缺血性腦血管病的藥物治療進(jìn)展課件

缺血性腦血管病的藥物治療進(jìn)展一、概述腦血栓形成、腦栓塞及短暫性腦缺血發(fā)作是造成缺血性腦血管病的重要原因。腦血栓多見(jiàn)于高血壓和腦動(dòng)脈粥樣硬化，使血流緩慢，血液粘稠度升高，從而導(dǎo)致血栓形成，而腦栓塞常由心臟并發(fā)癥（如風(fēng)心病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、A粥樣硬化、二尖辨脫垂等）、胸部手術(shù)、氣胸、氣腹等氣體栓塞及脂肪、癌腫栓子等，進(jìn)入腦動(dòng)脈，二者均可以引起血管閉塞和腦梗塞（死）的發(fā)生。目前治療這類(lèi)疾病主要是通過(guò)恢復(fù)腦組織的供血供氧和促進(jìn)神經(jīng)功能的改善方面。缺血性腦損害的病理改變：①能量代謝障礙ATP耗竭，神經(jīng)元細(xì)胞膜離子泵功能障礙，腦細(xì)胞水腫，以及神經(jīng)細(xì)胞合成RNA、神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞成分功能障礙。②興奮性氨基酸（EAAs）增加引起神經(jīng)末梢釋放谷氨酸并抑制其再攝取，導(dǎo)致胞外濃度明顯增加，引起神經(jīng)細(xì)胞變性壞死等神經(jīng)毒性。

血小板活化因子（PAF)通過(guò)神經(jīng)細(xì)胞膜脂質(zhì)成分重構(gòu)途徑生成增多。LTs，TXA2，PAF等脂質(zhì)降解產(chǎn)物引起腦血管強(qiáng)烈收縮、白細(xì)胞和血小板粘附、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、膜通透性增強(qiáng)、血腦屏障開(kāi)放，加重腦水腫。⑤自由基生成增加與再灌注損傷通過(guò)影響線(xiàn)粒體呼吸鏈、AA代謝途徑和白細(xì)胞途徑產(chǎn)生自由基；缺血再灌注也可大量生成自由基。自由基引起脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)、各

種細(xì)胞器解體，加重腦水腫。⑥腦水腫加重腦缺血腦缺血引起的腦水腫可影響局部微循環(huán)，進(jìn)而引起血流淤積、微血栓形成、腦灌流量減少。這些改變又加重腦缺血。再灌注后缺血灶相對(duì)于周?chē)X組織處于高滲狀態(tài)，大量水分向缺血灶滲透，進(jìn)一步加重腦水腫。腦水腫又導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝，危及生命。缺血性腦血管病的治療原則：①改善缺血區(qū)血液供應(yīng)可阻斷腦梗死病理過(guò)程。包括：抗凝血藥、纖維蛋白溶解藥、抗血小板藥、Ca2+拮抗藥、血管舒張藥等。②防治缺血性腦水腫應(yīng)用脫水藥物可以糾正腦缺血引起的細(xì)胞毒性腦水腫、血管源性腦水腫、顱內(nèi)壓增高等。③血液稀釋藥這類(lèi)藥物能改善腦循環(huán)降低腦細(xì)胞比容、增加腦脊液、增多氧釋放。

④神經(jīng)保護(hù)治療應(yīng)用腦血管保護(hù)劑等神經(jīng)保護(hù)藥旨在增加腦組織的血氧供應(yīng)，改善腦組織代謝和促進(jìn)大腦功能的恢復(fù)。

Ca2+拮抗藥不僅能改善腦血管病引起的腦缺血，而且對(duì)神經(jīng)元有保護(hù)作用，能減輕缺血性腦損傷。其作用機(jī)制為：①直接抑制Ca2+內(nèi)流及細(xì)胞內(nèi)Ca2+的釋放，松弛血管平滑肌，舒張腦血管，增加腦血流量，改善腦循環(huán)及腦代謝，間接地降低谷氨酸釋放，減輕其神經(jīng)毒性。②抑制血小板聚集，增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，降低血液粘稠度。③對(duì)抗Ca2+超載造成的腦損傷。

2.血管舒張藥：罌粟堿、川芎嗪血管舒張藥應(yīng)用范圍廣泛,這里主要介紹治療腦血管病方面的應(yīng)用。罌粟堿是阿片中提取的生物堿，亦可人工合成。它對(duì)大血管和小動(dòng)脈平滑肌均有松弛作用。其作用機(jī)制與抑制組織中磷酸二酯酶，提高cAMP水平有關(guān)。主要用于腦血栓形成、腦栓塞和短暫性腦缺血發(fā)作。

（二）防治缺血性腦水腫藥物缺血性腦血管病所致腦水腫多屬細(xì)胞毒性和血管源性腦水腫的混合型，若不及時(shí)處理可發(fā)生腦疝，最終可因腦干、丘腦下部受壓而致死。藥物治療是控制腦水腫、搶救腦疝的重要治療方法。甘露醇、山梨醇、甘油、高滲葡萄糖及尿素等脫水劑能提高血漿滲透壓，使腦水腫區(qū)腦組織水分轉(zhuǎn)入血漿中，使腦組織體積縮小，顱內(nèi)壓降低。

（三）血液稀釋藥：低分子右旋醣苷血液稀釋藥通過(guò)降低血細(xì)胞比容，增加腦脊液，增多氧釋放而改善腦循環(huán)。急性腦缺血常用低分子右旋醣苷，它是一種高滲膠體溶液，通過(guò)膠體滲透壓作用，使血管外水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生稀釋血液擴(kuò)充血容量的效果。低分子右旋醣苷在血液中，可使RBC和血小板的負(fù)電荷增加，降低他們對(duì)血管壁的附著性，從而保持血管內(nèi)壁的完整性和平滑性，使血液流暢，發(fā)揮抗血拴形成的作用，可降低死亡率。

（四）神經(jīng)保護(hù)治療藥1.EAAs-R阻斷劑（興奮性氨基酸受體阻斷劑）：腦缺血發(fā)生時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞釋放出過(guò)多的EAAs。在EAAs的作用下，激活N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸（NMDA）、α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸（AMPA）和海人藻酸（KA）受體，引起Ca2+通道開(kāi)放，細(xì)胞外Ca2+大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。同時(shí)，EAAs還可以激活代謝型受體引起三磷酸肌醇（IP3）和甘油二酯（DAG）形成。IP3可促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)貯存的Ca2+釋放，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度進(jìn)一步升高，細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載反過(guò)來(lái)又促使更多的EAAs釋放，從而導(dǎo)致EAAs毒性反應(yīng)擴(kuò)展到其它細(xì)胞，細(xì)胞成分持續(xù)破壞最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡。

⑴NMDA-R阻斷劑：美沙芬（MK-801）、右美沙芬（右甲嗎喃）等NMDA-R阻斷劑對(duì)輕中度腦缺血時(shí)EAAs引起的神經(jīng)毒性有明顯對(duì)抗作用,但對(duì)重度腦缺血缺乏神經(jīng)元保護(hù)作用,這主要是由于不依賴(lài)NMDA-R的其他機(jī)制(VSCC、Na+=Ca2+泵、AMPA等)仍然開(kāi)放，靜脈麻醉藥氯胺酮及苯環(huán)利啶是經(jīng)典的NMDA-R阻斷劑，目前已在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中用于治療腦卒中。

⑶lubeluzole系苯丙噻唑的衍生物，也是一種非NMDA-R阻斷劑，可阻斷缺血后谷氨酸釋放并能降低K+誘導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，也能阻斷谷氨酸介導(dǎo)的NO增加。在治療腦卒中的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，該藥能降低病死率和致殘率。2.自由基清除劑細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載能夠激活磷脂酶，從而水解細(xì)胞膜磷脂產(chǎn)生花生四烯酸和血小板激活因子（PAF），花生四烯酸代謝后可以產(chǎn)生自由基（OFR）和二十烷酸。自由基引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化直接損傷細(xì)胞膜，而二十烷酸與血小板激活因子（PAF）可促進(jìn)血管阻塞。

3.溶栓與抗凝使用溶栓和抗凝法是目前臨床上治療缺血性腦血管病的方法之一，可以使血管再通，提高治療效果。常用藥物有尿激酶、鏈激酶、纖溶酶原激活劑、那屈肝素等。

4.抗炎藥腦梗塞后，缺血區(qū)內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（WBC、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等），自由基增多，血管壁損傷，引起出血，水腫，組織壞死。

5.腺苷轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑腺苷是腦內(nèi)內(nèi)源性神經(jīng)保護(hù)劑，腺苷轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑丙戊茶堿可以提高細(xì)胞外腺苷水平，減少缺血性損傷。改善缺血區(qū)的能量代謝障礙。

6.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子