妊娠期高血壓的診斷治療課件

妊娠期高血壓的診斷治療

鄭州大學第三附屬醫(yī)院內(nèi)科

內(nèi)容概述妊高征的發(fā)病機理、診斷和治療原發(fā)高血壓病合并妊娠、慢性腎炎致高血壓合并妊娠的診斷和治療關于妊娠期高血壓和哺乳期高血壓的治療體會

概述妊娠期高血壓包括妊高征原發(fā)性高血壓合并妊娠繼發(fā)性高血壓（尤其慢性腎炎致高血壓）合并妊娠

概述循環(huán)血容量增加40-50%，直至分娩妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，妊娠期醛固酮增加4倍，其中游離醛固酮30%，不致引起水鈉潴留胎兒血與母血不相通，母兒間物質交換在胎兒小葉的絨毛處進行妊娠前3個月為胚胎器官發(fā)育及藥物敏感期

概述發(fā)病機理異常滋養(yǎng)層細胞侵入子宮螺旋動脈，導致其發(fā)生改變，螺旋動脈內(nèi)徑狹窄胎盤母體面封閉抗體不足，母胎間免疫失衡，引發(fā)妊高征血管內(nèi)皮細胞受損，血管舒張因子前列環(huán)素（PGI2）分泌減少，血小板分泌的血栓素A2增加，血管緊張素Ⅱ敏感性增加，血壓升高遺傳因素缺Ca++

，血清Ca++下降使血管平滑肌收縮胰島素抵抗高胰島素血癥使NO合成下降，影響前列腺素E2合成，增加血管外圍阻力

概述

病理生理改變?nèi)硇用}痙攣，各臟器血流灌注減少腦血管痙攣、腦水腫、甚至腦疝腎小球擴張、血漿蛋白自腎小球漏出形成蛋白尿先兆子癇可出現(xiàn)肝功異常血管痙攣，血壓升高可造成低排高阻子宮螺旋動脈痙攣導致胎盤功能下降，胎兒窘迫妊高征的發(fā)病機理、診斷和治療

妊高征的診斷妊娠20周后，孕婦發(fā)生高血壓、蛋白尿及水腫，稱為妊娠高血壓綜合征高血壓：血壓升高達≥140/90mmHg，或血壓較孕前升高≥25/15mmHg，至少二次，間隔6小時。蛋白尿：24小時尿蛋白含量≥0.3g或相隔6小時的兩次隨機尿蛋白30mg/L（+）水腫妊高征的發(fā)病機理、診斷和治療慢性高血壓并發(fā)先兆子癇高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h（+）；或妊娠20周后突然尿蛋白增加、或血壓進一步升高、或血小板<100×109/L

慢性高血壓合并妊娠妊娠前或妊娠20周前舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細胞疾?。焉锲跓o明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后妊高征的發(fā)病機理、診斷和治療降壓藥物降壓的目的是為了延長孕周,婦產(chǎn)科認為:降壓致140-155/90-105mmHg中國高血壓防治指南指出:肼苯達嗪、拉貝洛爾、硝苯地平列為妊高征常用緊急降壓藥物阿替洛爾、甲基多巴、肼苯達嗪、依拉地平為妊高征常用緩慢降壓藥物

原發(fā)高血壓病合并妊娠、慢性腎炎

致高血壓合并妊娠的診斷和治療鑒別診斷原發(fā)高血壓病合并妊娠、慢性腎炎

致高血壓合并妊娠的診斷和治療歸納上表先兆子癇血壓升高在孕20周后，血小板計數(shù)<100×109/L，尿蛋白(+)-(+++),產(chǎn)后6周復查血壓、尿蛋白均正常慢性原發(fā)性高血壓合并妊娠高血壓升高在孕前或﹤孕20周，血小板計數(shù)無變化，尿蛋白正常，產(chǎn)后6周復查血壓仍高。慢性腎炎合并妊娠有急慢性腎炎史、血小板計數(shù)無變化，尿蛋白（+++）-（++++），產(chǎn)后6周復查血壓仍高，尿蛋白仍存在原發(fā)高血壓病合并妊娠、慢性腎炎

致高血壓合并妊娠的診斷和治療常用藥物

拉貝洛爾：（首選）α、β受體阻滯劑，阻滯α受體使周圍血管阻力降低，阻滯β受體使心率減慢、心肌收縮力降低。無內(nèi)源性擬交感活性，刺激前列環(huán)素生成，減少尿蛋白。對孕婦和腎功能無影響，支氣管哮喘禁用。0.1.Bid.Po藥物說明：可安全有效地用于妊娠高血壓，不影響胎兒生長發(fā)育

原發(fā)高血壓病合并妊娠、慢性腎炎

致高血壓合并妊娠的診斷和治療甲基多巴進入中樞后轉變?yōu)棣?甲基去甲腎上腺素，后者激活中樞α2受體，使周圍血管阻力下降；還在節(jié)后神經(jīng)末梢作為一種偽介質阻滯腎上腺能受體，使周圍血管擴張；同時可減少腎素的釋放，無致畸作用，對胎兒無影響，是唯一從出生后隨訪至7年以上并證明是安全的藥物。0.25-0.5g.Tid.Po。藥物說明：本品能通過胎盤，在人體的研究尚不充分，已有的研究顯示孕婦服藥后對胎兒沒有明顯有害的影響，因此在必要的情況下甲基多巴可用于孕婦原發(fā)高血壓病合并妊娠、慢性腎炎

致高血壓合并妊娠的診斷和治療慎用藥物

硝苯地平

現(xiàn)廣泛用于妊娠高血壓的治療。曾有報道抑制宮縮，但不影響產(chǎn)程。有“硝苯地平治療妊高征母嬰血藥濃度監(jiān)測”的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期硝苯地平清除率增加，半衰期縮短，僅為健康未孕婦女血藥濃度的50%。臍靜脈硝苯地平血藥濃度不影響新生兒出生時重要生命體征，用藥后對胎兒心率無明顯影響，認為常規(guī)劑量10mg.Tid-Qid.Po，即使較長時間，對母嬰無蓄積中毒（服藥52天資料）原發(fā)高血壓病合并妊娠、慢性腎炎

致高血壓合并妊娠的診斷和治療硝普鈉降壓迅速，易氰化物中毒，僅用于分娩時高血壓危象、急性肺水腫呋噻米（速尿）

妊娠期無致畸作用，產(chǎn)前給藥可引起新生兒多尿、低鉀、低鈉，可用于妊娠期急性肺水腫原發(fā)高血壓病合并妊娠、慢性腎炎

致高血壓合并妊娠的診斷和治療禁用藥物血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：可致畸，致死胎噻嗪類：使母、胎電解質紊亂、高血糖、新生兒低體重，不宜用

關于妊娠期高血壓和哺乳期

高血壓的治療體會中國高血壓防治指南指出，妊娠高血壓究競降至多少，尚無一致意見

個人體會原發(fā)高血壓病和腎炎性高血壓合并妊娠往往有動脈硬化，包括全身和（或）腎動脈硬化，如果象婦產(chǎn)科處理既往無高血壓病史的妊高征，在血壓達160/110mmHg才降壓不恰當因為原有高血壓史，可能伴有左室肥大，加上孕期血容量增加，更增加左室前后負荷，降低左室順應性，易引起心衰血壓維持在140-145/90-95mmHg左右為宜

關于妊娠期高血壓和哺乳期

高血壓的治療體會妊娠前3個月為胚胎器官發(fā)育期，也是藥物敏感期，用藥要謹慎，經(jīng)休息血壓能維持在140-145/90-95mmHg可不用藥，觀察如果早孕期血壓高于上述值，需要降壓，而此期又處于藥物敏感期，本人認為拉貝洛爾是最安全的藥，因為不透過胎盤?？筛鶕?jù)血壓調(diào)藥，從0.1.Bid.Po起步，至0.1.Tid.Po，有治療成功病例如果合并支氣管哮喘，改為甲基多巴。次選硝苯地平。氨氯地平臨床效果其實不好

關于妊娠期高血壓和哺乳期

高血壓的治療體會

哺乳期高血壓的治療產(chǎn)后6周血壓仍高的妊高征后遺癥，有的演變?yōu)楦哐獕翰《嗄?；以及原發(fā)高血壓病和慢性腎炎繼發(fā)高血壓病的孕婦，產(chǎn)后高血壓治療也很棘手因都不愿放棄哺乳。而哺乳期的降壓藥物應用研究較少

關于妊娠期高血壓和哺乳期

高血壓的治療體會

常用藥物說明甲基多巴甲基多巴可排入乳汁，但未有對嬰兒影響的報道盡管如此，哺乳期婦女仍應慎用

關于妊娠期高血壓和哺乳期

高血壓的治療體會拉貝洛爾乳汁中的濃度為母體血液的22-45%，說明書為乳母慎用硝苯地平可進入乳汁，說明書為：哺乳期婦女應停藥或停哺乳

關于妊娠期高血壓和哺乳期

高血壓的治療體會病例女性患者39歲，以“發(fā)現(xiàn)高血壓六年”為主訴就診。孕40d，慢性腎炎20y，多年不孕查體:BP160/120mmHg，尿蛋白（＋＋＋），腎功正常上限，ECG左室肥大，EF值62%

診斷:慢性腎炎繼發(fā)高血壓合并妊娠

關于妊娠期高血壓和哺乳期

高血壓的治療體會處理向孕婦講明因高齡孕婦，易因自身原因導致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲滯，及死胎等不良孕產(chǎn)史。講明拉貝洛爾藥物作用、副作用。治療過程中可能因自身因素胎兒發(fā)生不測，同意治療簽字拉貝洛爾0.1Bid、Po一周復查，BP150/100mm