術(shù)后鎮(zhèn)痛課件

術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后鎮(zhèn)痛課件術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性疼痛使患者在循環(huán)?呼吸?內(nèi)分泌等系統(tǒng)發(fā)生改變，造成心理的壓力和情緒的變化。減輕病區(qū)工作量增加醫(yī)院和科室的經(jīng)濟(jì)收入術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性疼痛使患者在循環(huán)?呼吸?內(nèi)分泌等系統(tǒng)發(fā)生改變術(shù)后鎮(zhèn)痛方法硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)—通過(guò)硬膜外腔給予局麻藥和鎮(zhèn)痛藥，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果的方法。局麻藥+鎮(zhèn)痛藥?kù)o脈鎮(zhèn)痛(PCIA)—通過(guò)靜脈途徑給予鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果的方法。鎮(zhèn)痛藥+鎮(zhèn)靜藥術(shù)后鎮(zhèn)痛方法硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)—通過(guò)硬膜外腔給予局麻藥和術(shù)后鎮(zhèn)痛課件硬膜外鎮(zhèn)痛局麻藥單獨(dú)應(yīng)用效果不佳

硬膜外單獨(dú)應(yīng)用局麻藥可引起病人感覺(jué)減退、難以接受的運(yùn)動(dòng)阻滯和低血壓，而且鎮(zhèn)痛失敗率較高，因此從來(lái)沒(méi)有成為術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛的方法。

硬膜外鎮(zhèn)痛局麻藥單獨(dú)應(yīng)用效果不佳硬膜外單獨(dú)應(yīng)硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)痛完善，病人可早期活動(dòng)。阿片類藥物使用量少，降低阿片類藥物的不良反應(yīng)。呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥少靜脈鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物劑量較大，可發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜。

硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)痛完善，病人可早期活動(dòng)。硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥與硬膜外導(dǎo)管放置有關(guān)的并發(fā)癥感染?導(dǎo)管脫落?硬膜外血腫與硬膜外用藥相關(guān)的并發(fā)癥

1)呼吸抑制:使用芬太尼和局麻藥的PCEA呼吸抑制發(fā)生率約為0.3%2)低血壓?心動(dòng)過(guò)緩:發(fā)生率為6.8%3)惡心和嘔吐?尿儲(chǔ)留?瘙癢硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥

靜脈鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥：與使用的鎮(zhèn)痛藥?鎮(zhèn)靜藥密切相關(guān)

鎮(zhèn)痛藥阿片類：?jiǎn)岱?哌替啶?芬太尼?舒芬太尼拮抗藥：納洛酮?納曲酮等非阿片類：曲馬多?氟吡汀非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林?可塞風(fēng)?布洛芬?萘普生（消炎靈）?吲哚辛（消炎痛）鎮(zhèn)痛藥阿片類：?jiǎn)岱?哌替啶?芬太尼?舒芬太尼

阿片受體

μ1受體：激動(dòng)后產(chǎn)生脊髓以上水平的鎮(zhèn)痛。

μ2受體：激動(dòng)以后產(chǎn)生呼吸抑制作用，心率減慢，欣快感、依耐性。

к受體：激動(dòng)后產(chǎn)生脊髓水平的鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜、縮瞳，輕度呼吸抑制。

δ受體：激動(dòng)后可調(diào)控μ受體的活性。

σ受體：激動(dòng)后產(chǎn)生煩躁不安，瞳孔散大，幻覺(jué)、興奮，呼吸頻率增快，血壓增高。阿片受體麻醉性鎮(zhèn)痛藥大部分的鎮(zhèn)痛藥可通過(guò)激活呼吸中樞的μ2受體而產(chǎn)生顯著的呼吸抑制用，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，潮氣量下降。治療劑量的鎮(zhèn)痛藥對(duì)正常血容量的患者心血管系統(tǒng)無(wú)影響；嗎啡與阿片受體的結(jié)合率很高，如此小量的嗎啡仍能產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)痛效果。使輸尿管平滑肌張力增加，膀胱括約肌痙攣--尿潴留；提高胃腸道平滑肌的張力，抑制腸蠕動(dòng)，有止瀉和致便秘的作用；可釋放組織胺，使支氣管痙攣，皮膚騷癢。麻醉性鎮(zhèn)痛藥

芬太尼（fentanyl）鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，是嗎啡的100倍，度冷丁的1000倍芬太尼的脂溶性很強(qiáng)，容易通過(guò)血腦屏障而進(jìn)入腦但靜脈給藥后發(fā)揮最大藥效則需5-8分鐘后。單次用藥后持續(xù)時(shí)間很短，只有40~60min，反復(fù)使用則很容易在體內(nèi)蓄積。芬太尼特別容易在胃壁及肺組織中儲(chǔ)存，胃壁組織的含量可以高于血漿的兩倍,靜脈注射芬太尼后90min，可在血漿中形成第二次血峰。芬太尼（fent（二）舒芬太尼（sufentanil）與阿芬太尼（alfentannil）舒芬太尼為強(qiáng)效、長(zhǎng)效的阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛效能為芬太尼的5~10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的2倍。阿芬太尼為弱效、短效的阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效能為芬太尼的1/3，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的1/4，1980年合成。（二）舒芬太尼（sufentanil）曲馬多(tramadol)機(jī)理：除作用μ受體，還抑制神經(jīng)元突觸對(duì)5-羥色胺的再攝取，并增加神經(jīng)元外5-羥色胺濃度，從而調(diào)控單胺下行性抑制通路，影響痛覺(jué)傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛弱，為嗎啡1/10,維持時(shí)間3-6h,肝腎功能障礙，消除絆衰期延長(zhǎng)1倍。對(duì)呼吸、心血管影響小，時(shí)有惡心、嘔吐、便秘。曲馬多(tramadol)機(jī)理：除作用μ受體，還抑制神經(jīng)元氯諾昔康（可塞風(fēng)）通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX）活性而抑制前列腺素的合成而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛效能弱，適用于術(shù)后小到中度的疼痛治療不良反應(yīng)低氯諾昔康（可塞風(fēng)）通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX）活性而抑制前列腺合理的選擇鎮(zhèn)痛藥根據(jù)疼痛強(qiáng)度選擇鎮(zhèn)痛藥NSAID具有峰頂效應(yīng)，達(dá)到一定劑量，鎮(zhèn)痛作用不再增強(qiáng)，而不良反應(yīng)增加；弱阿片藥，隨劑量增加，鎮(zhèn)痛效能增強(qiáng)，但不良反應(yīng)增加更顯著；強(qiáng)阿片藥鎮(zhèn)痛沒(méi)有峰頂效應(yīng)，隨劑量增加，鎮(zhèn)痛效應(yīng)增加，各種藥物有強(qiáng)度差異，而且各有特點(diǎn)。合理的選擇鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜藥氟哌利多:

較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用和鎮(zhèn)吐作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥效應(yīng)，與血漿蛋白結(jié)合率85-90%，半衰期2-3h,10%原型尿排出，其余在肝代謝?？僧a(chǎn)生椎體外系癥狀，表現(xiàn)外運(yùn)動(dòng)障礙和靜坐不能。咪達(dá)唑侖：抗焦慮、催眠、抗驚厥作用。與血漿蛋白結(jié)合率94±1.9%,半衰期2.4±0.8h,主要在肝代謝。有一定呼吸抑制，與劑量有關(guān)，對(duì)心血管影響小。鎮(zhèn)靜藥氟哌利多:硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇年齡:嬰幼兒與高齡病人應(yīng)選擇靜脈鎮(zhèn)痛手術(shù)部位:頭頸部手術(shù)使用靜脈鎮(zhèn)痛患者配合情況配合的患者可選擇硬膜外鎮(zhèn)痛某些特殊情況（心肌缺血和下肢靜脈血栓）使用硬膜外鎮(zhèn)痛較好硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇年齡:術(shù)后鎮(zhèn)痛患者的選擇1循環(huán)功能不穩(wěn)定或低血容量狀態(tài)患者，如貧血、低旦白血癥。2肺功能嚴(yán)重低下患者3嚴(yán)重肝腎功能低下患者4六歲以下的兒童5睡眠性呼吸暫?；颊?有藥物成癮史的患者7覺(jué)醒障礙的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛患者的選擇1循環(huán)功能不穩(wěn)定或低血容量狀態(tài)患者，如貧

術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床操作程序1了解患者病情，選擇合適患者，特殊患者需主管醫(yī)生協(xié)調(diào)。2鎮(zhèn)痛治療前需與患者及家屬解釋鎮(zhèn)痛有關(guān)情況。3負(fù)債鎮(zhèn)痛醫(yī)生每日定時(shí)應(yīng)查房，密切觀察患者病情，特別是對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)，及時(shí)處理，并作記錄。4對(duì)病人的疼痛狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整。術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床操作程序1了解患者病情，選擇合適患者術(shù)后護(hù)理疼痛觀察與評(píng)估：術(shù)后回病房30min，如果病人疼痛仍未減輕，則應(yīng)通知麻醉醫(yī)師調(diào)整PCA泵止痛藥的劑量或追加鎮(zhèn)痛藥物。

術(shù)后護(hù)理疼痛觀察與評(píng)估：21術(shù)后護(hù)理呼吸觀察：鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥對(duì)呼吸都有一定抑制作用，并與用藥劑量、速度相關(guān)，尤其對(duì)老年人、低血容量尤為注意。對(duì)止痛效果不明顯的病人應(yīng)請(qǐng)示麻醉醫(yī)師，不要私自肌注嗎啡、杜冷丁。

術(shù)后護(hù)理呼吸觀察：術(shù)后護(hù)理止痛藥副反應(yīng)的觀察及護(hù)理

1偶有惡心、嘔吐：氟哌利多、托烷司瓊2個(gè)別嗜睡現(xiàn)象尿潴留術(shù)后護(hù)理止痛藥副反應(yīng)的觀察及護(hù)理23鎮(zhèn)痛泵三通閾的使用NS三通帽鎮(zhèn)痛泵三通閾的使用NS三通帽三通閾的使用鎮(zhèn)痛泵輸完液后，先轉(zhuǎn)動(dòng)三通閾為此位置→再摘掉輸液器→蓋好三通帽！三通閾的使用鎮(zhèn)痛泵輸完液后，先轉(zhuǎn)動(dòng)三通閾為此位置→再摘掉輸液25三通閾的使用鎮(zhèn)痛泵NS第二天用三通連接輸液器的方法三通閾的使用鎮(zhèn)痛泵NS第二天用三通連接輸液器的方法ThanksThanks術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后鎮(zhèn)痛課件術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性疼痛使患者在循環(huán)?呼吸?內(nèi)分泌等系統(tǒng)發(fā)生改變，造成心理的壓力和情緒的變化。減輕病區(qū)工作量增加醫(yī)院和科室的經(jīng)濟(jì)收入術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性疼痛使患者在循環(huán)?呼吸?內(nèi)分泌等系統(tǒng)發(fā)生改變術(shù)后鎮(zhèn)痛方法硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)—通過(guò)硬膜外腔給予局麻藥和鎮(zhèn)痛藥，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果的方法。局麻藥+鎮(zhèn)痛藥?kù)o脈鎮(zhèn)痛(PCIA)—通過(guò)靜脈途徑給予鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果的方法。鎮(zhèn)痛藥+鎮(zhèn)靜藥術(shù)后鎮(zhèn)痛方法硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)—通過(guò)硬膜外腔給予局麻藥和術(shù)后鎮(zhèn)痛課件硬膜外鎮(zhèn)痛局麻藥單獨(dú)應(yīng)用效果不佳

硬膜外單獨(dú)應(yīng)用局麻藥可引起病人感覺(jué)減退、難以接受的運(yùn)動(dòng)阻滯和低血壓，而且鎮(zhèn)痛失敗率較高，因此從來(lái)沒(méi)有成為術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛的方法。

硬膜外鎮(zhèn)痛局麻藥單獨(dú)應(yīng)用效果不佳硬膜外單獨(dú)應(yīng)硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)痛完善，病人可早期活動(dòng)。阿片類藥物使用量少，降低阿片類藥物的不良反應(yīng)。呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥少靜脈鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物劑量較大，可發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜。

硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)痛完善，病人可早期活動(dòng)。硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥與硬膜外導(dǎo)管放置有關(guān)的并發(fā)癥感染?導(dǎo)管脫落?硬膜外血腫與硬膜外用藥相關(guān)的并發(fā)癥

1)呼吸抑制:使用芬太尼和局麻藥的PCEA呼吸抑制發(fā)生率約為0.3%2)低血壓?心動(dòng)過(guò)緩:發(fā)生率為6.8%3)惡心和嘔吐?尿儲(chǔ)留?瘙癢硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥

靜脈鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥：與使用的鎮(zhèn)痛藥?鎮(zhèn)靜藥密切相關(guān)

鎮(zhèn)痛藥阿片類：?jiǎn)岱?哌替啶?芬太尼?舒芬太尼拮抗藥：納洛酮?納曲酮等非阿片類：曲馬多?氟吡汀非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林?可塞風(fēng)?布洛芬?萘普生（消炎靈）?吲哚辛（消炎痛）鎮(zhèn)痛藥阿片類：?jiǎn)岱?哌替啶?芬太尼?舒芬太尼

阿片受體

μ1受體：激動(dòng)后產(chǎn)生脊髓以上水平的鎮(zhèn)痛。

μ2受體：激動(dòng)以后產(chǎn)生呼吸抑制作用，心率減慢，欣快感、依耐性。

к受體：激動(dòng)后產(chǎn)生脊髓水平的鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜、縮瞳，輕度呼吸抑制。

δ受體：激動(dòng)后可調(diào)控μ受體的活性。

σ受體：激動(dòng)后產(chǎn)生煩躁不安，瞳孔散大，幻覺(jué)、興奮，呼吸頻率增快，血壓增高。阿片受體麻醉性鎮(zhèn)痛藥大部分的鎮(zhèn)痛藥可通過(guò)激活呼吸中樞的μ2受體而產(chǎn)生顯著的呼吸抑制用，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，潮氣量下降。治療劑量的鎮(zhèn)痛藥對(duì)正常血容量的患者心血管系統(tǒng)無(wú)影響；嗎啡與阿片受體的結(jié)合率很高，如此小量的嗎啡仍能產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)痛效果。使輸尿管平滑肌張力增加，膀胱括約肌痙攣--尿潴留；提高胃腸道平滑肌的張力，抑制腸蠕動(dòng)，有止瀉和致便秘的作用；可釋放組織胺，使支氣管痙攣，皮膚騷癢。麻醉性鎮(zhèn)痛藥

芬太尼（fentanyl）鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，是嗎啡的100倍，度冷丁的1000倍芬太尼的脂溶性很強(qiáng)，容易通過(guò)血腦屏障而進(jìn)入腦但靜脈給藥后發(fā)揮最大藥效則需5-8分鐘后。單次用藥后持續(xù)時(shí)間很短，只有40~60min，反復(fù)使用則很容易在體內(nèi)蓄積。芬太尼特別容易在胃壁及肺組織中儲(chǔ)存，胃壁組織的含量可以高于血漿的兩倍,靜脈注射芬太尼后90min，可在血漿中形成第二次血峰。芬太尼（fent（二）舒芬太尼（sufentanil）與阿芬太尼（alfentannil）舒芬太尼為強(qiáng)效、長(zhǎng)效的阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛效能為芬太尼的5~10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的2倍。阿芬太尼為弱效、短效的阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效能為芬太尼的1/3，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的1/4，1980年合成。（二）舒芬太尼（sufentanil）曲馬多(tramadol)機(jī)理：除作用μ受體，還抑制神經(jīng)元突觸對(duì)5-羥色胺的再攝取，并增加神經(jīng)元外5-羥色胺濃度，從而調(diào)控單胺下行性抑制通路，影響痛覺(jué)傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛弱，為嗎啡1/10,維持時(shí)間3-6h,肝腎功能障礙，消除絆衰期延長(zhǎng)1倍。對(duì)呼吸、心血管影響小，時(shí)有惡心、嘔吐、便秘。曲馬多(tramadol)機(jī)理：除作用μ受體，還抑制神經(jīng)元氯諾昔康（可塞風(fēng)）通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX）活性而抑制前列腺素的合成而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛效能弱，適用于術(shù)后小到中度的疼痛治療不良反應(yīng)低氯諾昔康（可塞風(fēng)）通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX）活性而抑制前列腺合理的選擇鎮(zhèn)痛藥根據(jù)疼痛強(qiáng)度選擇鎮(zhèn)痛藥NSAID具有峰頂效應(yīng)，達(dá)到一定劑量，鎮(zhèn)痛作用不再增強(qiáng)，而不良反應(yīng)增加；弱阿片藥，隨劑量增加，鎮(zhèn)痛效能增強(qiáng)，但不良反應(yīng)增加更顯著；強(qiáng)阿片藥鎮(zhèn)痛沒(méi)有峰頂效應(yīng)，隨劑量增加，鎮(zhèn)痛效應(yīng)增加，各種藥物有強(qiáng)度差異，而且各有特點(diǎn)。合理的選擇鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜藥氟哌利多:

較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用和鎮(zhèn)吐作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥效應(yīng)，與血漿蛋白結(jié)合率85-90%，半衰期2-3h,10%原型尿排出，其余在肝代謝?？僧a(chǎn)生椎體外系癥狀，表現(xiàn)外運(yùn)動(dòng)障礙和靜坐不能。咪達(dá)唑侖：抗焦慮、催眠、抗驚厥作用。與血漿蛋白結(jié)合率94±1.9%,半衰期2.4±0.8h,主要在肝代謝。有一定呼吸抑制，與劑量有關(guān)，對(duì)心血管影響小。鎮(zhèn)靜藥氟哌利多:硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇年齡:嬰幼兒與高齡病人應(yīng)選擇靜脈鎮(zhèn)痛手術(shù)部位:頭頸部手術(shù)使用靜脈鎮(zhèn)痛患者配合情況配合的患者可選擇硬膜外鎮(zhèn)痛某些特殊情況（心肌缺血和下肢靜脈血栓）使用硬膜外鎮(zhèn)痛較好硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇年齡:術(shù)后鎮(zhèn)痛患者的選擇1循環(huán)功能不穩(wěn)定或低血容量狀態(tài)患者，如貧血、低旦白血癥。2肺功能嚴(yán)重低下患者3嚴(yán)重肝腎功能低下患者4六歲以下的兒童5睡眠性呼吸暫停患者6有藥物