住院病案首頁

-.z.醫(yī)院〔機構(gòu)代碼：〕住院病案首頁〔病人存檔及衛(wèi)生統(tǒng)計用〕病案號：第次住院：性別：□1.男2.女出生日期：年月日出生地：省〔市〕縣籍貫：婚姻：□1.未2.已3.離4.喪偶民族：國籍：**號：職業(yè)：現(xiàn)住址：：：工作單位及地址：單位：：聯(lián)系人**：關(guān)系：地址：：入院途徑：1.急診□2.門診□3.轉(zhuǎn)入□4.其他□，入院日期：年月日時入院科別：病室轉(zhuǎn)科科別：出院日期：年月日時出院科別：病室患者住院天數(shù):天門〔急〕診診斷：入院時病情：□1.危2.急3.一般入院診斷：入院診斷日期：年月日住院期間是否告病危：1.是2.否出院診斷出院情況ICD-101.治愈2.好轉(zhuǎn)3.未愈4.死亡5.其他主要診斷：其他診斷：醫(yī)院感染：1.無□2.有□，病理診斷：損傷、中毒的外部原因：尸檢：1.是□2.否□藥物過敏：HBsAg□HCV-Ab□HIV-Ab□梅毒抗體□0.未做1.陰性2.陽性血型：□1.A2.B3.AB4.O5.其它6.未做RH：□1.陰2.陽輸血品種：1.紅細(xì)胞單位2.血小板人份3.血漿ml4.全血ml5.自體血回輸ml6.其他ml輸血反響：□1.是2.否3.未輸輸液反響：□1.是2.否3.未輸出院去向：1.轉(zhuǎn)院□，轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱：2.回常駐地□3.非醫(yī)囑離院□4.死亡□5.轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)□，轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)名稱：是否有出院31天內(nèi)再住院方案：1.無□2.有□，目的:隨診：1.是□2.否□隨診期限：周月年手術(shù)操作日期手術(shù)類別手術(shù)操作名稱手術(shù)操作醫(yī)師麻醉方式切口愈合等級麻醉醫(yī)師ICD-9-CM-3術(shù)者Ⅰ助Ⅱ助/////手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例：1.是□2.否□新生兒出生體重：克〔g〕新生兒入院體重：克〔g〕醫(yī)療付款方式：1.城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險□2.城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險□3.新農(nóng)合□4.商業(yè)保險□5.公費醫(yī)療□6.自費醫(yī)療□7.異地醫(yī)療保險□8.其他□住院費用〔元〕：總費用__1.醫(yī)療類：〔1〕一般治療費：〔2〕特殊治療費：〔3〕診療費：〔4〕手術(shù)費：〔5〕麻醉費：〔6〕接生費：〔7〕嬰兒費：2.輔助醫(yī)療類：〔8〕輔助醫(yī)療費：〔9〕輸氧費：〔10〕呼吸機費：〔11〕監(jiān)護儀費：〔12〕調(diào)溫費：3.檢查檢驗類：〔13〕化驗費：〔14〕放射費：〔15〕核素費：〔16〕超聲費：〔17〕病理費：〔18〕內(nèi)鏡檢查費：〔19〕其他檢查費：4.護理類：〔20〕護理費：〔21〕護理治療費：5.西藥類：〔22〕西藥費：〔抗菌藥物費用：〕6.中藥類：〔23〕中成藥費：〔24〕中草藥費：7.耗材類：〔25〕手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費：〔26〕治療用一次性醫(yī)用材料費：〔27〕檢查用一次性醫(yī)用材料費：8.血液制品類：〔28〕輸血費：9.床位類：〔29〕床位費：〔30〕陪床費：10.其他類：〔31〕其他費：科主任或主〔副主〕任醫(yī)師：主治醫(yī)師：住院醫(yī)師：實習(xí)醫(yī)師：責(zé)任護士：病案質(zhì)量：□1.甲2.乙3.丙質(zhì)控醫(yī)師：質(zhì)檢日期：醫(yī)院〔機構(gòu)代碼：〕住院病案附頁〔醫(yī)療質(zhì)量管理用〕病案號：第次住院患者診斷情況：入院診斷診斷名稱ICD-10出院診斷診斷名稱ICD-10主要診斷主要診斷其他診斷其他診斷本次住院患者手術(shù)操作情況：填寫工程手術(shù)操作1手術(shù)操作2手術(shù)操作3手術(shù)操作4手術(shù)操作名稱擇期手術(shù)1.是□2.否□1.是□2.否□1.是□2.否□1.是□2.否□手術(shù)開場時間年月日時分年月日時分年月日時分年月日時分手術(shù)完畢時間時分時分時分時分術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物給藥時間時分時分時分時分麻醉開場時間時分時分時分時分麻醉完畢時間時分時分時分時分麻醉方式麻醉分級切口部位切口清潔程度NNIS分級有無重返手術(shù)室手術(shù)方案1.無□2.有□1.無□2.有□1.無□2.有□1.無□2.有□重返手術(shù)室目的手術(shù)部位感染1.無□2.有□1.無□2.有□1.無□2.有□1.無□2.有□患者入住重癥監(jiān)護室〔ICU〕情況：次數(shù)ICU類型入住時間轉(zhuǎn)出時間有無再次入住ICU方案及原因1年月日時分月日時分1.無□2.有□，原因：2年月日時分月日時分1.無□2.有□，原因：3年月日時分月日時分1.無□2.有□，原因：4年月日時分月日時分1.無□2.有□，原因：5年月日時分月日時分1.無□2.有□，原因：6年月日時分月日時分1.無□2.有□，原因：患者入住重癥監(jiān)護室期間器械使用情況：ICU類型使用器械類型開場使用時間完畢使用時間是否發(fā)生器械相關(guān)感染年月日時分月日時分1.是□2.否□年月日時分月日時分1.是□2.否□年月日時分月日時分1.是□2.否□年月日時分月日時分1.是□2.否□年月日時分月日時分1.是□2.否□年月日時分月日時分1.是□2.否□年月日時分月日時分1.是□2.否□年月日時分月日時分1.是□2.否□年月日時分月日時分1.是□2.否□年月日時分月日時分1.是□2.否□醫(yī)院感染情況：1.有□2.無□細(xì)菌名稱：1.2.3.4.患者護理相關(guān)情況：是否發(fā)生壓瘡：1.是□2.否□是否住院期間發(fā)生1.是□2.否□壓瘡分期：1期□2期□3期□4期□住院期間是否發(fā)生跌倒或墜床：1.是□2.否□住院期間跌倒或墜床的傷害程度：1.一級□2.二級□3.三級□4.未造成傷害□跌倒或墜床的原因：1.安康原因□2.治療、藥物、麻醉原因□3.環(huán)境因素□4.其他原因□住院期間身體約束：1.有□2.無□次數(shù)身體約束方式約束使用工具身體約束原因身體約束方式：1.一處2.兩處3.三處4.其他約束使用工具：1.軟式管2.硬式管3.背心4.老人椅5.約束帶6.其他身體約束原因：1.認(rèn)知障礙2.可能跌倒3.行為紊亂4.治療需要5.躁動6.醫(yī)療限制7.其他1□□□2□□□3□□□4□□□5□□□"住院病案首頁"局部工程說明一、住院費用住院總費用：指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和。共分為以下10個費用類型：〔一〕醫(yī)療類：指發(fā)生在臨床及醫(yī)技科室的檢查及治療工程。1.一般治療費：包括換藥、穿刺、切開引流等工程費用。2.特殊治療費：包括放射治療、介入治療、射頻治療、血液透析治療等工程費用。3.診療費：住院期間發(fā)生的診療費、會診費、搶救費等工程費用。4.手術(shù)費：患者住院期間進展手術(shù)，按照手術(shù)工程的收費。5.麻醉費：患者住院期間進展手術(shù)等有創(chuàng)操作，進展麻醉等收費。6.接生費：患者住院期間進展剖宮產(chǎn)或者自然分娩，按照手術(shù)工程的收費。7.嬰兒費：為娩出嬰兒進展相應(yīng)處理，按照物價部門的單獨收費工程?！捕齿o助醫(yī)療類：發(fā)生在輔助科室的診療工程。1.輔助醫(yī)療費：包括理療、康復(fù)、營養(yǎng)、心理治療、高壓氧治療、激光治療費等。2.輸氧費：患者在住院期間進展吸氧治療所產(chǎn)生的費用。3.呼吸機費：患者在住院期間使用呼吸機支持治療的費用。4.監(jiān)護儀費：患者在住院期間使用監(jiān)護儀產(chǎn)生的費用。5.調(diào)溫費：包括取暖費、空調(diào)費等?！踩硻z查檢驗類：發(fā)生在臨床檢驗、影像科和病理科等科室的檢查工程。1.化驗費：患者住院期間進展各項化驗檢查費用。2.放射費：患者住院期間進展透視、造影、CT、磁共振檢查等影像學(xué)檢查費用。3.核素費：患者住院期間進展核醫(yī)學(xué)檢查工程費用。4.超聲費：患者住院期間進展超聲波檢查工程費用〔包括B型超聲檢查、彩色多普勒超聲、超聲心動圖及其它超聲波檢查〕。5.病理費：患者住院期間進展病理學(xué)有關(guān)檢查工程費用。6.內(nèi)鏡檢查費：患者住院期間進展內(nèi)鏡有關(guān)檢查〔包括氣管鏡、胃鏡、腸鏡、宮腔鏡等〕工程費用7.其他檢查費：未能歸入以上工程的檢查費用。〔四〕護理類：發(fā)生在臨床科室的護理及護理治療工程。1.護理費：患者住院期間等級護理費用。2.護理治療費：皮下注射、靜脈注射、導(dǎo)尿、灌腸等由護士進展的治療工程費用。〔五〕西藥類：包括有機化學(xué)藥品，無機化學(xué)藥品和生物制品。1.西藥費：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費用。2.抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費用?！擦持兴庮悾?.中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。2.中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費用。中草藥主要由植物藥〔根、莖、葉、果〕、動物藥〔內(nèi)臟、皮、骨、器官等〕和礦物藥組成。〔七〕耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費工程。1.手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間進展手術(shù)所使用的一次性醫(yī)用材料費用〔如冠脈支架、人工關(guān)節(jié)等〕。2.治療用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費用〔如一次性血液透析管路、人工肝臟等〕。3.檢查用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間檢查檢驗所使用的一次性醫(yī)用材料費用〔如一次性窺器〕?！舶恕逞褐破奉悾狠斞M：患者住院期間使用血液制品所產(chǎn)生的費用?！簿拧炒参活悾?.床位費：患者住院期間床位費用總和。2.陪床費：患者住院期間陪護人員床位費用總和。〔十〕其他類：其他費：患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和。二、重返手術(shù)室患者同一次住院過程中，手術(shù)后重返手術(shù)室進展第二次或兩次以上手術(shù)的情況。三、麻醉分級根據(jù)患者的臨床病癥將麻醉分為6級：〔1〕P1：正常的患者；〔2〕P2：患者有輕微的臨床病癥；〔3〕P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床病癥；〔4〕P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床病癥，且危及生命；〔5〕P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；〔6〕P6：腦死亡的患者。四、手術(shù)風(fēng)險分級〔NNIS分級〕：手術(shù)風(fēng)險分為4級。具體計算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加〔見下表〕，總分0分為手術(shù)風(fēng)險指數(shù)0級，1分為手術(shù)風(fēng)險指數(shù)1級、2分為手術(shù)風(fēng)險指數(shù)2級，3分為手術(shù)風(fēng)險指數(shù)3級。手術(shù)風(fēng)險分值分配表分值手術(shù)切口麻醉分級手術(shù)持續(xù)時間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出標(biāo)準(zhǔn)時間1分III類切口、IV類切口P3、P4、P5超出標(biāo)準(zhǔn)時間五、重癥監(jiān)護室〔ICU〕類型包括CCU、NICU、PICU、SICU、綜合ICU等ICU單元。六、ICU中使用器械類型主要包括：呼吸機、中心靜脈導(dǎo)管、PICC、導(dǎo)尿管、持續(xù)腎臟替代治療〔CRRT〕、體外氧合膜肺支持〔ECMO〕、人工心臟等。七、壓瘡分期采用美國壓瘡學(xué)會的分期方法：1期壓瘡：具有紅斑，但皮膚完整；2期壓瘡：損害涉及皮膚表層或真皮層，表現(xiàn)為皮損、水皰或淺層皮膚創(chuàng)面