醫(yī)院醫(yī)師要求病歷書寫制度

Word-3-醫(yī)院醫(yī)師要求病歷書寫制度

醫(yī)院醫(yī)師通用要求病歷書寫制度

一、病歷書寫的普通要求

（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)黑或碳素墨水）書寫，力求字跡清晰、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面干凈如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明病歷不得刀刮、膠粘、涂黑，醫(yī)生應(yīng)簽全名

（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語

（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別號詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)根據(jù)疾病和手術(shù)分類等名稱填寫

（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫

（五）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采納國際符號

（六）日期和時(shí)光寫作舉例2022-01-211620o

（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼各種檢查單、記錄單均應(yīng)清晰填寫姓名、性別、住院號及日期

（八）中醫(yī)病歷應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色

二、門診病歷書寫要求

（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由患者填寫主訴、病史、體檢、試驗(yàn)室檢查、器械檢查或會診記錄、診斷及處理措施等，均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名

（二）按照病情給病人開診斷證實(shí)書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書

（三）門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的緣由和初步診斷

三、急診病歷書寫要求原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)

（一）應(yīng)記錄就診時(shí)光和每項(xiàng)診療處理時(shí)光，記錄時(shí)詳至?xí)r、分

（二）必需記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓和意識等有關(guān)生命體征

（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容

（四）對需要即刻救護(hù)的病人，應(yīng)先救護(hù)后補(bǔ)寫病歷，或邊救護(hù)邊觀看記錄，以不延誤救護(hù)為前提

四、入院記錄書寫要求

（一）入院記錄是住院病歷的縮影，要求能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要

（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，普通應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成

（三）入院記錄內(nèi)容包括主訴、既往史、個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)、生育史、家族史、體格檢查、試驗(yàn)室及器械檢查及初步診斷

五、表格式病歷的書寫要求與格式

（一）表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫

（二）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同一般入院記錄的內(nèi)容

六、病歷中其他記錄的書寫要求

（一）病程記錄入院后的首次病程記錄在病人入院后準(zhǔn)時(shí)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括患者普通狀況、入院緣由、主要臨床癥狀和體征，試驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，鑒別診斷和初步診療方案，重危病人觀看病情變化的注重事項(xiàng)病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療看法，試驗(yàn)室檢查和特別檢查結(jié)果的分析和推斷，特別治療的效果及反應(yīng)，抗感染藥物使用或更改等重要醫(yī)囑，各種會診看法，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)；體現(xiàn)患者的知情同意權(quán)病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，普通病人每3天記錄一次，重危病人或病情驟然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄，天天至少一次；入院前3天、手術(shù)后3天應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄，一般患者每周要有上級醫(yī)師查房記錄，危重患者準(zhǔn)時(shí)要有副主任醫(yī)師以上專科醫(yī)師的查房記錄

（二）手術(shù)患者一律要有術(shù)