jié)修復(fù)及置換動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)人工椎間盤(pán)

髓核置換后路椎弓根螺釘棘突間融合治療手段手術(shù)融合手術(shù)微創(chuàng)非手術(shù)臥床休息、理療、藥物治療等開(kāi)放非手術(shù)治療目的：

使椎間盤(pán)突出的部分和受刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退，從而減輕或解除神經(jīng)根的壓迫，使疼痛減輕或消退。非手術(shù)治療目的：腰腿痛中醫(yī)辯證施治證型治法方藥針灸風(fēng)濕痹阻型祛風(fēng)除濕、蠲痹通絡(luò)羌活勝濕湯加減腎俞、命門(mén)、關(guān)元俞、殷門(mén)、足三里、陽(yáng)陵泉等穴寒濕痹阻型溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)獨(dú)活寄生湯加減腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)、腎俞、次髎、秩邊、陽(yáng)陵泉，昆侖等穴濕熱痹阻型清熱利濕、通絡(luò)止痛二妙散加減膀胱俞、大腸俞、秩邊、承扶、委中、條口、絕骨、昆侖等穴氣滯血瘀型行氣活血、通絡(luò)止痛血府逐瘀湯加減腰俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉、絕骨、昆侖穴氣血兩虛型補(bǔ)益氣血、活血止痛四物湯加減關(guān)元俞、氣海俞、腎俞、脾俞、足三里、養(yǎng)老等穴肝腎不足型補(bǔ)益肝腎、調(diào)和氣血四物湯合左/右歸丸加減命門(mén)、志室、腎俞、委中，太溪等穴腰腿痛中醫(yī)辯證施治證型治法方藥針灸風(fēng)濕痹阻型祛風(fēng)除濕、蠲痹通非手術(shù)治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療

專(zhuān)病專(zhuān)藥非手術(shù)治療專(zhuān)病專(zhuān)藥非手術(shù)治療手術(shù)治療只有在非手術(shù)治療無(wú)效，癥狀較重者才考慮手術(shù)治療。決定手術(shù)前，術(shù)者和患者均應(yīng)了解手術(shù)僅能消除癥狀而不能治愈椎間盤(pán)病變；既不能終止椎間盤(pán)內(nèi)發(fā)生椎間盤(pán)的病理改變，也不能使腰部完全恢復(fù)正常。手術(shù)治療只有在非手術(shù)治療無(wú)效，癥狀較重者才考慮手脊柱微創(chuàng)手術(shù)——椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)手術(shù)——椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)手術(shù)——椎間盤(pán)髓核消融術(shù)脊柱微創(chuàng)手術(shù)——椎間盤(pán)髓核消融術(shù)經(jīng)后路單純椎間盤(pán)摘除術(shù)經(jīng)后路單純椎間盤(pán)摘除術(shù)腰椎后路釘棒內(nèi)固定術(shù)PLIF腰椎后路釘棒內(nèi)固定術(shù)PLIF腰椎后路非融合技術(shù)

Dynesys腰椎后路非融合技術(shù)Dynesys人工腰椎間盤(pán)置換術(shù)人工腰椎間盤(pán)置換術(shù)104第三節(jié)

腰椎椎管狹窄癥104第三節(jié)

腰椎椎管狹窄癥105

一、概述1定義

腰椎椎管狹窄癥是指腰椎椎管、神經(jīng)根管及椎間孔變形或狹窄并引起馬尾及神經(jīng)根受壓而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀者。105一、概述1062發(fā)病

本病多發(fā)于40歲以上的人的中年人。好發(fā)部位為腰4、5，其次為腰5骶1，男性多于女性，體力勞動(dòng)者多見(jiàn)。1062發(fā)病107腰椎管測(cè)量

國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，若椎管橫徑小于20mm，矢狀徑小于15mm應(yīng)考慮為椎管狹窄。15-17mm為狹小椎管。

國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，腰椎椎管橫徑腰3≤23mm，腰4≤25mm，腰5≤27mm可考慮橫徑狹窄，腰椎管矢狀徑≤17mm應(yīng)考慮為狹窄。107腰椎管測(cè)量國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，若椎管橫徑小于20mm1083分類(lèi)

1）單純性椎管狹窄

（1）中央管狹窄：壓迫馬尾但可以某一神經(jīng)根較重，S2、3受壓則排尿困難；

（2）側(cè)隱窩狹窄：壓迫該處神經(jīng)根；

（3）椎間孔狹窄：壓迫由椎間孔出來(lái)的神經(jīng)根。1083分類(lèi)1）單純性椎管狹窄1093分類(lèi)

2）復(fù)雜的或激發(fā)于其他腰椎退變的椎管狹窄

主要有腰椎滑脫并椎管狹窄、腰椎側(cè)凸并椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)定并椎管狹窄、醫(yī)源性椎管狹窄，及其他疾病引起的椎管狹窄如畸形性骨炎等。1093分類(lèi)2）復(fù)雜的或激發(fā)于其他腰椎退變的椎管狹窄110二、解剖生理

110二、解剖生理(1)正常(2)發(fā)育性(3)退行性(4)發(fā)育性+椎間盤(pán)突出(5)退行性+椎間盤(pán)突出(6)發(fā)育性+退行性三、病因病機(jī)(1)正常(2)發(fā)育性(3)退行性(4)發(fā)育性+112四、臨床表現(xiàn)1間歇性跛行

最典型的臨床表現(xiàn)

112四、臨床表現(xiàn)1間歇性跛行1132坐骨神經(jīng)痛

壓迫L5神經(jīng)根時(shí)，從臀后、股外側(cè)至小腿前外側(cè)足背麻木疼痛；壓迫S1神經(jīng)根時(shí)，麻木疼痛位于足外緣小腿外后及股后外至臀部。

1132坐骨神經(jīng)痛1143主要體征

（1）中央管型椎管狹窄

疾病早期，癥狀體征不一致是中央管型椎管狹窄的一個(gè)特點(diǎn)。病人自訴癥狀明顯，到醫(yī)院檢查時(shí)，因等待休息而癥狀消失，醫(yī)師檢查時(shí)，常無(wú)明顯陽(yáng)性體征。癥狀重，體征輕。1143主要體征（1）中央管型椎管狹窄115

中央管型椎管狹窄

腰后伸試驗(yàn)：

檢查需扶住病人背部，協(xié)助其維持后伸，在站立時(shí)無(wú)癥狀，后伸10-20s，出現(xiàn)一側(cè)或雙下肢酸麻者，為陽(yáng)性。

原因：后伸時(shí)，腰黃韌帶向內(nèi)擠，腰椎管進(jìn)一步變小。115中央管型椎管狹窄腰后伸試驗(yàn)：檢查需扶住病人背116

中央管型椎管狹窄腰椎退變，L3-5（S1）多節(jié)中央管狹窄116中央管型椎管狹窄腰椎退變，L3-5（S1）多節(jié)中央管狹117

（2）側(cè)隱窩狹窄型椎管狹窄

體征類(lèi)似腰椎間盤(pán)突出，小腿該神經(jīng)支配區(qū)麻木，踇趾背屈肌力可能減弱（L5根），跟腱反射減弱或消失（S1），直腿抬高試驗(yàn)可陽(yáng)性。117（2）側(cè)隱窩狹窄型椎管狹窄118五、輔助檢查1、X片

腰椎可有退變性改變，如椎間隙變窄，椎體骨唇樣增生，小關(guān)節(jié)肥大等，側(cè)位片腰椎管可較正常者為窄。還應(yīng)觀察有無(wú)退行性滑脫，有滑脫者還應(yīng)加攝腰椎前屈后伸側(cè)位片。

118五、輔助檢查1、X片1192、腰椎MRI

可顯示腰椎椎管情況，硬膜囊后方受壓節(jié)段黃韌帶肥厚，腰椎間盤(pán)膨出或突出或脫出，椎間孔狹窄，馬尾有無(wú)異常等。

1192、腰椎MRI1203、腰椎CT

可顯示腰椎關(guān)節(jié)突肥大內(nèi)聚，椎板增厚，特別是側(cè)隱窩情況。

1203、腰椎CT121血栓閉塞性脈管炎屬于緩慢進(jìn)行性動(dòng)脈、靜脈同時(shí)受累的全身性疾病，表現(xiàn)為下肢麻木、酸脹、疼痛、和間隙性跛行，但是該類(lèi)患者足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，后期可產(chǎn)生肢體遠(yuǎn)端潰瘍或壞死。

六、鑒別診斷121血栓閉塞性脈管炎六、鑒別診斷122七、治療（一）非手術(shù)治療1、理筋手法

科室采用杜氏手法，一般可采用按揉、滾、點(diǎn)按、提拿等手法，配合斜扳，以舒筋活絡(luò)、疏散淤血、松解粘連，使癥狀得以緩解或消失。手法宜輕柔，禁止用劇烈的旋轉(zhuǎn)手法，以防病情加重。122七、治療1、理筋手法1232、中醫(yī)辨證施治（同腰椎間盤(pán)突出癥）證型治法方藥針灸風(fēng)濕痹阻型祛風(fēng)除濕、蠲痹通絡(luò)羌活勝濕湯加減腎俞、命門(mén)、關(guān)元俞、殷門(mén)、足三里、陽(yáng)陵泉等穴寒濕痹阻型溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)獨(dú)活寄生湯加減腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)、腎俞、次髎、秩邊、陽(yáng)陵泉，昆侖等穴濕熱痹阻型清熱利濕、通絡(luò)止痛二妙散加減膀胱俞、大腸俞、秩邊、承扶、委中、條口、絕骨、昆侖等穴氣滯血瘀型行氣活血、通絡(luò)止痛血府逐瘀湯加減腰俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉、絕骨、昆侖穴氣血兩虛型補(bǔ)益氣血、活血止痛四物湯加減關(guān)元俞、氣海俞、腎俞、脾俞、足三里、養(yǎng)老等穴肝腎不足型補(bǔ)益肝腎、調(diào)和氣血四物湯合左/右歸丸加減命門(mén)、志室、腎俞、委中，太溪等穴1232、中醫(yī)辨證施治（同腰椎間盤(pán)突出癥）證型治法方藥針灸風(fēng)1243、練功

腰腿痛癥狀減輕后，應(yīng)積極進(jìn)行腰背肌的功能鍛煉，可采用飛燕式練功，以增強(qiáng)腰部肌力；練習(xí)行走、下坐、蹬空、側(cè)臥外擺等動(dòng)作，以增強(qiáng)腿部肌力。1243、練功125飛燕點(diǎn)水125飛燕點(diǎn)水1261、手術(shù)適應(yīng)癥（1）有神經(jīng)根放射痛，非手術(shù)治療3個(gè)月不能

緩解者；（2）有運(yùn)動(dòng)功能障礙者；（3）有排尿功能障礙者應(yīng)急診手術(shù)；（4）間歇性跛行行走距離短于100~200m者。（二）手術(shù)治療126（1）有神經(jīng)根放射痛，非手術(shù)治療3個(gè)月不能1272、手術(shù)方式常用的手術(shù)方法為椎板切除、神經(jīng)根減壓，以解除椎管內(nèi)、神經(jīng)根管內(nèi)、椎間孔內(nèi)神經(jīng)組織和血管的壓迫。

127常用的手術(shù)方法為椎板切除、神經(jīng)根減壓，以解除椎128128129

第四節(jié)

退行性腰椎滑脫129第四節(jié)

退行性腰椎滑脫130

一、概述1定義是指由于長(zhǎng)期的椎間盤(pán)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以及周?chē)g帶的退變、松弛而導(dǎo)致的腰椎椎間關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定，表現(xiàn)為上位椎體向前、向后或向側(cè)方發(fā)生移位。

130一、概述1312發(fā)病

退行性腰椎滑脫一般在40歲以后發(fā)病。病人中男女比例為1:5～6,好發(fā)部位為腰4、5。

Bassewits認(rèn)為退行性腰椎滑脫女性發(fā)病率高于男性，是由于女性腰椎退變后韌帶更加松弛。1312發(fā)病1323分類(lèi)

1）真性滑脫

椎弓根峽部裂所導(dǎo)致的前滑脫。此類(lèi)最多見(jiàn)。1323分類(lèi)1）真性滑脫133

2）假性滑脫

無(wú)峽部骨不連，脊椎或間盤(pán)退變性病變，或其他原因引起的椎體輕度前移位，較常見(jiàn)。1332）假性滑脫134二、解剖生理

134二、解剖生理

Meyerding方法：

將下位椎體上緣前后徑分為4份，由滑脫椎體后緣引出直線，與下位椎體上緣交角處，測(cè)量前移程度?；摮潭确侄萂eyerding方法：滑脫程度分度136三、病因病機(jī)

Grobler等認(rèn)為，在諸多因素中，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在退行性骨關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)后，關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛，導(dǎo)致脊椎間關(guān)節(jié)對(duì)抗水平剪力的能力明顯下降，是退行性脊椎滑脫的主要病理基礎(chǔ)。

136三、病因病機(jī)Grobler等認(rèn)為，在諸多因素137四、臨床表現(xiàn)1腰痛

因常伴有滑脫節(jié)段不穩(wěn)定，因此常表現(xiàn)為與腰部活動(dòng)有明確關(guān)系的疼痛，疼痛包括腰部和臀部，在靜止休息后癥狀緩解。

查體時(shí)可觸及“臺(tái)階感”。

137四、臨床表現(xiàn)1腰痛1382間歇性跛行

主要由于脊椎滑脫后，產(chǎn)生局限性中央管椎管狹窄。1382間歇性跛行1393根性疼痛

表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)下肢疼痛，有時(shí)亦可出現(xiàn)放射性疼痛。1393根性疼痛140五、輔助檢查1、X片

用于觀察脊椎的滑脫部位、程度、穩(wěn)定性。正側(cè)位、動(dòng)力位。

140五、輔助檢查1、X片141“不穩(wěn)定”的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：

脊椎前屈—后伸側(cè)位片測(cè)量。

滑脫變化≥3mm，為矢狀面水平不穩(wěn)定；

角度變化≥15°，矢狀面旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。141“不穩(wěn)定”的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：脊椎前屈—后1422、腰椎CT、MRI

1422、腰椎CT、MRI143六、治療（一）非手術(shù)治療治療原則急性期：活血化瘀，通絡(luò)止痛為主；緩解期：整復(fù)滑脫，調(diào)整平衡為主；穩(wěn)定期：功能鍛煉為主。143六、治療治療原則144操作手法

手法分為松解手法和整復(fù)手法。先予松解腰臀部軟組織緊張，減輕局部疼痛，再予胸腹俯臥位短杠桿微調(diào)手法。144操作手法手法分為松解手法和整復(fù)手法。先予松解腰證型治法方藥針灸風(fēng)濕痹阻型祛風(fēng)除濕、蠲痹通絡(luò)羌活勝濕湯加減腎俞、命門(mén)、關(guān)元俞、殷門(mén)、足三里、陽(yáng)陵泉等穴寒濕痹阻型溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)獨(dú)活寄生湯加減腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)、腎俞、次髎、秩邊、陽(yáng)陵泉，昆侖等穴濕熱痹阻型清熱利濕、通絡(luò)止痛二妙散加減膀胱俞、大腸俞、秩邊、承扶、委中、條口、絕骨、昆侖等穴氣滯血瘀型行氣活血、通絡(luò)止痛血府逐瘀湯加減腰俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉、絕骨、昆侖穴氣血兩虛型補(bǔ)益氣血、活血止痛四物湯加減關(guān)元俞、氣海俞、腎俞、脾俞、足三里、養(yǎng)老等穴肝腎不足型補(bǔ)益肝腎、調(diào)和氣血四物湯合左/右歸丸加減命門(mén)、志室、腎俞、委中，太溪等穴中醫(yī)辨證施治證型治法方藥針灸風(fēng)濕痹阻型祛風(fēng)除濕、蠲痹通絡(luò)羌活勝濕湯加減1463、練功活動(dòng)

癥狀減輕后，應(yīng)積極進(jìn)行腰背肌的功能鍛煉，可采用飛燕式練功，以增強(qiáng)腰部肌力。1463、練功活動(dòng)147飛燕式147飛燕式1481、手術(shù)適應(yīng)癥（1）單純退變性脊柱滑脫合并椎管狹窄，無(wú)無(wú)穩(wěn)定者，進(jìn)行單純減壓；（2）該間隙己進(jìn)行過(guò)減壓手術(shù)后出現(xiàn)滑脫者，實(shí)施減壓融合術(shù)；（3）退行性脊柱滑脫合并滑脫節(jié)段不穩(wěn)定者，實(shí)施減壓融合術(shù)；（4）對(duì)于老年病人，無(wú)腰椎不穩(wěn)者以減壓手術(shù)為主，盡量避免融合以減少手術(shù)創(chuàng)傷。（二）手術(shù)治療1481、手術(shù)適應(yīng)癥（1）單純退變性脊柱滑脫合并椎管狹窄，無(wú)1492、手術(shù)方式

以有效的減壓和恢復(fù)脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性為原則，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是對(duì)于退變嚴(yán)重、滑脫節(jié)段已經(jīng)進(jìn)入再穩(wěn)定階段的病例，不要強(qiáng)行復(fù)位。149以有效的減壓和恢復(fù)脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性為原則，但應(yīng)150術(shù)前檢查150術(shù)前檢查151術(shù)后X片151術(shù)后X片脊柱退行性疾病152脊柱退行性疾病1153第一節(jié)

頸

椎

病2第一節(jié)

頸椎病154

一、概述1定義頸椎病是因頸椎間盤(pán)退變本身及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫鄰近組織，并引起各種癥狀和體征的頸椎退行性疾病。

頸椎外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社2009年7月第1版.賈連順、袁文主編3一、概述1552發(fā)病

是中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病。本病多發(fā)于30~60歲的人，男性多于女性。輕者頭、頸、肩臂麻木疼痛，重者可致肢體酸軟無(wú)力，甚至大小便失禁，癱瘓。42發(fā)病156二、解剖生理（一）頸部的椎體：

頭顱和第一胸椎之間，有7個(gè)椎骨，6個(gè)椎間盤(pán)及所屬的韌帶構(gòu)成。

5二、解剖生理1576158

此關(guān)節(jié)和相鄰的椎體部分構(gòu)成椎間孔的前壁，而其側(cè)方與動(dòng)脈毗鄰，發(fā)生骨刺時(shí)，向后方能擠壓椎間孔內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)，向側(cè)方能影響椎動(dòng)脈和其周?chē)慕桓猩窠?jīng)。

鉤椎關(guān)節(jié)（Luschka關(guān)節(jié)）起限制頸椎側(cè)方滑動(dòng)的作用

它的增生可導(dǎo)致頸椎病的相關(guān)癥狀7此關(guān)節(jié)和相鄰的椎體部分構(gòu)成椎間孔的前壁，而其側(cè)方與159（二）椎間盤(pán)：是連接相鄰兩個(gè)椎體的纖維軟骨盤(pán)。纖維環(huán)：多層同心圓排列的纖維軟骨構(gòu)成，前部稍寬，質(zhì)堅(jiān)韌。髓核：柔軟富有彈性的膠狀物，位于中央稍偏后。作用：連結(jié)；緩沖8（二）椎間盤(pán)：是連接相鄰兩個(gè)椎體的纖維軟骨盤(pán)。160三、病因病機(jī)(一)外因

各種急性外傷或慢性勞損可造成椎間盤(pán)、韌帶、后關(guān)節(jié)囊損傷，從而使脊柱穩(wěn)定性下降，促使頸椎發(fā)生代償性增生，增生物如直接或間接壓迫神經(jīng)、血管，就產(chǎn)生癥狀。9三、病因病機(jī)161（二）內(nèi)因

椎間盤(pán)退變是本病普遍的內(nèi)因。髓核退變一般在24歲后開(kāi)始纖維環(huán)退變一般在20歲后開(kāi)始10（二）內(nèi)因16211163四、臨床表現(xiàn)

六

型頸型神經(jīng)根型脊髓型交感神經(jīng)型椎動(dòng)脈型混合型12四、臨床表現(xiàn)頸型神經(jīng)根型脊髓型交感神經(jīng)型椎動(dòng)脈型混合型164

（一）頸型癥狀：

以頸項(xiàng)僵硬、酸脹疼痛，頸部活動(dòng)受限（約半數(shù)）為主。體征：

患節(jié)棘突及棘突間可有壓痛，一般較輕。13（一）頸型X線表現(xiàn)

椎體邊緣骨質(zhì)增生，椎間隙變窄，或有韌帶鈣化，生理曲度變直等。165X線表現(xiàn)

椎體166（二）神經(jīng)根型

是引起根性受壓的原因不同可輕重不一。主要由髓核突出所致。最常見(jiàn)的為根性痛，其范圍與受累節(jié)段的脊神經(jīng)分布一致。

15（二）神經(jīng)根型是引起根性受壓的原因不同可輕重167神經(jīng)根疼痛部位感覺(jué)改變部位肌力減弱腱反射減弱或消失頸5肩部及上臂外側(cè)上臂外側(cè)三角肌、肱二頭肌、岡上下肌肱二頭肌腱反射頸6前臂橈側(cè)拇指肱二頭肌、肱橈肌、腕伸肌肱橈肌腱反射頸7前臂背側(cè)示、中指肱三頭肌、腕屈肌、指伸肌肱三頭肌腱反射頸8前臂尺側(cè)環(huán)、小指指屈肌

頸神經(jīng)根損害的癥狀和體征16神經(jīng)根疼痛部位感覺(jué)改變部位肌力減弱腱反射減弱或消失頸5肩168支配肩胛部肌肉的神經(jīng)根神經(jīng)根肩胛部肌肉頸3-4提肩胛肌頸5菱形肌頸5-6岡上下肌頸6-7背闊肌17支配肩胛部肌肉的神經(jīng)根神經(jīng)根肩胛部肌肉頸3-4提肩胛肌頸169臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)椎間孔擠壓試驗(yàn)18臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)椎間孔擠壓試驗(yàn)170頸椎病的X線檢查

（1）椎間隙狹窄；（2）椎體上下緣骨刺形成；（3）椎體終板下方骨質(zhì)硬化；（4）鉤椎關(guān)節(jié)部骨刺形成；（5）項(xiàng)韌帶骨化；（6）椎管矢狀徑狹窄；（7）頸伸屈側(cè)位可見(jiàn)頸椎不穩(wěn)。（8）側(cè)位可見(jiàn)頸前凸曲線的改變，椎間隙前后方高度之變化。19頸椎病的X線檢查1712017221173（三）脊髓型

占10%-15%。脊髓受壓的主要原因是中央后突之髓核、椎體后緣骨贅、增生肥厚的黃韌帶及鈣化的后縱韌帶。

22（三）脊髓型174主要特點(diǎn)：錐體束征臨床上多先從下肢無(wú)力、拖步雙腿發(fā)緊及抬腿沉重感等先開(kāi)始，逐漸出現(xiàn)彩棉感、跛行、足尖不能離地、步態(tài)笨拙及束胸感，持物易墜落等癥狀。體征：錐體束征（+）腹壁反射及提睪反射大多減退或消失，相應(yīng)節(jié)段的腱反射亢進(jìn)（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、髕腱反射、跟腱反射）、踝陣攣、髕陣攣，病理征（+）最后呈現(xiàn)為痙攣性癱瘓。23主要特點(diǎn)：錐體束征17524神經(jīng)節(jié)段及對(duì)應(yīng)區(qū)域176神經(jīng)節(jié)段及對(duì)應(yīng)區(qū)域25深反射異常

1.肱二頭肌反射：

醫(yī)師以左手托扶病人屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。深反射異常1.肱二頭肌反射：2.肱三頭肌反射(tricepsreflex)：

醫(yī)師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，反應(yīng)為三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓7～8節(jié)。

2.肱三頭肌反射(tricepsreflex)：

3.橈骨骨膜反射：

醫(yī)生左手輕托腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖突，正常反應(yīng)為前臂旋前，屈肘。反射中樞在頸隨5～８節(jié)。

4.膝反射：

坐位檢查時(shí)，小腿完全松馳，自然懸垂。臥位時(shí)醫(yī)師用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。反射中樞在L2-4。4.膝反射：

5.跟腱反射：患者仰臥、髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、下肢外旋外展位，醫(yī)生用左手托病人足掌，使足呈過(guò)伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。

臨床意義：

深反射的減弱或消失多為器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎，神經(jīng)根炎，脊髓前角灰質(zhì)炎可使反射弧遭受損害。

臨床意義：三病理反射

椎體束病損時(shí)，失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制功能而釋放出的足和趾背伸的反射,<1歲半的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象。成人出現(xiàn)為病理反射。

三病理反射椎體束病損時(shí)，失去了對(duì)腦干和脊髓

1.Hoffmann征：

醫(yī)生左手持病人腕關(guān)節(jié)。右手中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過(guò)伸位，然后以拇指迅速?gòu)椆位颊咧兄钢讣?，由于中指深屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反應(yīng)，稱(chēng)為陽(yáng)性，為上肢錐體束征，多見(jiàn)于頸髓病變。

2.Babinski征：

病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開(kāi)。見(jiàn)于錐體束損害。

3.Oppenheim征：

拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性同Babinski征。

4.Gordon:

拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏，陽(yáng)性同babinski征。

5.Chaddock征：

棉簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽(yáng)性同babinski征。

６.陣攣：

陣攣是在深反射亢進(jìn)時(shí)，用持續(xù)力量使被檢查的肌肉處于緊張狀態(tài)，則該深反射涉及的肌肉就會(huì)發(fā)生節(jié)律性收縮。

190髕陣攣病人仰臥下肢伸直，醫(yī)生用拇指與食指按握髕骨上緣，用力迅速向下推動(dòng)髕骨并維持一定推力，如出現(xiàn)股四頭肌節(jié)律性收縮，髕骨呈上下持續(xù)性運(yùn)動(dòng)即為陽(yáng)性39髕陣攣踝陣攣病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)處屈曲位，醫(yī)生一手托下肢腘窩部，另一手握其足底前端快速推足背曲并保持一定推力，踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)節(jié)律性屈伸運(yùn)動(dòng)即為陽(yáng)性。踝陣攣192X線表現(xiàn)與神經(jīng)根型相似脊髓造影、CT、MRI可顯示脊髓受壓情況。4119342194癥狀：

椎動(dòng)脈型頸椎病可表現(xiàn)為頸肩痛或頸枕痛、頭暈、惡心、嘔吐、位置性眩暈、猝倒、持物落地、耳鳴耳聾、視物不清等臨床癥狀。上述諸癥常因頭部轉(zhuǎn)動(dòng)或側(cè)彎到某一位置而誘發(fā)或加重。旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性。TCD（經(jīng)顱多普勒）提示供血不足等。（四）椎動(dòng)脈型43癥狀：（四）椎動(dòng)脈型19544196（五）交感神經(jīng)型頸脊神經(jīng)灰交通支與頸交感神經(jīng)及第1、2胸交感神經(jīng)節(jié)的白交通支相連。頸椎各種結(jié)構(gòu)病變的刺激通過(guò)脊髓反射或腦-脊髓反射而發(fā)生一系列交感神經(jīng)癥狀45（五）交感神經(jīng)型頸脊神經(jīng)灰交通支與頸交感神經(jīng)及第1、2胸197交感神經(jīng)興奮癥狀：

頭痛、頭暈，有時(shí)伴有惡心、嘔吐；視物模糊、視力下降，瞳孔擴(kuò)大或縮小，心跳加速、心律不齊，心前區(qū)痛和血壓升高；頭頸及上肢出現(xiàn)出汗異常；耳鳴、聽(tīng)力下降，發(fā)音障礙交感神經(jīng)抑制癥狀，

主要表現(xiàn)為頭昏，眼花，流淚，鼻塞，心動(dòng)過(guò)緩，血壓下降、胃腸脹氣（五）交感神經(jīng)型46交感神經(jīng)興奮癥狀：（五）交感神經(jīng)型198X線、CT、MRI等檢查結(jié)果與神經(jīng)型頸椎病相似47X線、CT、MRI等檢查結(jié)果與神經(jīng)型頸椎病相似199（六）混合型

在臨床上，以上各型很少單獨(dú)出現(xiàn)，最為常見(jiàn)的是同時(shí)存在兩型或兩型以上的各種癥狀，即為混合型頸椎病。48（六）混合型在臨床上，以上各型很少單獨(dú)出現(xiàn)五、保守治療

證型治法方藥針灸風(fēng)寒濕型散寒除濕，舒經(jīng)活絡(luò)蠲痹湯加減風(fēng)池、風(fēng)府、肩井、肩中俞、肩外俞、肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、合谷、神門(mén)等，部位可取斜方肌、岡上肌等。氣滯血瘀型行氣活血，通絡(luò)止痛桃紅四物湯加減痰濕阻絡(luò)型化痰開(kāi)竅，祛濕通絡(luò)半夏白術(shù)天麻湯加減肝腎不足型滋補(bǔ)肝腎，通絡(luò)活絡(luò)獨(dú)活寄生湯加減氣血虧虛型補(bǔ)氣養(yǎng)血、舒經(jīng)活絡(luò)八珍湯加減200五、保守治療

證型治法方藥針灸風(fēng)寒濕型散寒除濕，舒經(jīng)活絡(luò)蠲痹撥針201撥針50頸椎牽引的禁忌癥1、頸椎病伴嚴(yán)重心腦血管疾病者。2、頸椎嚴(yán)重退行性改變，骨橋形成的患者。3、頸椎管骨性狹窄超過(guò)1/2的患者。4、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、椎動(dòng)脈狹窄患者。5、年齡低于18歲。6、頸椎骨折和椎體滑脫的患者。7、交感神經(jīng)型頸椎病8、椎動(dòng)脈型頸椎病9、椎管狹窄10、寰樞關(guān)節(jié)位置異常11、脊髓型頸椎病202頸椎牽引的禁忌癥1、頸椎病伴嚴(yán)重心腦血管疾病者。51六、手術(shù)適應(yīng)癥頸椎病發(fā)展至出現(xiàn)明顯的脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈損害，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者；原有頸椎病的患者，在外傷或其他原因的作用下癥狀突然加重者；伴有急性頸椎間盤(pán)突出癥經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者；頸椎病患者，出現(xiàn)頸椎某一節(jié)段明顯不聞，頸痛明顯，經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效，及時(shí)無(wú)四肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，亦可考慮手術(shù)治療。203六、手術(shù)適應(yīng)癥頸椎病發(fā)展至出現(xiàn)明顯的脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈損害ACDF（

AnteriorCervicalDiscectomyandFusion）ACDF（AnteriorCervicalDiscecACCF(AnteriorCervicalCorpectomyandFusion)

前路頸椎椎體次全切除融合術(shù)ACCF(AnteriorCervicalCorpectACCF+ACDFACCF+ACDF頸椎經(jīng)后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)頸椎經(jīng)后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)頸椎經(jīng)后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)頸椎經(jīng)后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)CervicalIntervertebralDiscReplacement

（頸椎間盤(pán)置換術(shù)）圖1：美敦力公司，PrestigeLP假體，非限制型球窩鈦-陶瓷表面結(jié)構(gòu)假體；

圖2：美敦力公司，Bryan假體，非限制型鈦合金假體，假體表面有聚乙烯孔膜覆蓋。

CervicalIntervertebralDiscR圖3：synthes公司，ProDisc-C型假體，金屬對(duì)超高分子聚乙烯關(guān)節(jié)，可通過(guò)龍骨將該假體鉚定在椎體終板上。圖3：synthes公司，ProDisc-C型假體，金屬對(duì)超頸5-6椎間盤(pán)置換術(shù)頸5-6椎間盤(pán)置換術(shù)第二節(jié)腰椎間盤(pán)突出癥第二節(jié)一、概念

是在椎間盤(pán)發(fā)生退行變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織而出現(xiàn)一系列腰痛并常伴坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變。發(fā)病部位以腰4-5之間最常見(jiàn)，腰5骶1間次之。一、概念 是在椎間盤(pán)發(fā)生退行變之后，在外力的作發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病年齡20－40，男多于女6~8：1。職業(yè)特點(diǎn)體力勞動(dòng)者居多。發(fā)病特點(diǎn)二、解剖二、解剖二、解剖纖維環(huán)為纖維軟骨組織，防止髓核向周?chē)怀?。髓核為脊索殘余組織，灰白色，水的含量可占髓核總量的75%～90%。終板上下各一，其平均厚度為1mm。它的作用是承受壓力、保護(hù)椎體。二、解剖纖維環(huán)為纖維軟骨組織，防止髓核向周?chē)怀?。二、解剖二、解剖三、發(fā)病機(jī)理椎間盤(pán)缺乏血運(yùn)，修復(fù)能力極弱，所遭受的擠壓和勞損較大，尤以下腰部為甚。內(nèi)因：椎間盤(pán)本身退變（髓核脫水、韌帶松弛）外因：損傷（急性損傷、勞損），風(fēng)寒侵襲。三、發(fā)病機(jī)理椎間盤(pán)缺乏血運(yùn)，修復(fù)能力極弱，所遭受的擠壓和勞損三、發(fā)病機(jī)理急性損傷：負(fù)重時(shí)間盤(pán)受力不均纖維環(huán)破裂

扭、挫、閃盤(pán)內(nèi)壓力過(guò)大髓核突出刺激、壓迫脊神經(jīng)或脊髓神經(jīng)痛癥狀三、發(fā)病機(jī)理急性損傷：扭、挫、閃盤(pán)內(nèi)壓力過(guò)大髓核突出刺激、三、發(fā)病機(jī)理慢性勞損久坐、缺少運(yùn)動(dòng)加重間盤(pán)及周?chē)g帶退變間盤(pán)突出充血水腫神經(jīng)根受刺激或壓迫神經(jīng)痛癥狀三、發(fā)病機(jī)理慢性勞損久坐、缺少運(yùn)動(dòng)加重間盤(pán)及周?chē)g帶退變間盤(pán)脊柱退行性疾病課件中央型

外側(cè)型

極外側(cè)型突出類(lèi)型中央型外側(cè)型極外側(cè)脊柱退行性疾病課件三、臨床表現(xiàn)

1、腰痛合并下肢放射痛，下肢痛與腰痛出現(xiàn)時(shí)間不同，由臀部開(kāi)始，放射至大腿后部，小腿外側(cè)，足背及足底外側(cè)或足趾。2、行走、站立、咳嗽、噴嚏和用力大小便時(shí)疼痛加重。3、病程久者，多伴有小腿或足的麻木感。4、腰部活動(dòng)受限,行走跛行。三、臨床表現(xiàn)

1、腰痛合并下肢放射痛，下肢痛與腰痛出現(xiàn)時(shí)間三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)L4L5S1感覺(jué)↓股前區(qū)及小腿內(nèi)側(cè)小腿外側(cè)足背內(nèi)側(cè)小腿后側(cè)足背外側(cè)足底肌力↓股四頭肌拇趾背伸趾及踝跖屈反射↓膝腱跟腱三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)L4L5S1感覺(jué)↓股前區(qū)及小脊柱退行性疾病課件脊柱退行性疾病課件直腿抬高試驗(yàn)直腿抬高試驗(yàn)屈頸試驗(yàn)屈頸試驗(yàn)四、診斷

1臨床表現(xiàn)。

2脊柱側(cè)凸，多向患側(cè)凸。

3壓痛和放射痛。

4直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性。

5腱反射異常。

6相應(yīng)區(qū)域皮感減弱，肌力減弱。

7X-ray、腰椎CT、腰椎MRI、脊髓造影。四、診斷椎間盤(pán)突出CT表現(xiàn)椎間盤(pán)突出CT表現(xiàn)脊柱退行性疾病課件髓核游離髓核游離鑒別診斷梨狀肌損傷綜合征腰椎管狹窄癥腰椎結(jié)核脊柱腫瘤腰3橫突綜合征盆腔疾病鑒別診斷梨狀肌損傷綜合征梨狀肌損傷綜合征本病無(wú)腰痛及腰部和脊柱體征，可在臀中部觸到橫條狀較硬或隆起的梨狀肌，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，直腿抬高試驗(yàn)多為陰性。梨狀肌損傷綜合征本病無(wú)腰痛及腰部和脊柱體腰椎管狹窄癥

多發(fā)生于中老年人，本病可引起典型神經(jīng)根壓迫癥狀，即間歇性跛行。小腿肌力減退及感覺(jué)減低，站立和行走時(shí)加重，休息時(shí)緩解。主訴多，體征少。腰椎管狹窄癥多發(fā)生于中老年人，本病可引起典型神腰椎結(jié)核

鑒別要點(diǎn)在于本病患者下午多有低熱（37.5～37.8℃），體重減低，血沉加快，肺部多有原發(fā)病灶。腰椎結(jié)核鑒別要點(diǎn)在于本病患者下午多有低熱（37脊柱腫瘤

本病腰痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重，不因臥床休息而減輕，壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛。影像學(xué)檢查顯示椎體或椎管內(nèi)有占位性病變。脊柱腫瘤本病腰痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重，不因臥床休息腰3橫突綜合征

本征疼痛主要在腰部，少數(shù)可沿骶棘肌向下放射。檢查可見(jiàn)骶棘肌痙攣，第3腰椎橫突尖壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性，無(wú)下肢放射痛及神經(jīng)根受累改變。腰3橫突綜合征本征疼痛主要在腰部，少數(shù)可沿骶棘肌盆腔疾病

早期盆腔后壁的炎癥、腫瘤等，當(dāng)其本身癥狀尚未充分表現(xiàn)出時(shí)，即可刺激腰、骶神經(jīng)根而出現(xiàn)腰骶部痛，或伴單側(cè)或雙下肢痛，可常規(guī)進(jìn)行直腸、陰道檢查及B超檢查相鑒別。盆腔疾病早期盆腔后壁的炎癥、腫瘤等，當(dāng)其本身癥狀治療手段手術(shù)融合手術(shù)微創(chuàng)非手術(shù)臥床休息、理療、藥物治療等開(kāi)放手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)非融合手術(shù)關(guān)節(jié)修復(fù)及置換動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)人工椎間盤(pán)

髓核置換后路椎弓根螺釘棘突間融合治療手段手術(shù)融合手術(shù)微創(chuàng)非手術(shù)臥床休息、理療、藥物治療等開(kāi)放非手術(shù)治療目的：

使椎間盤(pán)突出的部分和受刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退，從而減輕或解除神經(jīng)根的壓迫，使疼痛減輕或消退。非手術(shù)治療目的：腰腿痛中醫(yī)辯證施治證型治法方藥針灸風(fēng)濕痹阻型祛風(fēng)除濕、蠲痹通絡(luò)羌活勝濕湯加減腎俞、命門(mén)、關(guān)元俞、殷門(mén)、足三里、陽(yáng)陵泉等穴寒濕痹阻型溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)獨(dú)活寄生湯加減腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)、腎俞、次髎、秩邊、陽(yáng)陵泉，昆侖等穴濕熱痹阻型清熱利濕、通絡(luò)止痛二妙散加減膀胱俞、大腸俞、秩邊、承扶、委中、條口、絕骨、昆侖等穴氣滯血瘀型行氣活血、通絡(luò)止痛血府逐瘀湯加減腰俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉、絕骨、昆侖穴氣血兩虛型補(bǔ)益氣血、活血止痛四物湯加減關(guān)元俞、氣海俞、腎俞、脾俞、足三里、養(yǎng)老等穴肝腎不足型補(bǔ)益肝腎、調(diào)和氣血四物湯合左/右歸丸加減命門(mén)、志室、腎俞、委中，太溪等穴腰腿痛中醫(yī)辯證施治證型治法方藥針灸風(fēng)濕痹阻型祛風(fēng)除濕、蠲痹通非手術(shù)治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療

專(zhuān)病專(zhuān)藥非手術(shù)治療專(zhuān)病專(zhuān)藥非手術(shù)治療手術(shù)治療只有在非手術(shù)治療無(wú)效，癥狀較重者才考慮手術(shù)治療。決定手術(shù)前，術(shù)者和患者均應(yīng)了解手術(shù)僅能消除癥狀而不能治愈椎間盤(pán)病變；既不能終止椎間盤(pán)內(nèi)發(fā)生椎間盤(pán)的病理改變，也不能使腰部完全恢復(fù)正常。手術(shù)治療只有在非手術(shù)治療無(wú)效，癥狀較重者才考慮手脊柱微創(chuàng)手術(shù)——椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)手術(shù)——椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)手術(shù)——椎間盤(pán)髓核消融術(shù)脊柱微創(chuàng)手術(shù)——椎間盤(pán)髓核消融術(shù)經(jīng)后路單純椎間盤(pán)摘除術(shù)經(jīng)后路單純椎間盤(pán)摘除術(shù)腰椎后路釘棒內(nèi)固定術(shù)PLIF腰椎后路釘棒內(nèi)固定術(shù)PLIF腰椎后路非融合技術(shù)

Dynesys腰椎后路非融合技術(shù)Dynesys人工腰椎間盤(pán)置換術(shù)人工腰椎間盤(pán)置換術(shù)255第三節(jié)

腰椎椎管狹窄癥104第三節(jié)

腰椎椎管狹窄癥256

一、概述1定義

腰椎椎管狹窄癥是指腰椎椎管、神經(jīng)根管及椎間孔變形或狹窄并引起馬尾及神經(jīng)根受壓而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀者。105一、概述2572發(fā)病

本病多發(fā)于40歲以上的人的中年人。好發(fā)部位為腰4、5，其次為腰5骶1，男性多于女性，體力勞動(dòng)者多見(jiàn)。1062發(fā)病258腰椎管測(cè)量

國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，若椎管橫徑小于20mm，矢狀徑小于15mm應(yīng)考慮為椎管狹窄。15-17mm為狹小椎管。

國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，腰椎椎管橫徑腰3≤23mm，腰4≤25mm，腰5≤27mm可考慮橫徑狹窄，腰椎管矢狀徑≤17mm應(yīng)考慮為狹窄。107腰椎管測(cè)量國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，若椎管橫徑小于20mm2593分類(lèi)

1）單純性椎管狹窄

（1）中央管狹窄：壓迫馬尾但可以某一神經(jīng)根較重，S2、3受壓則排尿困難；

（2）側(cè)隱窩狹窄：壓迫該處神經(jīng)根；

（3）椎間孔狹窄：壓迫由椎間孔出來(lái)的神經(jīng)根。1083分類(lèi)1）單純性椎管狹窄2603分類(lèi)

2）復(fù)雜的或激發(fā)于其他腰椎退變的椎管狹窄

主要有腰椎滑脫并椎管狹窄、腰椎側(cè)凸并椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)定并椎管狹窄、醫(yī)源性椎管狹窄，及其他疾病引起的椎管狹窄如畸形性骨炎等。1093分類(lèi)2）復(fù)雜的或激發(fā)于其他腰椎退變的椎管狹窄261二、解剖生理

110二、解剖生理(1)正常(2)發(fā)育性(3)退行性(4)發(fā)育性+椎間盤(pán)突出(5)退行性+椎間盤(pán)突出(6)發(fā)育性+退行性三、病因病機(jī)(1)正常(2)發(fā)育性(3)退行性(4)發(fā)育性+263四、臨床表現(xiàn)1間歇性跛行

最典型的臨床表現(xiàn)

112四、臨床表現(xiàn)1間歇性跛行2642坐骨神經(jīng)痛

壓迫L5神經(jīng)根時(shí)，從臀后、股外側(cè)至小腿前外側(cè)足背麻木疼痛；壓迫S1神經(jīng)根時(shí)，麻木疼痛位于足外緣小腿外后及股后外至臀部。

1132坐骨神經(jīng)痛2653主要體征

（1）中央管型椎管狹窄

疾病早期，癥狀體征不一致是中央管型椎管狹窄的一個(gè)特點(diǎn)。病人自訴癥狀明顯，到醫(yī)院檢查時(shí)，因等待休息而癥狀消失，醫(yī)師檢查時(shí)，常無(wú)明顯陽(yáng)性體征。癥狀重，體征輕。1143主要體征（1）中央管型椎管狹窄266

中央管型椎管狹窄

腰后伸試驗(yàn)：

檢查需扶住病人背部，協(xié)助其維持后伸，在站立時(shí)無(wú)癥狀，后伸10-20s，出現(xiàn)一側(cè)或雙下肢酸麻者，為陽(yáng)性。

原因：后伸時(shí)，腰黃韌帶向內(nèi)擠，腰椎管進(jìn)一步變小。115中央管型椎管狹窄腰后伸試驗(yàn)：檢查需扶住病人背267

中央管型椎管狹窄腰椎退變，L3-5（S1）多節(jié)中央管狹窄116中央管型椎管狹窄腰椎退變，L3-5（S1）多節(jié)中央管狹268

（2）側(cè)隱窩狹窄型椎管狹窄

體征類(lèi)似腰椎間盤(pán)突出，小腿該神經(jīng)支配區(qū)麻木，踇趾背屈肌力可能減弱（L5根），跟腱反射減弱或消失（S1），直腿抬高試驗(yàn)可陽(yáng)性。117（2）側(cè)隱窩狹窄型椎管狹窄269五、輔助檢查1、X片

腰椎可有退變性改變，如椎間隙變窄，椎體骨唇樣增生，小關(guān)節(jié)肥大等，側(cè)位片腰椎管可較正常者為窄。還應(yīng)觀察有無(wú)退行性滑脫，有滑脫者還應(yīng)加攝腰椎前屈后伸側(cè)位片。

118五、輔助檢查1、X片2702、腰椎MRI

可顯示腰椎椎管情況，硬膜囊后方受壓節(jié)段黃韌帶肥厚，腰椎間盤(pán)膨出或突出或脫出，椎間孔狹窄，馬尾有無(wú)異常等。

1192、腰椎MRI2713、腰椎CT

可顯示腰椎關(guān)節(jié)突肥大內(nèi)聚，椎板增厚，特別是側(cè)隱窩情況。

1203、腰椎CT272血栓閉塞性脈管炎屬于緩慢進(jìn)行性動(dòng)脈、靜脈同時(shí)受累的全身性疾病，表現(xiàn)為下肢麻木、酸脹、疼痛、和間隙性跛行，但是該類(lèi)患者足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，后期可產(chǎn)生肢體遠(yuǎn)端潰瘍或壞死。

六、鑒別診斷121血栓閉塞性脈管炎六、鑒別診斷273七、治療（一）非手術(shù)治療1、理筋手法

科室采用杜氏手法，一般可采用按揉、滾、點(diǎn)按、提拿等手法，配合斜扳，以舒筋活絡(luò)、疏散淤血、松解粘連，使癥狀得以緩解或消失。手法宜輕柔，禁止用劇烈的旋轉(zhuǎn)手法，以防病情加重。122七、治療1、理筋手法2742、中醫(yī)辨證施治（同腰椎間盤(pán)突出癥）證型治法方藥針灸風(fēng)濕痹阻型祛風(fēng)除濕、蠲痹通絡(luò)羌活勝濕湯加減腎俞、命門(mén)、關(guān)元俞、殷門(mén)、足三里、陽(yáng)陵泉等穴寒濕痹阻型溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)獨(dú)活寄生湯加減腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)、腎俞、次髎、秩邊、陽(yáng)陵泉，昆侖等穴濕熱痹阻型清熱利濕、通絡(luò)止痛二妙散加減膀胱俞、大腸俞、秩邊、承扶、委中、條口、絕骨、昆侖等穴氣滯血瘀型行氣活血、通絡(luò)止痛血府逐瘀湯加減腰俞