神經(jīng)病學(xué)-頭痛課件下載課件

第七章頭痛

Headache第一課件網(wǎng)網(wǎng)站2020年10月2日1第七章頭痛第一課件網(wǎng)網(wǎng)站2020年10月2日1.臨床診斷頭痛時(shí)應(yīng)注意什么2.偏頭痛的概念3.有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)&治療

4.緊張性頭痛的概念\臨床表現(xiàn)&治療本章重點(diǎn)2020年10月2日21.臨床診斷頭痛時(shí)應(yīng)注意什么本章重點(diǎn)2020年10月2日2概念概念頭痛(headache)是臨床常見(jiàn)的癥狀局限于頭顱上半部疼痛(眉弓\耳輪上緣和枕外隆突連線以上)2020年10月2日3概念概念頭痛(headache)是臨床常見(jiàn)的癥狀2020年特發(fā)性頭痛的概念◆要點(diǎn)提示特發(fā)性頭痛(如偏頭痛或緊張性頭痛)通?？梢蛴绊戭^頸部痛覺(jué)結(jié)構(gòu)的腦膜\血管&肌肉病變所致2020年10月2日4特發(fā)性頭痛的概念◆要點(diǎn)提示特發(fā)性頭痛(如偏頭痛或緊張性頭痛)■

頭痛病因頗多發(fā)病機(jī)制頭痛病因頗多病因&發(fā)病機(jī)制

◆顱內(nèi)病變(腦腫瘤\腦出血\腦膜炎等)?功能性或精神性疾病,如緊張性頭痛★全身性疾病◆發(fā)熱◆癲癇大發(fā)作后◆鼻竇炎◆弱視&屈光不正2020年10月2日5■頭痛病因頗多發(fā)病機(jī)制頭痛病因頗多病因&發(fā)病機(jī)病因&發(fā)病機(jī)制頭痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜頭痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜?顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)受刺激\壓迫&牽張?頭頸部肌肉持續(xù)收縮?顱內(nèi)外動(dòng)脈擴(kuò)張\收縮&移位?腦神經(jīng)&頸神經(jīng)受壓\損傷\化學(xué)刺激等2020年10月2日6病因&發(fā)病機(jī)制頭痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜頭痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜?顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)

病因&發(fā)病機(jī)制頭部痛敏結(jié)構(gòu)①顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)

◆三叉神經(jīng)(V)\舌咽(IX)\迷走神經(jīng)(X)

◆靜脈竇\腦膜前動(dòng)脈&中動(dòng)脈\顱底硬腦膜

◆頸內(nèi)動(dòng)脈近端部分及鄰近Willis環(huán)分支

◆腦干中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)&丘腦感覺(jué)核等2020年10月2日7病因&發(fā)病機(jī)制頭部痛敏結(jié)構(gòu)①顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)◆三叉神經(jīng)(

病因&發(fā)病機(jī)制頭部痛敏結(jié)構(gòu)②顱外痛敏結(jié)構(gòu)◆顱骨骨膜&帽狀腱膜\頭皮&皮下組織◆頭頸部肌肉\顱外動(dòng)脈&C2,3◆眼\耳\牙齒\鼻竇,口咽部&鼻腔粘膜等2020年10月2日8病因&發(fā)病機(jī)制頭部痛敏結(jié)構(gòu)②顱外痛敏結(jié)構(gòu)◆顱骨骨膜&帽病因&發(fā)病機(jī)制■頭部痛敏結(jié)構(gòu)?小腦幕上部:三叉神經(jīng)支配病變引起面部\額部\顳部&頂前部疼痛?小腦幕下部(后顱窩):舌咽\迷走神經(jīng)&C1-3神經(jīng)支配病變引起枕部\耳后&耳咽部疼痛?腦實(shí)質(zhì)本身\大部分軟腦膜\蛛網(wǎng)膜\腦凸面硬腦膜\腦室室管膜\脈絡(luò)叢\軟腦膜靜脈\顱內(nèi)小血管&顱骨等無(wú)感覺(jué)神經(jīng)纖維分布,對(duì)疼痛不敏感2020年10月2日9病因&發(fā)病機(jī)制■頭部痛敏結(jié)構(gòu)?小

頭痛的分類①根據(jù)病因分為:

■特發(fā)性頭痛

◆偏頭痛

◆叢集性頭痛

◆緊張性頭痛■繼發(fā)性頭痛◆外傷\感染\腫瘤等所致2020年10月2日10頭痛的分類①根據(jù)病因分為:■特發(fā)性頭痛■繼國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(2003)分類偏頭痛緊張性頭痛叢集性頭痛原發(fā)性三叉神經(jīng)痛等14類頭痛的分類2020年10月2日11國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(2003)分類偏頭痛頭痛的分類2020年問(wèn)診體檢輔助檢查CT&MRICSFEEG■問(wèn)診重點(diǎn)：①情緒\睡眠\(yùn)職業(yè)狀況,服藥史\中毒史\家族史②發(fā)病急緩,發(fā)作時(shí)間\性質(zhì)\部位\頻度\嚴(yán)重程度\持續(xù)時(shí)間\緩解&加重原因③先兆癥狀\伴隨癥狀&共存的疾?、軐?duì)日常生活\工作&社交的影響

頭痛的診斷2020年10月2日12問(wèn)診體檢輔助檢查CT&MRICSFEEG■問(wèn)診重點(diǎn)：頭痛頭痛發(fā)作時(shí)減輕&終止癥狀病因治療對(duì)癥治療預(yù)防性治療(慢性頭痛反復(fù)發(fā)作)去除病因

頭痛的治療2020年10月2日13頭痛發(fā)作時(shí)減輕&終止癥狀病因治療對(duì)癥治療預(yù)防性治療去除病因要點(diǎn)提示頭痛診斷&治療的思路如患者的頭痛已發(fā)生數(shù)年,通常為良性病因(如偏頭痛或緊張性頭痛),盡管急性發(fā)作時(shí)可伴明顯的功能障礙最重要的是,確定目前的頭痛與以往相似,還是代表新的疾病2020年10月2日14要點(diǎn)提示頭痛診斷&治療的思路如患者的頭痛已發(fā)生數(shù)年,通常為第一節(jié)偏頭痛(Migraine)2020年10月2日15第一節(jié)偏頭痛2020年10月2日15反復(fù)發(fā)作的一側(cè)&兩側(cè)搏動(dòng)性頭痛臨床常見(jiàn)的特發(fā)性頭痛■概念偏頭痛(Migraine)2020年10月2日16反復(fù)發(fā)作的一側(cè)&兩側(cè)搏動(dòng)性頭痛■概念偏頭痛(Migrain(1)遺傳:約60%病人有家族史親屬偏頭痛風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的3-6倍家族性偏頭痛患者未發(fā)現(xiàn)一致的遺傳模式病因&發(fā)病機(jī)制

病因家族性偏癱型偏頭痛--高度遺傳外顯率常染色體顯性遺傳定位3個(gè)疾病基因位點(diǎn):19p13,1q21,1q312020年10月2日17(1)遺傳:約60%病人有家族史病因&發(fā)病機(jī)制病因家族性偏(2)內(nèi)分泌與代謝因素:?女性易患,常始于青春期?月經(jīng)期發(fā)作加頻,妊娠期&絕經(jīng)后發(fā)作減少\停止?5-羥色胺(5-HT)\去甲腎上腺素\P物質(zhì)\花生四烯酸等代謝異常影響偏頭痛發(fā)生■病因病因&發(fā)病機(jī)制

2020年10月2日18(2)內(nèi)分泌與代謝因素:■病因病因&發(fā)病機(jī)制2020(3)某些食物可誘發(fā)?奶酪(含酪胺)?熱狗&熏肉(含亞硝酸鹽防腐劑)?巧克力(含苯乙胺)?谷氨酸鈉(味精)?紅酒&葡萄酒禁食\緊張\情緒\月經(jīng)\強(qiáng)光&藥物可誘發(fā)(如口服避孕藥,血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油)病因病因&發(fā)病機(jī)制

2020年10月2日19(3)某些食物可誘發(fā)禁食\緊張\情緒\月經(jīng)\強(qiáng)光&藥物可誘發(fā)(1)傳統(tǒng)血管學(xué)說(shuō)?偏頭痛先兆癥狀--顱內(nèi)血管收縮?頭痛--顱內(nèi)\外血管擴(kuò)張發(fā)病機(jī)制病因&發(fā)病機(jī)制

2020年10月2日20(1)傳統(tǒng)血管學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制病因&發(fā)病機(jī)制2020年10月(2)神經(jīng)血管假說(shuō)：?偏頭痛可能繼發(fā)于原發(fā)性腦干神經(jīng)元功能紊亂?刺激導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)&中縫背核可產(chǎn)生偏頭痛?中縫背核是5-HT受體高聚集區(qū),可能是偏頭痛發(fā)生器發(fā)病機(jī)制

病因&發(fā)病機(jī)制

2020年10月2日21(2)神經(jīng)血管假說(shuō)：發(fā)病機(jī)制病因&發(fā)病機(jī)制2020年1(3)5-HT能神經(jīng)元異常學(xué)說(shuō):(是神經(jīng)血管假說(shuō)的補(bǔ)充)?許多抗偏頭痛藥是中樞性5-HT受體拮抗劑&激劑?急性發(fā)作期血小板中5-HT↓,尿中5-HT↑?利血平耗竭5-HT可誘發(fā)偏頭痛?睡眠可減少5-HT神經(jīng)元點(diǎn)燃,終止發(fā)作?頭痛時(shí)降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)濃度↑,服用5-HT受體激動(dòng)劑水平降低病因&發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制

2020年10月2日22(3)5-HT能神經(jīng)元異常學(xué)說(shuō):(是神經(jīng)血管假說(shuō)的補(bǔ)充)病疼痛傳導(dǎo)的抑制機(jī)制(Inhibitionofpaintransmission)CGRP拮抗劑囊泡突觸CGPRCGPR受體突觸后神經(jīng)細(xì)胞三叉神經(jīng)病因&發(fā)病機(jī)制

第一課件網(wǎng)網(wǎng)站2020年10月2日23疼痛傳導(dǎo)的抑制機(jī)制CGRP拮抗劑囊泡突觸CGPRCGPR受體1.有先兆的偏頭痛(migrainewithaura)

--典型偏頭痛(classicmigraine)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(2003)分類2.無(wú)先兆的偏頭痛(migrainewithoutaura)

3.可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征4.視網(wǎng)膜性偏頭痛5.偏頭痛的合并癥6.很可能的偏頭痛臨床表現(xiàn)2020年10月2日241.有先兆的偏頭痛(migrainewithaura)1.女性占2/3以上,10歲前\20歲前\40歲前發(fā)病分別25%,55%,90%2.大多數(shù)患者有偏頭痛家族史3.發(fā)作前數(shù)h至數(shù)d伴前驅(qū)癥狀(嘔吐\畏光\畏聲\抑郁\倦怠),10%的患者有視覺(jué)&其他先兆4.發(fā)作頻度不等,偶有持續(xù)性發(fā)作病例

臨床表現(xiàn)2020年10月2日251.女性占2/3以上,10歲前\20歲前\40歲前發(fā)病分別臨有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2020年10月2日26有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2020年10月2日261.有先兆的偏頭痛(migrainewithaura)(1)先兆期:

?視覺(jué)先兆常見(jiàn),視野缺損\暗點(diǎn)\閃光,逐漸增大向周圍擴(kuò)散及視物變形&物體顏色改變

?軀體感覺(jué)先兆,如一側(cè)肢體&面部麻木\感覺(jué)異常,運(yùn)動(dòng)先兆少

?先兆持續(xù)數(shù)min~數(shù)h,復(fù)雜性偏頭痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)臨床表現(xiàn)2020年10月2日271.有先兆的偏頭痛(migrainewithaura1.有先兆的偏頭痛臨床表現(xiàn)2020年10月2日281.有先兆的偏頭痛臨床表現(xiàn)2020年10月2日28(2)頭痛期:

?先兆癥狀同時(shí)或隨后出現(xiàn)一側(cè)顳部&眶后搏動(dòng)性頭痛,全頭痛\單&雙側(cè)額部頭痛和不常見(jiàn)的枕部頭痛

?伴惡心\嘔吐\畏光&畏聲\易激惹\疲勞感等

?顳動(dòng)脈突出,活動(dòng)頭頸部頭痛加重,睡眠后減輕

?發(fā)作時(shí)間多為2h~1d,兒童持續(xù)2~8h

?頻率不定,50%以上不超過(guò)1次/week

?女性在妊娠第2周或第3季度&絕經(jīng)后發(fā)作常緩解臨床表現(xiàn)2020年10月2日29(2)頭痛期:臨床表現(xiàn)2020年10月2日29(3)頭痛后期頭痛消退后常有疲勞\倦怠\無(wú)力&食欲差等,1~2d即可好轉(zhuǎn)

臨床表現(xiàn)2020年10月2日30(3)頭痛后期臨床表現(xiàn)2020年10月2日30?臨床最常見(jiàn)類型,約占偏頭痛的80%?無(wú)典型先兆,常見(jiàn)雙顳部&眶周疼痛,可為搏動(dòng)性?發(fā)作時(shí)常有頭皮觸痛,嘔吐偶可終止頭痛臨床表現(xiàn)臨床試驗(yàn):壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈頭痛可減輕2.無(wú)先兆的偏頭痛(migrainewithoutaura)

--普通偏頭痛(commonmigraine)2020年10月2日31?臨床最常見(jiàn)類型,約占偏頭痛的80%臨床表現(xiàn)臨床試驗(yàn):?臨床少見(jiàn),多在兒童期發(fā)病?偏癱可為偏頭痛先兆,單獨(dú)發(fā)生&伴偏側(cè)麻木\失語(yǔ)?偏頭痛消退后偏癱持續(xù)10min~數(shù)周不等?分兩型家族型(多呈常染色體顯性遺傳)散發(fā)型(表現(xiàn)典型、普通型與偏癱型偏頭痛交替發(fā)作)臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛偏頭痛發(fā)作期&頭痛消退后伴明顯的神經(jīng)功能缺損(1)偏癱型偏頭痛(hemiplegicmigraine):2020年10月2日32?臨床少見(jiàn),多在兒童期發(fā)病臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭或稱基底動(dòng)脈偏頭痛(basilararterymigraine)?兒童&青春期女性較多見(jiàn)?頭重腳輕\眩暈\復(fù)視\眼震\耳鳴\構(gòu)音障礙\雙側(cè)肢體麻木&無(wú)力\共濟(jì)失調(diào)\意識(shí)改變\跌倒發(fā)作&黑矇等腦干&枕葉癥狀,提示椎-基底動(dòng)脈缺血?多見(jiàn)閃光\暗點(diǎn)\視物模糊\黑矇\視野缺損等視覺(jué)先兆,持續(xù)20~30min,后出現(xiàn)枕部搏動(dòng)性頭痛,常伴惡心\嘔吐臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛(2)基底型偏頭痛(basilarmigraine)2020年10月2日33或稱基底動(dòng)脈偏頭痛(basilararterymigr指伴先兆延長(zhǎng)的偏頭痛?癥狀與有先兆的偏頭痛相同?頭痛發(fā)作過(guò)程中先兆仍持續(xù)存在,延續(xù)1h~1w?神經(jīng)影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變臨床表現(xiàn)(3)復(fù)雜型偏頭痛(complicatedmigraine)3.特殊類型偏頭痛2020年10月2日34指伴先兆延長(zhǎng)的偏頭痛臨床表現(xiàn)(3)復(fù)雜型偏頭痛(comp?老年人&兒童可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作癥狀如眩暈\嘔吐\腹痛\腹瀉\肢體&關(guān)節(jié)痛,不伴頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛(4)偏頭痛等位癥(migraineequivalents)2020年10月2日35?老年人&兒童可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作癥狀臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭?較少見(jiàn),偏頭痛發(fā)作時(shí)&發(fā)作后頭痛消退之際,頭痛側(cè)出現(xiàn)眼肌癱瘓,動(dòng)眼神經(jīng)最常見(jiàn),可同時(shí)累及滑車&外展神經(jīng),持續(xù)數(shù)h~數(shù)w?多有無(wú)先兆偏頭痛病史?注意排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤&糖尿病性眼肌麻痹臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛(5)眼肌麻痹型偏頭痛(ophthalmoplegiamigraine)2020年10月2日36?較少見(jiàn),偏頭痛發(fā)作時(shí)&發(fā)作后頭痛消退之際,頭痛臨?45歲后發(fā)病,發(fā)作性頭痛可伴反復(fù)發(fā)作的偏癱\麻木失語(yǔ)&構(gòu)音障礙等?每次發(fā)作神經(jīng)缺失癥狀基本相同,持續(xù)1min至72h臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛(6)晚發(fā)型偏頭痛(late-lifemigraine)2020年10月2日37?45歲后發(fā)病,發(fā)作性頭痛可伴反復(fù)發(fā)作的偏癱\麻木臨床表?偏頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間>72h,可有<4h的緩解期臨床表現(xiàn)4.偏頭痛持續(xù)狀態(tài)(statusmigrainosus)2020年10月2日38?偏頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間>72h,可有<4h的緩解期臨床表要點(diǎn)提示頭痛的鑒別要點(diǎn)

大多數(shù)偏頭痛為單側(cè),叢集性頭痛亦然偏頭痛&叢集性頭痛常見(jiàn)眼部&眼后疼痛(須除外急性虹膜炎&青光眼的可能)顱內(nèi)占位性病變?yōu)榫衷钚灶^痛,顱內(nèi)壓增高可雙枕&雙額部疼痛緊張性頭痛多為雙側(cè),常伴頭部束帶感&枕部不適2020年10月2日39要點(diǎn)提示頭痛的鑒別要點(diǎn)大多數(shù)偏頭痛為單側(cè),叢集性頭痛亦各種頭痛的特點(diǎn):

大多數(shù)偏頭痛為單側(cè),叢集性頭痛亦然偏頭痛&叢集性頭痛常見(jiàn)眼部&眼后疼痛(注意急性虹膜炎&青光眼可能)

顱內(nèi)占位性病變?yōu)榫衷钚灶^痛,顱內(nèi)壓增高可雙枕&雙額部疼痛

緊張性頭痛多為雙側(cè),常伴頭部束帶感&枕部不適診斷&鑒別診斷但單憑頭痛特點(diǎn)不能確定可靠的病因2020年10月2日40各種頭痛的特點(diǎn):診斷&鑒別診斷但單憑頭痛特點(diǎn)不能確定可靠1.診斷

?根據(jù)偏頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)\家族史&神經(jīng)系統(tǒng)檢查?不典型者可用麥角胺&曲普坦類試驗(yàn)治療?腦部CT\MRI\MRA檢查正常?排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤\占位性病變&痛性眼肌麻痹等可確診診斷&鑒別診斷2020年10月2日411.診斷?根據(jù)偏頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)\家族史&神經(jīng)系統(tǒng)檢查診斷&鑒別診斷根據(jù)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(2003)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)1)符合下述2~4項(xiàng),發(fā)作至少5次以上2)每次發(fā)作持續(xù)4~72h(未經(jīng)治療&無(wú)效者)3)具有以下特征,至少2項(xiàng)：①單側(cè)性;②搏動(dòng)性;③中至重度(影響日?；顒?dòng));④上樓&其他類似日?；顒?dòng)使加重4)發(fā)作期間①惡心/嘔吐;②畏光&畏聲至少1項(xiàng)5)無(wú)器質(zhì)性&其他系統(tǒng)代謝性疾病證據(jù)或雖有某種器質(zhì)性疾病,但偏頭痛初次發(fā)作與該病無(wú)密切關(guān)系(1)無(wú)先兆的(普通型)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)2020年10月2日42診斷&鑒別診斷根據(jù)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(2003)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷&鑒別診斷1)至少有2次下述2)項(xiàng)發(fā)作2)先兆包括至少以下一條,但無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙:

①完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀②完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀③完全可恢復(fù)的言語(yǔ)困難3)至少符合以下2條①雙側(cè)視覺(jué)癥狀和/或單側(cè)感覺(jué)癥狀②至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展,時(shí)間超過(guò)5min和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)超過(guò)5min③每個(gè)先兆超過(guò)5min并且少于60min4)在先兆期或先兆癥狀隨后60min內(nèi)出現(xiàn)符合無(wú)先兆性偏頭痛的第2-4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的頭痛5)不歸因于其他疾患(2)有先兆的(典型)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(2003)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2020年10月2日43診斷&鑒別診斷1)至少有2次下述2)項(xiàng)發(fā)作(2)有先診斷&鑒別診斷偏頭痛\叢集性頭痛\緊張性頭痛的分布&特點(diǎn)2020年10月2日44診斷&鑒別診斷偏頭痛\叢集性頭痛\緊張性頭痛的分布&特點(diǎn)2少見(jiàn),一側(cè)眶周發(fā)作性劇烈頭痛,特點(diǎn):反復(fù)密集發(fā)作?家族史罕見(jiàn),發(fā)病較偏頭痛晚,平均25歲,男:女性4~5:1?在叢集發(fā)作(數(shù)周至數(shù)月)期內(nèi)一次接一次成串發(fā)作?極劇烈單側(cè)持續(xù)非搏動(dòng)性頭痛,持續(xù)數(shù)min~2h?開(kāi)始鼻旁燒灼感&眼球后壓迫感,伴同側(cè)結(jié)膜充血\流淚\流涕&Horner征等,可伴頭痛側(cè)眼瞼下垂?飲酒&血管擴(kuò)張藥可誘發(fā)?幾乎每日同一時(shí)間(常在晚上)發(fā)作,從睡眠中痛醒?每年春\秋季發(fā)作一兩次,發(fā)作間期數(shù)月或數(shù)年無(wú)頭痛診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

(1)叢集性頭痛(clusterheadache)2020年10月2日45少見(jiàn),一側(cè)眶周發(fā)作性劇烈頭痛,特點(diǎn):反復(fù)密集發(fā)作診斷&?吸氧(100%氧氣8~10L/mim,10~15min)?舒馬普坦(sumatriptan)\二氫麥角胺(dihydroergotamine)可迅速緩解頭痛?潑尼松40~60mg/d,p.o,1w,多可在2d內(nèi)消退,第2w逐漸減量停藥診斷&鑒別診斷發(fā)作期預(yù)防復(fù)發(fā)?美西麥角(methysergide)2~8mg口服,1次/d?鈣離子拮抗劑(異博定緩釋型)預(yù)防夜間發(fā)作?睡前用麥角胺直腸栓劑&二氫麥角胺皮下注射

(1)叢集性頭痛治療2020年10月2日46?吸氧(100%氧氣8~10L/mim,10~15min診斷&鑒別診斷(2)痛性眼肌麻痹(painfulophthalmoplegia)Tolosa-Hunt綜合征海綿竇特發(fā)性炎癥伴頭痛&眼肌麻痹?發(fā)生于任何年齡,壯年多見(jiàn)?頭痛發(fā)作常表現(xiàn)球后&眶周頑固性脹痛\刺痛&撕裂痛,伴惡心\嘔吐,數(shù)d后出現(xiàn)痛側(cè)動(dòng)眼\滑車&外展神經(jīng)麻痹,表現(xiàn)上瞼下垂\眼球運(yùn)動(dòng)障礙&光反射消失等?持續(xù)數(shù)d至數(shù)w緩解,數(shù)月至數(shù)年后又可復(fù)發(fā)?皮質(zhì)類固醇口服有效2020年10月2日47診斷&鑒別診斷(2)痛性眼肌麻痹(painfuloph如高血壓&低血壓\未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤&動(dòng)靜脈畸形\慢性硬膜下血腫等均可有偏頭痛樣頭痛,部分病例有局限性神經(jīng)體征\癲癇發(fā)作&認(rèn)知功能障礙腦CT\MRI\DSA可顯示病變

診斷&鑒別診斷(3)血管性頭痛2020年10月2日48如高血壓&低血壓\未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤&動(dòng)靜脈診斷&鑒別診斷極個(gè)別情況,偏頭痛可繼發(fā)缺血性卒中偏頭痛漸進(jìn)性病程&自發(fā)消退2個(gè)特點(diǎn)可與腦卒中區(qū)別

診斷&鑒別診斷(4)偏頭痛性梗死(migrainousinfarction)2020年10月2日49極個(gè)別情況,偏頭痛可繼發(fā)缺血性卒中診斷&鑒別診斷(4)要點(diǎn)提示把握偏頭痛的治療時(shí)機(jī)為取得最佳療效,通常應(yīng)在出現(xiàn)癥狀時(shí)立即服藥2020年10月2日50要點(diǎn)提示把握偏頭痛的治療時(shí)機(jī)為取得最佳療效,通常應(yīng)在出現(xiàn)治療目的減輕&終止發(fā)作緩解伴發(fā)癥狀預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)包括發(fā)作期治療&預(yù)防性治療

治療2020年10月2日51治療目的治療2020年10月2日511.發(fā)作期治療

急性偏頭痛發(fā)作單用止痛劑

對(duì)乙酰氨基酚(acetaminophen)

萘普生(naproxen)

布洛芬(ibuprophen)

無(wú)效時(shí)麥角制劑&5-HT激動(dòng)劑舒馬普坦通常有效

治療2020年10月2日521.發(fā)作期治療急性偏頭痛發(fā)作單用止痛劑治療2020年1曲普坦類：?琥珀酸舒馬普坦(sumatriptan,尤舒)25~50mg,p.o&6mg皮下注射?佐米普坦(zolmitriptan)2.5~5.0mg,p.o治療副反應(yīng)--惡心\嘔吐\心悸\煩躁\焦慮等1.發(fā)作期治療

2020年10月2日53曲普坦類：治療副反應(yīng)--惡心\嘔吐\心悸\煩躁\焦慮等1.(2)鎮(zhèn)靜藥：苯二氮卓類可促使病人鎮(zhèn)靜&入睡麻醉止痛劑如哌替啶100mg,肌肉注射妊娠期偏頭痛只能用阿片類制劑,如哌替啶100~150mg,p.o治療1.發(fā)作期治療

2020年10月2日54(2)鎮(zhèn)靜藥：治療1.發(fā)作期治療2020年10月2日5(3)麥角類?二氫麥角胺(dihydroergotamine,DHE)0.25~0.5mg肌肉&靜脈注射?麥角胺(ergotamine)0.5~1.0mg,p.o,&2.0mg舌下&栓劑直腸給藥治療副反應(yīng)--惡心\嘔吐\周圍血管收縮大量常服可引起高血壓&肢體缺血性壞死1.發(fā)作期治療

2020年10月2日55(3)麥角類治療副反應(yīng)--惡心\嘔吐\周圍血管收縮1.惡心是偏頭痛突出癥狀,也是藥物常見(jiàn)副作用?合用止吐劑(如胃復(fù)胺10mg肌肉注射)?嚴(yán)重嘔吐可給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪麥角生物堿&曲坦類是強(qiáng)力血管收縮劑嚴(yán)重高血壓&心臟病患者禁忌

治療1.發(fā)作期治療

2020年10月2日56惡心是偏頭痛突出癥狀,也是藥物常見(jiàn)副作用麥角生物堿&曲?適用于頻繁發(fā)作,尤其1次/week以上嚴(yán)重影響正常生活&工作?急性期麥角生物堿治療不能耐受&禁忌的患者治療心得安\阿米替林\丙戊酸是治療的支柱2.預(yù)防性治療

2020年10月2日57?適用于頻繁發(fā)作,尤其1次/week以上治療心得安\阿β-受體阻滯劑心得安(propranolol)5~20mg,2~3次/d;有效率約50%小劑量開(kāi)始逐漸增加,以心率不<60次/min為限治療副反應(yīng):抑郁\低血壓\不能耐受活動(dòng)\陽(yáng)痿等禁忌證:哮喘\房室傳導(dǎo)阻滯\心力衰竭病史2.預(yù)防性治療

2020年10月2日58β-受體阻滯劑治療副反應(yīng):抑郁\低血壓\不能耐受活動(dòng)\陽(yáng)痿(2)抗抑郁藥發(fā)作頻繁偏頭痛合并緊張性頭痛用阿米替林(amitriptiline)丙咪嗪(imipramine)舍曲林(sertraline)氟西汀(fluoxetine)治療阿米替林抗膽堿能作用可并發(fā)青光眼&前列腺疾病

2.預(yù)防性治療

2020年10月2日59(2)抗抑郁藥治療阿米替林抗膽堿能作用可并發(fā)青光眼&前列(3)抗癲癇藥?丙戊酸(valproate)成人400~600mg/d,小劑量開(kāi)始逐漸加量,妊娠時(shí)禁忌?卡馬西平(carbamazepine)?托吡酯(topiramate)治療2.預(yù)防性治療

2020年10月2日60(3)抗癲癇藥治療2.預(yù)防性治療2020年10月2日6(4)鈣通道拮抗劑?普通型&典型偏頭痛均有效?氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服,每晚1次?尼莫地平(nimodipine)20~40mg口服,2~3次/d?異博定&尼卡地平治療硝苯地平無(wú)效

2.預(yù)防性治療

2020年10月2日61(4)鈣通道拮抗劑治療硝苯地平無(wú)效2.預(yù)防性治療2第三節(jié)緊張型頭痛Tension-typeHeadache2020年10月2日62第三節(jié)緊張型頭痛2020年10月2日62以往稱緊張性頭痛(tensionheadache)&肌收縮性頭痛雙側(cè)枕部&全頭部緊縮性或壓迫性頭痛臨床最常見(jiàn)的慢性頭痛,約占頭痛病人的40%概念緊張型頭痛(Tension-typeheadache,TH)2020年10月2日63以往稱緊張性頭痛(tensionheadache)&肌收可能的病理生理機(jī)制?肌肉&肌筋膜結(jié)構(gòu)收縮或缺血?細(xì)胞內(nèi)\外鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙?CNS單胺能遞質(zhì)慢性&間斷性功能障礙病因&發(fā)病機(jī)制2020年10月2日64可能的病理生理機(jī)制病因&發(fā)病機(jī)制2020年10月2日64?典型病例約20歲起病,患病率隨年齡增長(zhǎng)?兩性均患,女性多見(jiàn)?特征幾乎每日雙枕部非搏動(dòng)性頭痛,持續(xù)性鈍痛如帶子緊束頭部&頭周縮箍感\(zhòng)壓迫感\(zhòng)沉重感不伴前驅(qū)癥狀---慢性每日頭痛(dailychronicheadache)臨床表現(xiàn)?可伴頭昏\失眠\(yùn)焦慮&抑郁?較頻繁發(fā)作?頭痛部位壓痛點(diǎn)頸肩背部肌肉僵硬感2020年10月2日65?典型病例約20歲起病,患病率隨年齡增長(zhǎng)臨床表現(xiàn)?可臨床表現(xiàn)

緊張型頭痛與偏頭痛是代表一個(gè)臨床疾病譜相對(duì)的兩極2020年10月2日66臨床表現(xiàn)緊張型頭痛與偏頭痛2020年10月2日66根據(jù)臨床表現(xiàn)排除頸椎病\占位性病變&炎癥性疾病等通常可確診診斷2020年10月2日67根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷2020年10月2日671.不頻繁發(fā)作緊張型頭痛至少發(fā)作10次,平均每月發(fā)作小于1d(每年小于12d),符合(2)-(4)標(biāo)準(zhǔn)(2)頭痛持續(xù)30min至7d(3)頭痛至少有以下兩項(xiàng)特點(diǎn)：①雙側(cè)性②壓迫和(或)緊束感(非搏動(dòng)性)③輕或中度④行走樓梯&類似日?；顒?dòng)頭痛不加重(4)具備下列兩項(xiàng)①無(wú)惡心或嘔吐,可有厭食②僅有畏光或畏聲(5)不歸因于其他疾患診斷國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(2004)將TH分為三類:2020年10月2日681.不頻繁發(fā)作緊張型頭痛診斷國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(2004)將T2.頻繁發(fā)作緊張型頭痛至少有10次發(fā)作,每月發(fā)作>1d,<15d,持續(xù)3個(gè)月,(或1年內(nèi)>12d,<180d)符合不頻繁發(fā)作緊張型頭痛(2)-(5)標(biāo)準(zhǔn)診斷2020年10月2日692.頻繁發(fā)作緊張型頭痛診斷2020年10月2日693.慢性緊張型頭痛3月內(nèi)平均每月發(fā)作>15d(每年>180d,符合(2)-(4)標(biāo)準(zhǔn))(2)頭痛持續(xù)數(shù)h或更長(zhǎng)(3)頭痛至少有以下兩項(xiàng)特點(diǎn)：①雙側(cè)性②壓迫和(或)緊束感(非搏動(dòng)性)③輕或中度④行走樓梯&類似日?；顒?dòng)頭痛不加重(4)具備下列兩項(xiàng)診斷2020年10月2日703.慢性緊張型頭痛診斷2020年10月2日70注意?發(fā)作性緊張型頭痛發(fā)作<10次?慢性緊張型頭痛發(fā)作時(shí)間<6個(gè)月均不符合緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷2020年10月2日71注意診斷2020年10月2日71本病許多治療藥物與偏頭痛相同?

急性發(fā)作期--對(duì)乙酰氨基酚\阿司匹林\非甾體抗炎藥麥角胺&二氫麥角胺等?預(yù)防性治療--阿米替林\丙咪嗪&選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(如舍曲林\氟西汀)有效?心得安對(duì)某些病例有用?失眠者可用苯二氮卓類如地西泮10~20mg/d口服

治療2020年10月2日72本病許多治療藥物與偏頭痛相同治療2020年10月2日72第四節(jié)低顱壓性頭痛IntracranialHypotensionHeadache2020年10月2日73第四節(jié)低顱壓性頭痛2020年10月2日73低顱壓性頭痛(intracranialhypotensionheadache)CSF壓力降低(<70mmH2O)導(dǎo)致的頭痛概念

多為體位性常在直立后15min內(nèi)出現(xiàn)頭痛\明顯加劇臥位頭痛緩解&消失2020年10月2日74低顱壓性頭痛(intracranialhypotensi包括特發(fā)性&繼發(fā)性?特發(fā)性病因不明可能與血管舒縮障礙致CSF分泌減少&吸收增加有關(guān)?繼發(fā)性可因多種原因腰穿\頭頸部外傷\腦室分流術(shù)使CSF漏出增多脫水\糖尿病酮癥酸中毒\尿毒癥\全身嚴(yán)重感染\腦膜腦炎\過(guò)度換氣&低血壓等使CSF生成減少病因&發(fā)病機(jī)制CSF量減少\壓力降低\腦組織移位下沉等使顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)如腦膜\血管&三叉\舌咽\迷走等受牽張引起頭痛

2020年10月2日75包括特發(fā)性&繼發(fā)性病因&發(fā)病機(jī)制CSF量減少\壓力降低\見(jiàn)于各種年齡

特發(fā)性多見(jiàn)于體弱女性,繼發(fā)性無(wú)明顯性別差異

頭痛以枕部&額部多見(jiàn),呈輕-中度鈍痛&搏動(dòng)樣疼痛,緩慢加重,常伴惡心\嘔吐\眩暈\耳鳴\頸僵&視物模糊

頭痛與體位有明顯關(guān)系,立位出現(xiàn)&加重,臥位減輕&消失,頭痛多在變換體位后15min內(nèi)出現(xiàn)

臨床表現(xiàn)2020年10月2日76見(jiàn)于各種年齡臨床表現(xiàn)2020年10月2日76根據(jù)體位性頭痛典型臨床特點(diǎn)腰穿測(cè)腦脊液壓力(<70mmH2O)可確診部份病例放不出CSF(“干性穿刺”)少數(shù)病例CSF細(xì)胞數(shù)輕度增加,蛋白質(zhì)\糖\氯化物正常

注意與產(chǎn)生體位性頭痛的疾病鑒別?腦&脊髓腫瘤?腦室梗阻綜合征?寄生蟲(chóng)感染?腦靜脈血栓形成?亞急性硬膜下血腫&頸椎病

診斷&鑒別診斷2020年10月2日77根據(jù)體位性頭痛典型臨床特點(diǎn)注意與產(chǎn)生體位性頭痛的疾病鑒別治療1.病因治療如控制感染\糾正脫水&糖尿病酮癥酸中毒等2.對(duì)癥治療臥床休息\補(bǔ)液(2000~3000ml/d)穿緊身褲&束腹帶適量用鎮(zhèn)痛劑腰穿后頭痛可鞘內(nèi)注射無(wú)菌生理鹽水2020年10月2日78治療1.病因治療2.對(duì)癥治療2020年10月2日78治療3.

藥物治療苯鉀酸鈉咖啡因500mg,皮下&肌肉注射或加入500~1000ml乳化林格液緩慢靜脈滴注2020年10月2日79治療3.藥物治療2020年10月2日79治療4.硬膜外血貼療法(epiduralbloodpatching)

壓迫硬膜囊&阻塞腦脊液漏出口,迅速緩解頭痛,適于腰穿后頭痛&自發(fā)性低顱壓性頭痛有效率達(dá)97%2020年10月2日80治療4.硬膜外血貼療法(epiduralbloodpa演講完畢，謝謝觀看！Thankyouforreading!Inordertofacilitatelearninganduse,thecontentofthisdocumentcanbemodified,adjustedandprintedatwillafterdownloading.Welcometodownload!匯報(bào)人：XXX匯報(bào)日期：20XX年10月10日2020年10月2日81演講完畢，謝謝觀看！Thankyouforreadin第七章頭痛

Headache第一課件網(wǎng)網(wǎng)站2020年10月2日82第七章頭痛第一課件網(wǎng)網(wǎng)站2020年10月2日1.臨床診斷頭痛時(shí)應(yīng)注意什么2.偏頭痛的概念3.有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)&治療

4.緊張性頭痛的概念\臨床表現(xiàn)&治療本章重點(diǎn)2020年10月2日831.臨床診斷頭痛時(shí)應(yīng)注意什么本章重點(diǎn)2020年10月2日2概念概念頭痛(headache)是臨床常見(jiàn)的癥狀局限于頭顱上半部疼痛(眉弓\耳輪上緣和枕外隆突連線以上)2020年10月2日84概念概念頭痛(headache)是臨床常見(jiàn)的癥狀2020年特發(fā)性頭痛的概念◆要點(diǎn)提示特發(fā)性頭痛(如偏頭痛或緊張性頭痛)通?？梢蛴绊戭^頸部痛覺(jué)結(jié)構(gòu)的腦膜\血管&肌肉病變所致2020年10月2日85特發(fā)性頭痛的概念◆要點(diǎn)提示特發(fā)性頭痛(如偏頭痛或緊張性頭痛)■

頭痛病因頗多發(fā)病機(jī)制頭痛病因頗多病因&發(fā)病機(jī)制

◆顱內(nèi)病變(腦腫瘤\腦出血\腦膜炎等)?功能性或精神性疾病,如緊張性頭痛★全身性疾病◆發(fā)熱◆癲癇大發(fā)作后◆鼻竇炎◆弱視&屈光不正2020年10月2日86■頭痛病因頗多發(fā)病機(jī)制頭痛病因頗多病因&發(fā)病機(jī)病因&發(fā)病機(jī)制頭痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜頭痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜?顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)受刺激\壓迫&牽張?頭頸部肌肉持續(xù)收縮?顱內(nèi)外動(dòng)脈擴(kuò)張\收縮&移位?腦神經(jīng)&頸神經(jīng)受壓\損傷\化學(xué)刺激等2020年10月2日87病因&發(fā)病機(jī)制頭痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜頭痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜?顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)

病因&發(fā)病機(jī)制頭部痛敏結(jié)構(gòu)①顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)

◆三叉神經(jīng)(V)\舌咽(IX)\迷走神經(jīng)(X)

◆靜脈竇\腦膜前動(dòng)脈&中動(dòng)脈\顱底硬腦膜

◆頸內(nèi)動(dòng)脈近端部分及鄰近Willis環(huán)分支

◆腦干中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)&丘腦感覺(jué)核等2020年10月2日88病因&發(fā)病機(jī)制頭部痛敏結(jié)構(gòu)①顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)◆三叉神經(jīng)(

病因&發(fā)病機(jī)制頭部痛敏結(jié)構(gòu)②顱外痛敏結(jié)構(gòu)◆顱骨骨膜&帽狀腱膜\頭皮&皮下組織◆頭頸部肌肉\顱外動(dòng)脈&C2,3◆眼\耳\牙齒\鼻竇,口咽部&鼻腔粘膜等2020年10月2日89病因&發(fā)病機(jī)制頭部痛敏結(jié)構(gòu)②顱外痛敏結(jié)構(gòu)◆顱骨骨膜&帽病因&發(fā)病機(jī)制■頭部痛敏結(jié)構(gòu)?小腦幕上部:三叉神經(jīng)支配病變引起面部\額部\顳部&頂前部疼痛?小腦幕下部(后顱窩):舌咽\迷走神經(jīng)&C1-3神經(jīng)支配病變引起枕部\耳后&耳咽部疼痛?腦實(shí)質(zhì)本身\大部分軟腦膜\蛛網(wǎng)膜\腦凸面硬腦膜\腦室室管膜\脈絡(luò)叢\軟腦膜靜脈\顱內(nèi)小血管&顱骨等無(wú)感覺(jué)神經(jīng)纖維分布,對(duì)疼痛不敏感2020年10月2日90病因&發(fā)病機(jī)制■頭部痛敏結(jié)構(gòu)?小

頭痛的分類①根據(jù)病因分為:

■特發(fā)性頭痛

◆偏頭痛

◆叢集性頭痛

◆緊張性頭痛■繼發(fā)性頭痛◆外傷\感染\腫瘤等所致2020年10月2日91頭痛的分類①根據(jù)病因分為:■特發(fā)性頭痛■繼國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(2003)分類偏頭痛緊張性頭痛叢集性頭痛原發(fā)性三叉神經(jīng)痛等14類頭痛的分類2020年10月2日92國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(2003)分類偏頭痛頭痛的分類2020年問(wèn)診體檢輔助檢查CT&MRICSFEEG■問(wèn)診重點(diǎn)：①情緒\睡眠\(yùn)職業(yè)狀況,服藥史\中毒史\家族史②發(fā)病急緩,發(fā)作時(shí)間\性質(zhì)\部位\頻度\嚴(yán)重程度\持續(xù)時(shí)間\緩解&加重原因③先兆癥狀\伴隨癥狀&共存的疾病④對(duì)日常生活\工作&社交的影響

頭痛的診斷2020年10月2日93問(wèn)診體檢輔助檢查CT&MRICSFEEG■問(wèn)診重點(diǎn)：頭痛頭痛發(fā)作時(shí)減輕&終止癥狀病因治療對(duì)癥治療預(yù)防性治療(慢性頭痛反復(fù)發(fā)作)去除病因

頭痛的治療2020年10月2日94頭痛發(fā)作時(shí)減輕&終止癥狀病因治療對(duì)癥治療預(yù)防性治療去除病因要點(diǎn)提示頭痛診斷&治療的思路如患者的頭痛已發(fā)生數(shù)年,通常為良性病因(如偏頭痛或緊張性頭痛),盡管急性發(fā)作時(shí)可伴明顯的功能障礙最重要的是,確定目前的頭痛與以往相似,還是代表新的疾病2020年10月2日95要點(diǎn)提示頭痛診斷&治療的思路如患者的頭痛已發(fā)生數(shù)年,通常為第一節(jié)偏頭痛(Migraine)2020年10月2日96第一節(jié)偏頭痛2020年10月2日15反復(fù)發(fā)作的一側(cè)&兩側(cè)搏動(dòng)性頭痛臨床常見(jiàn)的特發(fā)性頭痛■概念偏頭痛(Migraine)2020年10月2日97反復(fù)發(fā)作的一側(cè)&兩側(cè)搏動(dòng)性頭痛■概念偏頭痛(Migrain(1)遺傳:約60%病人有家族史親屬偏頭痛風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的3-6倍家族性偏頭痛患者未發(fā)現(xiàn)一致的遺傳模式病因&發(fā)病機(jī)制

病因家族性偏癱型偏頭痛--高度遺傳外顯率常染色體顯性遺傳定位3個(gè)疾病基因位點(diǎn):19p13,1q21,1q312020年10月2日98(1)遺傳:約60%病人有家族史病因&發(fā)病機(jī)制病因家族性偏(2)內(nèi)分泌與代謝因素:?女性易患,常始于青春期?月經(jīng)期發(fā)作加頻,妊娠期&絕經(jīng)后發(fā)作減少\停止?5-羥色胺(5-HT)\去甲腎上腺素\P物質(zhì)\花生四烯酸等代謝異常影響偏頭痛發(fā)生■病因病因&發(fā)病機(jī)制

2020年10月2日99(2)內(nèi)分泌與代謝因素:■病因病因&發(fā)病機(jī)制2020(3)某些食物可誘發(fā)?奶酪(含酪胺)?熱狗&熏肉(含亞硝酸鹽防腐劑)?巧克力(含苯乙胺)?谷氨酸鈉(味精)?紅酒&葡萄酒禁食\緊張\情緒\月經(jīng)\強(qiáng)光&藥物可誘發(fā)(如口服避孕藥,血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油)病因病因&發(fā)病機(jī)制

2020年10月2日100(3)某些食物可誘發(fā)禁食\緊張\情緒\月經(jīng)\強(qiáng)光&藥物可誘發(fā)(1)傳統(tǒng)血管學(xué)說(shuō)?偏頭痛先兆癥狀--顱內(nèi)血管收縮?頭痛--顱內(nèi)\外血管擴(kuò)張發(fā)病機(jī)制病因&發(fā)病機(jī)制

2020年10月2日101(1)傳統(tǒng)血管學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制病因&發(fā)病機(jī)制2020年10月(2)神經(jīng)血管假說(shuō)：?偏頭痛可能繼發(fā)于原發(fā)性腦干神經(jīng)元功能紊亂?刺激導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)&中縫背核可產(chǎn)生偏頭痛?中縫背核是5-HT受體高聚集區(qū),可能是偏頭痛發(fā)生器發(fā)病機(jī)制

病因&發(fā)病機(jī)制

2020年10月2日102(2)神經(jīng)血管假說(shuō)：發(fā)病機(jī)制病因&發(fā)病機(jī)制2020年1(3)5-HT能神經(jīng)元異常學(xué)說(shuō):(是神經(jīng)血管假說(shuō)的補(bǔ)充)?許多抗偏頭痛藥是中樞性5-HT受體拮抗劑&激劑?急性發(fā)作期血小板中5-HT↓,尿中5-HT↑?利血平耗竭5-HT可誘發(fā)偏頭痛?睡眠可減少5-HT神經(jīng)元點(diǎn)燃,終止發(fā)作?頭痛時(shí)降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)濃度↑,服用5-HT受體激動(dòng)劑水平降低病因&發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制

2020年10月2日103(3)5-HT能神經(jīng)元異常學(xué)說(shuō):(是神經(jīng)血管假說(shuō)的補(bǔ)充)病疼痛傳導(dǎo)的抑制機(jī)制(Inhibitionofpaintransmission)CGRP拮抗劑囊泡突觸CGPRCGPR受體突觸后神經(jīng)細(xì)胞三叉神經(jīng)病因&發(fā)病機(jī)制

第一課件網(wǎng)網(wǎng)站2020年10月2日104疼痛傳導(dǎo)的抑制機(jī)制CGRP拮抗劑囊泡突觸CGPRCGPR受體1.有先兆的偏頭痛(migrainewithaura)

--典型偏頭痛(classicmigraine)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(2003)分類2.無(wú)先兆的偏頭痛(migrainewithoutaura)

3.可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征4.視網(wǎng)膜性偏頭痛5.偏頭痛的合并癥6.很可能的偏頭痛臨床表現(xiàn)2020年10月2日1051.有先兆的偏頭痛(migrainewithaura)1.女性占2/3以上,10歲前\20歲前\40歲前發(fā)病分別25%,55%,90%2.大多數(shù)患者有偏頭痛家族史3.發(fā)作前數(shù)h至數(shù)d伴前驅(qū)癥狀(嘔吐\畏光\畏聲\抑郁\倦怠),10%的患者有視覺(jué)&其他先兆4.發(fā)作頻度不等,偶有持續(xù)性發(fā)作病例

臨床表現(xiàn)2020年10月2日1061.女性占2/3以上,10歲前\20歲前\40歲前發(fā)病分別臨有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2020年10月2日107有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2020年10月2日261.有先兆的偏頭痛(migrainewithaura)(1)先兆期:

?視覺(jué)先兆常見(jiàn),視野缺損\暗點(diǎn)\閃光,逐漸增大向周圍擴(kuò)散及視物變形&物體顏色改變

?軀體感覺(jué)先兆,如一側(cè)肢體&面部麻木\感覺(jué)異常,運(yùn)動(dòng)先兆少

?先兆持續(xù)數(shù)min~數(shù)h,復(fù)雜性偏頭痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)臨床表現(xiàn)2020年10月2日1081.有先兆的偏頭痛(migrainewithaura1.有先兆的偏頭痛臨床表現(xiàn)2020年10月2日1091.有先兆的偏頭痛臨床表現(xiàn)2020年10月2日28(2)頭痛期:

?先兆癥狀同時(shí)或隨后出現(xiàn)一側(cè)顳部&眶后搏動(dòng)性頭痛,全頭痛\單&雙側(cè)額部頭痛和不常見(jiàn)的枕部頭痛

?伴惡心\嘔吐\畏光&畏聲\易激惹\疲勞感等

?顳動(dòng)脈突出,活動(dòng)頭頸部頭痛加重,睡眠后減輕

?發(fā)作時(shí)間多為2h~1d,兒童持續(xù)2~8h

?頻率不定,50%以上不超過(guò)1次/week

?女性在妊娠第2周或第3季度&絕經(jīng)后發(fā)作常緩解臨床表現(xiàn)2020年10月2日110(2)頭痛期:臨床表現(xiàn)2020年10月2日29(3)頭痛后期頭痛消退后常有疲勞\倦怠\無(wú)力&食欲差等,1~2d即可好轉(zhuǎn)

臨床表現(xiàn)2020年10月2日111(3)頭痛后期臨床表現(xiàn)2020年10月2日30?臨床最常見(jiàn)類型,約占偏頭痛的80%?無(wú)典型先兆,常見(jiàn)雙顳部&眶周疼痛,可為搏動(dòng)性?發(fā)作時(shí)常有頭皮觸痛,嘔吐偶可終止頭痛臨床表現(xiàn)臨床試驗(yàn):壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈頭痛可減輕2.無(wú)先兆的偏頭痛(migrainewithoutaura)

--普通偏頭痛(commonmigraine)2020年10月2日112?臨床最常見(jiàn)類型,約占偏頭痛的80%臨床表現(xiàn)臨床試驗(yàn):?臨床少見(jiàn),多在兒童期發(fā)病?偏癱可為偏頭痛先兆,單獨(dú)發(fā)生&伴偏側(cè)麻木\失語(yǔ)?偏頭痛消退后偏癱持續(xù)10min~數(shù)周不等?分兩型家族型(多呈常染色體顯性遺傳)散發(fā)型(表現(xiàn)典型、普通型與偏癱型偏頭痛交替發(fā)作)臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛偏頭痛發(fā)作期&頭痛消退后伴明顯的神經(jīng)功能缺損(1)偏癱型偏頭痛(hemiplegicmigraine):2020年10月2日113?臨床少見(jiàn),多在兒童期發(fā)病臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭或稱基底動(dòng)脈偏頭痛(basilararterymigraine)?兒童&青春期女性較多見(jiàn)?頭重腳輕\眩暈\復(fù)視\眼震\耳鳴\構(gòu)音障礙\雙側(cè)肢體麻木&無(wú)力\共濟(jì)失調(diào)\意識(shí)改變\跌倒發(fā)作&黑矇等腦干&枕葉癥狀,提示椎-基底動(dòng)脈缺血?多見(jiàn)閃光\暗點(diǎn)\視物模糊\黑矇\視野缺損等視覺(jué)先兆,持續(xù)20~30min,后出現(xiàn)枕部搏動(dòng)性頭痛,常伴惡心\嘔吐臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛(2)基底型偏頭痛(basilarmigraine)2020年10月2日114或稱基底動(dòng)脈偏頭痛(basilararterymigr指伴先兆延長(zhǎng)的偏頭痛?癥狀與有先兆的偏頭痛相同?頭痛發(fā)作過(guò)程中先兆仍持續(xù)存在,延續(xù)1h~1w?神經(jīng)影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變臨床表現(xiàn)(3)復(fù)雜型偏頭痛(complicatedmigraine)3.特殊類型偏頭痛2020年10月2日115指伴先兆延長(zhǎng)的偏頭痛臨床表現(xiàn)(3)復(fù)雜型偏頭痛(comp?老年人&兒童可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作癥狀如眩暈\嘔吐\腹痛\腹瀉\肢體&關(guān)節(jié)痛,不伴頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛(4)偏頭痛等位癥(migraineequivalents)2020年10月2日116?老年人&兒童可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作癥狀臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭?較少見(jiàn),偏頭痛發(fā)作時(shí)&發(fā)作后頭痛消退之際,頭痛側(cè)出現(xiàn)眼肌癱瘓,動(dòng)眼神經(jīng)最常見(jiàn),可同時(shí)累及滑車&外展神經(jīng),持續(xù)數(shù)h~數(shù)w?多有無(wú)先兆偏頭痛病史?注意排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤&糖尿病性眼肌麻痹臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛(5)眼肌麻痹型偏頭痛(ophthalmoplegiamigraine)2020年10月2日117?較少見(jiàn),偏頭痛發(fā)作時(shí)&發(fā)作后頭痛消退之際,頭痛臨?45歲后發(fā)病,發(fā)作性頭痛可伴反復(fù)發(fā)作的偏癱\麻木失語(yǔ)&構(gòu)音障礙等?每次發(fā)作神經(jīng)缺失癥狀基本相同,持續(xù)1min至72h臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛(6)晚發(fā)型偏頭痛(late-lifemigraine)2020年10月2日118?45歲后發(fā)病,發(fā)作性頭痛可伴反復(fù)發(fā)作的偏癱\麻木臨床表?偏頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間>72h,可有<4h的緩解期臨床表現(xiàn)4.偏頭痛持續(xù)狀態(tài)(statusmigrainosus)2020年10月2日119?偏頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間>72h,可有<4h的緩解期臨床表要點(diǎn)提示頭痛的鑒別要點(diǎn)

大多數(shù)偏頭痛為單側(cè),叢集性頭痛亦然偏頭痛&叢集性頭痛常見(jiàn)眼部&眼后疼痛(須除外急性虹膜炎&青光眼的可能)顱內(nèi)占位性病變?yōu)榫衷钚灶^痛,顱內(nèi)壓增高可雙枕&雙額部疼痛緊張性頭痛多為雙側(cè),常伴頭部束帶感&枕部不適2020年10月2日120要點(diǎn)提示頭痛的鑒別要點(diǎn)大多數(shù)偏頭痛為單側(cè),叢集性頭痛亦各種頭痛的特點(diǎn):

大多數(shù)偏頭痛為單側(cè),叢集性頭痛亦然偏頭痛&叢集性頭痛常見(jiàn)眼部&眼后疼痛(注意急性虹膜炎&青光眼可能)

顱內(nèi)占位性病變?yōu)榫衷钚灶^痛,顱內(nèi)壓增高可雙枕&雙額部疼痛

緊張性頭痛多為雙側(cè),常伴頭部束帶感&枕部不適診斷&鑒別診斷但單憑頭痛特點(diǎn)不能確定可靠的病因2020年10月2日121各種頭痛的特點(diǎn):診斷&鑒別診斷但單憑頭痛特點(diǎn)不能確定可靠1.診斷

?根據(jù)偏頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)\家族史&神經(jīng)系統(tǒng)檢查?不典型者可用麥角胺&曲普坦類試驗(yàn)治療?腦部CT\MRI\MRA檢查正常?排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤\占位性病變&痛性眼肌麻痹等可確診診斷&鑒別診斷2020年10月2日1221.診斷?根據(jù)偏頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)\家族史&神經(jīng)系統(tǒng)檢查診斷&鑒別診斷根據(jù)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(2003)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)1)符合下述2~4項(xiàng),發(fā)作至少5次以上2)每次發(fā)作持續(xù)4~72h(未經(jīng)治療&無(wú)效者)3)具有以下特征,至少2項(xiàng)：①單側(cè)性;②搏動(dòng)性;③中至重度(影響日常活動(dòng));④上樓&其他類似日?；顒?dòng)使加重4)發(fā)作期間①惡心/嘔吐;②畏光&畏聲至少1項(xiàng)5)無(wú)器質(zhì)性&其他系統(tǒng)代謝性疾病證據(jù)或雖有某種器質(zhì)性疾病,但偏頭痛初次發(fā)作與該病無(wú)密切關(guān)系(1)無(wú)先兆的(普通型)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)2020年10月2日123診斷&鑒別診斷根據(jù)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(2003)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷&鑒別診斷1)至少有2次下述2)項(xiàng)發(fā)作2)先兆包括至少以下一條,但無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙:

①完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀②完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀③完全可恢復(fù)的言語(yǔ)困難3)至少符合以下2條①雙側(cè)視覺(jué)癥狀和/或單側(cè)感覺(jué)癥狀②至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展,時(shí)間超過(guò)5min和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)超過(guò)5min③每個(gè)先兆超過(guò)5min并且少于60min4)在先兆期或先兆癥狀隨后60min內(nèi)出現(xiàn)符合無(wú)先兆性偏頭痛的第2-4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的頭痛5)不歸因于其他疾患(2)有先兆的(典型)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(2003)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2020年10月2日124診斷&鑒別診斷1)至少有2次下述2)項(xiàng)發(fā)作(2)有先診斷&鑒別診斷偏頭痛\叢集性頭痛\緊張性頭痛的分布&特點(diǎn)2020年10月2日125診斷&鑒別診斷偏頭痛\叢集性頭痛\緊張性頭痛的分布&特點(diǎn)2少見(jiàn),一側(cè)眶周發(fā)作性劇烈頭痛,特點(diǎn):反復(fù)密集發(fā)作?家族史罕見(jiàn),發(fā)病較偏頭痛晚,平均25歲,男:女性4~5:1?在叢集發(fā)作(數(shù)周至數(shù)月)期內(nèi)一次接一次成串發(fā)作?極劇烈單側(cè)持續(xù)非搏動(dòng)性頭痛,持續(xù)數(shù)min~2h?開(kāi)始鼻旁燒灼感&眼球后壓迫感,伴同側(cè)結(jié)膜充血\流淚\流涕&Horner征等,可伴頭痛側(cè)眼瞼下垂?飲酒&血管擴(kuò)張藥可誘發(fā)?幾乎每日同一時(shí)間(常在晚上)發(fā)作,從睡眠中痛醒?每年春\秋季發(fā)作一兩次,發(fā)作間期數(shù)月或數(shù)年無(wú)頭痛診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

(1)叢集性頭痛(clusterheadache)2020年10月2日126少見(jiàn),一側(cè)眶周發(fā)作性劇烈頭痛,特點(diǎn):反復(fù)密集發(fā)作診斷&?吸氧(100%氧氣8~10L/mim,10~15min)?舒馬普坦(sumatriptan)\二氫麥角胺(dihydroergotamine)可迅速緩解頭痛?潑尼松40~60mg/d,p.o,1w,多可在2d內(nèi)消退,第2w逐漸減量停藥診斷&鑒別診斷發(fā)作期預(yù)防復(fù)發(fā)?美西麥角(methysergide)2~8mg口服,1次/d?鈣離子拮抗劑(異博定緩釋型)預(yù)防夜間發(fā)作?睡前用麥角胺直腸栓劑&二氫麥角胺皮下注射

(1)叢集性頭痛治療2020年10月2日127?吸氧(100%氧氣8~10L/mim,10~15min診斷&鑒別診斷(2)痛性眼肌麻痹(painfulophthalmoplegia)Tolosa-Hunt綜合征海綿竇特發(fā)性炎癥伴頭痛&眼肌麻痹?發(fā)生于任何年齡,壯年多見(jiàn)?頭痛發(fā)作常表現(xiàn)球后&眶周頑固性脹痛\刺痛&撕裂痛,伴惡心\嘔吐,數(shù)d后出現(xiàn)痛側(cè)動(dòng)眼\滑車&外展神經(jīng)麻痹,表現(xiàn)上瞼下垂\眼球運(yùn)動(dòng)障礙&光反射消失等?持續(xù)數(shù)d至數(shù)w緩解,數(shù)月至數(shù)年后又可復(fù)發(fā)?皮質(zhì)類固醇口服有效2020年10月2日128診斷&鑒別診斷(2)痛性眼肌麻痹(painfuloph如高血壓&低血壓\未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤&動(dòng)靜脈畸形\慢性硬膜下血腫等均可有偏頭痛樣頭痛,部分病例有局限性神經(jīng)體征\癲癇發(fā)作&認(rèn)知功能障礙腦CT\MRI\DSA可顯示病變

診斷&鑒別診斷(3)血管性頭痛2020年10月2日129如高血壓&低血壓\未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤&動(dòng)靜脈診斷&鑒別診斷極個(gè)別情況,偏頭痛可繼發(fā)缺血性卒中偏頭痛漸進(jìn)性病程&自發(fā)消退2個(gè)特點(diǎn)可與腦卒中區(qū)別

診斷&鑒別診斷(4)偏頭痛性梗死(migrainousinfarction)2020年10月2日130極個(gè)別情況,偏頭痛可繼發(fā)缺血性卒中診斷&鑒別診斷(4)要點(diǎn)提示把握偏頭痛的治療時(shí)機(jī)為取得最佳療效,通常應(yīng)在出現(xiàn)癥狀時(shí)立即服藥2020年10月2日131要點(diǎn)提示把握偏頭痛的治療時(shí)機(jī)為取得最佳療效,通常應(yīng)在出現(xiàn)治療目的減輕&終止發(fā)作緩解伴發(fā)癥狀預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)包括發(fā)作期治療&預(yù)防性治療

治療2020年10月2日132治療目的治療2020年10月2日511.發(fā)作期治療

急性偏頭痛發(fā)作單用止痛劑

對(duì)乙酰氨基酚(acetaminophen)

萘普生(naproxen)

布洛芬(ibuprophen)

無(wú)效時(shí)麥角制劑&5-HT激動(dòng)劑舒馬普坦通常有效

治療2020年10月2日1331.發(fā)作期治療急性偏頭痛發(fā)作單用止痛劑治療2020年1曲普坦類：?琥珀酸舒馬普坦(sumatriptan,尤舒)25~50mg,p.o&6mg皮下注射?佐米普坦(zolmitriptan)2.5~5.0mg,p.o治療副反應(yīng)--惡心\嘔吐\心悸\煩躁\焦慮等1.發(fā)作期治療

2020年10月2日134曲普坦類：治療副反應(yīng)--惡心\嘔吐\心悸\煩躁\焦慮等1.(2)鎮(zhèn)靜藥：苯二氮卓類可促使病人鎮(zhèn)靜&入睡麻醉止痛劑如哌替啶100mg,肌肉注射妊娠期偏頭痛只能用阿片類制劑,如哌替啶100~150mg,p.o治療1.發(fā)作期治療

2020年10月2日135(2)鎮(zhèn)靜藥：治療1.發(fā)作期治療2020年10月2日5(3)麥角類?二氫麥角胺(dihydroergotamine,DHE)0.25~0.5mg肌肉&靜脈注射?麥角胺(ergotamine)0.5~1.0mg,p.o,&2.0mg舌下&栓劑直腸給藥治療副反應(yīng)--惡心\嘔吐\周圍血管收縮大量常服可引起高血壓&肢體缺血性壞死1.發(fā)作期治療

2020年10月2日136(3)麥角類治療副反應(yīng)--惡心\嘔吐\周圍血管收縮1.惡心是偏頭痛突出癥狀,也是藥物常見(jiàn)副作用?合用止吐劑(如胃復(fù)胺10mg肌肉注射)?嚴(yán)重嘔吐可給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪麥角生物堿&曲坦類是強(qiáng)力血管收縮劑嚴(yán)重高血壓&心臟病患者禁忌

治療1.發(fā)作期治療

2020年10月2日137惡心是偏頭痛突出癥狀,也是藥物常見(jiàn)副作用麥角生物堿&曲?適用于頻繁發(fā)作,尤其1次/week以上嚴(yán)重影響正常生活&工作?急性期麥角生物堿治療不能耐受&禁忌的患者治療心得安\阿米替林\丙戊酸是治療的支柱2.預(yù)防性治療

2020年10月2日138?適用于頻繁發(fā)作,尤其1次/week以上治療心得安\阿β-受體阻滯劑心得安(propranolol)5~20mg,2~3次/d;有效率約50%小劑量開(kāi)始逐漸增加,以心率不<60次/min為限治療副反應(yīng):抑郁\低血壓\不能耐受活動(dòng)\陽(yáng)痿等禁忌證:哮喘\房室傳導(dǎo)阻滯\心力衰竭病史2.預(yù)防性治療

2020年10月2日139β-受體阻滯劑治療副反應(yīng):抑郁\低血壓\不能耐受活動(dòng)\陽(yáng)痿(2)抗抑郁藥發(fā)作頻繁偏頭痛合并緊張性頭痛用阿米替林(amitriptiline)丙咪嗪(imipramine)舍曲林(sertraline)氟西汀(fluoxetine)治療阿米替林抗膽堿能作用可并發(fā)青光眼&前列腺疾病

2.預(yù)防性治療

2020年10月2日140(2)抗抑郁藥治療阿米替林抗膽堿能作用可并發(fā)青光眼&前列(3)抗癲癇藥?丙戊酸(valproate)成人400~600mg/d,小劑量開(kāi)始逐漸加量,妊娠時(shí)禁忌?卡馬西平(carbamazepine)?托吡酯(topiramate)治療2.預(yù)防性治療

2020年10月2日141(3)抗癲癇藥治療2.預(yù)防性治療2020年10月2日6(4)鈣通道拮抗劑?普通型&典型偏頭痛均有效?氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服,每晚1次?尼莫地平(nimodipine)20~40mg口服,2~3次/d?異博定&尼卡地平治療硝苯地平無(wú)效

2.預(yù)防性治療

2020年10月2日142(4)鈣通道拮抗劑治療硝苯地平無(wú)效2.預(yù)防性治療2第三節(jié)緊張型頭痛Tension-typeHeadache2020年10月2日143第三節(jié)緊張型頭痛2020年10月2日62以往稱緊張性頭痛(tensionheadache)&肌收縮性頭痛雙側(cè)枕部&全頭部緊縮性或壓迫性頭痛臨床最常見(jiàn)的慢性頭痛,約占頭痛病人的40%概念緊張型頭痛(Tension-typeheadache,TH)2020年10月2日144以往稱緊張性頭痛(tensionheadache)&肌收可能的病理生理機(jī)制?肌肉&肌筋膜結(jié)構(gòu)收縮或缺血?細(xì)胞內(nèi)\外鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙?CNS單胺能遞質(zhì)慢性&間斷性功能障礙病因&發(fā)病機(jī)制2020年10月2日145可能的病理生理機(jī)制病因&發(fā)病機(jī)制2020年10月2日64?典型病例約20歲起病,患病率隨年齡增長(zhǎng)?兩性均患,女性多見(jiàn)?特征幾乎每日雙枕部非搏動(dòng)性頭痛,持續(xù)性鈍痛如帶子緊束頭部&頭周縮箍感\(zhòng)壓迫感\(zhòng)沉重感不伴前驅(qū)癥狀---慢性每日頭痛(dailychronicheadache)臨床表現(xiàn)?可伴頭昏\失眠\(yùn)焦慮&抑郁?較頻繁發(fā)作?頭痛部位壓痛點(diǎn)頸肩背部肌肉僵硬感2020年1