四月份疑難病例討論課件

疑難病例討論

主要內(nèi)容2護(hù)理措施病例討論34病史簡(jiǎn)介12治療病史簡(jiǎn)介

患者林宏新，男性，75歲主訴：因“左下肢深靜脈栓塞12年余，再發(fā)紅腫，滲出，潰瘍3年?！比朐骸，F(xiàn)病史：患者3年前左下肢再發(fā)紅腫，滲出，潰瘍，曾在外院行介入治療（具體不詳），自覺(jué)治療效果欠佳，去年07.29日來(lái)我院就診，于去年9月14日在我院行“左小腿游離植皮術(shù)”，出院后門(mén)診換藥。

輔助檢查心電圖：竇性心律，心電圖正常；ABO血型：B型，Rh：陽(yáng)性，血常規(guī)：RBC3.06*10^12/L,HGB106g/L,肝腎功，電解質(zhì)，空腹血糖，心肌酶，凝血四項(xiàng)等無(wú)明顯異常，免疫三項(xiàng)：人類(lèi)免疫缺陷病毒抗體(1+2)陰性，抗-HCV陰性，梅毒螺旋體特異抗體測(cè)定<80。24/02細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：檢出細(xì)菌：大腸埃希菌，對(duì)哌拉西林/舒巴坦敏感。診斷：1、左小腿慢性潰瘍?cè)侔l(fā)并感染

2、左足背潰瘍

3、左側(cè)髂總靜脈及髂內(nèi)外靜脈閉塞

4、盆腔及雙下肢動(dòng)脈硬化

5、左股動(dòng)靜脈瘺形成

6、高血壓病

治療患者入院后完善相關(guān)檢查，予以潰瘍?cè)顡Q藥、抗感染、止痛、改善微循環(huán)及對(duì)癥支持治療。護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施目前需要解決的問(wèn)題1、下肢靜脈潰瘍?nèi)绾巫o(hù)理？相關(guān)知識(shí)下肢慢性靜脈潰瘍是下肢慢性靜脈功能不全嚴(yán)重和難治的表現(xiàn)。人群患病率高達(dá)1.1%-1.8%。引起靜脈潰瘍的因素是多方面的，但目前認(rèn)為最重要的發(fā)病機(jī)制是靜脈血流異常引起的靜脈高壓，靜脈潰瘍的病理生理基礎(chǔ)是下肢靜脈高壓，無(wú)論是靜脈回流受阻或靜脈倒流均可導(dǎo)致靜脈高壓。因此，糾正下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)異常成為治療靜脈潰瘍的關(guān)鍵問(wèn)題。下肢慢性靜脈疾病是由長(zhǎng)期癥狀和體征所表現(xiàn)的靜脈系統(tǒng)形態(tài)和功能異常。分兩種類(lèi)型：一是靜脈阻塞型，一是靜脈瓣膜反流性。前者主要是靜脈血栓形成，或者靜脈腫瘤導(dǎo)致的靜脈阻塞。后者則是靜脈瓣膜關(guān)閉不全導(dǎo)致靜脈血液部分反流。下肢深靜脈血栓形成創(chuàng)面的臨床特點(diǎn)為：潰瘍多在下肢深靜脈血栓形成后遺癥期，于小腿下1/3處（足靴處）淤積性皮炎的基礎(chǔ)上發(fā)生，每因輕微損傷或自行破潰而形成，潰瘍大小不等，創(chuàng)面有壞死組織而肉芽不健康，呈灰白或暗紅色，表面附有黃色膿苔，感染較重者膿水穢臭難聞，病久潰瘍邊緣增厚高起，甚至?xí)l(fā)生癌變。潰瘍久不愈合，瘡面周?chē)つw硬化，大片色素沉著，呈黯黑色，或伴有濕疹樣皮炎、靜脈曲張及下肢腫脹。潰瘍愈合后易損傷而復(fù)發(fā)。診斷1、雙功彩超2、空氣體積描記儀3、靜脈造影4、X線(xiàn)檢查5、實(shí)驗(yàn)室檢查2、瓣膜功能不全的處理對(duì)有瓣膜功能不全的深淺靜脈可采用瓣膜修補(bǔ)、瓣膜重建或進(jìn)行瓣膜移植等手術(shù)糾正。3、交通靜脈的處理對(duì)于小腿交通靜脈瓣膜功能不全導(dǎo)致的下肢靜脈性潰瘍，可以通過(guò)結(jié)扎交通靜脈來(lái)達(dá)到阻斷靜脈壓力傳遞的目的，促進(jìn)潰瘍的早日愈合。還有一種微創(chuàng)手術(shù)—筋膜下內(nèi)鏡交通靜脈結(jié)扎術(shù)。4、創(chuàng)面的直接處理為促使?jié)儎?chuàng)面快速愈合，也可以直接對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行手術(shù)治療。根據(jù)創(chuàng)面的部位、大小、深度以及血供情況，選擇不同類(lèi)型的皮瓣進(jìn)行移植手術(shù)。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，采用游離皮瓣移植治療難治性靜脈潰瘍也取得較好的治療效果。護(hù)理1、要注意臥床休息，減少活動(dòng)量，臥床休息時(shí)可將患肢抬高，促進(jìn)靜脈回流。2、下肢靜脈潰瘍要長(zhǎng)年堅(jiān)持穿靜脈曲張彈力襪等，靜脈曲張彈力襪要每天更換洗滌，臥床休息可脫掉。3、避免久站久坐，久站久坐會(huì)使靜脈內(nèi)的血液異常返流并逐漸加重。加重下肢靜脈潰瘍的程度。因此下肢靜脈潰瘍要避免久站久坐。4、要注意傷口和皮膚的護(hù)理，保持肢體的清潔、衛(wèi)生，避免外傷等，傷口出現(xiàn)感染的話(huà)，一定不要自行處理，要及時(shí)就醫(yī)。5、戒煙、戒酒，不吃辛辣刺激的食物，飲食以清淡為主。目前需要解決的問(wèn)題2、患者傷口經(jīng)植皮手術(shù)后曾一度好轉(zhuǎn)愈合，現(xiàn)再次復(fù)發(fā)。有否更有效的解決方法？處理（二）創(chuàng)面的治療（1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)患者由于潰瘍面的大小不等，滲液量通常中等至大量，每天消耗大量的人體蛋白質(zhì)、熱量和水分，缺乏組織修復(fù)和傷口愈合的能力。因此，應(yīng)注意指導(dǎo)患者攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)及維生素等，以增強(qiáng)機(jī)體自身的抵抗力及組織修復(fù)能力。處理（2）控制感染密切觀(guān)察患者傷口局部情況，傷口周?chē)屑t、腫、熱、痛等感染癥狀時(shí)，應(yīng)給予抗生素控制感染，注意治療過(guò)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)體溫的變化。（3）清除壞死組織潰瘍面基底層為黃白色的壞死組織，會(huì)影響傷口愈合，應(yīng)用刮匙把壞死組織清除，再用清洗液沖洗干凈，最后選擇清創(chuàng)性敷料進(jìn)行清創(chuàng)，清創(chuàng)性敷料主要有活化自體溶解過(guò)程，能達(dá)到去除壞死組織的作用，但不會(huì)溶解正常組織。在使用清創(chuàng)性敷料過(guò)程中，應(yīng)注意觀(guān)察傷口基底層及滲液的變化，一般使用1-2周直至傷口干凈新鮮為止。處理（4）傷口清洗清洗時(shí)注意保護(hù)肉芽，盡量用生理鹽水，避免用刺激性沖洗液清洗及擦拭。現(xiàn)已證明所有表面消毒劑如聚烯吡酮碘、雙氧水都具有細(xì)胞毒性作用。生理鹽水是唯一已被證實(shí)的最安全的傷口清洗溶液。創(chuàng)面有感染時(shí)先用雙氧水沖洗，待傷口感染控制后改用生理鹽水沖洗及清